Artículos de revistas sobre el tema "Volonté sanitaire"

Résumé Les réformes du système de santé français dans le courant des années 1990 ont fait émerger la notion de « démocratie sanitaire », récemment consacrée avec la loi du 4 mars 2002 « relative aux droits des malades et à la qualité du système de santé ». Ce projet se caractérise à la fois par la volonté de revaloriser la place du patient dans la relation thérapeutique et par l’introduction de représentants d’usagers dans les instances de décision. Mais cette tentative — tout juste amorcée — de démocratisation du champ de la santé paraît reposer sur des fondements ambigus voire contradictoires et rencontrer une réelle limite dans son occultation de la question de la responsabilité politique.

Le fédéralisme financier en Belgique connaît un paradoxe fondamental. Il est tout d’abord le fruit d’une logique de divergence alimentée par des dissensions politiques et économiques entre entités fédérées. Son évolution témoigne néanmoins d’une logique de convergence budgétaire, initialement dictée par la volonté d’enrayer les conséquences néfastes de l’importante dette publique, puis renforcée par l’accentuation progressive des contraintes budgétaires européennes.

Les problèmes sanitaires en élevage biologique (AB) ne doivent pas être étudiés de la même façon que dans les élevages conventionnels. En AB, la maladie est un indicateur de dysfonctionnement et c’est l’ensemble des maladies qui doit être considéré. Les maladies ne sont pas rares en AB et elles varient selon les espèces de rente en cause. Il semble que les maladies infectieuses et parasitaires ne soient pas différentes en AB et en conventionnel, bien que des différences soient notées pour les maladies métaboliques. L’évaluation de l’importance des maladies en AB repose pour beaucoup sur les déclarations (informations qualitatives) des éleveurs et des techniciens de l’élevage. Toutefois des informations objectives et quantitatives sont disponibles. Ainsi les mammites chez les bovins et les parasites internes chez les ovins sont des affections prédominantes, quelle que soit la source d’information. La planification de la santé du troupeau est un des buts de l’agriculture biologique, et reste incomplètement mise en oeuvre, même dans les pays d’Europe du Nord. La planification sanitaire n’est pas seulement technique, il faut aussi inclure la bonne volonté et l’adhésion des éleveurs à ses propositions techniques. Nous manquons d’informations sur les conceptions des éleveurs qui président à la construction de leurs plans de prévention sanitaire. Nous présentons un exemple d’élevages ovins allaitants, qui montre que les valeurs culturelles peuvent prendre une part importante dans les conduites de gestion de la santé. Deux attitudes ont été recensées, l’une fondée sur la construction d’un troupeau de croisière tandis que l’autre, plus orientée sur l’essai thérapeutique, s’appuie sur les ressources médicamenteuses du règne végétal en particulier. L’appréciation des choix culturels des éleveurs apparaît dès lors un préliminaire indispensable à toute construction d’une gestion de la santé en AB.

Résumé Cet article concerne le Système de Santé en France. Il souligne que dans ce pays il est essentiel de former des professionnels insérés dans un «savoir-faire», et également préparés aux mutations actuelles et à venir de la profession infirmière. Ainsi, une revue de la littérature a été réalisée à partir de la classification et de l'analyse des textes et des documents recherchés, nous avons essayé de comprendre le Système de Santé Français et de soins infirmiers. Cela a permis la construction de deux catégories thématiques. La première est le Service Sanitaire réalisé par les étudiants des formations en santé qui traduit la volonté du Gouvernement de placer la prévention au cœur de son action. Et la deuxième aborde la Formation des infirmiers qui est un référentiel basé sur la compétence. La démographie des infirmières en France est également abordée, ce qui met en évidence l'augmentation du nombre d'infirmières de 2010 à 2018.

En France, le suivi sanitaire des sujets condamnés pour des infractions sexuelles en milieu ouvert ambulatoire s’effectue généralement dans le cadre des soins pénalement ordonnés.Les prises en charge de ces auteurs se heurtent régulièrement à des difficultés diverses comme la question sensible de la formulation de la demande de suivi par les patients a partie de la laquelle émergent les dimensions de volonté de changement et de motivation au traitement. Considérant le modèle motivationnel de Miller et Rollnick [1], il est fréquent de constater que les auteurs de violences sexuelles se situent généralement aux stades de pré-contemplation et de contemplation de leurs difficultés et que les facteurs motivationnels au changement sont surtout extrinsèques.La motivation étant un phénomène complexe divers facteurs semblent impliqués dans l’amorce du changement. La littérature reconnaît la présence de facteurs sociodémographiques, liés à l’individu et liés à l’environnement.Parmi les solutions proposées à l’accès au changement la thérapie sous contrainte semble être privilégiée. On attend de celle-ci qu’elle soit le moteur d’une évolution du fonctionnement du patient qui se traduirait par exemple par une modification du discours les faits, la considération de la victime par l’auteur… [2].L’adaptation des techniques d’entretien motivationnel apporterait des bénéfices dans le suivi de ces patients, en termes d’adaptation aux rythmes individuels, d’engagement et de responsabilisation [3]. Cela proposerait un outil thérapeutique pertinent, et resituerait l’approche motivationnelle dans le mouvement d’approches dites « positives » développées depuis quelques années.Ce poster se propose d’aborder la question de la motivation au changement des auteurs de violences sexuelles à travers des rappels théoriques de la théorie du changement, des facteurs impliqués dans le changement des AVS et une application clinique de cette méthode du changement.

