Academic literature on the topic 'Позитивний клінічний ефект'

Обґрунтування. Генералізований і міліарний туберкульоз (ТБ) залишаються серйозною медичною та соціальною проблемами, особливо в країнах з високою захворюваністю на ТБ і зростанням лікарської стійкості. Зважаючи на тяжкість клінічного перебігу та високий ризик летальності, впровадження найкращих клінічних практик у діагностиці й лікуванні цього захворювання є критично важливим для зниження рівня смертності та покращення результатів терапії. Клінічний випадок. Пацієнт Б., 37 років. Скарги на виражену слабкість, біль у ногах під час ходьби, підйоми температури тіла до 40 °С переважно у вечірній і нічний час протягом 1 місяця, задишку при ходьбі та підйомі сходами, іноді запаморочення та порушення ходи, втрату 35 кг за 2 місяці, серцебиття, появу виразок на губах останні 2 дні, діарею по 3-4 рази на добу. Анамнез: стан погіршився поступово за пів року до госпіталізації, пацієнт приймав жарознижувальні, по медичну допомогу не звертався, незважаючи на погіршення стану та прогресивну втрату ваги. За останні 3 тижні стан різко погіршився (температура тіла до 40 °С), звернувся до сімейного лікаря. Призначено обстеження, де було підтверджено ВІЛ (про цей діагноз пацієнт знав 4 роки, але лікування не отримував) і встановлено молекулярно-генетичним методом стійкість до рифампіцину. Госпіталізований у клініку ДУ «Національний науковий центр фтизіатрії, пульмонології та алергології ім. Ф.Г. Яновського НАМН України» з діагнозом: МЛС/Риф-ТБ (01.09.2023) легень (міліарний), дестр.-, МБТ+, МГ+, риф.+, к. 0, фТМЧ 0, гіст. 0, внутрішньочеревних і периферичних (шийних) лімфовузлів, дестр.-, МБТ 0, LF LAM 0, гіст. 0 (вперше діагностований ТБ), ког. 3 (2023). Тубінтоксикація. Дихальна недостатність ІІ. Вторинна анемія. ВІЛ-інфекція IV клінічної стадії. Результати дообстежень: CD4 – 60 клітин, вірусне навантаження – 195 000 коп./мл. Призначено антиретровірусну терапію (АРТ) TAF/3TC/DTG (тенофовіру алафенамід + ламівудин + долутегравір). На серії КТ-зрізів (рис. 1) у всіх відділах обох легень вогнищево-інфільтративні зміни, об’ємні процеси не виявляються. Архітектоніка легеневого малюнка не порушена. Збільшені внутрішньогрудні лімфатичні вузли паратрахеальної групи праворуч до 10 мм, одиничний зі звапненнями, біфуркаційної групи до 18 мм. Збільшені підключичні, надключичні лімфатичні вузли до 10-12 мм. Аксилярні лімфатичні вузли також збільшені – праворуч до 25 мм, ліворуч до 22 мм, зливаються в конгломерати. Cor vasa без особливостей. У порожнині перикарда виявляється випіт, з товщиною шару до 15 мм. У зоні візуалізації відзначається збільшення розмірів печінки, селезінки. КТ-ознаки внутрішньогрудної, аксилярної, шийної лімфаденопатії. Гідроперикард. Гепатоспленомегалія. Магнітно-резонансна томографія (МРТ) головного мозку: виявляються ознаки поодиноких вогнищ периваскулярного гліозу в лобних і правій тім’яній частках. Біохімічний аналіз крові в динаміці (табл.): відзначаються гіпоальбумінемія та гіперкреатинінемія. Рішення центральної лікарської консультативної комісії щодо хіміорезистентного ТБ (ЦЛКК-ХРТБ) № 1: зважаючи на поширеність туберкульозного процесу (легені (+ можливо, бронхи), плевральні порожнини, перикард, внутрішньогрудні, внутрішньочеревні та периферичні (шийні) лімфовузли), тяжкість стану, лихоманку, розпочату неадекватно