Academic literature on the topic 'Atenció integrada'

Los sistemas de salud, basados en los principios de atención primaria, entendida como primer contacto y atención continua, integral, integrada, y coordinada, logran mejores resultados y mayor equidad en salud que los sistemas con orientación centrada sólo en la atención especializada. La propuesta de Redes Integradas de Salud (RIS) en Perú señala que operarán mediante una cartera de atención integral de salud en redes, que atiendan a las necesidades de la población. El presente artículo de revisión reconoce que para ello se debe impulsar un proceso de modificación del sistema de salud, basado en la Atención Primaria, reconociendo las lecciones aprendidas, debe identificar los valores y principios que generen los cimientos para el desarrollo de políticas de estado en salud centradas en las prioridades nacionales de manera que los cambios sociales respondan a las necesidades y expectativas de toda la población. Ello debe impulsar cambios en la legislación, en criterios evaluativos, en generación y asignación de los recursos, enfoque prestacional y en la operación del sistema sanitario a través de sus componentes organizacionales y funcionales que permiten organizar las políticas, programas y servicios. El desarrollo de RIS en grandes ciudades requiere cambiar la lógica de la prestación materno infantil, hacia un enfoque integrado basado en el perfil epidemiológico, de riesgos y vulnerabilidades, teniendo como motor impulsor, un robusto sistema de referencia y contrarreferencia integrado (emergencias, ambulatorio, hospitalización). Se debe actualizar y aprobar un modelo de atención, remodelar la estructura, adecuar la actual infraestructura, infoestructura, recurso humano, equipamiento y los procesos operativos (operaciones) al interior de los establecimientos de salud certificados y adecuados de la RIS.

El autor propone en el presente ensayo una mirada diferente del espacio andino, una perspectiva integrada con la geografía y sus entornos paisajísticos. Respaldado por los datos arqueológicos e históricos en temas como la arquitectura, la agricultura y el mismo paisaje cultural, plantea un entendimiento integrado y alternativo de las sociedades andinas precoloniales enfocado en alternativas de desarrollo, para finalmente llamar la atención de los riesgos y amenazas que actualmente presenta el patrimonio cultural de la región.

En este artículo se exponen los enfoques integrados y las estrategias participativas desarrolladas en la formación sobre el burnout. Enfoques, que desde el mestizaje científico y profesional de las ciencias sociales, integran diversas perspectivas paradigmáticas, la ética de la responsabilidad social organizacional, la calidad integrada y los modelos de gestión. La formación ha sido realizada desde la disciplina del Trabajo Social, a través de las estrategias participativas de los talleres, en los cuales han participado profesionales pertenecientes a los servicios de atención primaria y especializada del Sistema de Salud Pública. Debido a la complejidad del burnout, a partir de esta visión integrada, se aborda cómo prevenir y afrontar esta enfermedad laboral actuando en los ámbitos de la propia organización, que es donde se genera, al tiempo que sobre los ámbitos socio-ambientales y ámbitos del personal, por los efectos moduladores que tienen sobre el mismo.

La salud bucal requiere prioridad. Reducir la alta carga de morbilidad de las afecciones representa un gran desafío; en ese camino es válido que se compartan lecciones. El presente artículo dirigido a exponer experiencias del abordaje de la salud bucal en Cuba como bien social y derecho humano, caracterizó la organización e institucionalización de la atención, constituida en práctica organizada dentro del sistema nacional de salud único, con cobertura universal y financiamiento estatal; hizo referencia a programas y acciones nacionales, a la formación de recursos humanos siendo la Estomatología General Integral disciplina integradora apoyada en el análisis de la situación de salud, a su vez especialidad que favorece el actuar integrado dentro de la atención primaria de salud. Los resultados muestran avances. Se concluye que varios factores facilitan abordar la salud bucal como bien social y derecho humano en Cuba, no obstante existen retos para el perfeccionamiento.

