Academic literature on the topic 'Assurance – Aspect économique'

DOSSIER : Spécificités de l’élevage de ruminants en montagne Avant-propos Dans le cadre de l’organisation d’une séance annuelle commune, l’Académie d’Agriculture de France et l’Académie Vétérinaire de France ont choisi pour 2013 le thème de l’élevage en montagne (séance publique du 17 avril 3013). Sur fond de crise, d’évolution des politiques agricoles européennes et de fluctuation des revenus des éleveurs, l’Académie d’Agriculture, et plus particulièrement la section « Production Animale », réfléchit sur les conditions de restauration de perspectives positives pour l’élevage ; elle assume l’hypothèse qu’une clé est l’ancrage territorial de cette activité, associé à un effort d’imagination pour valoriser des produits propres à combler l’attente des citoyens. Choisir en premier lieu d’approfondir l’évolution de l’élevage en montagne et d’en analyser quelques traits spécifiques est un prologue tout indiqué pour cette réflexion. De manière convergente l’Académie Vétérinaire, confrontée à la déprise territoriale du métier de vétérinaire notamment dans les zones dites difficiles ou défavorisées que représentent certaines régions de montagne, a relevé de manière frappante les risques associés, sur les plans sanitaire et épidémiologique, aux systèmes de transhumance et de mise en commun des troupeaux toutes générations confondues, loin de leurs « camps de base » et des yeux attentifs de leurs propriétaires. Rassembler des troupes issues d’exploitations multiples, c’est aussi favoriser les échanges de leurs agents pathogènes respectifs risquant ainsi d’exposer brutalement à de tels agents des jeunes peu ou pas immunisés. Dans les milieux de montagne la détection précoce des maladies est rendue difficile par la dissémination des animaux sur de vastes territoires. Loin de toute vision rousseauiste sur la salubrité et la paix des alpages, l’élevage de montagne est de plus confronté à des prédateurs tolérés voire défendus par les profanes (ours et loup) et à la mitoyenneté avec une faune sauvage porteuse d’agents pathogènes non contrôlés, parfois responsables de zoonoses (agent de la brucellose, notamment). Le thème de l’élevage des ruminants en montagne était donc particulièrement bienvenu pour cette séance commune. L’Editeur d’« Inra Productions Animales », René Baumont, a bien voulu reconnaître l’intérêt des travaux présentés en cette occasion sur quelques aspects géographique, technique, économique, historique et sanitaire, même s’ils ne traitent qu’une partie des problèmes de l’élevage en montagne. Grâce à ses exigences, et à celles des lecteurs critiques des articles, ce dossier a pris figure et pourra constituer une base estimable de références pour de nombreux lecteurs intéressés à l’élevage en montagne. Dans le respect de la pluralité professionnelle représentée dans nos académies nous avons demandé à de jeunes chercheurs d’une part, à des professionnels praticiens en activité d’autre part, de présenter différentes facettes des forces et faiblesses de ces systèmes pastoraux. Bruno Martin, avec Michel Lherm et Claude Béranger, dresse un panorama très documenté, dans l’espace et dans le temps, des atouts qui ont permis à des éleveurs dynamiques et imaginatifs demaintenir par leurs initiatives et leur sens de l’entraide la stabilité économique de ces modes de production, tout en assurant un service écologique par la préservation de milieux fragiles, qui légitime des soutiens publics spécifiques. Stabilité, il est vrai, à un niveau de revenus moindre que leurs homologues des plaines, beaucoup plus affectés par la crise de l’élevage. L’avenir de la production de ruminants en montagne passe comme en plaine par la nécessaire maîtrise des coûts, mais surtout par la capacité des filières animales à valoriser les atouts spécifiques de ces territoires notamment autour de la notion de paniers de biens. Marie Dervillé, avec Gilles Allaire, s’interroge sur le devenir de la production laitière de montagne après la suppression en 2015 des quotas laitiers protecteurs. Détaillant les mécanismes de concurrence entre montagne et plaine d’une part, et entre différentes régions de montagne d’autre part, elle montre que la différenciation des productions de montagne par rapport à celles qui peuvent être obtenues en plaine est la stratégie essentielle d’adaptation à la libéralisation des marchés. Développer au niveau d’un territoire une capacité d’innovation et la construction d’une réputation collective, répondant à l’imaginaire des citoyens, conditionnera la survie de la production laitière et fromagère de montagne. Jean-Pierre Alzieu, en collaboration avec Jeanne Brugère-Picoux et Christophe Brard, montre que les dominantes pathologiques sont d’abord et surtout des maladies dites de groupe, principalement d’étiologie infectieuse. Il explicite les raisons de la plus grande susceptibilité sanitaire de ce type de conduite des troupeaux, face à une diversité de maladies (respiratoires, parasitaires ou boiteries entre autres) qui vont trouver dans le pâturage de montagne des conditions favorables à leur propagation. S’il existe au sein du troupeau un ou plusieurs états cliniques avant la montée à l’estive, ceux-ci seront amplifiés et propagés aux autres animaux réunis, d’où l’importance primordiale des mesures prophylactiques en amont et notamment durant l’hivernage. Christophe Roy présente, au regard de ces conditions sanitaires particulières, les contraintes spécifiques à l’activité vétérinaire en montagne. Celles-ci contribuent à une légère découverture du maillage vétérinaire. Or, la veille sanitaire est très importante en montagne, sans doute plus qu’ailleurs étant donné les risques liés à l’élevage dans ces régions. L’auteur nous livre quelques pistes d’adaptation afin de maintenir une offre de service aussi efficace et performante que possible alors que l’engouement pour les produits de montagne, notamment fromagers, appelle une vigilance soutenue. Outre ces avertissements sanitaires, des alertes sont perceptibles : une partie de la production laitière, trop générique, résistera mal à la concurrence des plaines. Des appétits fonciers apparaissent, pas seulement pour des activités de loisir consommatrices de territoires et de ressources en eau : des compétitions nouvelles pour l’accès aux estives apparaissent avec des investisseurs aux capacités financières affirmées. A un titre ou un autre tous les auteurs de ce dossier soulignent néanmoins les atouts de cette production montagnarde, basée sur une culture collective d’acteurs durs au labeur : recours à une ressource herbagère peu coûteuse, utilisation de races locales rustiques, référence à des terroirs évocateurs de dépaysement, robustesse d’une activité fromagère calée sur des appellations contrôlées et dans laquelle les urbains se plaisent à reconnaître une naturalité respectueuse du bien-être animal, au servicedu maintien de milieux et de paysages à préserver. La conjonction d’acteurs de montagne combatifs et sobres, de citoyens avides d’images pastorales devrait favoriser l’acceptation de soutiens financiers spécifiques et la pérennisation économique de systèmes d’élevages ancrés sur ces territoires tout en sachant s’adapter.

