Littérature scientifique sur le sujet « Schizophrènes, Services aux »

Évaluer l’adéquation entre les pratiques de prescription en conditions réelles et les recommandations internationales pour des sujets schizophrènes. Bien qu’il n’existe pas de définition consensuelle du traitement de la schizophrénie. Nous avons mesuré au moyen d’une enquête d’opinion le consensus des psychiatres algériens sur leur pratique quotidienne du traitement de la schizophrénie et leurs habitudes de traitements et enfin les résultats obtenus. Il était demandé aux psychiatres de remplir une fiche sur laquelle sont mentionnés les différents tableaux cliniques de la schizophrénie qu’ils reçoivent ; les traitements prescris en première intention, pourquoi la préférence pour tel produit et non pas l’autre, à partir de quel moment ils jugent de la résistance au traitement, changent-ils de traitements ou orientent-ils vers les hôpitaux psychiatriques, quantifier la compliance et l’observance du malade pour tel ou tel produit (résultats sous forme de pourcentage). L’enquête touche au premier lieu les psychiatres exerçant dans le privé et ceux des centres intermédiaires en santé mentale. Dans un deuxième temps, elle s’élargira à ceux exerçant dans le secteur public, les établissements hospitaliers spécialisés et les services de psychiatrie hospitalo-universitaire.

ContexteAlors que dans l’étude Epidemiologic Catchment Area (ECA, Regier et al., 1900), la prévalence de la schizophrénie était de 11 % chez les toxicomanes aux opiacés, aucune étude à notre connaissance n’a évalué l’efficacité des traitements de substitution aux opiacés (TSO : méthadone ou buprénorphine) chez les sujets présentant une comorbidité dépendance opiacée/schizophrénie (Dervaux et al., 2009). L’objectif de cette étude rétrospective était d’évaluer les différences cliniques et toxicologiques entre deux populations de patients traitées par TSO : un groupe de patients schizophrènes et un groupe de patients sans troubles psychotiques.MéthodeNous avons comparé les données sociodémographiques, cliniques et toxicologiques d’un groupe de 31 patients schizophrènes/schizoaffectifs (critères DSM-5) et d’un groupe de 31 patients non psychotiques, appariés sur l’âge, le sexe et le niveau d’étude, suivis dans le service d’addictologie de l’hôpital Sainte-Anne (Paris).RésultatsLes patients schizophrènes étaient pris en charge plus précocement que les patients non psychotiques (âge moyen du premier recours aux soins addictologiques : respectivement, 27,2 ± 8,3 vs 34,3 ± 8,8 ans, p = 0,002). Ils étaient suivis plus fréquemment dans le service d’addictologie (respectivement, 22,5 ± 12,1 vs 15,7 ± 7,2 consultations/6 mois, p = 0,009). Il n’y avait pas de différences significatives entre les deux groupes concernant les résultats des analyses toxicologiques urinaires recherchant la présence d’opiacés, de cocaïne, d’amphétamines, de cannabis et de benzodiazépines.ConclusionsCette étude préliminaire suggère que les patients schizophrènes avec comorbidité dépendance opiacée, traités par TSO, ont recours à des soins spécialisés plus rapidement et de façon plus intensive que les sujets dépendants aux opiacée non psychotiques. Leur consommation de substances était comparable aux sujets non psychotiques. Ces résultats vont dans le même sens que ceux d’une étude sur 129 patients avec une autre pathologie psychiatrique grave (troubles bipolaires, Maremmani et al., 2013). Des études prospectives seraient intéressantes pour confirmer ces résultats.

