Добірка наукової літератури з теми "Médecine péri-opératoire"

La pharmacocinétique de population est un outil d’évaluation des médicaments permettant d’apporter une information concernant l’optimisation des schémas posologiques dans les populations spéciales. Cette approche consiste à identifier et quantifier les différentes sources de variabilité des traitements pour proposer une administration individualisée en fonction des caractéristiques des patients. Ce travail est consacré à l’évaluation des avantages et des limites de cette approche dans l’évaluation et l’optimisation des schémas posologiques en médecine péri-opératoire. Une première partie présente l’intérêt de cette approche dans l’estimation de la variabilité pharmacocinétique de l’acide tranexamique dans la prothèse de hanche pour évaluer la relation entre l’exposition au traitement et le saignement postopératoire. Une deuxième partie présente l’intérêt de cette approche dans la quantification de la variabilité pharmacocinétique de la céfuroxime en chirurgie cardiaque sous circulation extracorporelle pour proposer un protocole d’administration individualisé. Une dernière partie présente l’utilisation de la pharmacocinétique de population dans l’évaluation de l’exposition à la céfazoline chez l’obèse dans la prothèse de hanche. Afin de proposer des modèles pertinents, la méthodologie pharmaco-statistique requise doit être appréhendée avec rigueur. Les résultats obtenus permettent de proposer des schémas posologiques adaptés aux caractéristiques des patients en s’amendant de la variabilité pharmacocinétique. Mais leur pertinence doit être confrontée aux réels bénéfices en termes d’optimisation d’exposition et d’effet des médicaments dans les populations étudiées
Population pharmacokinetics is a useful tool to evaluate drugs, and bring information about regimen optimization in special populations. It aims to identify and quantify the factors and covariates that may affect pharmacokinetic inter individual variability, in order to propose individualized drugs regimen adapted to patients’ characteristics. This work aims to evaluate the strengths and limitations of this approach to evaluate and optimize drugs regimen in the field of perioperative medicine. A first section displays the benefits of this approach to evaluate tranexamic acid pharmacokinetic variability in total hip arthroplasty surgery, in order to evaluate the relationship between drug exposure and postoperative bleeding. A second section displays the benefits to quantify cefuroxime pharmacokinetic variability in cardiac surgery under cardiopulmonary bypass, in order to propose an individualized drug regimen. A last section displays the benefits of this approach to evaluate cefazolin exposure in obese patients undergoing total hip arthroplasty surgery. To propose relevant pharmacokinetics models, statistic methods should be used with precision. The results of these studies aim to propose individualized drugs regimen, adapted to patients’ characteristics without pharmacokinetic variability. Anyway, the relevance of these results should be compared to the expected benefits in terms of drugs exposure and effect optimization in the studied populations

Chez un patient, les muscles respiratoires sont mis au repos lors de la défaillance de la fonction respiratoire, que cette défaillance soit involontaire (maladie, accident…) ou volontaire (anesthésie générale). Le patient est alors relié à un ventilateur artificiel, machine qui se charge de le faire respirer. Il existe de très nombreux types de ventilateurs artificiels, de qualité inégale, et chaque dispositif propose de multiples réglages pour ventiler le patient : les modes ventilatoires. Ces machines et leurs modes ventilatoires sont commercialisés et utilisés quotidiennement, mais très peu ont été évalués en situation clinique et leurs performances restent à démontrer. L'interaction de ces modes ventilatoires avec les muscles respiratoires du patient est ainsi actuellement méconnue. Dans ce travail, premièrement nous avons fait un état des lieux des pratiques de la ventilation mécanique en médecine péri-opératoire (patients au bloc opératoire et réanimation) ; secondairement, nous avons évalué sur banc d'essai au laboratoire les performances techniques des ventilateurs d'anesthésie et de réanimation de dernière génération dans des conditions statiques (ventilation contrôlée dans différentes conditions de pathologies pulmonaires) et dans des conditions dynamiques (ventilation spontanée assistée dans différentes situations de sevrage ventilatoire) et établi des critères de choix d'un ventilateur ; dans une troisième partie nous avons analysé chez le patient de réanimation au cours du sevrage de la ventilation mécanique le fonctionnement et le comportement des modes ventilatoires les plus évolués (Neurally Adjusted Ventilatory Assist (NAVA), Proportionnal Adaptive Ventilation + (PAV+), Adaptative Support Ventilation (ASV), Intellivent, Noisy-PSV) en comparaison avec le mode de référence qu'est la Ventilation Spontanée en Aide Inspiratoire (Pressure Support Ventilation). Finalement, nous présentons les perspectives de recherche et bénéfices potentiels attendus issus de ces études à travers nos projets de travaux expérimentaux et cliniques
In case of respiratory failure, the patient's respiratory muscles are put at rest. The patient is then linked to an artificial ventilator, which makes him breath. There are a huge number of artificial ventilators, of varying quality, and each device offers many different settings : the ventilatory modes. These devices and their ventilatory modes are marketed and used daily, but few of them have ever been evaluated in a clinical situation and their performances still need to be proven. Interactions between these ventilatory modes and respiratory muscles are presently unknown. In this work, we first made an inventory of mechanical ventilation in peri-operative medicine (patients in operating rooms and in intensive care units). Then, we evaluated on a bench test the technical performances of the latest generation of anesthesia and intensive care ventilators, in static conditions (controlled ventilation in different pathologic pulmonary conditions) and in dynamic conditions (assisted spontaneous breathing in different weaning situations), and we established criteria to check before choosing a ventilator. Third, we analysed the behaviour of several advanced ventilatory modes (Neurally Adjusted Ventilatory Assist (NAVA), Proportional Assist Ventilation Plus (PAV+), Adaptive Support Ventilation (ASV), Intellivent, Noisy-PSV) during ventilator weaning of intensive care patients compared to the reference weaning mode : Pressure Support Ventilation. Finally, we present research perspectives and potential benefits from our studies through our experimental and clinical project