Résumé Le présent article fait état des résultats d'une étude portant sur l'influence qu'exerce le milieu social d'appartenance sur les croyances, les connaissances et les comportements associés à la santé et à la maladie chez un groupe de femmes âgées francophones demeurant dans la région urbaine de Moncton, au Nouveau-Brunswick. L'objectif de cette recherche consistait à repérer des représentations de la santé chez trois groupes de femmes âgées issues du milieu populaire, de la classe moyenne et de l'élite locale, introduisant ainsi la notion de culture de milieu et son incidence sur les attitudes et les comportements associés à la santé. Les résultats de cette étude nous ont permis de dégager un certain nombre d'idées partagées par l'ensemble des répondantes au sujet de la santé et de la maladie ainsi que de mettre en lumière des éléments de représentation de la santé propres aux femmes issues du milieu populaire, d'une part, et de la classe moyenne, d'autre part. Les résultats obtenus ne nous ont cependant pas permis de dégager des éléments constitutifs d'une représentation de la santé qui soit caractéristique des femmes faisant partie de l'élite. Globalement, pour les femmes âgées issues du milieu populaire, la santé et la maladie s'expliquent en référence au destin, à la chance/malchance, au travail ainsi qu'aux habitudes de vie. Pour les femmes âgées issues de la classe moyenne, la santé et la maladie sont davantage liées à la responsabilité et à la volonté personnelles. Quant au discours des femmes issues du milieu de l'élite sur la santé et la maladie, il est caractérisé davantage par le thème du contraste entre le monde passé et le monde actuel. Cette étude contribue directement à l'élargissement des connaissances sur la diversité relative aux milieux d'appartenance dans le champ de la gérontologie sociale et sur l'impact qu'elle a sur l'intervention sociale et sanitaire.

L’association Santé Mentale en Afrique de l’Ouest a été créée par des soignants de l’hôpital psychiatrique du centre hospitalier Mas Careiron à Uzès dans le Gard. Son objectif est de nouer des partenariats avec des structures de soins psychiatriques en Afrique (ONG, Hôpitaux publics, Associations,…) et de sensibiliser la communauté psychiatrique à la nécessité de développer de véritables politiques de santé mentale à l’échelle du continent. La faiblesse des politiques publiques, le faible niveau d’équipement et de formation psychiatrique dans la majorité des pays d’Afrique subsaharienne obligent à penser des modèles d’organisation sanitaire adaptés à la réalité du terrain [3]. Nous prendrons pour exemple le partenariat passé entre SMAO et l’ONG Ivoiro-béninoise Saint-Camille de Lellis qui depuis trente ans, œuvre à la mise en place de soins et d’outils de réinsertion pour les malades psychiatriques dans ces deux pays. À ce jour, ce sont huit centres d’hospitalisation, autant de centres de consultation et sept centres de réhabilitation par le travail qui y ont vu le jour. Le modèle de soins proposé par l’ONG St-Camille repose essentiellement sur la compétence infirmière du fait d’une carence réelle sur le plan médical. L’idée des soins proposés par cette association est intéressante car elle rappelle par bien des points la naissance de la sectorisation psychiatrique en France : modicité et accessibilité des soins, maillage territorial, volonté de déstigmatisation de la pathologie psychiatrique dans un environnement culturel chargé de représentations négatives [2]. Il apparaît cependant nécessaire d’imaginer à court et moyen termes des aides plus importantes sur la question de l’aide à l’achat des traitements psychotropes, et ce d’autant que le coût moyen d’un traitement annuel par patient reste très modique au regard d’autres traitements (ex VIH) pour lesquels la communauté internationale a su se mobiliser [1].