L’anthropologie médicale est un sous-champ de l’anthropologie socioculturelle qui s’intéresse à la pluralité des systèmes médicaux ainsi qu’à l’étude des facteurs économiques, politiques et socioculturels ayant un impact sur la santé des individus et des populations. Plus spécifiquement, elle s’intéresse aux relations sociales, aux expériences vécues, aux pratiques impliquées dans la gestion et le traitement des maladies par rapport aux normes culturelles et aux institutions sociales. Plusieurs généalogies de l’anthropologie médicale peuvent être retracées. Toutefois, les monographies de W.H.R. Rivers et d’Edward Evans-Pritchard (1937), dans lesquelles les représentations, les connaissances et les pratiques en lien avec la santé et la maladie étaient considérées comme faisant intégralement partie des systèmes socioculturels, sont généralement considérées comme des travaux fondateurs de l’anthropologie médicale. Les années 1950 ont marqué la professionnalisation de l’anthropologie médicale. Des financements publics ont été alloués à la discipline pour contribuer aux objectifs de santé publique et d’amélioration de la santé dans les communautés économiquement pauvres (Good 1994). Dans les décennies qui suivent, les bases de l’anthropologie médicale sont posées avec l’apparition de nombreuses revues professionnelles (Social Science & Medicine, Medical Anthropology, Medical Anthropology Quarterly), de manuels spécialisés (e.g. MacElroy et Townsend 1979) et la formation du sous-groupe de la Society for Medical Anthropology au sein de l’American Anthropological Association (AAA) en 1971, qui sont encore des points de références centraux pour le champ. À cette époque, sous l’influence des théories des normes et du pouvoir proposées par Michel Foucault et Pierre Bourdieu, la biomédecine est vue comme un système structurel de rapports de pouvoir et devient ainsi un objet d’étude devant être traité symétriquement aux autres systèmes médicaux (Gaines 1992). L’attention portée aux théories du biopouvoir et de la gouvernementalité a permis à l’anthropologie médicale de formuler une critique de l’hégémonie du regard médical qui réduit la santé à ses dimensions biologiques et physiologiques (Saillant et Genest 2007 : xxii). Ces considérations ont permis d’enrichir, de redonner une visibilité et de l’influence aux études des rationalités des systèmes médicaux entrepris par Evans-Pritchard, et ainsi permettre la prise en compte des possibilités qu’ont les individus de naviguer entre différents systèmes médicaux (Leslie 1980; Lock et Nguyen 2010 : 62). L’aspect réducteur du discours biomédical avait déjà été soulevé dans les modèles explicatifs de la maladie développés par Arthur Kleinman, Leon Eisenberg et Byron Good (1978) qui ont introduit une distinction importante entre « disease » (éléments médicalement observables de la maladie), « illness » (expériences vécues de la maladie) et « sickness » (aspects sociaux holistes entourant la maladie). Cette distinction entre disease, illness et sickness a joué un rôle clé dans le développement rapide des perspectives analytiques de l’anthropologie médicale de l’époque, mais certaines critiques ont également été formulées à son égard. En premier lieu, Allan Young (1981) formule une critique des modèles explicatifs de la maladie en réfutant l'idée que la rationalité soit un model auquel les individus adhèrent spontanément. Selon Young, ce modèle suggère qu’il y aurait un équivalant de structures cognitives qui guiderait le développement des modèles de causalité et des systèmes de classification adoptées par les personnes. Au contraire, il propose que les connaissances soient basées sur des actions, des relations sociales, des ressources matérielles, avec plusieurs sources influençant le raisonnement des individus qui peuvent, de plusieurs manières, diverger de ce qui est généralement entendu comme « rationnel ». Ces critiques, ainsi que les études centrées sur l’expérience des patients et des pluralismes médicaux, ont permis de constater que les stratégies adoptées pour obtenir des soins sont multiples, font appel à plusieurs types de pratiques, et que les raisons de ces choix doivent être compris à la lumière des contextes historiques, locaux et matériaux (Lock et Nguyen 2010 : 63). Deuxièmement, les approches de Kleinman, Eisenberger et Good ont été critiquées pour leur séparation artificielle du corps et de l’esprit qui représentait un postulat fondamental dans les études de la rationalité. Les anthropologues Nancy Scheper-Hughes et Margeret Lock (1987) ont proposé que le corps doit plutôt être abordé selon trois niveaux analytiques distincts, soit le corps politique, social et individuel. Le corps politique est présenté comme étant un lieu où s’exerce la régulation, la surveillance et le contrôle de la différence humaine (Scheper-Hughes et Lock 1987 : 78). Cela a permis aux approches féministes d’aborder le corps comme étant un espace de pouvoir, en examinant comment les discours sur le genre rendent possible l’exercice d’un contrôle sur le corps des femmes (Manderson, Cartwright et Hardon 2016). Les premiers travaux dans cette perspective ont proposé des analyses socioculturelles de différents contextes entourant la reproduction pour contrecarrer le modèle dominant de prise en charge médicale de la santé reproductive des femmes (Martin 1987). Pour sa part, le corps social renvoie à l’idée selon laquelle le corps ne peut pas être abordé simplement comme une entité naturelle, mais qu’il doit être compris en le contextualisant historiquement et socialement (Lupton 2000 : 50). Finalement, considérer le corps individuel a permis de privilégier l’étude de l’expérience subjective de la maladie à travers ses variations autant au niveau individuel que culturel. Les études de l’expérience de la santé et la maladie axées sur l’étude des « phénomènes tels qu’ils apparaissent à la conscience des individus et des groupes d’individus » (Desjarlais et Throop 2011 : 88) se