Tesis sobre el tema "Pseudoartrosi"

La pseudoartrosi è una patologia caratterizzata dalla non unione di una frattura dopo circa nove mesi, che può essere trattata attraverso tecniche non chirurgiche e, nei casi più gravi, attraverso mezzi di osteosintesi quali placche chirurgiche Locking Compression Plate (LCP). Lo scopo dello studio è stato quello di valutare possibili migliorie all'attuale tecnica chirurgica in caso di pseudoartrosi di omero, confrontando due tecniche di ricostruzione del tratto diafisario. La prima tecnica rappresenta l'attuale gold-standard (placca e viti), la seconda rappresenta una tecnica innovativa (placca, viti e cemento). Per lo svolgimento dello studio sono state utilizzate cinque paia di omeri umani; cinque sono stati ricostruiti seguendo la tecnica gold-standard, mentre i controlaterali sono stati ricostruiti secondo la tecnica innovativa. Sono state svolte delle prove meccaniche cicliche di torsione e di flessione a quattro punti, in cui sono state analizzate le rotazioni permanenti e le rotazioni reversibili tra i frammenti di ciascun provino. Successivamente, è stato valutato il rischio di necrosi termica che può verificarsi durante il processo di polimerizzazione del cemento nel tessuto osseo attiguo al cemento. Durante le prove meccaniche, i provini ricostruiti con la tecnica innovativa hanno raggiunto rotazioni molto inferiori rispetto ai provini ricostruiti con la tecnica gold-standard, evidenziando come il cemento influisca positivamente sulla rigidezza e sulla resistenza meccanica della ricostruzione. Dalle prove in vitro sulle proprietà termiche si è evidenziato come, il tempo effettivo di esposizione alle temperature critiche durante la polimerizzazione del cemento sia tale da escludere un possibile rischio di necrosi. In conclusione, questi risultati suggeriscono che l’utilizzo del cemento possa portare ad un miglioramento dell’attuale tecnica chirurgica, ai fini di garantire una migliore stabilità meccanica nel trattamento della pseudoartrosi di omero.

Si definisce pseudoartrosi la mancata consolidazione di una frattura a distanza di circa sei mesi dall’evento traumatico. È una complicazione tardiva determinata dall’interruzione dei normali processi di guarigione della frattura. Nonostante la percentuale di pseudoartrosi generalmente oscilli tra l’1% e il 5%, ancora oggi risulta essere una sfida non semplice trovare la via più sicura da parte del medico per prevenire le conseguenze traumatiche di questa patologia. L’incidenza di pseudoartrosi può variare significativamente in funzione dell’area anatomica coinvolta, del tipo di osso fratturato, della biologia nel sito di frattura e dalla mobilità meccanica dell’osso. Le ossa tozze, benchè statisticamente coinvolte in maniera minore dalla pseudoartrosi, occupano comunque una porzione ragionevole. Quelle maggiormente inclini ad andare incontro a non unione sono lo scafoide carpale e l’astragalo per via delle loro caratteristiche biologiche e del processo di vascolarizzazione limitato rispetto ad altri distretti ossei. Il trattamento delle pseudoartrosi delle ossa tozze così come quello riguardante le altre tipologie di ossa coinvolgerà numerosi fattori. Tra questi verranno analizzati la storia del paziente in termini di salute, il suo rapporto coi farmaci e con le dipendenze quali fumo e alcol. Ognuno di questi elementi infatti può aumentare la probabilità di andare incontro a pseudoartrosi in maniera significativa. Lo scopo di questa tesi è pertanto quello di esaminare lo stato dell’arte e fornire un quadro completo della pseudoartrosi partendo dalle conoscenze di base relative alla composizione e classificazione ossea, passando per i processi di guarigione della frattura e analizzando, infine, dati quantitativi e qualitativi frutto di ricerche eseguite su larga scala in merito all’epidemiologia, ai fattori di rischio e alla pratica medica.

Si definisce pseudoartrosi la mancata consolidazione di una frattura a distanza di circa sei mesi dall’evento traumatico. Si tratta di una complicazione tardiva determinata dall’interruzione dei normali processi di guarigione della frattura. Nonostante le procedure chirurgiche avanzate e ottimizzate, circa il 5-10% delle fratture non riesce a raggiungere l'unione ossea. Lo scopo di questa tesi è quello di analizzare a fondo lo stato dell’arte e fornire un quadro completo sulla pseudoartrosi, comprensivo di dati quantitativi e qualitativi in merito all’epidemiologia, fattori di rischio e trattamenti esistenti nella pratica medica. Infine, in appendice, verranno dettagliatamente riportate tutte le procedure necessarie alla preparazione di provini anatomici da donatore umano di radio, che verranno impiegati in esperimenti per studiare la validità dei trattamenti per la frattura in quattro pezzi del radio distale. Attualmente il gold standard per questa pratica è l’inserimento di una placca in titanio con viti; nel proseguo di questo studio si valuterà la possibilità, in termini quantitativi, di utilizzare il cemento chirurgico come alternativa.

INTRODUCCIÓN

Las fracturas abiertas (FA) suponen un reto para el cirujano ortopédico, dado que se asocian a una alta tasa de infección y de pseudoartrosis. Se han desarrollado múltiples clasificaciones para las FA siendo la clasificación de Gustilo la más universalmente aceptada. Estas clasificaciones proporcionan una orientación en el tratamiento y un pronóstico basándose en criterios clínicos sujetos a una inherente variabilidad interobservador. Si bien la respuesta de fase aguda (RFA) ha sido bien estudiada en pacientes politraumátícos, existen pocos estudios a este respecto en FA. El presente es un estudio prospectivo sobre una cohorte de pacientes con fractura abierta de huesos largos, realizado con el fin de determinar si la RFA correlacionaba con los principales tipos de la clasificación de Gustilo y determinar la utilidad de los reactantes de fase aguda en la predicción de complicaciones y/o del resultado funcional a largo plazo.

MATERIAL Y MÉTODOS

Se trata de un estudio prospectivo, observacional, de un periodo de 15 meses, comprendido entre febrero de 2001 y mayo de 2003. Se incluyeron en el estudio aquellos pacientes esqueléticamente maduros, con fractura abierta de hueso largo, tratados dentro de las 6 primeras horas tras el accidente. Se excluyeron a los pacientes con antecedentes de infección activa, neoplasia o intervención quirúrgica en los 3 meses anteriores. Se excluyeron del estudio los pacientes con enfermedades previas con repercusión sobre la respuesta inmunitaria y/o inflamatoria. Se incluyeron un total de 64 pacientes con 69 FA con un Injury Severity Score (ISS) medio de 10,2. Se determinó la proteína C-reactiva, interleukina 6 (IL-6) y creatínquinasa (CK) el tercer día postoperatorio y se efectuó un seguimiento hasta la consolidación de la fractura registrándose posibles complicaciones. Así mismo se realizó un seguimiento mediante entrevista telefónica, con un mínimo de cuatro años tras la FA, mediante el cuestionario SF-36.

RESULTADOS

Las concentraciones séricas de PCR, IL-6 y CK el tercer día postoperatorio de una FA de hueso largo, no correlacionaron con la clasificación de Gustilo en sus tres tipos principales (p <0.05). La media de las concentraciones de PCR, CK e IL-6 el tercer día postoperatorio no presentó diferencias significativas entre los pacientes que presentaron complicaciones en general, infección y retardo de consolidación o pseudoartrosis, respecto a los pacientes que tuvieron una recuperación sin complicaciones (p>0,05). La mediana del parámetro CK de la presente serie fue de 550 U/L y un total de 21 pacientes (30,4%) presentaron niveles de CK superiores a 1000 U/L. Los resultados en la escala SF-36 no se relacionaron con las concentraciones de PCR, CK e IL-6 el tercer día postoperatorio (p>0,05). Como conclusión, la presente serie muestra que la clasificación de Gustilo no correlaciona con la respuesta de fase aguda tras una FA. Los reactantes de fase aguda no mostraron utilidad para la predicción de complicaciones o de un mejor o peor resultado funcional. De forma interesante, la incidencia de rabdomiolisis fue elevada en esta serie. A pesar de que consideramos necesarios más estudios para corroborar este hallazgo, recomendamos la determinación sistemática de CK en todos los pacientes afectos de FA con el fin de diagnosticar y tratar de forma precoz una eventual rabdomiolisis.