АРТ, показники роботи нирок (хронічний гломерулонефрит на тлі ВІЛ), виражену анемію, лімфопенію, вирішено призначити лікування за життєвими показаннями переліком препаратів, що мають найменший нефротоксичний ефект – Bdq Mfx Mpn під чітким контролем показників крові, сечі, гемодинаміки та за рекомендаціями суміжних спеціалістів щодо супутніх патологій і станів. Консультація невролога: метаболічна токсична енцефалопатія на тлі ВІЛ-інфекції IV клінічної стадії у вигляді вестибуло-атактичного й астенічного синдромів. Полінейропатія нижніх кінцівок ідіопатична, сенсорно-моторна. Дисемінований/міліарний ТБ, МБТ+. Анемія легкого ступеня. Рекомендовано МРТ головного мозку, Сорбілакт, Медіаторн, Долоріва, Берлітіон. Консультація нефролога: ТБ легені, МЛС/Риф-ТБ (01.09.2023) міліарний з ураженням легень, дестр.-, МБТ+, МГ+, риф.+, к. 0, фТМЧ 0, гіст. 0, внутрішньогрудних, внутрішньочеревних і периферичних (шийних) лімфовузлів, полісерозиту (перикардиту, двобічного плевриту), дестр.-, МБТ 0, LF LAM 0, гіст. 0 (вперше діагностований ТБ), ког. 3 (2023). ВІЛ-інфекція IV клінічної стадії. Сепсис? Синдром поліорганної недостатності? Гостре пошкодження нирок ІІІ стадії, неолігурія у складі синдрому поліорганної недостатності та на тлі попередньої хронічної хвороби нирок ІV стадії (розрахункова швидкість клубочкової фільтрації – 24,2 мл/хв/1,75 м2), гломерулонефриту інфекційного (вірусного) генезу. Анемія. Рекомендовано: 1) дієта № 7, продовжити призначену терапію (лікування основного захворювання); 2) корекція анемії (переливання еритроцитарної маси); 3) постійний моніторинг водно-електролітного балансу, біохімічних і гематологічних показників крові, ваги пацієнта; 4) вирішення питання про потребу гемодіалізу за відсутності позитивної динаміки креатиніну сироватки крові (08.09.2023). Консультація інфекціоніста: скасування АРТ до відновлення функції нирок. Показано консультацію нефролога, моніторинг артеріального тиску, контроль діурезу, аналізи – креатинін, сечовина, сечова кислота, кальцій, калій, фосфор, лікування – сорбенти, очисна клізма, сода-буфер внутрішньовенно. Загальний стан пацієнта поступово погіршувався: наростала задишка, температура тіла – до 38 °С. За 2 останні дні 2 епізоди сильної носової кровотечі. Наростала слабкість, апетиту не було. Наростання олігурії (протягом доби випив 1200 мл рідини + 1050 мл інфузіями, виділив 1250 мл сечі), наступної доби – 450 мл сечі при вжитих і введених 1500 мл розчинів. Білок у добовій сечі – 0,15 г. З’явилися жовтушність шкірних покривів та іктеричність склер. Отримано результати з приватної лабораторії: фосфор – 2,59 ммоль/л, феритин – 754 нг/мл, залізо в сироватці – 10,5 мкмоль/л, насичення трансферину залізом – 21,5 %, трансферин – 1,9 г/л, паратгормон – 10,40 пг/мл. 08.09.2023 пацієнта перевели до реанімаційного відділення в тяжкому стані. У реанімації провели консиліум фтизіатрів, інфекціоніста, реаніматолога. Зважаючи на об’єктивний стан, дані динамічного спостереження, клінічних аналізів у динаміці, рекомендовано: реакція пасивної гемаглютинації з лептоспірозним діагностикумом; креатинфосфокіназа; тимчасово (на 3 дні) скасувати Bdq і Mfx, питання щодо їх поновлення та/або призначення інших антимікобактеріальних препаратів у лікуванні (доцільності в призначенні АРТ, бісептолу та флуконазолу наразі немає, їх призначення буде розглянуто після покращення