Les pouvoirs de la médecine autant que les espoirs qui sont mis en elle confèrent au médecin une place particulière dans l’organisation sociale. Détenteur par son savoir d’une action sur les corps, son pouvoir interfère avec celui des maîtres de la Cité qui lui imposent des limites mais aussi l’obligation d’exercer son « ministère » au profit d’une quête individuelle et collective du bien-être. Le médecin, magicien ou thérapeute, fait peur dès lors qu’il n’attribue ses pouvoirs qu’à ses connaissances. Il faut donc le rattacher à la Cité des hommes et, tout en reconnaissant la particularité de son activité, lui signifier qu’il n’est pas au-dessus de la loi, qu’il est lié à chacun de ses patients parce que ceux-ci lui font confiance. Mais ce contrat entre deux individus est aussi et, de plus en plus, un « contrat social » qui insère l’activité médicale dans le jeu complexe des relations sociales, quitte à ce qu’il subisse parfois les « dérives » trop économistes de celles-ci. D’où l’intérêt d’une autre limite sociale, celle qui lui rappelle que ses interventions, parce qu’elles portent sur le corps, supposent le respect de la personne d’autrui dans son autonomie, dans son identité. Une médecine trop orgueilleuse, trop hautaine, voire simplement trop paternaliste, ne peut plus conserver pour elle seule la maîtrise des nouvelles technologies biomédicales. Il lui faut la partager avec les patients, devenus des acteurs de santé, titulaires de droits subjectifs. Le nouveau « drame » de la médecine n’est-ce pas alors, moins que les limites imposées à quelques promoteurs d’une médecine « prométhéenne », les obligations faites à l’ensemble des médecins de prêter leur concours à servir des fins sociales collectives ou individuelles qui ne laissent souvent plus rien percevoir de cette « confiance qui rejoint une conscience » ? Serviteur de l’action sanitaire de la collectivité, le médecin pourra encore se sentir utile dès lors que sa liberté de relation à l’égard de ceux qu’il assiste sera préservée. Cela ne rend pas forcément impossible sa participation à certaines formes de « contrôle social » mais exige la définition de modalités qui respectent substantiellement la fonction médicale. Cette recherche d’un équilibre, ambiguë voire impossible diront certains, apparaît de façon encore plus aiguë dans le cadre des pratiques biomédicales. Le monopole conservé, voire renforcé, du médecin pour protéger l’individu au début ou en fin de vie, lui fait aussi porter, d’une certaine manière, le poids de tous désirs individuels, des intérêts contradictoires, de la tentation de franchir les limites du possible, de l’interdit. Il faut alors admettre que sa conscience puisse lui permettre, lorsqu’il ne peut pas ou ne veut modifier la volonté de ceux qui le requièrent, de décliner son concours. Mais, même en agissant ainsi, et c’est pour cela que la clause de conscience se distingue de la liberté de contracter, le médecin qui refuse d’administrer tel acte, ne devra pas cesser de compatir avec celui qui lui fait face. Gageons qu’ainsi comprise, la pratique médicale contribuera à rendre le droit qui s’y applique conforme au rôle que d’Aguesseau voulut pour la justice : « juger humainement des choses humaines ».

La possibilitŕ di accedere con attenzione e tempo ai propri vissuti corporei ed emotivi puň aiutare il personale infermieristico e gli allievi che si preparano a questa professione a prevenire la devastante esperienza del burn out. Il contatto con la sofferenza degli ammalati, con la fine della vita, con le risorse sempre insufficienti a garantire l'assistenza che si vorrebbe offrire, costituisce un'elevata fonte di stress che il singolo non č in grado di affrontare da solo. Questo progetto ha rappresentato la volontŕ di sperimentare una via alla prevenzione e alla cura del burn out.

Les mouvements anti-nucléaires luttent pour l’instauration d’un « nouveau modèle de développement ». En effet, la nécessité de recourir à l’énergie nucléaire est l’aboutissement d’un modèle de développement basé sur l’industrialisation lourde, l’urbanisation intensive, la minorisation de l’agriculture, le gaspillage sauvage des ressources naturelles qui a été celui qui a assuré l’essor des pays industriels centraux. Les effets de ce modèle de développement sont extrêmement néfastes et inquiétants à de nombreux points de vue. L’expansion du nucléaire est corrélative de la volonté des pays centraux de poursuivre leur développement selon le modèle initial qui a assuré leur domination, au détriment des pays périphériques ou « en voie de développement », mais aussi des conditions de vie sanitaires et écologiques des populations de tous les pays. L’auteur illustre sa thèse par de nombreux exemples italiens, mais aussi d’autres pays et prône la promotion de l’utilisation de sources d’énergies renouvelables et non polluantes, en lien avec un processus de décentralisation économique et politique qui accorderait un poids accru aux populations et aux communautés locales, leur permettrait de reprendre collectivement le contrôle de leurs conditions de vie et favoriserait l’avènement d’une société « conviviale ».