INTRODUCCIÓN La pseudoartrosis es una complicación con unas tasas de incidencia que se estiman entorno al 5-10% de las fracturas. Es frecuente su localización a nivel de la diáfisis de huesos largo. Se trata de una complicación de difícil solución que requiere de importantes gestos quirúrgicos y un problema preocupante dentro de la cirugía ortopédica y traumatológica. El descubrimiento de una molécula o biomarcador para detectar a aquellos pacientes en riesgo de desarrollar un retraso o déficit de consolidación ósea nos ayudaría a poder actuar precozmente e instaurar medidas especiales para su tratamiento. MATERIAL Y METODOS Planteamos un estudio piloto prospectivo exploratorio que analiza una cohorte de 20 pacientes diagnosticados de pseudoartrosis no hipertrófica de huesos largos sometidos a tratamiento quirúrgico mediante aporte biológico +/- re osteosíntesis. A estos pacientes se les siguió durante 12 meses. Se realizaron analíticas para determinar Tranforming Growth Factor B1 y B2 (TGF-B1, TGF-B2) a la inclusión, a la semana, 2 semanas, 1mes, 2 meses, 3 meses, 6 meses y 12 meses post cirugía. Se evaluó su consolidación radiológica mediante la Tomographic Union Score (TUS). RESULTADOS De los 20 pacientes iniciales, 17 son incluidos finalmente para su análisis final. De ellos 9 consolidan frente a 8 que no lo hacen. Los valores medios de TGF-B1 al momento de inclusión fueron de: 26.702,4 +/- 14537 pg/ml. Para TGF-B2: 307,8 +/-83,1 pg/ml. Se encontraron diferencias estadísticamente significativas entre el grupo de consolidación y el de no consolidación a los 12 meses para TGF-B1 (p 0,005). No se encontraron diferencias significativas entre los dos grupos para TGF-B2. CONCLUSIONES TGF-B1 puede ser un marcador serológico de regeneración ósea si bien con los resultados de nuestro estudio no podemos decir que sea un biomarcador que permita la detección precoz por si sólo del fallo en la consolidación ósea. La misma conclusión sería aplicable a TGF-B2.
INTRODUCTION Pseudoarthrosis or non union is a complication wich incidence is estimated around 5-10% of fractures. Its frequently located in diaphysis of long bones. It is a complication that requires important surgical procedures and a worrying problem in orthopedic and trauma surgery actually. The discovery of a molecule or biomarker to detect those patients at risk of develope a delayed bone healing or non union would help us to establish special measures for their treatment.earlier. MATERIAL AND METHODS We propose a prospective exploratory pilot study that analyzes a cohort of 20 patients diagnosed of non-hypertrophic non-union of long bones undergoing surgical treatment consisting in autologus bone graft +/- re osteosynthesis. These patients were followed for 12 months. Plasma blood samples were obtained to determine Tranforming Growth Factor B1 and B2 (TGF-B1, TGF-B2) at inclusion, at week, 2 weeks, 1 month, 2 months, 3 months, 6 months and 12 months after surgery. Radiological bone healing was evaluated by the Tomographic Union Score (TUS). RESULTS 20 patients were included, 17 were analyzed finally. 9 healed versus 8 that did not heal. The mean values of TGF-B1 at inclusión time point were: 26,702.4 +/- 14537 pg / ml. For TGF-B2: 307.8 +/- 83.1 pg / ml. Statistically significant differences were found between the bone healing group and the non-union group at 12 months for TGF-B1 (p 0.005). No significant differences were found between the two groups for TGF-B2. CONCLUSIONS TGF-B1 can be a serological marker of bone healing although we can not say that it is a biomarker that allows early detection of delayed unión or non unión in base of our results. The same conclusion would be applicable to TGF-B2.

Nell’ambito della medicina riabilitativa, si sta affermando sempre più l’applicazione terapeutica di vibrazioni meccaniche nel trattamento di specifiche patologie cliniche e nel settore della riabilitazione sportiva. L’esposizione alle vibrazioni può avere sull’organismo effetti positivi o negativi in funzione del tipo d’oscillazione e della durata dell’esposizione stessa. Le vibrazioni meccaniche, se applicate per periodi d’esposizione ridotti e frequenze d’oscillazione dell’ordine di 15-50 Hz, non solo non comportano alcun effetto negativo a livello organico, ma al contrario possono indurre adattamenti positivi del corpo umano. Il corpo umano però non vibra come una massa unica con un’unica frequenza naturale, ma ogni sua componente ha la propria frequenza di risonanza, il che provoca un’amplificazione o attenuazione delle vibrazioni di input da parte di ogni segmento corporeo. Per questo motivo è necessario porre particolare attenzione alla modalità di trasmissione delle vibrazioni meccaniche al corpo umano: queste difatti, se applicate all’intero corpo in maniera troppo aspecifica (Whole Body Vibration), hanno un effetto che non sempre risulta benefico. Ecco perché è di primaria importanza localizzare le suddette vibrazioni ad un segmento corporeo ben preciso e focalizzarne il più possibile l’effetto nella zona di interesse. Pertanto nel presente lavoro si sono esaminate le modalità con le quali tradurre l’esigenza medica di avere a disposizione un dispositivo dedicato all’applicazione localizzata di vibrazioni meccaniche controllate in ambito clinico, in linguaggio scientifico-ingegneristico, cercando di produrne una soluzione progettuale. In collaborazione con la ditta Boscosystemlab, impegnata nel settore della produzione di dispositivi per la riabilitazione e l’allenamento fisico, si è ideato ed implementato un prototipo specifico per l’applicazione clinica di vibrazioni locali al corpo umano. L’apparecchio implementato rende ergonomica l’applicazione locale delle vibrazioni, è “auto-applicabile al paziente”, protegge l’operatore clinico dalle sollecitazioni vibratorie applicate al paziente ed è di agevole utilizzo. Dopo aver implementato il nostro dispositivo, abbiamo verificato che la somministrazione delle sollecitazioni meccaniche erogate da esso ed applicate sul corpo producessero degli effetti oggettivamente rilevabili, effettuando misure elettromiografiche di superficie, analizzando il comportamento dei muscoli a riposo e durante l’applicazione su di essi delle vibrazioni prodotte dal prototipo, rilevando una risposta muscolare maggiore nel secondo caso. Successivamente si è posta in essere una reale indagine clinica basata su sperimentazioni effettuate sul campo. In collaborazione con il Programma Aziendale di Medicina Fisica e Riabilitazione Ambulatoriale della Fondazione Policlinico Tor Vergata di Roma si è somministrato l’Esercizio Terapeutico Vibratorio (ETV), utilizzando il nostro dispositivo, ad un paziente con frattura della tibia destra con ritardo di consolidazione o pseudoartrosi. Le immagini radiologiche in itinere e la successiva analisi mediante l’introduzione dell’Indice di Massa Ossea (IMO) ci inducono ad affermare che la terapia vibratoria applicata con il prototipo, contribuisce in maniera decisiva alla terapia di quei quadri patologici che si presentano con disturbi della formazione del callo osseo, riuscendo a risolvere il ritardo di consolidazione, riducendo notevolmente i tempi di recupero del paziente; non è da trascurare inoltre il miglioramento indotto sullo stesso in merito alla sintomatologia parestesica ed alla risoluzione dell’edema perilesionale. L’obiettivo seguente è stato quello di verificare l’effetto delle vibrazioni a livello metabolico sul muscolo di applicazione. In quest’ottica abbiamo deciso di utilizzare un ossimetro tissutale, installato presso l’Ospedale Fatebenefratelli dell’Isola Tiberina di Roma, in grado di rilevare l’andamento delle concentrazioni di Hb e HbO2, facendo uso della NIRS (Near InfraRed Spectroscopy). Effettuando delle misure durante l’applicazione dell’ETV, è stato possibile ricavare informazioni inerenti l’attività metabolica muscolare nella zona trattata (il bicipite destro nelle nostre misure). Analizzando gli andamenti ottenuti da queste misurazioni si rileva una variazione della concentrazione di emoglobina totale, ossigenata, e non ossigenata e della percentuale di saturazione di ossigeno: in particolare per quel che concerne l’emoglobina ossigenata si riscontra un aumento della sua concentrazione. Ulteriori misurazioni ci rivelano che sebbene le variazioni di concentrazione dell’emoglobina possano essere provocate in parte da un aumento di temperatura superficiale, anche le stesse vibrazioni meccaniche inducono variazioni rilevanti.
In Rehabilitation Medicine, therapeutic application of vibration energy in specific clinical treatments and in sport rehabilitation is being affirmed more and more. Vibration exposure can have positive or negative effects on the human body, depending on the features and time of the characterizing wave. Short periods of vibration exposure and specific frequency values can determine positive adjustments of human body. Human body doesn’t vibrate like a unique body, but every element regarding its own resonance frequency can cause an amplification or attenuation of the vibrations applied. This is the reason why vibration application mechanisms are crucial: if applied in non specific way, Whole Body Vibration (WBV) treatments could have non positive effects. In order to focus the effect of vibration in the specific treatment area, local vibrations (LV) have been introduced in rehabilitation medicine. The initial aim of the present study was to translate the medical necessity of applying local vibration in clinical treatments into scientific-engineering language, producing a design solution. In collaboration with Boscosystem Company, a manufacturer of rehabilitation medicine and sport training devices, we have produced a specific prototype for LV application on human body. The device is user friendly, “auto-applicable” to the patient, it preserves clinical operator from vibration stress and it makes LV applications ergonomic. Then, we have tested our prototype, verifying that the vibration produced by it and applied on human body has objectively detectable effects, analyzing the behaviour of muscles in rest time and under vibration energy, by using surface electromyography, obtaining a greater response in the second scenary. Subsequently, a real clinical inquiry was made about the device effectiveness and its clinical use on patients. To achieve this goal, in collaboration with the Company Program of Physical Medicine and Day-Hospital Rehabilitation of Policlinico Tor Vergata in Rome, we have applied therapeutic exercise by vibration (TEV) produced by our device on a male patient with a non-union right tibial fracture. In itinere radiological images and Bone Mass Index analysis allow us to state that TEV, made by using our device, contributes decisively to the therapy of pathologies concerning disorders of bone callous forming, resolving the consolidation delay, reducing patient healing time; moreover it isn’t negligible the improvement induced on the patient, as far as paraesthetic symptomatology and reduction of perilesion edema are concerned. The next target of our study was the inquiry of TEV metabolic effects on the application muscle. So, we have used a Tissue Oximeter installed at Fatebenefratelli Isola Tiberina Hospital in Rome, that is able to detect Hb and HbO2 concentration trend, by using NIRS (Near InfraRed Spectroscopy). By making measurements during TEV application, it was possible to obtain information about metabolic activity in the treated area (biceps in our case). By analyzing Hb and HbO2 trends, we have shown a variation of total Hemoglobine, of oxygenated and non-oxygenated Hemoglobine and of oxygen saturation: in particular, we have shown an increase of oxygenated Hemoglobine. More measurements revealed us that, although Hemoglobine concentration increase could be partially caused by temperature rise, Local Vibrations themselves induce sensible variations.