RESUMOObjetivo: identificar na literatura nacional dificuldades enfrentadas pelo enfermeiro na prática do manual Atenção Integrada às Doenças Prevalentes na Infância. Método: revisão integrativa, com dados coletados nas bases de dados Lilacs, Medline e Biblioteca Virtual SciELO. 13 artigos atenderam aos critérios de inclusão e os Descritores para nortear a pesquisa foram: Estratégia Saúde da Família; Enfermagem; Saúde da Criança; Crescimento e Desenvolvimento; Mortalidade Infantil; Indicadores de Mortalidade. Resultados: a pesquisa constatou dificuldades encontradas pelos enfermeiros mediante sua prática na Estratégia Saúde da Família na aplicação à Atenção Integrada às Doenças Prevalentes na Infância, seja no aspecto de estrutura da rede de atenção primária, seja por parte da falta de conhecimento no desenvolvimento do protocolo. Conclusão: foi de relevância enfocar a prática do enfermeiro ao manual da Atenção Integrada às Doenças Prevalentes na Infância para favorecer cuidados e desenvolvimento à saúde da criança, indicando que a aplicação desta prática ainda não é exercida por todos os profissionais, tendo em vista fatores que envolvem desde barreiras no setor de trabalho até falta de capacitação profissional. Descritores: Estratégia Saúde da Família; Enfermagem; Saúde da Criança; Crescimento e Desenvolvimento; Mortalidade Infantil; Indicadores de Mortalidade.ABSTRACTObjective: to identify in the national literature difficulties faced by nurses in putting in practice the Integrated Management of Childhood Illness. Method: integrative review. Data were collected from the Lilacs, Medline, SciELO Virtual Library databases; 13 articles met the inclusion criteria; and the Descriptors to guide the research were: Family Health Strategy, Nursing, Child Health, Growth and Development; Child mortality; Mortality Indicators. Results: the research found difficulties encountered by Family Health Strategy nurses in the application of Integrated Management of Childhood Illness, either on the structural aspect of the primary care network or due to the lack of knowledge in protocol development. Conclusion: it was relevant to focus nurses' practice on the Handbook of Integrated Management of Childhood Illness in favor of the care and development of child health, indicating that the application of this practice has not been practiced yet by all professionals in view of factors such as barriers in their work sector and lack of professional training. Descriptors: Family Health Strategy; Nursing; Child Health; Growth and Development; Child Mortality; Morbidity and Mortality Indicators.RESUMENObjetivo: identificar en la literatura nacional dificultades enfrentadas por el enfermero en la práctica del manual Atención Integrada a las Enfermedades Prevalentes en la Infancia. Método: revisión integradora. Datos recogidos en las bases de datos Lilacs y Medline, Biblioteca Virtual SciELO; 13 artículos atendieron a los criterios de inclusión y los Descriptores para guiar a la investigación fueron: Estrategia Salud de la Familia; Enfermería; Salud del Niño; Crecimiento y Desarrollo; Mortalidad Infantil; Indicadores de Mortalidad. Resultados: la investigación constató dificultades encontradas por los enfermeros mediante su práctica en la Estrategia Salud de la Familia en la aplicación a la Atención Integrada a las Enfermedades Prevalentes en la Infancia, sea en el aspecto de estructura de la red de atención primaria, sea por parte de la falta de conocimiento en el desarrollo del protocolo. Conclusión: fue de relevancia enfocar la práctica del enfermero al manual de la Atención Integrada a las Enfermedades Prevalentes en la Infancia para favorecer cuidados y desarrollo a la salud del niño, indicando que la aplicación de esta práctica aún no es ejercida por todos los profesionales, teniendo en cuenta factores que envuelven desde barreras en el sector de trabajo hasta falta de capacitación profesional. Descriptores: Estrategia de Salud Familiar; Enfermería; Salud del Niño; Crecimiento y Desarrollo; Indicadores de Morbimortalidad.

The present article focuses on detecting the need for comprehensive care in out-of-hospital emergencies in Valencia. In addition, it aims to determine the need to carry out the social and health coordination essential for this purpose. It is a qualitative exploratory study of phenomenological type where a semi-structured ad-hoc interview answered by professionals of out-of-hospital emergencies has been used for data collection. The results show that comprehensive care in out-of-hospital emergency services does not yet exist in Valencia, despite the benefits demonstrated in other autonomous communities on the biopsychosocial well-being of the population and emergency service personnel. The personnel of out-of-hospital emergency services express the need for comprehensive out-of-hospital care in Valencia to be able to assist the population in a holistic manner, covering all the needs presented by individuals, families or groups, including the needs of emergency care personnel. It is essential to take political measures that make social and health care coordination possible through common protocols and procedures among health care, management and political personnel.

El artículo aborda resultados del análisis panorámico de la Atención Primaria en Salud (APS) en Uruguay en Uruguay en 2009, en el marco de un estudio multicéntrico con objetivo de identificar posibilidades para reorientar la Atención Primaria en Salud (APS) como estrategia para alcanzar sistemas de salud universales, considerando la segmentación del sistema y la fragmentación en la provisión. La metodología incluyó análisis documental, entrevistas con informantes clave y triangulación de fuentes de información. Los resultados se presentan en base al modelo analítico construido en cinco dimensiones: conducción, financiamiento, recursos, integralidad e intersectorialidad de la APS. A nivel macro se observa la reciente reforma sectorial con creación de un Sistema Nacional Integrado de Salud (SNIS) que favorece el desarrollo de la APS desde una concepción integradora. Se han definido acciones que apuntan a superar la segmentación del sistema y la fragmentación de los cuidados. Sin embargo a nivel operativo la segmentación presente antes del SNIS, así como el bajo nivel de coordinación de los cuidados no se han modificado aún. Esto se relaciona con la capacidad de gestión y factores organizacionales. La falta de recursos humanos adecuados para la implementación de la estrategia de APS, se identifica como factor relevante.

