Gotowa bibliografia na temat „Ostéotomie mandibulaire”

L’ostéotomie sagittale de la mandibule est devenue un standard dans la chirurgie mandibulaire des dysmorphoses dento-faciales. Nous la proposons même pour les dysmorphoses de faible importance. Ceci doit nous forcer à en réduire la morbidité. Nous décrivons une technique opératoire à surface de clivage réduit. La section osseuse suit une ligne oblique depuis l’épine de Spix en bas et en dehors vers la région supra-angulaire. Cette section est complétée par une ostéotomie du bord postérieur de la branche montante. Ce clivage n’atteint jamais le canal dentaire. La protection du nerf alvéolaire est accrue, ce qui diminue considérablement le risque de séquelles nerveuses de cette intervention. La majorité des déplacements mandibulaires sont possibles par cette technique à l’exclusion des propulsions importantes et des augmentations de la hauteur du ramus.

Les articulations temporo-mandibulaires fonctionnent en synergie avec l’occlusion dentaire, dans le cadre du système manducateur. La prise en compte du condyle mandibulaire par l’orthodontiste et le chirurgien orthognathique est fondamentale car un problème de positionnement condylien pourrait entraîner un trouble occlusal avec risque de récidive et un risque d’apparition, de décompensation ou d’aggravation d’une dysfonction temporo-mandibulaire. Nous avons voulu répondre à trois questions : Quelle est la position post-opératoire du condyle en chirurgie orthognathique ? Quel est l’intérêt de repositionner le condyle ? Quels sont les moyens pour contrôler la position du condyle ? Enfin, à la lumière de ces réponses, nous présentons un dispositif innovant de positionnement occlusal et condylien pour les ostéotomies mandibulaires basé sur des méthodes de planification chirurgicale informatisées. Il s’agit d’un guide en trois dimensions imprimé permettant de positionner les condyles dans la position choisie de manière précise, simple, reproductible, indépendante de l’expérience de l’opérateur, mais aussi rapide et économique.

Traditionnellement, ces interventions visent à corriger les décalages à responsabilité mandibulaire par une avancée de la portion dentée de la mandibule après ostéotomie mandibulaire. Au cours de la mise en place des plaques d’ostéosynthèses se décide la position des condyles, déjà plus reculés de par la position allongée et l’atonie musculaire du patient curarisé. Toutes les études montrent que la chirurgie « d’avancée mandibulaire » entraîne un mouvement latéral et un recul des condyles, ainsi qu’un mouvement de torque, tous préjudiciables aux condyles. Les facteurs prédisposant aux atteintes dégénératives sont « le patient » : femme (entre 15 et 40 ans) hyperdivergente ayant des antécédents de dysfonctionnement de l’appareil manducateur (DAM) et le geste chirurgical de par la surcharge appliquée aux condyles. Quelles sont les solutions possibles pour éviter les échecs ? Bien préparer le patient avant la chirurgie et effectuer une simulation (sur articulateur), maîtriser la position du condyle pendant la chirurgie, travailler avec les chirurgiens à la réalisation de système de stabilisation de la portion condylienne (avec l’aide de la CAO), mettre en place rapidement une mobilisation de la mandibule par kinésithérapie.

Introduction. La pression positive continue, traitement de référence du syndrome d’apnées-hypopnées obstructives du sommeil (SAHOS), présente un taux élevé d’intolérance. Les deux alternatives thérapeutiques reconnues sont l’orthèse d’avancée mandibulaire (OAM) et la chirurgie d’avancée maxillo-mandibulaire (AMM). Patients et méthode. Cette étude rétrospective a comparé entre janvier 2005 et septembre 2012 l’efficacité de ces deux traitements chez des patients atteints de SAHOS modéré à sévère, et a recherché des critères prédictifs d’efficacité. L’efficacité était définie par un index d’apnées-hypopnées (IAH) inférieur à 15/h et diminué de plus de 50 %. La différence d’efficacité a été étudiée par régression logistique ajustée sur le score de propension à être traité par AMM plutôt qu’OAM. Résultats. L’étude a inclus 198 patients : 37 ont été traités par AMM et 161 par OAM. Le traitement par AMM était significativement plus efficace avec un rapport de cotes (odd-ratio) à 3,22; IC95 % 1,31Γ7,82 (p = 0,011). Les facteurs prédictifs d’efficacité identifiés étaient un âge jeune et un IAH de départ faible. Il n’a pas été retrouvé d’interaction significative entre le traitement et les caractéristiques morphologiques du patient. Conclusion. La chirurgie d’AMM apparaît être un traitement significativement plus efficace que l’OAM chez les patients atteints de SAHOS modéré à sévère. Aucune caractéristique morphologique ne semble favoriser la réussite du traitement par OAM comparativement au traitement par AMM.