As fraturas da diáfise e da região supracondileana do fêmur são importante fonte de morbidade e mortalidade nos pacientes com lesões da extremidade inferior causadas, normalmente, por traumas de grande intensidade. A pseudartrose e a rigidez articular do joelho podem ocorrer como complicações severas do trauma ou do tratamento dessas fraturas. Quando associadas, podem evoluir para um quadro de maior gravidade, de difícil manejo para o cirurgião e de incapacidade funcional para o paciente. Entretanto, de um modo geral, os trabalhos na literatura concentram suas atenções no tratamento da pseudartrose, deixando, em segundo plano, o equacionamento e o restabelecimento da mobilidade articular do joelho. Na tentativa de solucionar esses problemas, desenvolveu-se neste serviço (HCPA) uma sistemática de tratamento simultâneo dessas complicações, como forma de promover a consolidação da pseudartrose e o restabelecimento concomitante da amplitude do movimento articular do joelho. Assim sendo, o objetivo desse trabalho foi o de determinar os resultados cirúrgicos obtidos com a abordagem simultânea (quadricepsplastia, decorticação osteoperiosteal e colocação de enxerto ósseo autólogo), avaliando-se a consolidação da pseudartrose e o grau de amplitude do movimento do joelho obtido no pós-operatório. Foram assim operados, consecutivamente, 12 pacientes portadores de pseudartrose da região diafisária ou supracondileana do fêmur associada com rigidez articular do joelho. A média (desvio-padrão—DP) de idade foi de 30 (15) anos, variando de 22 a 65 anos (seishomens e seis mulheres). O tempo médio (DP) desde o trauma inicial, até o momento da cirurgia proposta, foi de 16 (6) meses (10 a 32 meses). A amplitude média (DP) de movimento articular pré-operatória foi de 10o (9o), enquanto que no pós-operatório foi de 112o (13o). Todos os pacientes apresentaram consolidação do foco de pseudartrose e obtiveram significativo aumento na amplitude do movimento articular do joelho rígido (t de Student=31; P≤0,0001). Nenhum óbito ou complicação grave ocorreu nesta série. O grupo de pacientes operados com menos de 16 meses de evolução, entre o trauma inicial e a cirurgia proposta, obteve uma amplitude de movimento média significativamente maior que aqueles com 16 ou mais meses de evolução; 120o (9o) vs 104o (11o), respectivamente (t de Student=2,71; P=0,02). Esta amplitude obtida correlacionou-se inversamente com o tempo de evolução da pseudartrose (Pearson=-0,672; P=0,017).Assim, o presente estudo demonstrou que os resultados obtidos com o tratamento simultâneo são excelentes, atingindo a consolidação óssea em todos os pacientes operados, obtendo um ganho significativo na amplitude de movimento em relação ao pré-operatório, e a amplitude de movimento articular no pós-operatório foi, significativamente, maior nos casos operados com menor tempo de evolução.
Femoral diaphyseal and supracondylar fractures are very incapacitating problems generally caused by high-energy traumas. Many complications can follow these lesions, but the association of pseudarthrosis with knee stiffness is among the most difficult ones to deal with. Nowadays, there is still a generally accepted approach, which gives priority to the pseudarthrosis treatment before knee blockage release. A simultaneous treatment of both, the fracture nonunion and the knee stiffness, would allow resolution of the problem in a single surgical procedure. Bending of the knee joint would improve the consolidation process and a single admission would decrease patient anxiety. This approach (quadricepsplasty + osteoperiosteal decortication + bone autografting + knee movement recovery), though it may increase tissue handling, blood loss and postoperative morbidity was proposed and it has been attempted in this service (HCPA) since 1990. A total of 12 consecutive patients (six men, six female; mean (sd) age of 30 (15) years; ranging from 22 to 65 years) were submitted to the combined procedure. The average (sd) time since onset of the orthopedic problem was 16 (6) months (range: 10 to 32 months) and the majority of the patients have already undergone surgical treatment. The average (sd) extent of movement was improved from 10o (9o) to 112o (13o) postoperatively. Not only all patients healed the fracture but also have obtained a statistically significant improvement in the extent of movement (Student t=31; P≤0.0001). However, thisimprovement was significantly greater in those patients with less than 16 months since disease onset than those over 16 months (Student t=2.71; P=0.02). This improvement was inversely correlated with time of clinical evolution since disease onset (Pearson correlation=-0,672; P=0,017). Postoperative course was uneventful and no death or severe complication occurred in this series. According to these findings, both purposes, the simultaneous treatment of the femoral pseudarthrosis and knee blockage was successfully achieved and therefore, if a combined approach as earlier as possible is established a better outcome should be expected.