El progressiu envelliment de la població i la major complexitat de la seva atenció, fan necessari el desenvolupament de nous models d’atenció. L’atenció integrada està apareixent com una forma de poder millorar l’atenció d’aquest tipus de persones arreu del món. Aquesta tesi doctoral considera possible aplicar un model d’atenció integrada (partint del model d’Intermediate Care britànic) en base a gestió per processos assistencials integrats (a mode de chains of care), per millorar l’atenció geriàtrica que es realitza en un mateix dispositiu sociosanitari d’una organització sanitària integral de Catalunya. Es tracta d’un estudi quasi-experimental de tipus pre-post amb grup control no sincrònic, desenvolupat entre els anys 2006 i 2012, que inclou 2.377 pacients. El grup control fou desenvolupat entre els anys 2006 i 2007 sota el model d’atenció sociosanitari clàssic existent a Catalunya. Després del desenvolupament d’un pla de servei i el desplegament dels processos assistencials integrats entre els anys 2008-2010 (període de rentat), es recullen les dades del grup intervenció que es atès sota el Model d’Atenció Intermèdia (model d’atenció integrada). Els resultats mostren que el model d’atenció intermèdia té una efectivitat superior al model sociosanitari clàssic. El nou model té una efectivitat superior per atendre pacients de major complexitat clínica, aconseguint una reducció significativa del consum d’estades a hospitals d’aguts, una major eficiència rehabilitadora, un major guany funcional, una reducció de reingressos hospitalaris, sense incrementar les estades a les unitats de l’hospital d’atenció intermèdia, ni la mortalitat dels pacients.
The gradual aging of the population and the increment of care complexity, make it necessary to develop new health care models. Integrated care programs are emerging as a way of medical attention improvement for such people worldwide. This doctoral thesis considers possible to apply an integrated care model (on the basis of the “British Intermediate Care”), based on integrated care pathways, in order to improve geriatric health care performed in the same geriatric unit of an integrated healthcare organization in Catalonia. It is a quasi-experimental pre-post study with non-synchronous control group, developed between 2006 and 2012, including 2377 patients. The control group was developed between 2006 and 2007 based on the existing usual geriatric healthcare model in Catalonia. After development of an integrated care model and the clinical care pathways, between years 2008-2010 (washout period), the intervention group data were collected (years 2011-2012). The results show that this Integrated care model focused on elderly people has a superior effectiveness compared to the prior model. New model is more effective and more capable in treating patients with higher clinical complexity, achieving significant reduction in hospital length of stay, greater rehabilitation efficiency, better functional profit and a reduction in hospital readmissions without an increment of length of stay or mortality in geriatric rehabilitation units.

Las exacerbaciones graves de la EPOC son causa frecuente de hospitalizaciones no planeadas en pacientes con enfermedad avanzada. Este fenómeno se amplifica por factores como la existencia de co-morbilidades y el insuficiente soporte social que frecuentemente presentan estos pacientes. Los reingresos repetidos por exacerbaciones de la EPOC tienen efectos deletéreos sobre la calidad de vida de los pacientes, el progreso de la enfermedad y la mortalidad.
El elevado grado de fragmentación de los sistemas sanitarios dificulta el desarrollo de políticas de prevención de eventos agudos adecuadas para los pacientes con enfermedades crónicas. Esta realidad plantea la necesidad de desarrollar un nuevo paradigma de la atención sanitaria basado en el desarrollo de servicios innovadores de atención integrada destinados a pacientes crónicos.
La hipótesis central de la tesis plantea que un modelo de atención integrada, de carácter distributivo, centrado en el paciente, puede generar mejores resultados clínicos que la atención convencional, contribuir a la mejora del estilo de vida, adherencia al tratamiento de los pacientes y contribuir a la contención de costes, durante un programa de hospitalización domiciliaria y prevención de hospitalizaciones por exacerbaciones de EPOC. Las tecnologías de la información y comunicación (TIC) son esenciales para facilitar la accesibilidad a pacientes y profesionales y constituyen un elemento básico para compartir la información en un modelo sanitario de carácter distributivo.