L’échographie clinique (Point of Care Ultrasound) est définie comme l’utilisation de l’échographie par le praticien en charge, riche de la connaissance du patient et de son examen clinique. Dans un premier chapitre, nous avons montré comment l’échographie clinique permettait de sélectionner des patients à risque d’insuffisance circulatoire et respiratoire péri-opératoire. Ceci pourrait permettre dans le futur de personnaliser et mieux cibler les différentes mesures prophylactiques.Dans un deuxième chapitre, nous avons mis en évidence comment l’échographie clinique permettait une prise en charge curative personnalisée des insuffisances circulatoire et respiratoire aiguës péri-opératoires au déchocage à l’accueil des traumatisés graves ou lors de détresses vitales intra-hospitalières. Enfin nous avons décrit dans un troisième chapitre comment les nouvelles technologies de suivi automatisé (speckle tracking) permettent d’élargir le champ d’application de l’échographie clinique. -Appliqué à la fonction respiratoire, le speckle tracking a permis pour la première fois de quantifier le glissement pleural et d’aider ainsi au diagnostic de pneumothorax.- Appliqué à la fonction cardiaque, nous avons étudié la capacité du speckle tracking à prédire la réponse au remplissage vasculaire dans un septième travail. Pour finir, nous détaillons le protocole d’une étude multi-centrique visant à déterminer l’intérêt de ces nouvelles technologies pour prédire les échecs de sevrage de la ventilation mécanique
Postoperative deaths is the third greatest contributor to deaths. Acute respiratory and circulatory failure have a high impact on perioperative prognosis. Personalized medicine is associated with improved outcome. Point of care ultrasound is defined as an ultrasound exam performed at the bedside, by the physician in charge of the patient. It is now considered as the fifth pillar of physical examination and could allow an individualized care of the perioperative patients.Firstly, we showed that, by detecting at risk patients, point of care ultrasound could allow a personalization of prophylactic treatments.Secondly, we studied the usefulness of point of care ultrasound for the care of acute respiratory and circulatory failure. Combined with X-ray and physical examination, we showed that a point of care ultrasound based management in the trauma bay lead to the correct of all the patients. Using an ultra-portative device, point of care ultrasound can be brought at the bedside in conventional ward in case of acute circulatory or respiratory failure. We showed that, compared to a control group, the use of an ultrasound based algorithm lead to a greater diagnosis accuracy at the bedside and was associated with a reduction in in-hospital mortality.Finally, we described the potential interest of speckle tracking technologies. Applied to the heart they could allow a better detection of patients at risk of weaning failure. We also tested its ability to predict fluid responsiveness for the first time. Applied to the lungs, we showed that this technology allow a quantification of lung sliding facilitating pneumothorax diagnosis

L'hyperalgésie post-opératoire est une complication potentielle d'une chirurgie, qui s'avère invalidante pour l'animal. Si ce phénomène est bien décrit chez l'homme, peu de données sont disponibles chez le chien, en particulier les conséquences sur la récupération fonctionnelle. Parmi les moyens de prévention décrits, l'utilisation de kétamine dans le protocole anesthésique s'est avérée efficace chez l'homme. L'objectif de cette étude est d'évaluer l'intérêt de l'administration per-anesthésique de kétamine sur la douleur et la récupération fonctionnelle post-opératoires chez des chiens suite à une chirurgie orthopédique. Pour ce faire, les besoins en anesthésique volatil, en analgésique postopératoire, ainsi que des grilles de douleur et de confort post opératoire ont été évalués. La récupération fonctionnelle a été étudiée à l'aide d'un tapis de marche (système GAITRite®). 22 chiens ont été recrutés et réparties de façon randomisée en deux groupes : un groupe témoins de 11 chiens recevant du fentanyl peropératoire et un groupe de 11 chiens recevant de la kétamine à faible dose et du fentanyl en peropératoire à une dose similaire à celle du groupe témoin. L'administration de kétamine a permis une diminution des besoins en anesthésique volatil et des doses de morphine post-opératoire immédiate. Les chiens recevant de la kétamine ont présenté des valeurs de paramètres du tapis de marche compatibles avec une meilleure récupération fonctionnelle à un et quinze jours post-opératoire comparativement au groupe témoin. Ces résultats encourageants pourraient être confortés par le recrutement d'un plus grand nombre de cas afin d‘améliorer la puissance statistique de l'étude