sont avérées pertinentes pour mieux saisir la multitude des expériences vécues des états altérés du corps (Hofmann et Svenaeus 2018). En somme, les propositions de ces auteurs s’inscrivent dans une anthropologie médicale critique qui s’efforce d’étudier les inégalités socio-économiques (Scheper-Hughes 1992), l’accès aux institutions et aux savoirs qu’elles produisent, ainsi qu’à la répartition des ressources matérielles à une échelle mondiale (Manderson, Cartwright et Hardon 2016). Depuis ses débuts, l’anthropologie médicale a abordé la santé globale et épidémiologique dans le but de faciliter les interventions sur les populations désignées comme « à risque ». Certains anthropologues ont développé une perspective appliquée en épidémiologie sociale pour contribuer à l’identification de déterminants sociaux de la santé (Kawachi et Subramanian 2018). Plusieurs de ces travaux ont été critiqués pour la culturalisation des pathologies touchant certaines populations désignées comme étant à risque à partir de critères basés sur la stigmatisation et la marginalisation de ces populations (Trostle et Sommerfeld 1996 : 261). Au-delà des débats dans ce champ de recherche, ces études ont contribué à la compréhension des dynamiques de santé et de maladie autant à l’échelle globale, dans la gestion des pandémies par l’Organisation Mondiale de la Santé (OMS), qu’aux échelles locales avec la mise en place de campagnes de santé publique pour faciliter l’implantation de mesures sanitaires, telles que la vaccination (Dubé, Vivion et Macdonald 2015). L’anthropologie a contribué à ces discussions en se penchant sur les contextes locaux des zoonoses qui sont des maladies transmissibles des animaux vertébrés aux humains (Porter 2013), sur la résistance aux antibiotiques (Landecker 2016), comme dans le cas de la rage et de l’influenza (Wolf 2012), sur les dispositifs de prévention mis en place à une échelle mondiale pour éviter l’apparition et la prolifération d’épidémies (Lakoff 2010), mais aussi sur les styles de raisonnement qui sous-tendent la gestion des pandémies (Caduff 2014). Par ailleurs, certains auteur.e.s ont utilisé le concept de violence structurelle pour analyser les inégalités socio-économiques dans le contexte des pandémies de maladies infectieuses comme le sida, la tuberculose ou, plus récemment, l’Ébola (Fassin 2015). Au-delà de cet aspect socio-économique, Aditya Bharadwaj (2013) parle d’une inégalité épistémique pour caractériser des rapports inégaux dans la production et la circulation globale des savoirs et des individus dans le domaine de la santé. Il décrit certaines situations comme des « biologies subalternes », c’est à dire des états de santé qui ne sont pas reconnus par le système biomédical hégémonique et qui sont donc invisibles et vulnérables. Ces « biologies subalternes » sont le revers de citoyennetés biologiques, ces dernières étant des citoyennetés qui donnes accès à une forme de sécurité sociale basée sur des critères médicaux, scientifiques et légaux qui reconnaissent les dommages biologiques et cherche à les indemniser (Petryna 2002 : 6). La citoyenneté biologique étant une forme d’organisation qui gravite autour de conditions de santé et d’enjeux liés à des maladies génétiques rares ou orphelines (Heath, Rapp et Taussig 2008), ces revendications mobilisent des acteurs incluant les institutions médicales, l’État, les experts ou encore les pharmaceutiques. Ces études partagent une attention à la circulation globale des savoirs, des pratiques et des soins dans la translation — ou la résistance à la translation — d’un contexte à un autre, dans lesquels les patients sont souvent positionnés entre des facteurs sociaux, économiques et politiques complexes et parfois conflictuels. L’industrie pharmaceutique et le développement des technologies biomédicales se sont présentés comme terrain important et propice pour l’analyse anthropologique des dynamiques sociales et économiques entourant la production des appareils, des méthodes thérapeutiques et des produits biologiques de la biomédecine depuis les années 1980 (Greenhalgh 1987). La perspective biographique des pharmaceutiques (Whyte, Geest et Hardon 2002) a consolidé les intérêts et les approches dans les premières études sur les produits pharmaceutiques. Ces recherches ont proposé de suivre la trajectoire sociale des médicaments pour étudier les contextes d’échanges et les déplacements dans la nature symbolique qu’ont les médicaments pour les consommateurs : « En tant que choses, les médicaments peuvent être échangés entre les acteurs sociaux, ils objectivent les significations, ils se déplacent d’un cadre de signification à un autre. Ce sont des marchandises dotées d’une importance économique et de ressources recelant une valeur politique » (traduit de Whyte, Geest et Hardon 2002). D’autres ont davantage tourné leur regard vers les rapports institutionnels, les impacts et le fonctionnement de « Big Pharma ». Ils se sont intéressés aux processus de recherche et de distribution employés par les grandes pharmaceutiques à travers les études de marché et les pratiques de vente (Oldani 2014), l’accès aux médicaments (Ecks 2008), la consommation des produits pharmaceutiques (Dumit 2012) et la production de sujets d’essais cliniques globalisés (Petryna, Lakoff et Kleinman 2006), ainsi qu’aux enjeux entourant les réglementations des brevets et du respect des droits politiques et sociaux (Ecks 2008). L’accent est mis ici sur le pouvoir des produits pharmaceutiques de modifier et de changer les subjectivités contemporaines, les relations familiales (Collin 2016), de même que la compréhensions du genre et de la notion de bien-être (Sanabria 2014). Les nouvelles technologies biomédicales — entre autres génétiques — ont permis de repenser la notion de normes du corps en santé, d'en redéfinir les frontières et d’intervenir sur le corps de manière « incorporée » (embodied) (Haraway 1991). Les avancées technologiques en génomique qui se sont