Orientador: Bruno Livani
Texto em português e inglês
Dissertação (mestrado) - Universidade Estadual de Campinas, Faculdade de Ciências Médicas
Made available in DSpace on 2018-08-25T16:03:28Z (GMT). No. of bitstreams: 1 Bervian_MichelRoberto_M.pdf: 4068927 bytes, checksum: bf1a7a79c46ef107971e898469875605 (MD5) Previous issue date: 2014
Resumo: Objetivo: Realizar exames de imagem pré-operatórios, verificar a vascularização do segmento proximal do escafoide no intraoperatório e estabelecer correlações diagnósticas destes com o exame anatomopatológico. Justificativa: O diagnóstico pré-operatório do estado vascular do segmento proximal do escafoide é importante para o planejamento e direcionamento da escolha da técnica cirúrgica a ser utilizada. Métodos: Estudo experimental, prospectivo, caracterizado por ensaio não controlado. Os pacientes foram avaliados em relação à necrose do segmento proximal do escafoide em exames pré-operatórios (radiografia, tomografia computadorizada e ressonância nuclear magnética) e, no intraoperatório, no qual a condição vascular do segmento proximal do escafoide foi avaliada após sua perfuração, que demonstrou a presença ou não de sangramento. A ausência de sangramento estabelece como condição um segmento de necrose avascular ou esclerótico. Foi colhido material do segmento proximal e enviado para exame anatomopatológico, e os achados foram classificados em quatro tipos principais: viabilidade óssea, grau intermediário com maior ou menor viabilidade óssea e necrose completa. Foi utilizado o teste de qui-quadrado para testar a associação entre os achados dos exames de imagem e exame intraoperatório quando comparados com o exame de anatomopatológico. Resultados: Foram avaliados 19 pacientes do gênero masculino com diagnóstico de pseudoartrose do escafoide. Os resultados demonstraram que existe associação significativa entre a alteração radiográfica e a necrose óssea p<0,05 (0,026). A tomografia não apresentou associação significativa com o diagnóstico anatomopatológico da necrose do osso escafoide p>0,05 (0,125). A ressonância nuclear magnética mostrou que o hipossinal marcado em T1 apresentou correlação significativa com o diagnóstico anatomopatológico de necrose no segmento proximal do escafoide em todos os pacientes p<0,05 (0,002). Em 90% dos ossos considerados escleróticos na avaliação intraoperatória a necrose foi confirmada pelo exame anatomopatológico, e a associação foi significativa p<0,05 (0,003). Conclusão: Na pseudoartrose do escafoide, imagens de ressonância nuclear magnética com hipossinal de baixa intensidade marcado em T1 e ausência de sangramento no intraoperatório são fortes indicativos de necroseOsteonecrose do segmento proximal
Abstract: Background: The purpose of this study was to correlate the preoperative imaging, vascularity of the proximal pole, and histology of the proximal pole bone of established scaphoid fracture nonunions. Methods: This was a prospective observational study. Patients were evaluated preoperatively for necrosis of the proximal scaphoid fragment by radiography, computed tomography (CT) and magnetic resonance imaging (MRI). Vascular status of the proximal scaphoid was determined intraoperatively, demonstrating the presence or absence of puncate bone bleeding. Samples were harvested from the proximal scaphoid fragment and sent for pathological examination. We determined the association between the imaging and intraoperative examination and histological findings. Results: We evaluated 19 male patients diagnosed with scaphoid nonunion. CT evaluation showed no correlation to scaphoid proximal fragment necrosis. MRI showed a marked low signal intensity on T1-weighted, and the diagnosis of necrosis in the proximal scaphoid fragment was confirmed by the histology in all patients. Intraoperative assessment showed that 90% of bones had absence of intraoperative puncate bone bleeding, which was confirmed as necrosis by microscopic examination. Correlation between preoperative imaging, intraoperative findings and pathology was found in 41% of cases, with 26% for bone necrosis and 15% for viable bone. Conclusions: In scaphoid nonunion MRI images with marked low signal intensity on T1-weighted and the absence of intraoperative puncate bone bleeding are strong indicatives of osteonecrosis of the proximal fragment
Mestrado
Fisiopatologia Cirúrgica
Mestre em Ciências

A não-união de fratura é uma complicação relativamente comum em ortopedia humana e veterinária. Dentre os tipos de não-união, a atrófica costuma ser a mais difícil de tratar. Atualmente, o tratamento amplamente utilizado para esses casos é invasivo. Buscando alternativas, o presente estudo objetivou observar se o decanoato de nandrolona interfere positivamente no incremento de regeneração de não-união de fratura óssea com déficit vascular induzida experimentalmente em rato. Foram utilizados 10 ratos adultos da linhagem Wistar (Rattus norvegicus), divididos em 2 grupos (grupo controle - GC e grupo tratado - GNan). Protocolos cirúrgicos foram desenvolvidos a fim de promover fratura na diáfise do fêmur esquerdo com indução de déficit vascular por remoção do periósteo e endósteo e isolamento do foco de fratura com artefato de látex. Em seguida ao estabelecimento do quadro de não-união de fratura nos dois grupos de estudo, foi administrado 1,5mg/kg de decanoato de nandrolona IM, uma vez por semana, durante 4 semanas no GNan. A verificação do perfil morfológico do tratamento foi realizada pelo exames radiológicos periódicos, exame anatomopatológico, microscopia eletrônica de varredura, microtomografia computadorizada e microscopia óptica. Os resultados mostraram que o protocolo de não-união de fratura desenvolvido foi eficiente para estudos qualitativos e quantitativos de crescimento ósseo. Adicionalmente, foi observado que o decanoato de nandrolona promoveu incremento significativo de regeneração óssea em não-união de fratura com déficit vascular por aumento da atividade osteoblástica e redução da atividade osteoclástica no GNan. Houve aumento de massa óssea na cabeça femoral e diferentes regiões da diáfise femoral. As análises de percentual de colágeno não revelaram diferenças significativas entre GC e GNan, portanto, a qualidade óssea entre os grupos é semelhante. Dada viabilidade econômica do fármaco, é sugerido ensaios mais avançados que comprovem o potencial terapêutico do decanoato de nandrolona no tratamento de não-união de fratura atrófica em pacientes humanos e veterinários
The nonunion fracture is a relatively frequent complication in both human and veterinary medicine. Among their types, the atrophic nonunion fracture is usually the most difficult to treat and the elective treatment is surgery. In order to search for alternative therapeutic approach, the present study aimed to analyze the morphological changes induced by the use of nandrolone decanoate in experimental nonunion fracture with vascular deficit in the rat model. Ten adult Wistar rats (Rattus norvegicus) were divided into two groups, control (GC) and nandrolone decanoate (GNan). Surgical protocols were developed to promote fracture nonunion in the left femur diaphysis with vascular deficit by removing the periosteum and endosteum and isolating the fracture site using a latex artifact. After the establishment of the nonunion fracture, the GNan was treated with nandrolone decanoate (1.5mg/kg IM, once a week, during 4 weeks). Periodical radiological examinations were performed. In addition, anatomopathological evaluation, scanning electron microscopy, computed micro-tomography and optical microscopy techniques were performed. The results showed that the surgical protocols to establish the nonunion fracture were efficient and allowed qualitative and quantitative evaluation of bone growth. Besides, the nandrolone decanoate promoted the bone regeneration at the nonunion fracture site by raising the osteblastic activity and reducing the osteclastic activity. The percentage of collagen analysis did not reveal significant differences between GC and GNan. This guarantees some quality for the regenerated bone. Due to the economical viability of the use of nandrolone decanoate use, new advanced studies are recommended to prove the therapeutic potential of that anabolic steroid for the treatment of atrophic nonunion fracture in humans and other animals

La pseudoartrosi és una alteració en el normal procés de consolidació òssia que es tradueix clínicament per dolor y persistència del focus de fractura amb movilitat i desviació dels fragments. És la principal complicació de les fractures, especialment als óssos llargs, afectan el 10% de les mateixes. El tractament de les pseudoartrosis combina, diferentes tècniques incruentes amb més o menys èxit i complicacions. Les ones de xoc extracorpòries són ultrasons d’alta energia, originats en un generador electromagnètic, en el nostre cas, capaços de produir efectes físics i biològics als óssos, mitjançant l’efecte Hopkins y el fenòmen de cavitació, que indueix una hemorràgia subperiostal estimulant el creiximent óssi de novo. Al present treball es tracta de valorar l’eficàcia de les ones de xoc extracorpòries en el tractament de les pseudoartrosis establertes dels óssos llargs de les extremitats inferiors, mitjançant la valoració clínica i radiològica de un total de 118 casos, distribuits en 58 fémurs i 60 tibies. Així mateix, es valora la influència del sexe, l’edat, el temps d’evolució de la fractura, la zona de l’ós afectada, la presència d’empelt óssi i de material d’osteosíntesis. El tractament amb con ones de xoc extra corpòries promou la consolidació de les pseudoartrosis establertes als óssos llargs de les extremitats inferiors: fèmur i tíbia. El tractament amb ones de xoc produeix un efecte analgèsic amb la conseqüent desaparició del dolor i millora clínica, en pacients amb pseudoartrosis als óssos que no arriben a consolidar completament. La resposta al tractament amb ones de xoc extra corpòries de las pseudoartrosis dels óssos llargs, no té relació amb el sexe, la edat, el temps d’evolució i el tipus de fractura, la zona de l’ós afectada i la presència o no d’empelt ossi. El tipus de material de osteosíntesis influeix en la resposta al tractament amb ones de xoc de les pseudoartrosis localitzades a les diàfisis femorals, essent millor el resultat en aquells pacients portadors de placa vers els portadors de clau endomedular, fet que sembla més relacionat amb la immobilització posterior al tractament que amb el tractament en sí. El tractament amb ones de xoc extracorpòries, donat el seu caràcter no invasiu i la mínima incidència de complicacions i efectes secundaris, ha de ser tingut en compte com un dels procediments més efectius, de primera elecció i alternatiu a la cirurgia en les pseudoartrosis establertes dels óssos llargs.
La pseudoartrosis es una alteración en el normal proceso de la consolidación ósea que se traduce clínicamente por dolor y persistencia del foco de la fractura con movilidad y desviación del los fragmentos. Es la principal complicación de las fracturas, especialmente en los huesos largos, afectando al 10% de las mismas. El tratamiento de las pseudoartrosis combina diferentes técnicas incruentas con éxito dispar e inconvenientes. Las ondas de choque extracorpóreas son ultrasonidos de alta energía, originados en nuestro caso a través de un generador electromagnético, capaces de producir efecto físicos y biológicos en los huesos, mediante el efecto Hopkins y el fenómeno de cavitación, induciendo una hemorragia subperiostal que estimula el crecimiento óseo de novo. En el presente trabajo se trata de medir la eficacia de las ondas de choque extracorpóreas en el tratamiento de las pseudoartrosis establecidas de los huesos largos de las extremidades inferiores, a través de una valoración clínica y radiológica.