Le cholangiocarcinome (CC) est une tumeur maligne au pronostic péjoratif dont le traitement repose sur la résection chirurgicale. Il représente 3 % de l’ensemble des cancers digestifs et il est la deuxième tumeur primitive du foie, en fréquence, derrière le carcinome hépatocellulaire. L’âge moyen est de 70 ans avec une prédominance masculine. On distingue actuellement les cholangiocarcinomes intra et extra-hépatiques. La survie est inférieure à 5% à 5 ans tous stades confondues. 60 à 70 % sont des tumeurs de la convergence des canaux biliaires appelées également tumeurs de Klatskin.Le but de ce travail était de répondre aux interrogations persistantes concernant le cholangiocarcinome péri-hilaire (CCPH) en appliquant différentes méthodes statistiques sur différentes bases de données et revue de la littérature.Les trois axes principaux de ce travail s’articulent selon la temporalité de prise en charge, du diagnostic aux suites post-opératoires en passant par la mise en condition préopératoire.Le premier axe repose sur une base de données locale (registre de cancer digestif du Calvados). Les résultats montrent que le CCPH constitue seulement un tiers des cholangiocarcinomes dans la population générale, que son taux d’incidence est stable avec néanmoins une diminution d’incidence, bien que non-significative, chez les femmes ayant un CCPH et que le sexe féminin est un facteur pronostic négatif pour la survie à 5 ans. Le deuxième axe concernait la prise en charge préopératoire des patients, notamment l’optimisation préopératoire du foie restant par le drainage biliaire. Ce travail repose sur deux méta-analyses. Il a permis de mettre en évidence la supériorité de la voie radiologique sur la voie endoscopique concernant les complications liées à la procédure mais en revanche, l’absence de différence significative sur la morbi-mortalité post-résection hépatique, la survie à 5 ans, la survie sans récidive et le taux de dissémination liée à la procédure quand les procédures sont étudiées en intention de traiter. Nos résultats suggèrent qu’un mauvais choix de voie d’abord pour réaliser le drainage biliaire conduit à des échecs répétés qui influencent la récidive tumorale et donc la survie. Le troisième axe s’intéressait aux facteurs pronostiques de morbi-mortalité immédiates post-résection hépatique à partir d’une base de données Européenne (base de l’association Française de chirurgie). Les résultats montrent que la surface corporelle ≥ 1.82 m², l’hyperbilirubinémie > 50 µmol/l et la résection hépatique droite sont des facteurs prédictifs indépendants influençant la mortalité post-opératoire à 30 jours
Cholangiocarcinoma (CC) is a malignant tumor with a poor prognosis. Its treatment is based on surgical resection. It accounts for 3% of all digestive cancers and is the second primary tumor of the liver, in frequency, after hepatocellular carcinoma. The average age is 70 years old with male predominance. At present intra and extrahepatic cholangiocarcinomas are distinguished. Survival rate is less than 5% at 5 years in all stages. 60 to 70% are tumors of the biliary convergence also called Klatskin tumors.The aim of this work was to answer persistent questions about peri-hilar cholangiocarcinoma (PHCC) by applying different statistical methods on different databases and review of the literature.The three main axes of this work are articulated according to the temporality of management, from the diagnosis to the postoperative follow-up, going through the preoperative setting.The first axis is based on a local database (registry of digestive cancer of Calvados). The results show that PHCC accounts for only one third of cholangiocarcinomas in the general population, that its incidence rate is stable with a decrease in incidence, although not significant, in women having PHCC and that female gender is a negative prognostic factor for 5-year survival. The second axis concerned the preoperative management of patients, including preoperative optimization of the remaining liver by biliary drainage. This work is based on two Meta-analyzes. It made it possible to highlight the superiority of the radiological way in the endoscopic way concerning the complications related to the procedure but on the other hand, the absence of significant difference on the morbi-mortality post hepatic resection, the survival at 5 years, the recurrence free survival and the rate of dissemination related to the procedure when the procedures are studied in intent to treat. Our results suggest that a poor choice of pathway for achieving biliary drainage leads to repeated failures that influence tumor recurrence and thus survival. The third axis was concerned with the prognostic factors of immediate morbidity and mortality after hepatic resection from a European database (base of the French association of surgery). The results show that body surface area ≥ 1.82 m², hyperbilirubinemia > 50 μmol / l and right hepatic resection are independent predictors influencing post-operative mortality at 30 days