développées au cours des trois dernières décennies ont soulevé des enjeux tels que la généticisation, la désignation de populations/personnes « à risque », l’identification de biomarqueurs actionnables et de l’identité génétique (TallBear 2013 ; Lloyd et Raikhel 2018). Au départ, le modèle dominant en génétique cherchait à identifier les gènes spécifiques déterminant chacun des traits biologiques des organismes (Lock et Nguyen 2010 : 332). Cependant, face au constat que la plupart des gènes ne codaient par les protéines responsables de l’expression phénotypique, les modèles génétiques se sont depuis complexifiés. L’attention s’est tournée vers l’analyse de la régulation des gènes et de l’interaction entre gènes et maladies en termes de probabilités (Saukko 2017). Cela a permis l’émergence de la médecine personnalisée, dont les interventions se basent sur l’identification de biomarqueurs personnels (génétiques, sanguins, etc.) avec l’objectif de prévenir l’avènement de pathologies ou ralentir la progression de maladies chroniques (Billaud et Guchet 2015). Les anthropologues de la médecine ont investi ces enjeux en soulevant les conséquences de cette forme de médecine, comme la responsabilisation croissante des individus face à leur santé (Saukko 2017), l’utilisation de ces données dans l’accès aux assurances (Hoyweghen 2006), le déterminisme génétique (Landecker 2011) ou encore l’affaiblissement entre les frontières de la bonne santé et de la maladie (Timmermans et Buchbinder 2010). Ces enjeux ont été étudiés sous un angle féministe avec un intérêt particulier pour les effets du dépistage prénatal sur la responsabilité parentale (Rapp 1999), l’expérience de la grossesse (Rezende 2011) et les gestions de l’infertilité (Inhorn et Van Balen 2002). Les changements dans la compréhension du modèle génomique invitent à prendre en considération plusieurs variables en interaction, impliquant l’environnement proche ou lointain, qui interagissent avec l’expression du génome (Keller 2014). Dans ce contexte, l’anthropologie médicale a développé un intérêt envers de nouveaux champs d’études tels que l’épigénétique (Landecker 2011), la neuroscience (Choudhury et Slaby 2016), le microbiome (Benezra, DeStefano et Gordon 2012) et les données massives (Leonelli 2016). Dans le cas du champ de l’épigénétique, qui consiste à comprendre le rôle de l’environnement social, économique et politique comme un facteur pouvant modifier l’expression des gènes et mener au développement de certaines maladies, les anthropologues se sont intéressés aux manières dont les violences structurelles ancrées historiquement se matérialisent dans les corps et ont des impacts sur les disparités de santé entre les populations (Pickersgill, Niewöhner, Müller, Martin et Cunningham-Burley 2013). Ainsi, la notion du traumatisme historique (Kirmayer, Gone et Moses 2014) a permis d’examiner comment des événements historiques, tels que l’expérience des pensionnats autochtones, ont eu des effets psychosociaux collectifs, cumulatifs et intergénérationnels qui se sont maintenus jusqu’à aujourd’hui. L’étude de ces articulations entre conditions biologiques et sociales dans l’ère « post-génomique » prolonge les travaux sur le concept de biosocialité, qui est défini comme « [...] un réseau en circulation de termes d'identié et de points de restriction autour et à travers desquels un véritable nouveau type d'autoproduction va émerger » (Traduit de Rabinow 1996:186). La catégorie du « biologique » se voit alors problématisée à travers l’historicisation de la « nature », une nature non plus conçue comme une entité immuable, mais comme une entité en état de transformation perpétuelle imbriquée dans des processus humains et/ou non-humains (Ingold et Pálsson 2013). Ce raisonnement a également été appliqué à l’examen des catégories médicales, conçues comme étant abstraites, fixes et standardisées. Néanmoins, ces catégories permettent d'identifier différents états de la santé et de la maladie, qui doivent être compris à la lumière des contextes historiques et individuels (Lock et Nguyen 2010). Ainsi, la prise en compte simultanée du biologique et du social mène à une synthèse qui, selon Peter Guarnaccia, implique une « compréhension du corps comme étant à la fois un système biologique et le produit de processus sociaux et culturels, c’est-à-dire, en acceptant que le corps soit en même temps totalement biologique et totalement culturel » (traduit de Guarnaccia 2001 : 424). Le concept de « biologies locales » a d’abord été proposé par Margaret Lock, dans son analyse des variations de la ménopause au Japon (Lock 1993), pour rendre compte de ces articulations entre le matériel et le social dans des contextes particuliers. Plus récemment, Niewöhner et Lock (2018) ont proposé le concept de biologies situées pour davantage contextualiser les conditions d’interaction entre les biologies locales et la production de savoirs et de discours sur celles-ci. Tout au long de l’histoire de la discipline, les anthropologues s’intéressant à la médecine et aux approches de la santé ont profité des avantages de s’inscrire dans l’interdisciplinarité : « En anthropologie médical, nous trouvons qu'écrire pour des audiences interdisciplinaires sert un objectif important : élaborer une analyse minutieuse de la culture et de la santé (Dressler 2012; Singer, Dressler, George et Panel 2016), s'engager sérieusement avec la diversité globale (Manderson, Catwright et Hardon 2016), et mener les combats nécessaires contre le raccourcies des explications culturelles qui sont souvent déployées dans la littérature sur la santé (Viruell-Fuentes, Miranda et Abdulrahim 2012) » (traduit de Panter-Brick et Eggerman 2018 : 236). L’anthropologie médicale s’est constituée à la fois comme un sous champ de l’anthropologie socioculturelle et comme un champ interdisciplinaire dont les thèmes de recherche sont grandement variés, et excèdent les exemples qui ont été exposés dans cette courte présentation.