Introduction : L’ostéotomie courte évoquée par Blair en 1907 a été décrite et caractérisée par Kater et Paulus en 2013. Il s’agit d’une ostéotomie sus-spigienne oblique de dedans en dehors de haut en bas d’arrière en avant, visant à séparer le ramus en portion articulaire et portion angulo-mandibulaire, les deux valves osseuses étant maintenues en contact par une surface proportionnelle à l’angulation de l’ostéotomie. Matériels et Méthodes : Nous présentons, à travers une série de 82 patients, les avantages en termes de stabilité et de préservation de la sensibilité de cette technique. Résultats : Au total, 82 patients ont été inclus, 74 patients (90 %) ont décrit une sensibilité normale et huit patients (10 %) une sensibilité modifiée deux ans après la chirurgie. Discussion : L’ostéotomie courte permet, par la nature et la hauteur du trait d’ostéotomie, l’éviction de la manipulation directe du nerf alvéolaire inférieur. Elle est associée à un taux de sensibilité post-opératoire identique au pré-opératoire dans plus de 90 % des cas. Pour de bonnes indications, cette technique pourrait être utilisée de manière préférentielle afin d’optimiser la récupération nerveuse post-opératoire. Nous discuterons également les limites actuelles de cette technique de chirurgie orthognathique, ainsi que les perspectives en lien avec le développement de l’impression 3D et la planification pré-opératoire.

Le projet de recherche est une étude prospective consistant à déterminer la séquence de récupération des fibres sensitives de la troisième division du nerf trijumeau (V3) suite à une ostéotomie sagittale mandibulaire bilatérale (OSMB). Dix-neuf sujets ont été recrutés entre les mois de mars et septembre 2008. Tous ont eu une chirurgie orthognathique d’OSMB afin de corriger une malocclusion. La sensibilité dans le territoire cutané innervé par V3 de chacun des sujets a été évaluée en pré-opératoire de même qu’à cinq autres reprises en post-opératoire (2, 4, 20, 36 et 52 semaines). Deux méthodes d’évaluation objectives de la récupération nerveuse sensitive ont été utilisées. La première consistait à utiliser un appareil nommé Neurometer afin de déterminer l’intensité minimale de courant électrique (Current Perception Threshold [CPT]) pouvant être ressentie spécifiquement par chacun des trois types de fibres nerveuses sensitives (A-Bêta, A-Delta et C) dans le territoire cutané de V3. La deuxième méthode consistait à utiliser les monofilaments de Semmes-Weinstein afin de déterminer le seuil minimal de pression (Von Frey) pouvant être ressenti dans le même territoire cutané. De plus, lors de chacun des rendez-vous post-opératoires, il a été demandé à chaque sujet de quantifier subjectivement sa sensibilité à l’aide d’une échelle visuelle analogue. Cela a permis de corréler les valeurs de CPT, les seuils de perception de la pression et l’évaluation subjective que le patient a de sa propre sensibilité. Il a été démontré que la séquence de récupération des fibres sensitives de V3 suite à une OSMB est la suivante : les fibres A-Delta récupèrent en premier, suivies des fibres C puis des fibres A-Bêta.<br>Prospective study determining the sequence of recuperation of the sensory nerve fibers in the third division of the trigeminal nerve (V3) after a bilateral sagittal split osteotomy (BSSO). Nineteen subjects were recruited from March to September 2008. Each of them had an orthognathic surgery of BSSO to correct their malocclusion. Sensitivity in the cutaneous territory innerved by the labiomental nerve of each subject was evaluated in the preoperative period and at five times in the postoperative period (2, 4, 20, 36, and 52 weeks). Two methods were used to evaluate the sensory nerve recuperation. The first method, done with an appliance named Neurometer, was used to determine the current perception threshold (CPT) that can be feeled specifically by each of the three sensory nerve fibers types (A Beta, A Delta and C) in the labiomental nerve of patients who had a BSSO. The second method, done with the Semmes-Weinstein monofilaments, was used to determine the minimal pression threshold that can be feeled over the same cutaneous territory. As an addition, at each and every post-operatory appointment, all subjects were asked to quantify subjectively their sensitivity over the same cutaneous territory with a visual analogue scale. The following sequence of recuperation of the sensory nerve fibers in the third division of the trigeminal nerve was demonstrated: the A-Delta fibers did recuperate first, followed by the C fibers and finally by the A-Beta fibers.