Il conflitto tra il diritto degli individui di decidere come curarsi e il dovere dei sanitari di adempiere ai propri obblighi di cura richiama questioni note e delicate quali la definizione del concetto di vita e di salute, del tipo di rapporto che si instaura tra medico e paziente e della sussistenza di limiti al diritto di rifiutare le cure. Sebbene tale diritto trovi ampio riconoscimento a livello tanto normativo (pur in assenza di una legge ad hoc) quanto giurisprudenziale, un recente caso di imposizione forzata di un trattamento, dai medici considerato salvavita, ad un soggetto che a tale trattamento si opponeva in modo reiterato, pienamente consapevole delle eventuali conseguenze, ha nuovamente evidenziato le difficoltŕ che insorgono quando si tratta di tutelare in giudizio il pieno rispetto della volontŕ del paziente.

La question de la prise en charge communautaire de la santé au Québec est aujourd’hui principalement polarisée autour de celle du rôle des Centres locaux de services communautaires (CLSC) institués par la réforme des services de santé et des services sociaux en 1971. Le modèle des CLSC est la résultante de deux fonctions principales que doit gérer l’Etat québécois : une fonction économique de diminution draconienne des coûts pour laquelle le modèle du CLSC joue un rôle primordial car il propose des soins simples, globaux, préventifs, de base, etc., et une fonction sociale, celle d’exercer le contrôle politico-social des catégories sociales pauvres par une politique de participation intégrative. Toute l’évolution récente des CLSC est marquée par la tension que suscite la gestion simultanée de ces deux fonctions contradictoires sous plusieurs aspects. Le contexte de crise économique favorise la prédominance de la fonction économique, ce qui se traduit par une volonté gouvernementale croissante d’intégrer les CLSC dans le réseau des établissements socio-sanitaires, de les normaliser, au détriment de leur fonction d’innovation, de participation, de contestation, d’orientation communautaire, qui donne son caractère original au modèle théorique des CLSC. Aussi les CLSC sont-ils actuellement le lieu d’enjeux importants dans les luttes pour une transformation des pratiques de santé au Québec.

Nonostante il crescente aumento dei pazienti con ESRD che necessitano di trattamento dialitico, l'uso della dialisi peritoneale sta subendo nel tempo un trend in discesa. Tra le varie cause alla base di tale fenomeno, oltre che sulla scarsa volontà da parte dei Medici a intraprendere un percorso, quello peritoneale, sicuramente più impegnativo, riteniamo opportuno focalizzare l'attenzione sulla modifica del tessuto sociale che caratterizza il nostro Paese. I nostri pazienti sono sempre più anziani, soli e abbandonati a loro stessi dalle proprie famiglie: per motivi socio-organizzativi, oltre che per l'inadeguata informazione, tendono, quindi, a preferire un tipo di trattamento dialitico, quello extracorporeo, che risulta, per loro stessi e per la loro famiglia, sicuramente più comodo e conveniente. Una giusta soluzione per ridurre la marginalità della dialisi peritoneale potrebbe essere la creazione di “RSA specializzate”, in cui la presenza di un supporto medico-psicologico, associata all'inevitabile creazione di legami interpersonali, potrebbe non solo garantire al paziente anziano e alla sua famiglia prestazioni assistenziali-sanitarie adeguate e continuative, ma anche ridurre quella percezione di solitudine spesso presente in questa situazione. La realizzazione di un tale progetto sociale potrebbe favorire lo spostamento verso l'aumento di prevalenza ed incidenza della dialisi peritoneale.