Les tests génétiques suscitent actuellement des craintes car les individus pensent que leur résultat servira aux assureurs lors de la tarification des risques pour exclure ceux prédisposés à une maladie. Dans notre travail de recherche, nous montrons que le marché d’assurance cesse d’exister pour les maladies monogéniques. En revanche, il fonctionne bien pour les maladies polygéniques. Á cause de l’influence de facteurs environnementaux, les assureurs peuvent offrir des contrats plus adaptés tout en gardant dans leur portefeuille les individus les plus risqués. De plus, avec les maladies polygéniques, les individus peuvent réduire leur risque en effectuant de la prévention. En présence simultanée d’antisélection et d’aléa de moralité, nous préconisons aux assureurs, tout en respectant la condition d’intersection unique, d’offrir des contrats à couverture partielle qui peuvent être soit séparateurs, soit pooling. Toutefois, l’apparition de la maladie peut annihiler tout effort de prévention. Afin de capter certaines informations que l’assureur a du mal à percevoir dans un cadre statique, nous supposons une révision des probabilités de sinistre des assurés au cours du temps. En monopole, on montre que la déformation des probabilités nuit uniquement aux mauvais risques sinistrés de première période qui obtiennent une couverture partielle avec une détérioration de leur utilité. A contrario, l'entrée de compagnies concurrentes annihile leur tarification à l’expérience. Enfin dans notre dernier cadre d’analyse, nous tenons compte du manque de fiabilité de certains tests, et montrons que les agents non porteurs du gène sont plus pénalisés par l’erreur sur le test que les porteurs.

Après avoir présenté les principales approches économiques proposées pour évaluer économiquement la vie humaine, nous proposons un prolongement éthique et méthodologique à l'approche du consentement à payer. Nous mettons en œuvre une évaluation contingente dans le domaine de la santé et estimons une valeur économique de la vie à partir de la détermination de trois valeurs : une valeur d'individualité (le consentement à payer pour des réductions des risques de décès pour soi-même), une valeur de proximité (le consentement à payer pour des réductions des risques de décès pour ses proches) et une valeur d'humanité (le consentement à payer pour des réductions des risques de décès pour tout être humain). L'introduction de cette dernière valeur dans l'analyse permet de fournir une estimation de la valeur de la vie plus appropriée pour guider l'allocation des ressources publiques visant à sauver des vies humaines
After presenting the main approaches for valuing human life from an economic perspective, we propose an ethical and methodological development of the willingness-to-pay approach. We use a contingent valuation in health economics and estimate the value of life being made up from three values: an individuality value (the willingness-to-pay for one's own mortality risks reduction), a proximity value (the willingness-to-pay for mortality risks reduction of their close relations) and a humanity value (the willingness-to-pay for mortality risks reduction of any human being). The introduction of this last value in the analysis allows us to provide a more appropriate estimation of the value of human life in order to guide the allocation of public life saving resources

Cette thèse apporte trois contributions majeures. Le premier chapitre, un article paru dans la Revue Française d’Économie n°2/vol XXXIV, propose une revue de la littérature sur les implications de la régulation des tests génétiques de prédisposition sur le marché de l'assurance santé. Nous montrons que les formes actuelles de régulation réalisent un arbitrage entre la maximisation du bien-être social ex ante et l’incitation à la prévention. Cet arbitrage est conditionné par la façon dont l’acquisition de l’information affecte les comportements de prévention et de révélation des agents, la discrimination des risques par les assureurs ainsi que la nature des contrats. Le deuxième chapitre étudie théoriquement l’impact de la reclassification sur la prévention, la décision de faire le test ainsi que sur le bien-être social dans la réglementation d’obligation de divulgation. En particulier, nous montrons qu’en fonction du coût de l’effort de prévention la valeur individuelle de l’information génétique avec reclassification peut être plus élevée que sans reclassification. De plus, nous montrons comment les préférences temporelles affectent la valeur individuelle de l’information génétique. D’après nos résultats, le bien-être social est strictement plus élevé sans reclassification qu'avec reclassification. Le dernier chapitre étudie et caractérise des contrats incitatifs pouvant être mis en œuvre pour développer la médecine personnalisée avec des traitements très efficaces, dans un contexte d'aléa moral sur l’effort fourni par la firme pour améliorer l'efficacité du médicament. Nous considérons un modèle dans lequel l'autorité de santé a trois possibilités. Il peut appliquer le même traitement (standard ou nouveau traitement) à l'ensemble de la population ou mettre en œuvre la médecine personnalisée, c'est-à-dire utiliser les informations génétiques pour proposer le traitement le plus adapté à chaque patient. Nous caractérisons d'abord le contrat de remboursement de médicaments d'une entreprise produisant un nouveau traitement avec un test génétique compagnon lorsque l'entreprise peut entreprendre un effort pour améliorer la qualité des médicaments. Ensuite, nous déterminons les conditions sous lesquelles la médecine personnalisée doit être mise en œuvre lorsque cet effort est observable et quand il ne l'est pas. Enfin, nous montrons comment la non observabilité de l'effort affecte la décision de l'autorité sanitaire de mettre en œuvre la médecine personnalisée avec des traitements hautement efficaces