Bombe au cobalt. Poignée de main chaleureuse. Accident de la route. Immuno-fluorescence. Accouchement. Greffe du cœur. Appel de nuit. Un enfant de trois ans qui se lamente. Radiothérapie d'une tumeur du lobe limbique. Prothèse électronique pour un jeune phocomèle victime de la thalidomide. Poignée de main chaleureuse. Une épouse qui voudrait revendiquer un petit peu d'attention, mais dont les demandes n'ont pas la dimension de cet appel d'urgence auprès d'un patient comateux. Chirurgie esthétique pour madame la comtesse. Poignée de main chaleureuse. Pontiac ou Cadillac. Comité de citoyens. Cours sur la sexualité pour des jeunes qui se préparent au mariage. La compagnie qui demande de préserver ses intérêts, qui demande d'être sévère dans les examens de routine de ses employés. Pontiac, Cadillac. Un appel en pleine nuit : le petit, chez madame Chose perce ses premières dents. Salle d'urgence. Moniteur cardiaque. Toute une quincaillerie électronique où le patient se sent dépaysé. Épidémie de grippe espagnole. Leçons d'hygiène à cette mère dont on devine, au fond, qu'elle n'a ni le temps ni l'énergie pour s'occuper convenablement de ses tâches ménagères. Cours universitaire sur les ultra-virus. Comité de citoyens. Pontiac ou Cadillac. Un comptable qui veille compulsivement à ce que l'on paie le moins d'impôt possible. Tromper l'impôt... Un comptable qui veut administrer les biens de monsieur le docteur parce que le docteur n'est pas un bon administrateur. Se méfier du comptable... Docteur, mon petit ne dort pas ; il pleure. Pourriez- vous venir tout de suite ? Le représentant pharmaceutique veut vous convaincre d'essayer le dernier produit de sa compagnie. La panacée qui fait tant de miracles, sur le pamphlet publicitaire. Les cours du professeur Untel sur les prostaglandines. Hypertension artérielle. Ampoules aux pieds. Anxiété. Fièvre des foins. J'ai hâte que tu t'occupes un peu de moi, j'en ai un petit peu marre de ces appels de l'hôpital. Ils veulent socialiser la médecine. Il paraît même que la médecine, c'est une affaire de politique. Comité de citoyens. Ils veulent mettre sur pieds un C.L.S.C. Radiothérapie. Chirurgie cardiaque. Psychothérapie à long terme des schizophrènes chroniques. Changer l'asile. L'accès aux soins pour tous. Pontiac ou Mercedes? Le conférencier, l'autre jour, prétendait que la médecine se situait comme une petite entreprise de services... Qui est donc le médecin ? Un petit commerçant qui comme tous les petits commerçants paie de sa personne pour arriver à soutirer de sa petite entreprise le maximum de bénéfices monétaires possibles? Un être dévoué qui a la vocation? Un saint? Un technicien qu'on accuse volontiers de s'être déshumanisé au cours des dernières années? Un spécialiste de la santé, ou de la maladie? Docteur, mon petit pleure. Il a eu cinq selles liquides aujourd'hui. Pontiac ou Cadillac? Ah ! et puis à quoi bon ? La mère Garneau est morte, hier. Un cancer de l'intestin : une saloperie. Je lui ai tenu la main, à ses derniers moments. On ne pouvait plus rien faire. Une saloperie, je te dis... La mère Garneau est morte sans qu'on puisse lui greffer un cœur, un intestin. La mère Garneau a déjoué la médecine. Dans les salles d'urgence des hôpitaux, les gens ne se retrouvent plus, encore plus égarés qu'à l'hypermarché. Un spécialiste pour l'œil gauche. Un psychiatre pour ses émotions. Le médecin de famille n'existe plus. La médecine est en pleine crise. On dit que la médecine est en pleine crise. On l'écrit dans les journaux. Presque partout. Et c'est peut-être vrai. En tout cas, la médecine vit une situation difficile. Une situation dont nous allons tenter un inventaire. Et nous commencerons cet inventaire par un regard, par une considération sur le statut scientifique de la médecine. Car la situation actuelle remet en cause ce statut scientifique lui-même. Nous analyserons également ce qui advient, présentement, du schéma médical classique. Car il nous apparaît que ce schéma subit des modifications majeures, des altérations sensibles. Des transformations que nous devons repérer, cerner, si nous voulons comprendre un tant soit peu ce qui a lieu dans ce champ nouvellement contesté de la médecine. Modestement, nous nous hasarderons à proposer un modèle synthétique de l'exercice médical qui pourrait tenir compte des interrogations récentes, tout en rendant justice à une médecine qui se voudrait « savoir sur l'homme ». Ce projet d'une médecine reformulée n'est pas une solution définitive : il est seulement proposé à la discussion, amené pour « faire progresser la question » comme on dit, non pour bâcler un débat qui, de toute évidence, doit se poursuivre tant dans l'intérêt de la population que de la profession médicale.