El estudio de hospitalización domiciliaria fue el primero en demostrar que la atención integrada fue coste-eficaz al alcanzar los objetivos esperados: a) un menor número de visitas a urgencias, b) mejor calidad de vida; c) cambios en el estilo de vida y mejor gestión de la enfermedad; y d) reducción de costes directos fundamentalmente relacionados con una disminución de los días de hospitalización. El estudio de prevención de hospitalizaciones demostró que la atención integrada alcanzó los objetivos esperados: a) una menor tasa de hospitalizaciones durante el período de seguimiento, comparado con el cuidado convencional, y b) un mejor conocimiento de la enfermedad y adherencia al tratamiento. Fue el primer estudio, que demostró en pacientes con EPOC, la eficacia de una intervención basada en la articulación de los recursos existentes entre la atención primaria y el hospital a través de una plataforma TIC. Asimismo, los resultados sugieren que empoderar al paciente en el autocontrol de la enfermedad puede generar cambios conductuales que disminuyan el riesgo de hospitalización por exacerbación.
Los desarrollos futuros exigirán una adecuada estandarización de las intervenciones y la evaluación continuada de los resultados en un proceso de retro-alimentación. También se objetiva la necesidad de una adecuada estratificación de los grupos de pacientes diana de acuerdo a la gravedad y a otros factores que influyan en el pronóstico del paciente, como podrían ser las co-morbilidades. En definitiva, las propuestas de futuro deben incorporar una visión holística de la atención integrada, que incluya estrategias de atención a pacientes en fases iníciales de las enfermedades crónicas con el objetivo de modular el curso de las mismas y atenuar su impacto sobre el sistema sanitario.
Patients with chronic obstructive pulmonary disease (COPD) who show repeated emergency room (ER) consultations and/or hospital admissions due to exacerbations present a rapid progress of the disease severity with deterioration of health related quality of life (HRQL) and poor survival. Consequently, prevention of exacerbations constitutes an important end-point in COPD management. However, despite these undeniable progresses in the management of COPD, we are still confronted with a poor understanding of the underlying factors favouring "frequent hospitalisations" in frail patients.
Current health care systems are essentially oriented to acute illnesses because it focuses more on physician's treatment rather than in patient's active role in the self-management of his or her disease. Healthcare systems will evolve by moving toward a model of care that can better address chronic conditions. The Chronic Care model defines new relationships between patients and professionals, and promotes re-engineering of the roles of healthcare professionals within and between levels of care. Because information sharing is a pivotal aspect of this model of care, we hypothesize that information technologies (IT) will become an essential component for a successful deployment of the new modalities of healthcare.
The home hospitalization study, generated better outcomes than conventional care which included: 1) lower in-patient hospitalization rates; 2) lower rate of short-term relapses requiring ER admissions; 3) clinically relevant improvement in health related quality of life, as assessed by the Saint George Respiratory Questionnaire (SGRQ);4) higher degree of patient's satisfaction; and, 5) an important positive impact on knowledge of the disease and on patient self-management of the chronic condition. The average overall costs per home hospitalization patient were substantially lower than in conventional care essentially due to less days of in-patient hospitalization. The prevention of unplanned hospitalizations study, confirmed that the intervention group was effective on prevent unexpected hospitalisations after one-year follow-up.
Integration of health care delivery across systems aiming to provide a continuum of care to target populations of patients with severe chronic diseases seems to be the emerging model most suitable to provide effective and efficient health care services.

Les malalties cardiovasculars són la principal causa de mortalitat i morbiditat en els països desenvolupats i la tendència és cap al seu augment, donat el progressiu envelliment de la població, l’augment dels factors de risc i la major supervivència dels pacients gràcies als avenços en la prevenció i el tractament. Aquest increment fa que augmenti la pressió assistencial sobre els diversos dispositius situats en diferents nivells assistencials, que els pacients siguin atesos per diferents professionals amb el risc de fragmentació de la seva atenció, duplicitat d’esforços diagnòstics i terapèutics, variabilitat de la pràctica clínica, múltiples desplaçaments i citacions. Per aquest motiu, cal fer un esforç de coordinació entre especialitats per aconseguir que aquests pacients tinguin la millor atenció mèdica en el millor nivell assistencial, en funció de l’estat de la seva malaltia, i així fer més eficient la continuïtat assistencial dels pacients amb malalties cardiovasculars. En aquesta tesi doctoral s’ha avaluat la implementació d’un nou model assistencial d’atenció integrada de cardiologia-atenció primària en el territori d’influència de l’hospital Moisès Broggi, basat en la comunicació i confiança entre els professionals sanitaris del territori, en el que s’inclou la integració d’un cardiòleg referent que es desplaça setmanalment al centre d’atenció primària, on fa visites presencials, consultories de casos clínics, resolució de dubtes diagnòstics o terapèutics per via presencial o telemàtica, activitats de formació mèdica continuada, disposa d’una història clínica compartida, així com de protocols de derivació i d’actuació consensuats. Aquest nou model assistencial ha permès millorar l’accessibilitat dels pacients a l’especialista de Cardiologia i ha reforçat el lideratge del metge de família en l’abordatge de les malalties cròniques cardiològiques, tenint el cardiòleg com a consultor i permetent que els cardiòlegs puguin centrar-se en atendre els pacients de recent diagnòstic o casos més complexes que requereixen un maneig més específic. L’atenció integrada ha ofert una millor qualitat assistencial als pacients amb malalties cròniques cardiològiques, aconseguint un increment significatiu del nombre de pacients amb cardiopatia isquèmica que assoleixen els objectius de tractament segons les recomanacions de les guies de pràctica clínica, un augment del nombre de pacients amb fibril·lació auricular que reben tractament anticoagulant oral i una reducció del nombre d’ictus isquèmics d’etiologia cardioembòlica en aquesta població. Aquest model ha facilitat que l’usuari pugui ser atès en el nivell assistencial més adequat, amb el recurs professional més efectiu, assegurant una millor continuïtat assistencial fruit d’una major coresponsabilitat, treball en equip i coordinació entre els cardiòlegs i els equips d’atenció primària.