This thesis includes three main contributions. The first chapter, an article published in 2019 in the “Revue Française d’Économie n°2/vol XXXIV”, provides a literature review on the implications of genetic testing regulations on the health insurance market. We show that the choice of a regulation results from a trade-off between the maximization of ex-ante social welfare and incentive to undertake prevention actions. Indeed, this trade-off depends on the way information acquisition impacts prevention and revelation behaviors of agents, as well as of its impact on insurance contract. The second chapter studies theoretically how reclassification impacts testing and prevention decision as well as social welfare in the Disclosure Duty regulation. In particular, we show that the incentives of agents to take genetic with reclassification can be higher than without reclassification according to the effort cost. In addition, we show how time preferences affect the incentive to take genetic testing. Finally, we show that the social welfare is strictly higher without reclassification than with reclassification. The last chapter studies and characterizes contracts that can be implemented to develop personalized medicine with highly effective treatment in context of moral hazard about firm effort to improve drug efficacy. It also studies how the non-observability of effort impacts the decision of a health authority to implement personalized medicine with highly effective treatments. We consider a model in which the health authority has three possibilities. It can apply either the same treatment (a standard or a new treatment) to the whole population or implement personalized medicine, i.e., use genetic information to offer the most suitable treatment to each patient. We first characterize the drug reimbursement contract of a firm producing a new treatment with a companion genetic test when the firm can undertake an effort to improve drug quality. Then, we determine the conditions under which personalized medicine should be implemented when this effort is observable and when it is not. Finally, we show how the unobservability of effort affects the conditions under which the health authority implements personalized medicine

L'analyse économique du droit représente une démarche pluridisciplinaire axée sur l'application des méthodes de raisonnement issues des sciences économiques aux problématiques de nature juridique. Elle se rattache à la discipline comparative, aux côtés du droit comparé, dont elle emprunte l'esprit méthodologique. La pertinence de cette démarche se révèle notamment dans le domaine de la responsabilité civile française, qui traverse actuellement un grave crise. Elle éclaire la problématique du fondement de cette institution, qui peut être défmi comme l'incitation des individus à prévenir les dommages causés à autrui, par la condamnation éventuelle des auteurs de ces dommages à en réparer intégralement les conséquences. Cette conception renouvelle l'approche du fonctionnement de la responsabilité civile. Elle illumine également certains mécanismes annexes, dont elle souligne l'importance, tels que le mécanisme d'assurance ou la résolution du litige en responsabilité.

En France, en 2014, les dépenses de santé s’élèvent à 190 milliards d’euros. Ce montant, qui croît années après années, est financé à hauteur de 76,6% par une assurance sociale, obligatoire et proportionnelle au revenu, prenant en charge l’ensemble des résidents - l’Assurance Maladie ; 13,5 % sont financés par les assurances complémentaires et 8,5 % directement par les ménages sous la forme de restes-à-charge. La relation entre assurances publique et privée caractérise les systèmes mixtes.Au sein des systèmes mixtes, les assurances peuvent se complémenter mais aussi être à l’origine d’interactions inefficaces. Dans une première partie, on étudie théoriquement un système où l’assurance publique peut être complétée par une assurance complémentaire et/ou supplémentaire. Alors qu’il existait une confusion entre ces deux types d’assurance dans la littérature (Petretto, 1999), on trouve des effets parfois opposés entre assurances complémentaire et supplémentaire. L’utilité marginale des plus pauvres étant plus élevée que celle des plus aisés, on trouve qu’en utilisant simplement comme fonction d’utilité de bien-être social la somme des utilités individuelles, le taux d’assurance publique optimal est positivement lié au caractère redistributif de l’assurance.Dans cette première partie, on remarque que le partage entre ce qui est du domaine de l’assurance complémentaire et supplémentaire est fonction de la définition du panier de biens publics. Le second chapitre étudie la composition optimale de ce panier public. Au cœur du choix de critères à employer pour sélectionner les biens remboursés socialement, se pose la possibilité de comparer des préférences, longuement débattue au sein de la théorie du bien-être et formalisée par le théorème d’incompatibilité d’Arrow. Le principe d’équivalent-revenu de Fleurbaey et al. (2013) propose de dépasser cette limite. Ce critère ordinal, défini comme le revenu en pleine santé équivalent au revenu en mauvaise santé, permet des comparaisons interpersonnelles. En adaptant un modèle théorique étudiant la définition d’un panier optimal social (Hoel, 2007) et en utilisant le principe d’équivalent-revenu, on trouve que la présence d’assurance privée modifie le classement des biens devant être couverts socialement et réduit le budget social optimal. Les individus sans assurance privée peuvent alors être dans l’impossibilité d’accéder à des traitements auxquels ils auraient eu accès en l’absence d’un marché de l’assurance privée.Alors que la seconde partie a permis de révéler quels traitements l’Assurance Maladie devrait renoncer à rembourser en priorité dans un contexte de budget limité, le dernier chapitre étudie un marché caractérisé par une très faible participation de l’assurance sociale. Le marché de l’optique est un marché caractérisé par des asymétries d’information et de la différentiation des produits. Au-delà de financer les dépenses de santé, on se demande si les assurances privées sont, en mesure de réduire ces défaillances de marché