Orientador: Saulo Santesso Garrido
Coorientador: Gildásio de Cerqueira Daltro
Banca: Mário Castro Carreiro
Banca: Ademario Galvão Spínola
Resumo: Pseudoartrose é o termo usado para designar a não consolidação de uma fratura, quando o processo de reparação óssea, por algum motivo deixou de atuar. A falta da união das superfícies ósseas fraturadas decorre da presença de um tecido fibroso ou fibro-cartilaginoso entre as extremidades. Portanto, não há união dos fragmentos de uma fratura, levando à formação de uma pseudocápsula com sinóvia e líquido sinovial. Apesar do desenvolvimento de numerosas técnicas de reparação óssea na cirurgia traumatológica, ainda é bastante desafiador a busca da melhor terapêutica a ser utilizada para o tratamento dos grupos de fraturas que apresentam alterações no processo de consolidação e que culminam em pseudoartrose. Estima-se que cerca de 5 a 10% das fraturas de ossos longos evoluem para a disfunção no processo de consolidação, sendo mais comum na tíbia, fíbula e úmero. Novos métodos de tratamento baseados em biotecnologia têm despertado interesse em todo o mundo. Atualmente existe uma gama heterogênea de biomaterias que podem ser utilizados como facilitadores da consolidação óssea no tratamento das fraturas complexas. Estes biomaterias apesar de não representarem o tratamento principal, auxiliam na consolidação ou estimulação dos fenômenos que envolvem o reparo ósseo. Dentre eles, nos últimos anos diversos estudos têm demonstrado o potencial terapêutico do Plasma Rico em Plaquetas na regeneração de tecidos moles, cartilagem e ósseo. O plasma rico em plaquetas é um concentrado de plaquetas... (Resumo completo, clicar acesso eletrônico abaixo)
Abstract: Pseudoarthrosis is the term used to designate non-consolidation of a fracture, when the bone repair process for some reason ceased to act. The lack of union of the fractured bone surfaces results from the presence of a fibrous or fibro-cartilaginous tissue between the extremities. Therefore, there is no union of the fragments of a fracture, leading to the formation of a pseudocapsule with synovium and synovial fluid. Despite the development of numerous bone repair techniques in trauma surgery, it is still quite challenging to seek the best therapy to be used for the treatment of fracture groups that present changes in the consolidation process and culminate in pseudoarthrosis. It is estimated that approximately 5 to 10% of the fractures of long bones evolve to the dysfunction in the consolidation process, being more common in the tibia, fibula and humerus. New biotechnology-based treatment methods have attracted interest all over the world. There is currently a heterogeneous range of biomaterials that can be used as facilitators of bone healing in the treatment of complex fractures. These biomaterias, although they do not represent the main treatment, help in the consolidation or stimulation of the phenomena that involve the bone repair. In recent years, several studies have demonstrated the therapeutic potential of Platelet Rich Plasma in the regeneration of soft tissues, cartilage and bone. Platelet-rich plasma is in autogenous platelet concentrate obtained by centrifugatio... (Complete abstract click electronic access below)
Mestre

A Pseudoartrose Congênita da Tíbia (PCT) é uma das doenças mais desafiantes da ortopedia pediátrica pela dificuldade em obter a união óssea e, quando esta ocorre, em mantê-la. É uma doença muito rara, difícil de tratar devido à sua falta de conhecimento sobre a patogênese. As Células estromais mesenquimais multipotentes (CMM) podem desempenhar um papel na patogênese do PCT, possivelmente devido à falha da diferenciação osteogênica. O estudo das CMM pode ajudar a compreender a patogênese da doença e desenvolver novas estratégias terapêuticas baseados no uso desta célula no futuro próximo. Frente ao exposto, este trabalho teve como objetivo a análise das características biológicas das CMM isoladas de diferentes regiões anatômicas de medula óssea de pacientes com PCT. Para isto, amostras de medula óssea foram coletas a partir de locais afetados e não afetadas pela doença: Crista ilíaca do membro não afetada (CINA), crista ilíaca do membro afetada (CIA), tíbia não afetada (TNA), e tíbia afetada (TA). O numero de pacientes incluídos no estudo foi três: PCT1, PCT2 e PCT3. Os resultados mostraram que todas as células isoladas de pacientes com PCT apresentavam características compatíveis com as CMM. A taxa de formação de unidades formadoras de colônias das células da TA tanto no PCT2 quanto no PCT3 foi significativamente menor em relação às células da TNA e CINA respectivamente (p<0.05). A quantidade de células positivas para o marcador CD146 foi menor nas células da TA do PCT1 e PCT2, A análise estatística mostrou que não há uma diferença significativa. Este marcador esta relacionado com a capacidade multipotente e formação óssea in vivo. No PCT1 observou-se que formação de matriz mineralizada das CMM isoladas da CIA foi significativamente maior em relação a TA. Além disso, as células da TA do PCT1 observou-se um uma secreção significativa de alguns citocinas envolvidas no processo de formação óssea, como CCL2, CCL3, CCL4, TNA-alfa, PDGF-BB, e GM-CSF. A alteração destas citocinas pode levar a situações complicadas como o caso de não consolidação óssea. Com os resultados obtidos, se há demonstrado que as CMM da tíbia afetada tenta formar osso, mas no local da lesão é insuficiente, por tal motivo é preciso realizar estudos focados no mecanismo molecular.
Congenital pseudoarthrosis of the tibia (CPT) is one of the most challenging orthopedic diseases because of the difficulty in obtaining bone union and, when it happens, in maintaining it. It is a rare disease, difficult-to-treat due to the lack of knowledge about to pathogenesis. Multipotent mesenchymal stromal cells (MSC) may play a role in the pathogenesis of PCT, possibly due to a failure in the osteogenic differentiation. Studying these cells can help to better understand the pathogenesis of the disease and develop new therapeutic strategies based on the use of MSC in the near future. In view of the above, this work had the objective of analyzing the biological characteristics of CMM isolated from different anatomic regions of bone marrow of patients with PCT. For this, bone marrow samples were collected from sites affected and unaffected by the disease: unaffected limb iliac crest (CINA), affected limb iliac crest (CIA), unaffected tibia (TNA), and affected tibia (TA). The number of patients included in the study was three: PCT1, PCT2 and PCT3. The results showed that all cells isolated from PCT patients had characteristics compatible with CMM. The rate of formation of colonyforming units of TA cells in both PCT2 and PCT3 was significantly lower in TNA and CINA cells respectively (p <0.05). The amount of cells positive for the CD146 marker was lower in the TA cells of PCT1 and PCT2. Statistical analysis showed no significant difference. This marker is related to the multipotent capacity and bone formation in vivo. In PCT1 it was observed that the formation of mineralized matrix of CMCs isolated from CIA was significantly higher in relation to AT. In addition, PCT1 TA cells showed a significant secretion of some cytokines involved in the bone formation process, such as CCL2, CCL3, CCL4, TNA-alpha, PDGF-BB, and GM-CSF. The alteration of these cytokines can lead to complicated situations such as the case of non-consolidation of bone. With the results obtained, if the CMM of the affected tibia has been shown to try to form bone, but at the site of the lesion is insufficient, it is necessary to carry out studies focused on the molecular mechanism.