Las enfermedades cardiovasculares son la principal causa de mortalidad y morbilidad en los países desarrollados y la tendencia es a su aumento, dado el progresivo envejecimiento de la población, la alta prevalencia de factores de riesgo y la mayor supervivencia de los pacientes debido a los avances en la prevención y el tratamiento. Este aumento conlleva varias consecuencias como una mayor presión asistencial sobre los diferentes dispositivos situados en los diferentes niveles asistenciales, pacientes atendidos por diferentes profesionales con riesgo de fragmentación de su asistencia, duplicación de esfuerzos diagnósticos y terapéuticos, variabilidad de la práctica clínica, múltiples viajes y citas de los pacientes. En consecuencia, es necesario realizar un esfuerzo coordinado entre especialidades para conseguir que estos pacientes tengan la atención médica óptima, en el mejor nivel asistencial en función de la evolución de su enfermedad, y haciendo más eficiente la continuidad asistencial de los pacientes con enfermedades cardiovasculares. En esta tesis doctoral se ha evaluado la implementación de un nuevo modelo asistencial de atención integrada de cardiología-atención primaria en el territorio de influencia del hospital Moisès Broggi, basado en la comunicación y confianza entre los profesionales sanitarios del territorio , en el que se incluye la integración de un cardiólogo referente que se desplaza semanalmente en el centro de atención primaria, donde hace visitas presenciales, consultorías de casos clínicos, resolución de dudas diagnósticos o terapéuticos por vía presencial o telemática, actividades de formación médica continuada, dispone de una historia clínica compartida, así como de protocolos de derivación y de actuación consensuados. Este nuevo modelo asistencial ha permitido mejorar la accesibilidad de los pacientes al especialista de cardiología y ha reforzado el liderazgo del médico de familia en el abordaje de las enfermedades crónicas cardiológicas, teniendo el cardiólogo como consultor y permitiendo que los cardiólogos puedan centrarse en atender a los pacientes de reciente diagnóstico o casos más complejos que requieren un manejo más específico. La atención integrada ha ofrecido una mejor calidad asistencial a los pacientes con enfermedades crónicas cardiológicas, consiguiendo un incremento significativo del número de pacientes con cardiopatía isquémica que alcanzan los objetivos de tratamiento según las recomendaciones de las guías de práctica clínica, un aumento del número de pacientes con fibrilación auricular que reciben tratamiento anticoagulante oral y una reducción del número de ictus isquémicos de etiología cardioembólica en esta población. Este modelo ha facilitado que el usuario pueda ser atendido en el nivel asistencial más adecuado, con el recurso profesional más efectivo, asegurando una mejor continuidad asistencial fruto de una mayor corresponsabilidad, trabajo en equipo y coordinación entre los cardiólogos y los equipos de atención primaria
Cardiovascular disease is the leading cause of mortality and morbidity in developed countries and the trend is towards its increase, given the progressive aging of the population, the high prevalence of risk factors and the greater survival of patients due to advances in prevention and treatment. This increase entails several consequences as greater care pressure on the different resources located at different levels of care, patients being attended by different professionals with the risk of fragmentation of care, duplication of diagnostic and therapeutic efforts, the variability of clinical practice, multiple trips and patient citations. Consequently, it is necessary to make a coordinated effort between specialities to ensure that these patients have the optimal medical care, at the best level of care depending on the evolution of their disease, and making the continuity of care more efficient for patients with cardiovascular disease. This doctoral thesis has evaluated the impact of implementing a program integrating Cardiology and Primary care in the area of influence of Moisès Broggi Hospital, based on communication and trust between health professionals in its area of influence, which includes the integration of a referring cardiologist to each primary care centre. This professional attends patients every week, participates in the discussion of clinical cases, resolution of diagnostic or therapeutic doubts, ongoing medical education activities, shared electronic clinical history and the development of common protocols. Integrated care has improved the accessibility of patients to the cardiology specialist while strengthening the leadership of the general practitioners in addressing chronic cardiac diseases, having the cardiologist as a consultant and allowing cardiologists to focus on caring for newly diagnosed patients or more complex cases that require a more specific approach. This integral assistance model has offered a better quality of care to patients with chronic heart diseases, leading to a significant increase in the number of patients with ischemic heart disease who achieve treatment goals according to the recommendations of clinical practice guidelines, an increase in the number of patients with atrial fibrillation receiving oral anticoagulant treatment and a reduction in the number of atrial fibrillation-related ischemic stroke. This model has allowed the patient to receive medical care at the most appropriate level of care, with the most effective professional, ensuring better continuity of care as a result of greater co-responsibility, teamwork and coordination between cardiologists and general practitioners.