et de maitriser les dépenses de santé. S’inscrivant dans la littérature sur le managed-care et la concurrence pour le droit de servir une demande, la dernière partie étudie l’impact des réseaux mis en place par les assurances privées sur le marché de l’optique pour diminuer les dépenses. A partir d’une base de données exclusive assemblée par l’auteur sur un réseau d’opticiens conventionnés mis en place par la mutuelle de santé de l’Éducation Nationale (MGEN), on teste empiriquement l’effet du réseau sur le nombre de ventes et les prix exercés. L’effet de la concurrence pour le réseau et dans le marché sur les prix en verres unifocaux et bifocaux est estimé au sein de 450 regroupements de communes françaises. On constate empiriquement que la concurrence pour le réseau réduit significativement les prix exercés dans le réseau alors que la concurrence dans le marcher affecte les prix à l’extérieur du réseau
In France, in 2014, health expenditures represented EUR 190 billion. This figure grows year after year; 76.6% is financed by a compulsory social insurance (Assurance Maladie), with contributions proportional to income; 13.5% is financed by private complementary insurances and 8.5% is financed directly by households in the form of out-of-pockets. The relationship between Social Health Insurance (SHI) and Private Health Insurance (PHI) is what characterises a mixed system.Within mixed systems, insurances can complement each other but also interact in inefficient ways. In a first part, I study a system where SHI can be complemented by a complementary or supplementary private insurance. Whereas there was a confusion in the theoretical literature between complementary and supplementary insurances, we find that these insurances can have opposing effects. This model underlines the importance of the nature of the health good (in terms of elasticity) insured by SHI on the optimal rate of social insurance. The higher the rate of low income individual purchasing the socially insured good, the higher the redistributive effect of insurance will be. Marginal utility of poor individuals being higher than high income individuals, I find that using an unweighted additive welfare function, the optimal social insurance rate of insurance is positively related to the redistributive characteristic of insurance.In this first part we underline that the selection of goods that should be insured privately depends on the definition of social insurance. The second part studies what criteria should be used to select the goods to socially insure. At the heart of the selection of goods to socially insure is the possibility of comparing individual preferences debated extensively within welfare economics and formalised by Arrow’s incompatibility theorem. The equivalent income principal developed by Fleurbaey et al. (2013) offers to overcome this limitation. This ordinal criteria, defined as the income in perfect health which yields the same satisfaction as the income in a sick state (i.e. the income in good health minus the willingness to pay to be in good health), allows making interpersonal comparisons. By adapting a theoretical model studying the optimal selection of goods to insure socially (Hoel, 2007) and by using the equivalent income criteria, we find that the introduction of private health insurance decreases the marginal benefit of social insurance. This modifies the ranking function and decreases the optimal social budget, leaving uninsured individuals facing the impossibility to use certain efficient treatments.Whereas the second part revealed what treatment social insurance should first renounce reimbursing in a within a limited budget, the last chapter studies a market characterised by minimal social participation. The market of eyewear (glasses) is characterised by strong asymmetric information and product differentiation. Beyond financing health expenditures, we ask whether, similarly to social insurance, PHI are able to reduce the effects of market failures and manage health expenditures. Following the literature on managed-care and competition for the right to serve a demand, the effect of networks of preferred provides on prices is analysed. Using an exclusive dataset of all purchases in eyewear made by MGEN (Mutuelle Générale de l’Education Nationale) enrollees between 2012 and 2014, we test empirically the effect of the network on the number of purchases and the prices of lenses. The effect of competition for the network and in the market on prices of unifocal and bifocal lenses, within 450 areas of France, is estimated. We find that competition for the network reduces significantly prices of purchases made inside the network and competition in the market reduces prices outside the network

L'enjeu de la thèse est de proposer une nouvelle expérience permettant de tester les prédictions de trois modèles dans le domaine de la demande d'assurance : la théorie de l’espérance d'utilité, notée EU (Von Neumann et Morgenstern, 1944), la théorie de l’espérance d'utilité dépendant du rang (Quiggin, 1982, Yaari, 1987) et la théorie de la cohérence cognitive (Lévy-Garboua, 1999). Par conséquent, la première partie de la thèse est consacrée à la présentation de ces modèles en soulignant leurs principales différences. La seconde présenté l'étude expérimentale. Les résultats expérimentaux montrent que les modèles non-EU rendent mieux compte des choix des agents que la théorie EU. En effet, la prise en compte des croyances des individus en transformant les probabilités en poids où en ajoutant un paramètre aux probabilités a priori s'avère très importante pour la compréhension des comportements. Par exemple, elle permet d'expliquer les comportements suivants : l'achat ou le refus non systématique de la police d'assurance, la sur-pondération des petites probabilités et la sous-pondération des probabilités élevées, le rejet (l'achat) de l'assurance probabiliste si les sujets présentent (ou non) de l'aversion au risque, enfin, une évaluation de la prime d'assurance différente suivant le contexte risquée ou ambigu.