Orientador: Maurício Etchebehere
Tese (doutorado) - Universidade Estadual de Campinas, Faculdade de Ciências Médicas
Made available in DSpace on 2018-08-16T21:07:49Z (GMT). No. of bitstreams: 1 Ribak_Samuel_D.pdf: 49523344 bytes, checksum: ed945eca0e5edfae363666a01c273fde (MD5) Previous issue date: 2010
Resumo: Avaliaram-se os aspectos clínicos, funcionais e radiográficos de 86 pacientes portadores de pseudoartroses do escafoide. Comparam-se 46 pacientes submetidos à técnica de enxerto ósseo vascularizado dorsal do rádio distal, baseado na artéria suprarretinacular intercompartimental 1,2* (Grupo I), e 40 pacientes submetidos à cirurgia pela técnica de enxerto ósseo convencional não vascularizado da mesma região, rádio distal (Grupo II), objetivando definir o melhor procedimento quanto à consolidação e função. A amostra foi composta por 25 pseudoartroses no terço médio e 21 no polo proximal nos pacientes do Grupo I, e 22 no terço médio, duas no polo distal e 16 no polo proximal nos pacientes do Grupo II. No transoperatório, 30 escafoides foram considerados não vascularizados nos pacientes do Grupo I, e 20 nos pacientes do Grupo II. A estabilização do escafóide foi realizada por três fios de Kirschner e, no pós-operatório, todos os pacientes foram submetidos à imobilização com tala gessada antebraquiopalmar por quatro semanas. O tempo de seguimento médio pósoperatório foi de 24.4 meses (Grupo I), e de 21.7 meses (Grupo II). Conseguiu-se consolidação de 89.1% nos pacientes do Grupo I e tempo médio de consolidação de 9.7 semanas. Nos pacientes do Grupo II, houve consolidação em 72.5%, com tempo médio de 12 semanas. Os resultados funcionais do Grupo I foram satisfatórios em 72% dos pacientes e 57,5% no Grupo II. Concluímos que a técnica de enxerto ósseo vascularizado apresenta, quanto ao índice de consolidação e função, resultados superioresaos do procedimento não vascularizado, sendo mais eficiente quando a condição do polo proximal do escafoide é esclerótica
Abstract: The clinical, functional and radiographic aspects of 86 patients presenting with scaphoid nonunion were evaluated in this study. Forty-six patients undergoing the technique of vascularized bone graft from the dorsal distal radius, based on the 1, 2 intercompartmental supraretinacular artery (Group I), and 40 patients undergoing the technique of usual nonvascularized bone graft of the same area (distal radius) (Group II), are compared with the purpose of determining the best procedure concerning healing and function. Our sample comprised nonunions in 25 middle-third and 21 proximal-pole patients (Group I), and in 22 middlethird, 2 distal-pole, and 16 proximal-pole patients (Group II). Transoperatively, 30 scaphoids in Group I patients and 20 in Group II patients were considered sclerotic. Scaphoid stabilization was achieved with three K-wires and, postoperatively, and immobilization consisted of a short-arm cast for all patients for four weeks. The average postoperative follow-up time was 24.4 months for Group I, and 21.7 months for Group II. Healing was achieved in 89.1% of Group I patients, with an average healing time of 9.7 weeks. Within Group II, healing was achieved in 72.5% of patients, with an average healing time of 12 weeks. The functional results were satisfactory in 72% of Group I patients and 57.5% of Group II patients. We therefore conclude, from the healing and function indices, that the vascularized bone graft technique produces superior results than the nonvascularized bone graft procedure, being more efficient when the proximal pole of the scaphoid is sclerotic
Doutorado
Fisiopatologia Cirúrgica
Doutor em Ciências

Orientador: Reinaldo Marchetto
Coorientador: Gildásio de Cerqueira Daltro
Banca: Ademario Galvão Spínola
Banca: Luis Schiper
Resumo: Pseudoartrose é definida como a ausência de evidências radiográficas do processo de consolidação de uma fratura. Células-tronco, são células com capacidade de proliferar e originar células de qualquer linhagem, formando qualquer tecido do organismo. Estudos com animais demonstraram que o uso de medula óssea contendo células do estroma melhoram os resultados do tratamento das pseudoartroses, mas os dados ainda são experimentais e necessitam de mais testes, com número relevante de pacientes, para demonstrar sua segurança e eficácia. Desta forma, este trabalho objetiva a comparação do método tradicional de tratamento da pseudoartrose da tíbia, realizado com o uso de fixador externo, haste ou placa e parafuso com o tratamento combinado do uso das técnicas convencionais e infiltração de células-tronco mesenquimais autólogas. Para isso, foram feitos ensaios clínicos randomizados, aberto, com cegamento dos grupos experimentais, com 18 pacientes diagnosticados com pseudoartrose divididos em dois grupos: grupo controle, formado por 9 pacientes e grupo experimental, também com 9 pacientes. A idade média do grupo foi de 38,3 anos e a maioria se autodeclarou pardo ou negro. O nível de escolaridade mostrou-se baixo, com 72 % dos participantes não tendo concluído o Ensino Médio. Cinco pacientes foram tratados com uso de haste metálica e apenas três tiveram a colocação de fixador externo. O tempo de doença (pseudoartrose) e o tempo cirúrgico não mostraram influenciar no desfecho. Em relação... (Resumo completo, clicar acesso eletrônico abaixo)
Abstract: Pseudoarhrosis is defined such as no radiographic evidence during consolidation fracture process. Stem cells are undifferentiated cells, multipotent, capable of proliferating and originating cells of any lineage, forming any tissue of the body. Animal studies have shown that using bone marrow containing stromal cells improves the results of pseudoarthrosis treatment, but the results are still experimental and require further testing with a significant number of patients to demonstrate their safety and efficacy. Thus, this study aims to compare the traditional method of treatment of tibial pseudoarthrosis, performed with the use of external fixator, rod or plate and screw with the combined treatment of the use of conventional techniques and infiltration of autologous mesenchymal stem cells. For this, randomized, open-label clinical trials with blinded experimental groups were performed with 18 patients diagnosed with pseudoarthrosis divided into two groups: a control group consisting of 9 patients and an experimental group, also with 9 patients. The mean age of the group was 38.3 years old and the majority self-declared brown or black. The level of schooling was low, with 72% of the participants not having finished high school. Five patients were treated with metal rod and only three had external fixator placement. Disease duration (pseudoarthrosis) and surgical time did not influence the outcome. Regarding the clinical outcome, patients treated with the combination of convent... (Complete abstract click electronic access below)
Mestre