INTRODUCTION The deployment of new health care models based on the coordination between different levels is a priority at European level to manage the dysfunctions generated by health and social impact of chronic diseases. The transfer of complexity from specialized health care in general hospital-based, to primary care professionals is one of the central elements of change in the health model. This involves the redesign of clinical processes and preparing the workforce for the new environment. The potential of Information and Communications Technology (ICT) as a facilitator element of collaboration between levels of care and greater patient accessibility, have an important role in the deployment and coordination of Integrated Care Services (ICS) that configure the new health model. In this context, the transfer of specialized diagnostic interventions to primary care is a highly relevant area in the change process. The central hypothesis of this thesis is the transfer of functional testing from specialized to primary care within a coordinated care scenario will improve the efficiency of delivery of care and will generate cross-fertilization between levels of care. The general hypothesis is that extensive deployment of different, well-articulated ICS-ICTs covering the entire spectrum of severity of chronic patients generates efficiencies at a system level. This PhD thesis focuses on functional testing and specifically addresses forced spirometry as a use case. This PhD thesis aims to identify the key factors that seem to modulate success of the transfer of forced spirometry (FS) testing to primary care and to other non-specialized professionals and to explore the deployment of services with potential for scalability. The thesis is structured around four specific objectives: OBJECTIVE 1 – TRANSFERABILITY OF FS TO PRIMARY CARE AND PHARMACY OFFICES The first objective is to assess the deployment of the transfer of FS in two scenarios, each with different purposes. The first manuscript analyzes the sustainability of a service to ensure high-quality forced spirometry in primary care. The two other manuscripts under Objective 1 examine the potential of transferability to pharmacy offices, to generate a COPD case-finding program. In the first study "Telemedicine Enhances Quality of Forced Spirometry in Primary Care" efficacy was demonstrated over time (12 m) for quality control of the FS performed by non specialist in five Spanish regions. It was shown that remote collaboration between primary care and specialists has a sustained positive effect on the quality of the FS performed by non-expert personnel. A significant difference between the intervention group (71.5% high quality FS) and the control group (59.5% high quality FS) during the 12 months of the study (p <0.001) was observed. The research generated valuable information to plan properly scalability of the program at regional level, and facilitate the redesign of the role of diagnostic tests in the management of chronic patients in an environment of integrated care. Studies 2 “Early detection of COPD in customers of urban community pharmacies: a pilot-study” and 3 “Spirometry in community-pharmacies: a novel strategy to reduce COPD underdiagnosis”. Results clearly indicate the potential of the community pharmacy as a health partner in close collaboration with primary care. Note that both studies only provide information about feasibility. The efficiency analysis is planned as an activity beyond this thesis, under the EU Project Synergy-COPD and the Master Plan for Respiratory Diseases (PDMAR) of the Department of Health of the Generalitat de Catalunya. OBJECTIVE 2 - ASSESSMENT OF REQUIREMENTS FOR SCALABILITY AT REGIONAL LEVEL Within objective 2, we performed two clusters of studies. The first two (manuscripts 4 and 5) “Survey about the use of Lung Function Testing in Public Hospitals in Catalonia in 2009” and “Estudio de la función pulmonar básica en los centros de atención primaria de Cataluña” analyze the status and needs of FS testing in Catalonia. The second cluster includes two studies (manuscripts 6 and 7) “Design of a basic training program to get quality spirometry” and “HERMES Spirometry: the European Spirometry Driving Licence” with specific proposals for training programs for deployment in Catalonia and at a European level. All these studies were performed directly under the auspices of the Catalan Master Plan of Respiratory Diseases. OBJETIVE 3 - TECHNOLOGICAL CONTRIBUTIONS In this PhD thesis, two areas were identified in which specific technological contributions were needed to ensure the success of the deployment. Firstly, “Technical Requirements of Spirometers in the Strategy for Guaranteeing the Access to Quality Spirometry” the design and production of a FS-CDA for structured data transfer using the protocol HL7 and Clinical Document Architecture (CDA) with the R2 standard