L’alimentation des ruminants : un problème d’actualitéDans la conduite et la réussite d’un système de production de Ruminants, l’alimentation du troupeau reste un domaine très important qui continue de poser de nombreuses questions à la fois pratiques et théoriques. Pour l’éleveur, les postes récolte des fourrages et des céréales, achats d’aliments et entretien des surfaces fourragères représentent plus de 50 % des charges opérationnelles de son exploitation. Nourrir quotidiennement son troupeau lui impose de faire des choix de types de rations et en amont des choix stratégiques de long terme, sur la conduite de son système fourrager en considérant ses contraintes de milieu naturel, de bâtiments ou de stockage. La gestion de l’alimentation est directement liée à tous les autres choix stratégiques de l’activité d’élevage, le niveau de croissance des jeunes animaux, la reproduction, l’allotement la quantité et la qualité de la production. Pour le chercheur en nutrition animale, les enjeux sont devenus multiples et son positionnement a évolué : la recherche de la production maximale soutenue par l’alimentation a fait place à la volonté d’atteindre un optimum à la fois biologique, technique et économique selon les milieux dans lequel l’élevage est conduit. Il doit faire en sorte que la ration calculée par ses modèles satisfasse les besoins de l’animal selon les objectifs de production de l’éleveur, mais qu’elle participe également au bon état sanitaire et de bien-être du troupeau, qu’elle garantisse la qualité des produits et minimise l’impact défavorable des rejets sur l’environnement. La recherche en nutrition et alimentation des ruminants porte à la fois sur les fourrages, la physiologie digestive et métabolique de l’animal et son comportement alimentaire. En tenant compte de la complexité des mécanismes biologiques, les modèles nutritionnels doivent pouvoir simuler avec le maximum de précisions les flux de matières à travers le tube digestif et les organes sur des pas de temps variables, à la fois de court et de long terme. Cela reste un sujet perpétuellement en évolution qui exige aussi de synthétiser les connaissances sous forme d’outils d’aide à la décision et qui soit capable de présenter la qualité de ces outils et leurs limites d’usage. Une recherche qui se développe avec l’INRALes recherches pour aider à déterminer les choix d’alimentation des animaux en condition de production se sont concrétisées au cours du 20ème siècle. Les systèmes d’alimentation en énergie, azote et minéraux ont été développés en France après 1945. A l’INRA, le département Elevage des Ruminants sous l’impulsion de R. Jarrige avait initié une révision majeure des principes et des unités pratiques de terrain en 1978 en proposant un système énergétique construit sur la base de deux unités fourragères, lait et viande (UFL, UFV), un système des Protéines Digestibles dans l’Intestin (PDI) et des Tables complètes à la fois des besoins des animaux et de la valeur alimentaire des aliments. C’est notamment dans le domaine de la valeur nutritionnelle des fourrages que ces travaux étaient particulièrement riches. Ces «systèmes INRA» avaient alors été complétés par la première ébauche d’un modèle complètement nouveau de prévision de l’ingestion (système des Unités d’Encombrements UE) qui sera fortement remanié et amélioré dix ans plus tard lors de la révision de 1988. Ce nouvel ensemble, prévision de l’ingestion, estimation des besoins nutritionnels, a également permis d’accroître l’offre d’outils pratiques de terrain. En complèment des Tables imprimées, un outil informatique d’accompagnement et de rationnement «INRAtion» a été proposé dès 1992. Celui-ci s’est ensuite enrichi de l’outil de calcul de la prévision de la valeur des aliments «Prevalim;» et tous deux sont devenus des réceptacles appliqués des nouveautés scientifiques concernant les systèmes INRA. Mais, près de vingt ans après le dernier «Livre Rouge de l’Alimentation des bovins, ovins et caprins», une mise à niveau des ouvrages écrits s’imposait également et il est apparu nécessaire de proposer une actualisation des connaissances des principes du rationnement des ruminants. Les travaux des équipes de recherches ont permis de progresser aussi bien sur la caractérisation de la valeur des fourrages et des matières premières, que sur l’estimation des besoins des animaux et des apports nutritionnels recommandés dans des situations très diverses. Au delà des recommandations statiques, focalisées sur l’objectif de satisfaire les besoins, les lois de réponses dynamiques des pratiques alimentaires sont mieux connues et quantifiées. Elles permettent de mieux simuler les conséquences de la diversité des situations. L’objectif de l’ouvrage «Alimentation des bovins, ovins et caprins - Tables INRA 2007», sorti en février aux éditions Quæ, est ainsi de remettre sous la forme connue et largement adoptée par tous les acteurs des filières de l’élevage ruminant ces nouveaux résultats. Des documents complémentairesCependant le niveau scientifique choisi de l’ouvrage récemment paru et sa taille volontairement réduite pour en faire un ouvrage facilement accessible ont contraint les auteurs à aller à l’essentiel, les frustrant sans aucun doute d’une description et d’une discussion de fond de leurs résultats.En reprenant l’exemple de 1987 où le «livre rouge» publié par INRA Editions était complété par un numéro détaillé du Bulletin CRZVde Theix, nous avons donc décidé de publier un dossier dans la Revue INRA Productions Animales qui complète l’ouvrage de février. Ce dossier regroupe majoritairement des présentations et les explications des choix qui ont prévalu au développement des nouveaux modèles sous-tendus dans les recommandations. Il comporte 5 articles qui éclairent des points clés des innovations introduites en 2007, et qui correspondent soit à des nouveaux modèles mécanistes des fonctions de l’animal, soit à des méthodes de prévision de la valeur des fourrages, soit à des remises en cause plus profondes de l’ensemble apports, besoins comme c’est le cas pour la nutrition minérale.Toutefois, ce dossier n’est pas exhaustif des «nouveautés» du livre 2007. Certaines avaient été déjà publiées, soit dans des revues scientifiques, soit dans des sessions des «Rencontres Recherches Ruminants». Sans aucun doute d’autres viendront encore les compléter par la suite.Ainsi sont étudiés successivement des apports scientifiques sur la valeur des aliments et sur les besoins des animaux :1 - La dégradabilité des protéines dans le rumen (DT) et la digestibilité réelle des protéines alimentaires dans l’intestin grêle (dr). La valeur azotée des fourrages repose sur la bonne estimation de ces deux paramètres, qui sont la clé du calcul du système des protéines digestibles dans l’intestin PDI (article de M.-O. Nozières et al).2 - Les nouvelles valeurs minérales et vitaminiques des aliments. La possibilité de raisonner en éléments phosphore et calcium absorbables apporte de nouvelles précisions et modifie considérablement les quantités recommandées. L’article précise et actualise les Apports Journaliers Recommandés (AJR) d’éléments minéraux majeurs. Les autres minéraux, oligo-éléments et vitamines sont également revus de façon systématique et approfondie (article de F. Meschy et al).3 - De nouvelles équations statistiques de prévision de la digestibilité de la Matière Organique (dMO) des fourrages par la méthode pepsine-cellulase établies sur une banque de données couvrant une gamme plus importante de fourrages et de modes de conservation. La valeur énergétique des fourrages dépend en effet étroitement de la digestibilité de leur matière organique. Son estimation sur le terrain peut se faire à partir de méthodes de laboratoire comme la digestibilité pepsine-cellulase, utilisée en France depuis plus de vingt ans. Cette méthode est proposée pour sa bonne précision (article de J. Aufrère et al).4 - La composition du gain de poids chez des femelles adultes en période de finition qui permet de calculer ensuite directement le besoin en énergie et en protéines de l’animal. Ce modèle est suffisamment souple pour proposer un besoin face à un objectif de croissance donné, mais il propose aussi un niveau de croissance pour une ration d’un niveau énergétique donné. Ce nouveau modèle a été spécifiquement développé pour tenir compte de la très grande variabilité des situations pratiques rencontrées : la race, l’âge, le format, l’état d’engraissement initial et la vitesse du gain attendu (article de F. Garcia et J. Agabriel).5 - La capacité d’ingestion d’aliments par les vaches laitières au cours de leur lactation complète. Ce tout nouveau modèle s’adapte à tous types de vaches primipares, multipares et propose le nouveau concept de «lait potentiel» pour mieux décrire cette capacité d’ingestion. Ce concept est nécessaire pour répondre aux diverses stratégies des éleveurs dans la conduite de leurs animaux et qui ne souhaitent pas nécessairement les mener à leur maximum de production. Le modèle tient en effet compte de l’état initial de la vache au vêlage et des modifications d’état corporel qui accompagnent obligatoirement la conduite de la lactation (article de P. Faverdin et al).La Rédaction de la Revue a estimé judicieux de publier dans ce même numéro d’INRA Productions Animales, un travail très récent sur la teneur en matière grasse du lait de vache et sa prévision, qui pourra dans les années à venir se traduire concrètement dans les outils d’accompagnement de nos recommandations (article de Rulquin et al).A l’occasion de la publication de ce dossier, nous voulons plus particulièrement remercier tous les participants des Unités et Installations Expérimentales de l’INRA sans qui ces résultats ne seraient pas, ainsi que tout le personnel des Unités de Recherches qui ont participé dans les laboratoires ou derrière leurs écrans : l’Unité de Recherches sur les Herbivores (URH) de Clermont-Ferrand-Theix, l’Unité Mixte de Recherches sur la Production Laitière (UMR PL) de Rennes, l’Unité Mixte de Recherches Physiologie et Nutrition Animale (UMR PNA) de Paris, l’Unité Mixte de Recherches sur les Ruminants en Région Chaude (UMR ERRC) de Montpellier.