As fraturas de mandíbula são freqüentes e o seu tratamento é por meio de fixação interna rígida. Complicações podem ocorrer após o tratamento das fraturas mandibulares levando a necessidade de reabordagem cirúrgica, havendo poucos estudos a esse respeito na literatura. A proposta deste estudo retrospectivo foi avaliar as características, os possíveis fatores de risco e os tipos de tratamento realizado em pacientes que necessitaram de reabordagem cirúrgica de fraturas de mandíbula tratadas com fixação interna rígida (FIR). Dentre 364 pacientes tratados por fraturas de mandíbula com FIR, houve 17 pacientes (4,7%) que necessitaram de reabordagem cirúrgica, tendo sido incluídos três pacientes provenientes de outros serviços, totalizando 20 casos com necessidade de nova cirurgia. Houve predomínio do gênero masculino, com idade média de 31,4 anos, sendo freqüentes o tabagismo e o etilismo. Foram freqüentes fraturas múltiplas e cominutivas nas regiões de corpo e ângulo mandibular, dente no traço e exposição intraoral da fratura. O tempo de espera para primeira cirurgia foi alto e o acesso extraoral e o sistema de fixação menos rígido 2.0 mm foram freqüentes. As complicações mais comuns foram dor, infecção e mobilidade anormal. Nas culturas bacterianas houve predomínio do Staphylococcus aureus e a imagem mais freqüente foi de reabsorção óssea difusa, seguida por parafuso solto, seqüestro ósseo, traço de fratura visível, fixação solta e placa fraturada. A reabordagem cirúrgica ocorreu em média de 7,5 meses após a primeira cirurgia e constou de remoção dos meios de fixação associada ou não a nova fixação ou ainda a remoção de seqüestro ósseo, sendo que apenas um caso necessitou de refratura. Histologicamente houve predomínio de osteomielite crônica. Os diagnósticos em ordem decrescente foram infecção, pseudoartrose, osteomielite e placa exposta, sendo que muitos pacientes tiveram mais de um diagnóstico. Foi destacada a freqüência de tabagismo e etilismo, fraturas múltiplas e cominutivas na região de corpo e ângulo mandibular, dente no traço, exposição intraoral, tempo de espera alto e acesso extraoral predispondo complicações das fraturas mandibulares e exames de imagem de reabsorção óssea, fixação e parafusos solto e seqüestro ósseo e diagnóstico histológico de osteomielite como característica dos casos requerendo nova cirurgia.
Mandibular fractures are frequent and their treatment is through rigid internal fixation (RIF). Complications can occur after treatment of the mandibular fractures which may require a new surgical procedure, and there are a few studies about that in the literature. The purpose of this retrospective study was to evaluate the characteristics, possible risk factors, and the kinds of treatment did in patients which needed another surgery after treatment of mandibular fracture with RIF. From 364 patients with mandibular fractures treated by RIF, there were 17 patients (4.7%) with need of a new surgery, and 3 patients coming from another city were included, comprising a total of 20 patients who needed a new surgery. There was predominance of the male gender, with a mean age of 31.4 years, being frequent smoking and alcohol abuse. Multiple and comminuted fractures on the body and angle sites, teeth in the fracture line, and intraorally exposed fractures were frequent. Delay time to the first surgery was high, and extraoral approaches and system 2.0mm were predominant. The most common complications were pain, infection and abnormal mobility. In the bacterial culture there was predominance of Staphylococcus aureus, and the most frequent radiographic images were of diffuse bone resorption, loosening of screws, bone sequestration, fracture line visible, loose fixation, and fractured plate. A new surgery occurred with a mean of 7.5 months after the first intervention and comprised plate and screws removal associated or not to a new fixation or bone sequestra removal, and only a case the fracture needed to be osteotomized. Histologically there was predominance of chronic osteomyelitis. The diagnoses in decreasing order were infection, nonunion, osteomyelitis and exposed plate, although many patients had more than one diagnosis. It was evidenced the frequency of smoking and alcohol abuse, multiple and comminuted fracture on the body and angle regions, teeth in the fracture line, intraoral fracture exposition, high delay time and extraoral approaches predisposing complications of the mandibular fractures, and images showing bony resorption, loose hardware and bone sequestra, as well as histological diagnosis of osteomyelitis as characteristic of the cases requiring a new surgery.

Made available in DSpace on 2015-07-22T20:50:23Z (GMT). No. of bitstreams: 0 Previous issue date: 2010-11-25. Added 1 bitstream(s) on 2015-08-11T03:25:37Z : No. of bitstreams: 1 Publico-055a.pdf: 457790 bytes, checksum: 651e094153d3928b7285c08c3f39c469 (MD5). Added 1 bitstream(s) on 2015-08-11T03:25:37Z : No. of bitstreams: 2 Publico-055a.pdf: 457790 bytes, checksum: 651e094153d3928b7285c08c3f39c469 (MD5) Publico-055b.pdf: 1277329 bytes, checksum: b98b84ee208479286ace873d977572b2 (MD5). Added 1 bitstream(s) on 2015-08-11T03:25:37Z : No. of bitstreams: 3 Publico-055a.pdf: 457790 bytes, checksum: 651e094153d3928b7285c08c3f39c469 (MD5) Publico-055b.pdf: 1277329 bytes, checksum: b98b84ee208479286ace873d977572b2 (MD5) Publico-055c.pdf: 969244 bytes, checksum: 4b4713e0cb5edca28dc6f0e5f3314524 (MD5). 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Objetivo: Avaliar a efetividade dos diferentes métodos de tratamento da fratura e pseudartrose do terço médio da clavícula em adultos e adolescentes. Métodos: Estratégia de busca: abrangeu CENTRAL, MEDLINE, EMBASE e LILACS. Não houve restrições de idioma ou meios de publicações. A última estratégia de busca foi realizada em julho de 2009. Critério de seleção: foram incluídos ensaios clínicos randomizados e quase-randomizados que avaliaram o tratamento de fratura aguda e pseudartrose do terço médio da clavícula em adultos e adolescentes. Os desfechos primários foram: dor, qualidade de vida/função do ombro e falha do tratamento. Coleta e análise dos dados: dois autores, independentemente, selecionaram os estudos elegíveis, avaliaram a qualidade metodológica e extraíram os dados. Calculou-se o risco relativo com 95% de intervalo de confiança para as variáveis dicotômicas; para variáveis contínuas, a diferença entre as médias foi calculada com 95% de intervalo de confiança. Quando possível, os estudos foram agrupados. Resultados: Intervenções não cirúrgicas: dois estudos compararam imobilização em oito versus tipoia. Ambos possuíam baixo poder estatístico e alto risco de viés. Houve maiores níveis de dor e desconforto durante o tratamento nos pacientes submetidos à imobilização em oito. Um terceiro estudo, com baixo risco de viés, mas baixo poder estatístico, avaliou o ultrassom terapêutico. Não houve diferenças significantes entre o ultrassom de baixa intensidade e placebo nos desfechos avaliados. Intervenções não cirúrgicas versus cirúrgicas: Quatro estudos, dois com moderado e dois com alto risco de viés foram incluídos. Dois estudos compararam fixação com placa versus tipoia, com resultados favoráveis ao tratamento cirúrgico ao avaliar falha do tratamento e qualidade de vida/função do ombro. Outros dois estudos compararam fixação intramedular versus tratamento não cirúrgico; a cirurgia foi superior para os desfechos dor e qualidade de vida/função do ombro. Intervenções cirúrgicas: quatro estudos com baixo poder estatístico, cada qual avaliando diferentes comparações, foram incluídos; três possuíam alto risco de viés. Um estudo comparou placa de compressão de baixo contato com placa de compressão dinâmica em pseudartrose da clavícula; os pacientes tratados com placa de baixo contato apresentaram evolução melhor para: função do ombro, consolidação, retorno ao trabalho e menor incidência de sintomas relacionados ao implante. Outro estudo comparou fixação intramedular com pinos de Knowles versus fixação com placa para o tratamento de fratura aguda e pseudartrose da clavícula; a fixação intramedular acarretou em menor consumo de analgésicos após a cirurgia, menor número de complicações associadas ao implante e menor tempo cirúrgico e de internação. Um terceiro estudo, com baixo risco de viés, concluiu que a técnica de fixação tridimensional com placa ocasionou menor incidência de retardo de consolidação em relação à fixação na face superior das fraturas agudas da clavícula. Um último estudo avaliou a fixação intramedular das fraturas agudas da clavícula comparando redução fechada versus redução aberta. Houve diferenças significativas em favor da redução fechada quando avaliados os desfechos primários. Conclusão: os ensaios clínicos disponíveis na literatura não apresentam qualidade metodológica adequada e/ou poder estatístico apropriado, portanto, não há evidência suficiente para determinar quais os mais apropriados métodos de tratamento para a fratura e pseudartrose do terço médio da clavícula. Há uma tendência de melhores resultados funcionais e radiográficos a favor das intervenções cirúrgicas quando comparadas às intervenções não cirúrgicas.
Objectives: To evaluate the effectiveness of different methods of treatment for acute fracture or non-union of the middle third of the clavicle in adults and adolescents. Methods: Search strategy: We searched the Cochrane Bone, Joint and Muscle Trauma Group Specialised Register, Cochrane Central Register of Controlled Trials (CENTRAL), MEDLINE, EMBASE, LILACS, trial registries and reference lists of articles. No language or publication restrictions were applied. Selection criteria: Randomised and quasi-randomised controlled trials evaluating any intervention for treating fractures or non-union of the middle third of the clavicle were considered. The primary outcomes were pain, treatment failure and health-related quality of life or shoulder function. Data collection and analysis: Two authors independently selected eligible trials and three authors assessed methodological quality and cross-checked data extraction. Results: Conservative interventions: Three trials were included in this comparison. Two trials compared the figure-of-eight bandage with sling in a total of 234 participants. Both trials were underpowered and compromised by poor methodology. One trial found slightly higher pain levels in the bandage group at 15 days, and the other trial reported greater discomfort during bandage wear. There were no significant differences in functional or other outcomes reported for either trial. The third trial, which evaluated therapeutic ultrasound in 120 participants, was also underpowered but had a low risk of bias. The trial found no statistically significant difference between low-intensity pulsed ultrasound and placebo in the time to clinical fracture healing or in any of the other reported outcomes. Surgical versus conservative interventions: Four studies, two with moderate and two with high risk of bias were included. Two compared plate fixation versus sling; plate fixation showed better patient-based upper extremity outcome scores and less treatment failure. Other two trials comparing intramedullary fixation versus conservative interventions presented better upper limb function to the surgery treatment. Surgical interventions: Data from four small trials, each testing a different comparison, were included. Three trials had design features that carry a high risk of bias, limiting the strength of their findings. Low-contact dynamic compression plates appeared to be associated with significantly better upper-limb function throughout the year following surgery, earlier fracture union and return to work, and a reduced incidence of implant-associated symptoms when compared with a standard dynamic compression plate in 36 adults with symptomatic non-union of the middle third of the clavicle. One study (69 participants) compared the Knowles pin versus plate for treating middle third clavicle fractures or non-union. Knowles pins appeared to be associated with lower pain levels and use of post-operative analgesics, reduced incidence of implant-associated symptoms, and shorter operation time and hospital stay. One study (133 participants) found that a three-dimensional technique for fixation with a reconstruction plate was associated with a significantly lower incidence of symptomatic delayed union than a standard superior position surgical approach. One study (201 participants) assessed the intramedullary fixation for treating acute clavicle fractures comparing closed and opened reduction; there were statistical significant differences in favour of closed reduction with percutaneous fixation for the primary outcomes. Conclusion: There is limited evidence, from single trials only, regarding the effectiveness of different methods for treating fracture and non-union of the middle third of the clavicle. Further research is warranted.
TEDE
BV UNIFESP: Teses e dissertações