supporting interoperability across healthcare tiers (manuscript 8) and, secondly, “Improving quality control of forced spirometry: a new algorithm for automatic evaluation” the development of an automatic tool (algorithm) for remote FS quality control (manuscript 9). The results of the validation with 778 spirometric curves indicated that the sensitivity and specificity of the algorithm was of 96.1 and 94.9%, respectively. The validation of the algorithm provided a second technology element necessary for scalability transfer program of FS to primary care and community pharmacies. The algorithm has been integrated in the ICT management platform for chronic patients. The clinical validation process will be within the EU project Synergy-COPD and scalability in Catalonia plan will materialize in the short term under the PDMAR. CONCLUSIONS 1. The potential for transferability of Forced Spirometry testing to Primary Care was demonstrated by the effectiveness of the web-based collaborative tool that showed sustainable enhancement of high-quality testing performed by non-specialized professionals (manuscript 1). 2. The feasibility of having pharmacy offices play a complementary role to primary care in early diagnosis of chronic respiratory disorders has been proven. Moreover, the potential of pharmacy offices in a future COPD case-finding program has been identified and will be developed beyond this PhD thesis (manuscripts 2 & 3). 3. The lung function testing map in Catalonia was drawn up and requirements for the deployment of high-quality FS within a coordinated care scenario were identified (manuscripts 4 & 5). 4. Conventional and novel coaching strategies to be further developed and integrated into the ICT-supported platform were analyzed (manuscripts 6 & 7) 5. Technological contributions to health system interoperability aimed at facilitating adoption of a high quality FS service supported by ICT were developed and validated, namely: Clinical Document Architecture and an algorithm for automatic assessment of FS quality.
INTRODUCCIÓ El desplegament de nous models de salut basats en la coordinació entre nivells assistencials constitueixen una prioritat a nivell europeu davant la necessitat de gestionar les disfuncions generades per l’elevat impacte sanitari i social de les malalties cròniques. La transferència de la complexitat des de l’atenció sanitària especialitzada, en general de base hospitalària, a professionals d’Atenció Primària constitueix un dels elements centrals del canvi en el model de salut. Això implica el redisseny de processos clínics i la preparació del personal sanitari pel nou entorn. L’ús eficient del potencial que ofereixen les Tecnologies de la Informació i la Comunicació (TIC), com a element facilitador de la col•laboració entre nivells assistencials i d’una major accessi­bilitat del pacient, té un rol important en el desplegament i l’articulació dels Serveis d’Atenció Integrada (SAI) que configuren el nou model de salut. En aquest context, la transferència de les intervencions diagnòstiques especialitzades a l’atenció primària constitueix un àrea molt rellevant en el procés de canvi. L’hipòtesi central de la present tesi doctoral és que la transferència de determinades proves diagnòstiques a l’atenció primària genera eficiències a nivell del sistema de salut. Els diferents estudis realitzats en la tesi es centren en l’espirometria forçada (EF), seleccionada, per les seves característiques, com una prova de concepte. Els objectius generals són explorar aquells fac­tors que s’han identificat com a claus en la modulació del procés de la transferència de l’EF, així com definir estratègies per a la seva escalabilitat regional. La tesi s’estructura en base a 3 objectius específics: OBJECTIU 1 - ANÀLISI DE LA TRANSFERÈNCIA DE LA EF A ATENCIÓ PRIMÀRIA I A OFICINES DE FARMÀCIA. En el primer estudi “Telemedicine enhances Quality of Forced Spirometry in Primary Care” es va demostrar l’eficàcia en el temps (12 m) d’un servei centralitzat pel control de qualitat de l’EF efectuada per professionals no especialitzats de tres regions espanyoles. Es va demostrar que la col•laboració remota entre professionals de primària i especialistes de funció pulmonar tenen un efecte positiu sostingut sobre la qualitat de l’EF realitzada per personal no expert. Es va observar una diferència significativa entre el grup d’intervenció (71.5% EF d’alta qualitat) i el grup control (59.5% EF d’alta qualitat) durant els 12 mesos de l’estudi (p<0.001). La investigació va generar informació valuosa per planejar de forma adient l’escalabilitat del programa a nivell regional. Els resultats d’aquest estudi, junt amb altres apartats de la tesi i d’altres investigacions en curs, facilitaran el redisseny del rol de les proves diagnòstiques en la gestió dels pacients crònics en un entorn d’atenció integrada. Els estudis 2 (Early detection of COPD in customers of