Le service Henri-Colin est la première unité pour malades difficiles (UMD) à avoir été créée et à avoir fêté son centenaire, en mars 2010. Ses archives, compilant plus d’un siècle de dossiers médicaux, en plus de receler des récits cliniques d’une richesse considérable, sont également un reflet de l’histoire de la psychiatrie, de ses évolutions et des représentations sociétales de la maladie mentale. C’est pour cette raison qu’il nous a paru intéressant de nous interroger sur l’évolution du concept de malade difficile au cours des XXe et XXIe siècles. Dans un premier temps, nous avons réalisé une étude statistique rétrospective descriptive et comparative de l’ensemble des patients, hommes et femmes, admis au service Henri-Colin au cours des années 1935, 1970 et 2010. Cent vingt-neuf dossiers ont été analysés selon la même grille de recueil de données, s’intéressant notamment aux caractéristiques cliniques principales de ces populations, à leurs motifs d’admission et à leurs établissements d’origine. Nous avons mis en évidence des différences significatives témoignant d’une évolution au gré des décennies. Dans un second temps, nous avons formulé des hypothèses afin de rendre compte de l’intrication complexe de différents facteurs professionnels, organisationnels, législatifs et sociétaux dans cette évolution. Cette étude nous mène à décrire le changement de paradigme du malade dit difficile : le « patient-type » des UMD est passé du sujet antisocial au lourd passé judiciaire et carcéral au schizophrène paranoïde, chimiorésistant, présentant des troubles du comportement violents sur son service de secteur ; en d’autres termes, d’un patient dangereux pour la société à un patient dangereux et/ou difficile pour l’institution sectorielle.

RésuméNotre travail a porté sur la comparaison statistique de deux groupes d’anorexiques mentaux de moins de 13 ans et de plus de 13 ans, examinés dans un service de pédopsychiatrie, et répondant aux critères du DSM-III. II met en évidence les éléments suivants.1)L’anorexie mentale est peu fréquente chez les enfants de moins de 13 ans par rapport aux adolescents, puisque ce groupe comprend 14 patients sur un intervalle de 7 ans et demi, alors que le groupe des moins de 13 ans comprend 37 patients pour un intervalle de 2 ans et demi.2)La proportion de garçons est plus élevée dans le groupe des moins de 13 ans puisque nous retrouvons 5 garçons pour 9 filles, les garçons représentant 35% de ce groupe, et la prédominance féminine est plus nette à la puberté puisque nous comptons 1 seul garçon pour 36 filles, les garçons ne représentant donc que 3%.3)Les retards de croissance sont marqués chez les jeunes anorexiques. Dans notre série, ils ne touchent que des garçons (3). L’anorexie est apparue respectivement à 10 ans pour le premier et à 11 ans et demi pour les deux autres. Pour deux patients, la taille définitive est normale. Le troisième patient, à 23 ans, a une taille inférieure à - 2 DS. On peut s’interroger sur l’absence de retard de croissance dans notre série chez les jeunes anorexiques de sexe féminin. L’explication, à notre avis, réside dans l’âge généralement élevé (> 10 ans) de nos anorexiques filles lors du début de la maladie. Leur croissance était déjà bien avancée et la puberté sans doute amorcée. A l’opposé, les garçons qui ont eu un arrêt de croissance étaient plus jeunes et tous prépubères au début de l’anorexie.4)Cliniquement, la symptomatologie est plus bruyante dans le groupe des moins de 13 ans avec:– un état prémorbide fait de troubles du comportement alimentaire dans l’enfance;– une perte de poids