стану пацієнта та поліпшення клінічних показників крові); меропенем у лікуванні залишається, доза незмінна. Повторний консиліум через 3 дні – за результатами наявних результатів обстежень було відновлено Bdq і Мfx. Загальний стан істотно покращується. Рішення ЦЛКК-ХРТБ № 2: рекомендовано до лікування додати Cs 0,75 щоденно. Перегляд схеми лікування за зміни показників крові (анемія, гіпоальбумінемія). Отже, режим лікування: Bdq Mfx Cs Mpn. Лінезолід до режиму не доданий через анемію, призначено переливання еритроцитарної маси. Рішення ЦЛКК-ХРТБ № 3: у зв’язку з нормалізацією стану та рівня альбуміну (37,1 г/л), отриманням результату фенотипового тесту медикаментозної чутливості з резистентністю до HR до лікування додати Dlm і продовжити лікування за режимом Bdq Mfx Mpn Cs Dlm до повного усунення ознак анемії, далі представлення на розсуд ЦЛКК-ХРТБ для вирішення питання призначення лінезоліду. Консультація інфекціоніста через 2 місяці: рекомендовано контрольну комп’ютерну томографію органів грудної порожнини – КТ ОГП (негативації динаміки щодо лімфовузлів не виявлено), полімеразну ланцюгову реакцію на Toxoplasma gondii та цитомегаловірус (обидва тести негативні). Через 1 місяць відновлено АРТ – TAF/3TC/DTG. Через 10 днів після цього діагностовано синдром відновлення імунної системи (збільшення шийної групи лімфовузлів, температура тіла – 38,8 °С), призначено преднізолон із 30 мг (калій, омепразол). Рішення ЦЛКК-ХРТБ № 4: рекомендовано призначити лінезолід 600 мг щоденно, Суфер 5,0 внутрішньовенно струминно № 5, фолієву кислоту 5 мг, вітамін В12 щоденно, контрольні гемограми. Пацієнт отримував режим лікування – Bdq Mfx Lzd Cs Dlm Mpn. Стан на тлі призначення гормональної терапії покращився, однак після її завершення через 1,5 місяця повторно підйом температури тіла до 39 °С та збільшення лімфовузлів шиї. Повторено аналіз на цитомегаловірус – негативний, на SARS-CoV-2 – негативний. Повторно призначено гормони – преднізолон із 30 мг (калій, омепразол). Поступово стан пацієнта став покращуватися, лімфовузли зменшилися, температура тіла нормалізувалася, налагодилися апетит, сон, пацієнт став набирати вагу (12 кг), поступово зникли прояви інших опортуністичних інфекцій. Рішення ЦЛКК-ХРТБ № 5: пацієнт протягом 5,5 місяців отримує лікування за індивідуалізованим режимом. Відзначається клінічне покращення, досягнуто стійкого знебацилення з 1-го місяця лікування, позитивна динаміка за даними КТ ОГП й ультразвукового дослідження органів черевної порожнини – зменшення всіх груп лімфовузлів. Рекомендовано, зважаючи на ВІЛ-статус з низьким рівнем CD4 та наявним вірусним навантаженням, проявом синдрому відновлення імунної системи, лікування продовжити без парентеральних антимікобактеріальних препаратів (Mpn) – у режимі Bdq Mfx Cs Dlm Lzd. Контрольна КТ ОГП: позитивна динаміка процесу – зменшення розмірів усіх груп лімфовузлів. Пацієнт завершив лікування з результатом «вилікування». Висновки. З огляду на високий рівень смертності та складність ведення пацієнтів з генералізованим і міліарним ТБ важливими залишаються інтеграція сучасних методів діагностики та лікування, а також міждисциплінарний підхід до їх ведення. Впровадження найкращих клінічних практик дасть змогу значно покращити результати лікування, знизити рівень резистентності та смертності, а також сприятиме контролю поширення інфекції.