Dans cette thèse, nous examinons l'effet du profil temporel de l'indemnisation du chômage sur le taux de retour à l'emploi des chômeurs au moyen de la comparaison de deux réglementations successives. L'ancienne réglementation (1986-1992) se caractérise par une seule chute du niveau d'indemnisation alors que la nouvelle(1993-1996) se caractérise par des chutes successives. Des estimations de modèles de durée montrent que dans la réglementation en vigueur avant 1992, le taux de reprise d'emploi augmente fortement à l'approche de la fin de la période d'indemnisation à taux plein. Ce résultat vaut principalement pour les chômeurs dont les salaires antérieurs étaient les plus élevés. Le passage à la nouvelle réglementation a eu pour effet de lisser le profil temporel des taux de reprise d'emploi. Notre étude met également en évidence que, même en tenant compte des effets des variations conjoncturelles sur le marché du travail, il subsiste un écart entre les probabilités de retrouver un emploi dans l'ancienne et la nouvelle réglementation. Cet écart résiduel s'expliquerait par la différence des profils temporels d'indemnisation. Cela signifie que l'introduction d'un profil d'indemnisation temporel plus dégressif a probablement ralenti le retour à l'emploi.

Les différentes études menées dans cette thèse apportent un éclairage sur différentes problématique en économie de la santé ( système de remboursement des soins, sensibilité de la demande de soins aux prix, prévision de la dynamique des dépenses de soins) à travers la technique de la micro simulation. Cette thèse est composée de trois articles. Les deux premiers articles de cette thèse contribuent à améliorer la compréhension des mécanismes relatifs à la régulation de la demande de soins par le biais du système de remboursement. Le dernier article analyse l'évolution de la demande de soins de ville à moyen et long terme. Le premier article porte sur l'analyse en termes d'équité et de couverture du risque d'une réforme du système remboursement des soins des villes en France. Le deuxième article étudie les conséquences pour l’assurance-maladie et les assure de la prise en compte des changements de comportements dans une micro-simulation de réformes du système de: remboursement des soins en France. Le troisième article à partir de l'étude des différentes méthodes de projections dans la littérature économique, analyse d'un point de vue dynamique les évolutions de la demande de soins de ville liées au vieillissement de la population
This thesis sheds light on various issues in health economics (reimbursement system of care, sensitivity of the demand for health care prices , prediction of the dynamics of care expenses ) through the technique of micro -simulation. This thesis is composed of three articles. The first two articles of this thesis contribute to improved understanding of the mechanism related to the regulation of health care demand through the reimbursement system. The last article analyzes the evolution of the demand for care in the medium and long term. The first article focuses on the analysis in term of equity and hedging of reform of the reimbursement system of healthcare services in France. The second article examines the implications for health insurance and the insured of changes in consumption behavior of insured following a reform of the reimbursement system of cafe in France. The third article, from the study of different methods of projections in the economic literature analyzes the dynamic of outpatient healthcare expenditure related to the ageing population

Une part significative des chômeurs ne s'inscrit pas à l'agence pour l'emploi, s'empêchant ainsi d percevoir une aide dans leur recherche d'emploi et l'allocation chômage en cas d'éligibilité. Dar cette thèse, nous mesurons le taux d'inscription à l'agence pour l'emploi en France et examinons les déterminants du non recours. Notre analyse s'inscrit dans le cadre de choix rationnel dans la mesure où l'on postule que le demandeur d'emploi s'inscrit si les gains, monétaires ou non, excèdent It coûts d'informations, de transactions et la stigmatisation associés à l'indemnisation. Pour prendre en compte l'endogénéité du lien entre recours et recherche d'emploi, et pour distinguer entre non recours temporaire et permanent, nous proposons une analyse à l'aide des modèles de prospection d'emploi et mobilisons les techniques d'analyse de durées. Des analyses de durées et des estimations structurelles, menées sur des données d'enquête et un appariement de registres administratifs, révèlent l'importance des incitations monétaires. De rapides retours à l'emploi et de frictions dans le processus de d'inscription sont à l'origine des faibles taux de recours observés Nous étudions enfin la décision de participer à un système d'assurance chômage avec politique actives d'emploi, conditionnellement au fait d'être inscrit. Nous étudions la décision de basculement dans le régime de Juillet 2001 qui instaure un accompagnement systématique des chômeurs. La stigmatisation, les problèmes d’information et l'anticipation d'un court épisode de chômage expliquent le non basculement, mais pour la grande majorité des chômeurs inscrits, ces coûts n sont pas assez élevés pour compenser les gains
A significant share of the unemployed workers do not register at the national unemployment agency, preventing them from receiving job search assistance and financial compensation when eligible. In this thesis, we measure the registration rates in France and provide theoretical and empirical elements to explain this behaviour. The analysis roots in the rational choice framework in the sense that eligible job seekers claim if gains, monetary or not, outweigh costs associated with participation. Following the take-up literature, we consider monetary incentives, imperfect information about entitlement, administrative barriers and stigma. To highlight the endogenous link between benefits take-up and job search activity, and to distinguish temporary from permanent non take-up, we propose a job search model wherein the worker needs to exert a claiming effort to be insured. Using both surveys and matched administrative data, we conduct a duration analysis and structural estimations. Quick returns to employment and frictions in the claiming process explain low take-up rates. We also tackle the behaviour of registered unemployed workers with respect to job search assistance. We use the 2001 reform, which made job search assistance an integral part of the French unemployment insurance. We examine whether workers who were registered at the time of the reform decided or not to enter in the new system We find a significant, but small, non take-up rate and evidence of self-selection. Stigma, informational issues and expectation of a short unemployment spell are found to explain non participation, but these effects are not high enough to prevent participation for most of the workers