Le but de ce travail était la mise en place d’une chaîne méthodologique de planification virtuelle d’une ostéotomie sagittale des branches mandibulaires (OSBM) et son transfert au bloc opératoire. Dans la première partie, les méthodes classiques de planification et de transfert sont exposées. Habituellement réalisées à partir de modèles en plâtre sur articulateur, la planification et la production de guides occlusaux chirurgicaux souffrent d’une imprécision potentiellement à l’origine de troubles fonctionnels temporo-­‐mandibulaires. Le contrôle per-­‐opératoire du condyle mandibulaire lors de l’OSBM est un élément de stabilité squelettique dont dépend la qualité du résultat fonctionnel. Une évaluation des pratiques professionnelles des chirurgiens maxillo-­‐faciaux a été réalisée sur ce point. Une méthode de positionnement condylien utilisant un dispositif, moins fréquemment utilisée que la méthode empirique, est proposée comme présentant le meilleur rapport bénéfice/risque. Cette méthode a été reproduite virtuellement à travers les différents maillons de la chaîne méthodologique. Des techniques innovantes informatisées d’acquisition, de conception et modélisation, et d’impression en 3 dimensions ont été utilisées. Dans la seconde partie, la méthodologie de chacun des maillons de la chaîne a été présentée et évaluée, soit sur sujets cadavériques, soit sur patients. L’objectif était de démontrer la faisabilité de la chaîne. Le maillon « acquisition et extraction de surface » a mis en exergue le problème des artéfacts dus aux matériaux métalliques dentaires ou orthodontiques. Dans 90% des cas le maillage obtenu était satisfaisant, permettant de s’affranchir des modèles en plâtre. Le maillon « planification chirurgicale virtuelle » a montré une valorisation par rapport à la technique classique en terme de prévention des interférences des pièces osseuses déplacées. Le maillon « modélisation et impression du guide chirurgical » a décrit les étapes d’invention d’un guide de positionnement occlusal et condylien (OCPD : occlusal and condylar positionning device). Ses caractéristiques techniques, ses modalités de production par impression 3D ainsi que son utilisation peropératoire, ont été précisées. Enfin le maillon « évaluation de l’OCPD » a permis de montrer la faisabilité de la méthode et l’équivalence clinique, technique et biologique de ce dispositif médical sur mesure par rapport à ceux utilisés dans la méthode classique. Enfin le positionnement condylien obtenu grâce à ce dispositif a été évalué de manière préliminaire et comparé aux données de la littérature. Grâce à l’OCPD, nous avons montré la possibilité de transférer au bloc opératoire la planification virtuelle d’une OSBM contrôlant la position des condyles<br>The purpose of this work was the implementation of a methodological chain for bilateral sagittal split osteotomy (BSSO) virtual planning and its transfer in the operating room. In the first part of the work, usual methods for planning BSSO are exposed. Usually realized from plaster models on articulator, the planning and the occlusal surgical guides production are at risk of temporo-­‐mandibular functional disorders. The quality of the functional result depends on the correct positioning of the mandibular condyle, considered as a skeletal stability element. An assessment of the maxillofacial surgeons practices was realized regarding intra-­‐operative condyle positioning. Using a condylar positioning device (CPD),less frequently employed than the empirical method, meets an acceptable benefit/risk balance. This method was virtually reproduced through various steps of the methodological chain described. Computerized innovative techniques for three-­‐dimensional acquisition, design and manufacturing were used. In the second part of the work, the methodology of each step of the chain was presented and estimated, either on cadaveric subjects, or on patients. The aim was to demonstrate the feasibility of the whole chain. The “acquisition and surface extraction” step pointed the issue of artefacts due to dental or orthodontic metallic devices. Ninety % of the obtained meshes were satisfactory, allowing not to use plaster models. The “virtual surgical planning” step allowed reproducing the usual method and showed great interest in bone interferences prevention. The “modelling and printing of the surgical guide” step described the stages of occlusal and condylar positioning device (OCPD) invention. Its technical characteristics, its methods of manufacturing by 3D printing, and its intraoperative use were specified. The step “OCPD evaluation” showed the method feasibility and the clinical, technical and biological equivalence of this custom-­‐made medical device as compared to those used in the usual method. Finally the condylar position obtained with this device was estimated in a preliminary clinical study and compared with the literature. Thanks to the OCPD, we showed the possibility of transferring in the operating room an OSBM virtual planning controlling condyles position

Les atrophies ou résorptions axiales des crêtes maxillaires ou mandibulaires, représentent une difficulté particulière dans les édentements de grandes étendues. La greffe autologue est une option qui, outre le besoin d’un site de prélèvement annexe, saccompagne d’un remodelage avec perte de volume, imposant une anticipation de la résorption, tant au temps de greffe que celui de la pose des implants. La préservation vasculaire du site opéré est un facteur clé de la sécurisation de lacte de greffe, mais pour autant il ninflue que peu sur ces résorptions secondaires. Les ostéotomies axiales, présentent sur un suivi à long terme, une stabilité volumétrique remarquable. Elles sont une alternative sérieuse aux greffes, avec bien entendu leurs propres indications et limites.