Il nefrologo, che si confronta con tutti i problemi inerenti all'insufficienza renale, è anche da sempre principale gestore della terapia emodialitica. Per tale motivo tocca al nefrologo, in prima istanza, occuparsi dell'accesso vascolare disponendone l'allestimento, la sorveglianza e la manutenzione a garanzia della possibilità di effettuare il trattamento sostitutivo. Rispetto a quanto avviene in altri paesi, in Italia l'attività dell'accesso non è ad oggi standardizzata né strutturata; ciascun centro dialisi si organizza in funzione delle capacità dei nefrologi ivi operanti e delle collaborazioni di altri specialisti presenti nell'ospedale, spesso senza un percorso strutturato e con modalità di intervento per lo più fondate sulla disponibilità personale e sul volontarismo. Partendo dalla storia dell'accesso vascolare in Italia, abbiamo individuato tre tipologie organizzative che correlano, da un lato, con il contesto storico in cui sono sorte e, dall'altro, con il progresso, in termini di dispositivi medici e competenze specialistiche, che ha via via modificato i comportamenti. Il modello organizzativo “primordiale” vede il nefrologo confezionare e correggere personalmente gli accessi disponibili in quell'epoca. Nel modello polispecialistico, che nasce successivamente, il nefrologo inizia a delegare ad alti specialisti, più competenti sul versante tecnico, singole fasi del lavoro; resta colui che inizia il percorso e detta i tempi ma perde, talora, il controllo della gestione complessiva. Nel modello strutturale integrato, ideale ma non ancora integralmente realizzabile, il chirurgo dedicato all'accesso dialitico ed il radiologo interventista interagiscono da vicino con il nefrologo, che funge da regista, coordinatore e amministratore di tutto il processo di gestione dell'accesso vascolare. La formazione culturale specifica e necessaria e la conoscenza del programma terapeutico complessivo sono condivise dal team dell'accesso. In tale modello integrato dovrebbero essere trovate soluzioni perché anche la responsabilità professionale ed il rimborso amministrativo risultino bene “integrate” tra i vari specialisti ed operatori sanitari che partecipano all'attività. Il rimborso a D.R.G. com'è attualmente regolato presenta incongruenze e può produrre effetti contrari alla migliore cura del paziente. Le Aziende ospedaliere attualmente non riservano all'accesso vascolare, parte irrinunciabile della terapia dialitica, l'attenzione necessaria e non comprendono come una corretta gestione del problema, fondata su percorsi organizzati, migliori la qualità di vita del paziente e contenga il costo assistenziale della dialisi. La gestione complessiva dell'accesso vascolare dialitico non può più fondarsi, attualmente, solo sulla “buona volontà” del nefrologo dializzatore, ma richiede regole strutturali. Pertanto andrebbero definite le motivazioni professionali mediante l'attribuzione di precisi compiti, con lo scopo di meglio identificare e minimizzare il “rischio organizzativo”. L'individuazione di meccanismi economico-organizzativi-normativi che privilegino anzitutto l'ottenimento del risultato e, a seguire, che premino il lavoro di tutta la squadra che l'ha generato è la condizione prima per creare il modello integrato. è più che mai tempo che l'accesso vascolare entri a pieno titolo nel sistema qualità della dialisi e per farlo, a nostro avviso, il modello organizzativo integrato è l'unica soluzione possibile.