Обґрунтування. Туберкульоз (ТБ) залишається одним з найзагрозливіших інфекційних захворювань у всьому світі зі значним впливом на громадську охорону здоров’я та соціально-економічний розвиток країн. Незважаючи на значний прогрес зусиль у контролі ТБ у більшості країн світу, хвороба становить серйозну проблему, особливо в умовах обмежених ресурсів і соціально-економічних потрясінь. Хоча ефективне лікування ТБ зазвичай забезпечує абацилювання, тобто зникнення мікобактерій, а також клінічних симптомів хвороби, досить часто після завершення лікування відзначаються ознаки залишкового ушкодження легень як за радіологічними показниками, так і за клінічними проявами. Такі наслідки нині мають назву післятуберкульозної хвороби легень та охоплюють значний спектр патологічних змін тканини легень, серед яких найвідомішими є фіброз, бронхоектази та кавітація (залишкові порожнини). Наразі склалася ситуація, коли основна увага лікарської спільноти зосереджена на визначенні саме Mycobacterium tuberculosis (МБТ) і профілю їхньої медикаментозної резистентності, а також молекулярно-генетичних характеристик збудника, оскільки ці дані слугують основою вибору лікарських препаратів, їх комбінації та термінів приймання. Проте водночас існує очевидна проблема розвитку патоморфологічних змін у легенях за тривалого перебігу хвороби, яким не приділяється належної уваги, а відповідно, не проводиться аналіз перспектив подальших медичних заходів. Згадані зміни безпосередньо впливають на прогноз структурної перебудови легень та їхнього фізіологічного стану й функціонування, що надалі визначає якість життя пацієнтів, які пролікувалися з приводу ТБ легень. Особливе значення має врахування таких змін у разі лікарсько-стійкого ТБ, зокрема при ТБ з множинною лікарською стійкістю (МЛС-ТБ) та ТБ з широкою резистентністю, внаслідок складнощів їх лікування, нерідко стійкого прогресування процесу. Відомо, що за наявності операційного матеріалу від хворих на ТБ легень можливо не тільки уточнити клініко-морфологічну форму цієї хвороби, але й ретроспективно оцінити її перебіг, визначити морфологічний ступінь активності специфічного запалення на момент оперативного втручання. Тобто опосередковано об’єктивно оцінити ефективність проведеної хіміотерапії до хірургічного етапу лікування та визначити найраціональніший подальший медичний менеджмент пацієнта з ТБ легень індивідуалізовано. Наводимо декілька власних спостережень комбінованого – терапевтичного та хірургічного – лікування пацієнтів з хіміорезистентним ТБ легень. Клінічний випадок 1. Пацієнт З., 35 років. Мав незначні скарги на епізодичний сухий кашель. Зміни в легенях виявлено при профілактичному огляді. Початково вони були розцінені як пневмонія, але лікування не мало ефекту. Проведено комп’ютерну томографію (КТ) легень і встановлено ТБ S6 правої легені – інфільтративна форма з ознаками розпаду, надалі мікробіологічно виявлено МБТ. Розпочато лікування чутливого ТБ. Через місяць за результатами тесту медикаментозної чутливості (ТМЧ) встановлено монорезистентність МБТ до ізоніазиду та скориговано лікування. Через 3 місяці спостерігали позитивну динаміку за КТ-картиною – зменшення об’єму інфільтрату та часткове розсмоктування поряд розташованих дрібних вогнищ. Через пів року від початку лікування на КТ визначалися щільні вогнища, декотрі з кальцинатами, пневмофіброз та ознаки сформованої туберкульоми розмірами 41×38 мм з порожниною деструкції в її центральній частині. Причому за останні 3 місяці чіткої динаміки змін у легені за КТ-даними не виявлено. Було проведено хірургічне втручання – резекція ураженого