Trabalho final de mestrado integrado área científica de Ortopedia, apresentado á Faculdade de Medicina da Universidade de Coimbra
Introdução: A fratura do escafoide é a fratura mais frequente dos ossos do carpo e a segunda com maior incidência ao nível do membro superior. Pela sintomatologia discreta, diagnóstico difícil e pelo seu suprimento sanguíneo precário e terminal, as fraturas localizadas na porção proximal do escafoide estão mais propensas à pseudartrose e à necrose avascular do fragmento ósseo proximal, quando não tratadas adequadamente e em tempo útil. A evolução natural da pseudartrose do escafoide é para uma artrose do punho, situação conhecida por SNAC (“scaphoid nonunion advanced collapse”). Atualmente, o tratamento da pseudartrose proximal do escafoide é cirúrgico, com fixação interna e sempre com a aplicação de enxerto ósseo, sendo este vascularizado ou não vascularizado, com indicações que são ainda motivo de controvérsia científica. O objectivo deste trabalho é tentar esclarecer as indicações de cada uma destas técnicas. Materiais e métodos: Foi efectuada uma pesquisa na PUBMED e na Base de artigos da Biblioteca Central dos Hospitais da Universidade de Coimbra, de onde foram selecionados estudos que utilizassem a técnica de enxerto ósseo vascularizado ou não vascularizado, no tratamento da pseudartrose proximal do escafoide cárpico, tendo sido seleccionados 6 artigos que correspondiam aos nossos critérios. Pela inexistência de estudos comparativos específicos para as pseudartroses proximais, foram também seleccionados dois estudos comparativos entre as duas técnicas de enxerto, mas relativamente a todas as localizações de pseudartrose do escafoide. Resultados: As taxas de consolidação nos diversos estudos foram variáveis, entre 67,8 e 100 %, sendo que foi atingido pleno de consolidação em alguns estudos, com ambas as técnicas de enxerto. Por outro lado, as taxas mais baixas de consolidação foram verificadas em estudos com a técnica de enxerto ósseo não vascularizado. A necrose avascular do fragmento ósseo proximal foi verificada em diversos pacientes, e nestes casos foram atingidas altas taxas de consolidação com ambas as técnicas. Todavia, num dos estudos comparativos a taxa de consolidação foi significativamente inferior quando se aplicou enxerto ósseo não vascularizado, sendo a presença de necrose avascular o fator considerado influenciador. Em termos clínicos e funcionais, verificaram-se melhorias significativas relativamente ao pré-operatório, não existindo diferenças significativas entre as duas técnicas quando a consolidação da pseudartrose foi alcançada. Nos casos em que se registou consolidação da pseudartrose, não houve evolução para artrose do punho. Discussão: A técnica de enxerto ósseo não vascularizado é cirurgicamente menos complexa, não implica a dissecação de pedículo vascular, nem técnicas microcirúrgicas para realização de anastomoses. Os enxertos ósseos do dorso do rádio distal, vascularizados ou não, pela sua proximidade ao escafoide e usando uma única incisão cirúrgica dorsal, tornam-se vantajosos em relação a outras localizações. A falta de consenso científico na escolha dos métodos de avaliação clinica e funcional dos diversos estudos e de trabalhos com um número significativo de casos, tornam difícil tirar conclusões acerca do valor de cada uma das técnicas de enxerto ósseo com um nível de evidência consistente. De igual forma, o tempo de seguimento pós-operatório não permite conhecer a evolução do processo degenerativo do punho. Conclusão: A aplicação de enxerto ósseo não vascularizado é o método de eleição no tratamento da pseudartrose proximal do escafoide cárpico. O enxerto ósseo vascularizado deve ser reservado para casos seleccionados, nomeadamente na presença de necrose avascular do fragmento proximal, apesar de continuar a ser uma matéria de controvérsia científica
Introduction: The scaphoid is the most commonly fractured carpal bone and is the second in terms of incidence in fractures of the superior member. Through its mild symptoms, difficult diagnosis, and its precarious and terminal blood supply, fractures located in the proximal part of the scaphoid are more prone to nonunion and avascular necrosis of the proximal bone fragment, if not treated adequately and in a timely manner. When the nonunion of scaphoid is left untreated, osteoarthritis of the wrist develops in a situation known as SNAC (“scaphoid non-union advanced collapse”). Currently, treatment of proximal scaphoid nonunion is surgery, with internal fixation, and always with the application of bone graft, which is vascularized or non-vascularized, with indications that are still a matter of scientific controversy. The objective of this study is to clarify the indications of each of these techniques. Material and Methods: A search was conducted on PUBMED and on the Article base of the Central Library of the Hospitais da Universidade de Coimbra, from which, studies that utilized vascularized or non-vascularized bone grafting techniques in the treatment of proximal nonunion of the carpal scaphoid were selected, being that six articles corresponded to our criteria. Because of the inexistence of comparative studies for this specific scaphoid location, were also selected two studies comparing the two techniques of graft, but for all locations of scaphoid nonunions. Results: Union rates presented in the diverse studies varied between 67.8 and 100 %, being that complete union was achieved in some studies with both grafting techniques. Moreover, the low rates of union were verified in studies of the non-vascularized bone graft. Avascular necrosis of the proximal bone fragment was found in several patients, and in these cases, high union ratios were achieved with both techniques. However, in one of the comparative studies, the union rate was significantly inferior when non-vascularized bone grafts was applied, and the presence of avascular necrosis was considered the influencing factor. In clinical and functional terms, there were significant improvements relative to the preoperative and no significant differences exist between the two techniques when union was achieved. In those cases where union was achieved, no osteoarthritis changes were verified. Discussion: The non-vascularized bone grafting technique is surgically less complex and implicates neither the dissection of the vascular pedicle nor microsurgical techniques for the realization of anastomoses. Vascularized or non-vascularized bone grafts of the dorsum of the distal radius require a single surgical dorsal incision due to its proximity to the scaphoid, therefore becoming advantageous in comparison to grafts of other areas. The lack of scientific consensus in the selection of clinical and functional evaluation methods in the diverse studies and studies with a larger number of patients, makes it difficult to reach conclusions about the value of each bone grafting techniques with a level of consistent evidence. Similarly, the length of postoperative follow-up, is not provides information about the evolution of the degenerative process of the wrist. Conclusion: The use of non-vascularized bone graft is the method of choice in the treatment of proximal nonunion of the carpal scaphoid. The vascularized bone graft should be reserved for selected cases, particularly in the presence of avascular necrosis of the proximal fragment, although it remains a matter of scientific controversy