La pisciculture d’étang est une activité traditionnelle qui valorise de façon extensive la productivité naturelle de ces milieux aquatiques. Elle produit principalement du poisson destiné au repeuplement pour la pêche de loisir, et elle peut aussi contribuer à une alimentation locale. Dans cette filière proche d’un système pêche-cueillette, le réflexe sanitaire n’allait pas de soi. L’obligation de définir un programme de surveillance sanitaire pour être autorisé à vendre les poissons ou les produits, a servi de déclic en généralisant le recours à des visites vétérinaires. Pour répondre à ce besoin réglementairement imposé, il faudra conjuguer les talents des vétérinaires sanitaires de proximité et des quelques vétérinaires spécialisés en aquaculture. La volonté partagée par les pouvoirs publics et la filière aquacole de qualifier la France entière vis-à-vis des deux principales maladies contagieuses va encore accélérer le processus. Dès lors, les vétérinaires pourront transformer l’essai en déployant toute la palette de leurs compétences en matière de surveillance sanitaire et de veille face à d’éventuels risques émergents ; ils devront proposer aux pisciculteurs une stratégie d’approche écopathologique globale.

Une table ronde consacrée à ce thème a réuni huit personnes impliquées dans l’évolution récente des CLSC, particulièrement en ce qui concerne leur activité médicale et sanitaire. Les CLSC entendent promouvoir une nouvelle conception de la santé (et non de la maladie). Si leurs débuts ont été difficiles (conflits entre les groupes professionnels, les administrateurs, les usagers, le gouvernement), ils semblent avoir acquis leur vitesse de croisière. Les CLSC produisent des pratiques vraiment nouvelles, dans les modalités de la pratique médicale, la prise en charge communautaire de la santé, la santé familiale et infantile, la santé au travail, etc. La table ronde décrit de nombreuses initiatives dans ces domaines qui toutes mettent l’accent sur la participation de la population, l’approche globale, multidisciplinaire et déprofessionalisante des problèmes identifiés. Si les CLSC sont encore en nombre restreint (80 sur 250 prévus), si leur budget ne représente même pas celui du principal hôpital de Montréal ($63 millions), leur influence n’en est pas moins de plus en plus déterminante sur l’ensemble du réseau des établissements sanitaires et sociaux, ainsi que sur les organisations professionnelles médicales. Pour toutes ces raisons, les CLSC représentent un enjeu politique de taille et la volonté du gouvernement d’assurer leur développement est très incertaine. Il importe que la population se mobilise pour exiger la poursuite de la réforme socio-sanitaire dont ils sont le symbole.