plus rapide. Elle est souvent inférieure à 25% du poids antérieur mais la cachexie est marquée, le tissu adipeux étant peu abondant avant la puberté. Dans le groupe des jeunes anorexiques, la perte de poids est en général comprise entre 15 et 20%;– un refus d’hydratation associé au refus de nourriture dans 3 cas sur 14, cette particularité n’a pas été observée dans le groupe plus âgé.Ces deux dernières constatations mettent en cause les critères DSM-III de l’anorexie mentale pour les jeunes enfants.5)En revanche, nous n’avons trouvé aucune différence significative entre les deux groupes concernant:– la prévalence des maladies psychiatriques chez les ascendants et la fratrie: elle est de 17,8% chez les parents du groupe 1, en majeure partie faite de troubles thymiques (16%). Dans la fratrie de nos patients, la pathologie la plus souvent retrouvée est un trouble des conduites alimentaires;– la place de l’anorexique dans la fratrie, le statut social des parents, la situation du foyer parental; l’hyperactivité physique, la survenue de vomissements provoqués, la prise de laxatifs et les plaintes somatiques;– la prévalence de la dépression comme diagnostic associé. Elle est néanmoins élevée dans les deux groupes puisqu’on retrouve 86% d’états dépressifs dans le groupe des moins de 13 ans (12 cas sur 14), 60% d’états dépressifs chez les plus de 13 ans (22 cas sur 37);– la sévérité des stress psychosociaux;– le niveau d’adaptation et de fonctionnement social et scolaire dans l’année écoulée. Dans les difficultés d’adapta tion constatées chez nombre de nos anorexiques, rentrent tout autant les troubles de la relation sociale que des dis torsions cognitives responsables de faibles performances, en dépit d’un surinvestissement de la scolarité et d’efficiences intellectuelles tout à fait satisfaisantes.6)Nos conclusions ne sont que fragmentaires en matière de devenir de l’anorexie du fait de l’imprécision de cer taines données recueillies, de la durée relativement brève de la catamnèse (les anorexiques du groupe 1 ont générale ment bénéficié d’un suivi plus régulier et prolongé - 4 ans en moyenne -, que ceux du groupe 2: 2 ans er moyenne), et de la faiblesse de l’échantillon des moins de 13 ans.Le poids s’est normalisé dans 78,5% des cas dans le groupe 1 et 54% des cas dans le groupe 2. On constate done que sur le plan symptomatique, il n’est pas très difficile de refaire prendre du poids aux anorexiques.Le comportement alimentaire est satisfaisant chez 9 sujets du groupe 1 (64%) et 19 sujets du groupe 2 (51%)L’apparition ou le retour des règles est observé chez 6 filles sur 9 du groupe 1 (66,6%) et 20 filles sur 36 dt groupe 2 (55,5%).L’évaluation de l’état mental de nos sujets (elle concerne 12 sujets du groupe 1 sur 14, 2 n’ayant pas répondi aux questions posées) montre qu’une patiente présente une anorexie mentale chronique avec des épisodes récurrent; de dépression majeure, qu’une autre patiente a fait un épisode de dépression délirante et qu’une troisième peut êtri considérée comme schizophrène. Six sujets souffrent d’une anxiété chronique avec manque de confiance en soi e phobie sociale pour l’un d’entre eux. Les 3 derniers ont un fonctionnement satisfaisant dans tous les domaines Comme on le voit, l’anorexie mentale est une maladie grave dont le pronostic est réservé. Cependant l’évolution ne nous a pas semblé différente dans les deux groupes concernant les paramètres comportementaux. Il faut cepen dant souligner qu’à deux exceptions près, les anorexiques de moins de 13 ans avaient débuté leur maladie immédia tement avant la puberté ou tôt après son début.