сегмента S6. За морфологічною картиною – туберкульома-казеома зі сформованою товстою фіброзною капсулою. Поряд у легеневій тканині виявлено численні гранульоми у фіброзній капсулі та туберкульозні вогнища. За морфологічними ознаками – помірний ступінь активності специфічного запалення. Клінічний випадок 2. Пацієнт Г., 35 років. На момент установлення діагнозу – без скарг, ТБ вперше діагностовано при плановій флюорографії та розпочато лікування препаратами І ряду тривалістю 2 місяці. Через 2 місяці отримано результати ТМЧ, встановлено діагноз МЛС-ТБ. У перші 3 місяці при КТ-обстеженні визначався інфільтративний ТБ верхньої частки лівої легені з ознаками розпаду та відсіву. Орієнтовно через пів року зберігалися прояви інфільтративного ТБ зі зменшенням розмірів інфільтрату та частковим розсмоктуванням дрібних вогнищ. Через рік від початку хвороби головними позитивними змінами були ущільнення та зменшення розмірів інфільтрату й вогнищ відсіву. Хірургічне втручання – верхня лобектомія зліва. Патоморфологічний висновок – конгломеративна туберкульома-казеома з фіброзною капсулою. Зберігаються морфологічні ознаки помірного ступеня активності специфічного запалення. Клінічний випадок 3. Пацієнт Н., 40 років. Діагноз ТБ легень установлено за 6 років до звернення в Національний науковий центр фтизіатрії, пульмонології та алергології, отримав курс лікування. На момент госпіталізації пред’являв скарги на болі в правій половині грудної клітки, появу значної нічної пітливості. Діагностовано рецидив ТБ, за результатами ТМЧ – МЛС-ТБ. До початку курсу хіміотерапії діагноз за КТ-картиною – дисемінований ТБ легень з ураженням верхніх часток з деструкцією на тлі старих післятуберкульозних змін. Висновок контрольної КТ органів грудної порожнини (07.2018): за 5 місяців лікування позитивна динаміка процесу – зникнення перифокальної інфільтрації, зменшення зони деструкції. Через 10 місяців в обох верхніх частках відзначаються метатуберкульозний пневмофіброз, вогнищеві «тіні» та в S1-3 зліва – туберкульоми середніх розмірів, у двох туберкульомах – ознаки розпаду. Хірургічне втручання – атипова резекція S1-3 зліва. Патоморфологічний висновок: наявні дві туберкульоми-казеоми діаметром 2,5 та 3,0 см. Кожна туберкульома має товсту фіброзну капсулу. Поза ними – фіброзовані вогнища відсіву. Післятуберкульозний пневмофіброз. Без морфологічних ознак активності специфічного запального процесу. Висновки. Простежується очевидна тенденція: від моменту встановлення діагнозу ТБ легень через місяць або декілька місяців за результатами ТМЧ уточнюються наявність і характер резистентності МБТ, що дає змогу адекватно скоригувати медикаментозне лікування. Найчастіше на початку розвитку ТБ легень діагностують інфільтративну або дисеміновану форму ураження. Основний курс хіміотерапії в середньому триває 6 місяців. Надалі за відсутності позитивної динаміки при контрольних рентгенологічних обстеженнях або формуванні туберкульоми з виразною капсулою, згідно з медичними показаннями, проводять хірургічне лікування – видалення найризикованіших (щодо рецидиву або прогресування ТБ) післятуберкульозних змін тканини легені, в представлених випадках – туберкульоми з розвиненою фіброзною капсулою. Слід зазначити, що у двох із трьох випадків навіть при адекватному основному курсі протитуберкульозної хіміотерапії на момент оперативного втручання зберігалася морфологічно помірна активність специфічного запального процесу. Встановлення чітких патоморфологічних ознак активності ТБ легень на час операції слугувало об’єктивним показанням для продовження протитуберкульозної терапії.