La riforma del Titolo V della Costituzione, il d. lgs 56/2000 in tema di federalismo fiscale e l’approvazione del DPCM sui Livelli Essenziali di Assistenza (LEA) hanno completato, rafforzandolo, il processo di regionalizzazione della sanità avviato con le riforme varate negli anni ’90 facendone, con tutta probabilità, il banco di prova più significativo dell’ampio dibattito sulla riforma federale nel nostro Paese. Il nuovo quadro costituzionale,a cui ha fatto seguito la legge delega sul federalismo fiscale n. 42/2009, vede confermata la volontà di decentrare la sanità alle regioni che hanno ottenuto autonomia fiscale ed economica, organizzativa e gestionale, nonchè la responsabilità di allocare le risorse tra le Aziende Sanitarie Regionali (ASR) al fine di garantire l’erogazione dei LEA definiti a livello nazionale. In tale contesto si colloca il presente lavoro volto a delineare sia l’evoluzione delle modalità di finanziamento dei LEA, quale graduale passaggio da un modello centralistico delineato dalla legge istitutiva del ’78 verso un modello regionale dove, tuttavia, il difficile compromesso tra l’esigenza di tenuta dei conti pubblici e quella di garantire l’equità di accesso ai servizi sanitari ha contribuito ad un ritorno del riaccentramento della governance del sistema sempre più orientato verso un approccio di concertazione tra stato e regioni, che a sottolineare come la sostenibilità economica del sistema risulti direttamente collegata ad azioni di governance volte al recupero di efficienza e appropriatezza nell’erogazione degli attuali LEA.

Il presente contributo muove dal considerare come i progetti e i disegni di legge che disciplinano le cosiddette “direttive anticipate di volontà”, ne sanciscono il carattere vincolante. Nella stessa direzione procede anche il parere elaborato dalla Commissione Giustizia. Quest’ultima rispetto a tale vincolatività ritiene addirittura “improponibile” e “non accettabile” l’istituto dell’obiezione di coscienza. Gli Autori, invece, sostengono l’importanza della previsione dell’obiezione di coscienza in una normativa sul testamento biologico che voglia “impegnare” il medico ad “ubbidire” alle volontà manifestate anteriormente. La questione si pone con riferimento alle azioni o alle omissioni che possono causare la morte. Il riconoscimento giuridico dell’obiezione di coscienza comporta che quando la legge prevede comportamenti che causano direttamente (ad esempio nel caso dell’aborto volontario) o possono concorrere a causare (ad esempio, per la sospensione/interruzione di trattamenti sanitari) la soppressione della vita umana, il medico può legittimamente non applicarla. D’altra parte non va dimenticata – ricordano gli Autori – la ratio dell’obiezione di coscienza. Poiché il fine dell’organizzazione statale è la difesa della vita umana, il riconoscimento dell’obiezione di coscienza implica anche il riconoscimento della coerenza dell’obiezione stessa con i fini ultimi dello Stato. In tale interpretazione l’esercizio dell’obiezione non è soltanto la salvaguardia della libertà di coscienza, di pensiero e di religione, ma anche lo strumento per mantenere il valore della vita umana. ---------- This contribution, starting from the evaluation of bills on “living will”, shows how such “will” confirm their obligatoriness. The opinion elaborated by the Commission of Justice goes on the same way. This one holds such obligatoriness as a solution that absolutely “cannot be proposed” and it holds the objection of conscience as “unacceptable”. On the contrary, the Authors support the importance of the provision of the objection of conscience within regulations, on living will, inclined to “bind” the physician to “obey” the will previously manifested. The kernel of the problem is the action or the omission that can cause the death. The legal recognition of the objection of conscience implies that, if the law provides behaviors that directly cause (voluntary abortion for example) or that can assist to cause the suppression of human life (the suspension/withdrawal of medical treatments for example), the physician can legally not to apply it. One should not forget, as the Authors remind us, the ratio of the objection of conscience. Since the aim of the public authority consists in the defense of the human life, the recognition of the objection of conscience implies the recognition of the coherence of this objection with the ultimate aims of the State too. In this interpretation, the use of the objection is not just the protection of the freedom of objection, of thought and religion, but also the instrument to preserve human life value.