urban community pharmacies: a pilot­study) i 3 (Spirometry in community-pharmacies: a novel strategy to reduce COPD underdiag­nosis) de la tesi responen de forma afirmativa a la següent pregunta: Poden les oficines de farmàcia tenir un rol rellevant en un programa de detecció de casos de MPOC? Els resultats són clarament indicatius del potencial de les oficines de farmàcia com a agent sanitari en estreta col•laboració amb Atenció Primària. Cal senyalar que amdos estudis sola­ment aporten informació sobre factibilitat. L’anàlisi d’eficiència es planeja com a una activitat més enllà d’aquesta tesi doctoral, en el marc del projecte EU Synergy-COPD i del Pla Director de Malalties de l’Aparell Respiratori (PDMAR) del Departament de Salut de la Generalitat de Catalunya. OBJECTIU 2 – AVALUACIÓ DE REQUERIMENTS PER A L’ESCALABILITAT REGIONAL A NIVELL DE CATALUNYA En els estudis 4 (Encuesta de utilización de la función pulmonar en los hospitales públicos de Cataluña en 2009) y 5 (Estudio de la función pulmonar básica en los centros de atención pri­maria de Cataluña. Atención Primaria) s’analitzà la situació i necessitats futures de les proves de funció pulmonar a Catalunya a nivell hospitalari i extra-hospitalari en el marc del PDMAR. Els resultats obtinguts confirmen la necessitat de desplegar l’EF a l’Atenció Primària i d’incrementar l’homogeneïtat territorial en el que respecta a l’accés a les proves de funció pul­monar per a pacients i professionals. Es confirma la necessitat del programa de transferència de l’EF plantejat en la tesi doctoral. En un segon grup d’estudis en el Objectiu 2 de la tesi, efectuats en el marc del PDMAR, s‘analitzaren les necessitats i estratègies pel que fa a l’entrenament dels professionals no es­pecialitzats tant en l’àmbit català, estudi 6 (Disseny d’un programa de formació basic para aconseguir espirometries de qualitat), com a nivell europeu, estudi 7 (HERMES Spirometry: the European Spirometry Driving Licence). OBJECTIU 3 – CONTRIBUCIONS TECNOLÒGIQUES A L’ESCALABILITAT L’estudi 8 (Requerimientos técnicos de los espirómetros en la estrategia para garantizar el acceso a una espirometría de calidad) va aportar un element essencial per assegurar l’interoperabilitat de les dades de l’EF al assegurar l’estandardització de la transferència d’informació utilitzant el protocol HL7 v3 i CDA (Clinical Document Architecture) amb estàndard R2. Efectuat amb el suport de l’Oficina d’Estàndards i Interoperabilitat del Departament de Salut de la Generalitat de Catalunya dins el Pla de Digitalizació de la Imatge Mèdica. L’estàndard de transferència de l’EF ha estat ja adoptat per alguns fabricants d’equips de medició i és un requeriment per als concursos públics a nivell regional. A més, a l’estudi 9 (Clinical Decision Support System to Enhance Quality Control of Forced Spi­rometry) es va generar i validar un algoritme per el control automàtic de la qualitat de l’EF. Els resultats de la validació amb 778 corbes espiromètriques varen indicar que la sensibilitat i especificitat de l’algoritme era del 96.1 i 94.9%, respectivament. La validació de l’algoritme aportà un segon element tecnològic necessari per a l’escalabilitat del programa de transfer­ència de l’EF a Atenció Primària i a les oficines de farmàcia. L’algoritme ha estat integrat a la plataforma TIC de gestió de malalts crònics. La validació del procés clínic s’efectuarà dins del projecte EU Synergy-COPD i el pla d’escalabilitat a Catalunya es materialitzarà a curt termini en el marc del PDMAR. CONCLUSIONS 1. Es demostra el potencial de transferibilitat de l’EF a Atenció Primària amb el suport d’una aplicació web de treball col•laboratiu que va facilitar un augment significatiu i sostenible de la qualitat de les proves efectuades per personal no especialitzat (manuscrit 1). 2. Es verificà la factibilitat del rol de les oficines de farmàcia per a la detecció de casos de MPOC en un programa coordinat amb Atenció Primària. Les oficines de Farmàcia podrien tenir un rol complementari a l’Atenció Primària en el diagnòstic de MPOC oculta. El desenvolupament i validació del programa es completarà una vegada finalitzada la present tesi doctoral (manuscrits 2 i 3). 3. L’elaboració del mapa de proves de funció pulmonar a Catalunya va permetre la identifi­cació dels requeriments per a l’escalabilitat regional del programa de transferència de l’EF en el marc d’un model de atenció integrada (manuscrits 4 i 5). 4. Es va verificar el rol essencial de les estratègies d’entrenament dels professionals no espe­cialitzats com a component essencial d’un programa de transferència d’EF de qualitat a l’ Atenció Primària (manuscrits 6 i 7). 5. Es van efectuar dos contribucions tecnològiques rellevants per assegurar la interoperabilitat de l’EF a nivell del sistema de salut: l’elaboració del CDA (manuscrit 8) i el desenvolupament i validació d’un algoritme per l’avaluació automàtica de la qualitat de l’EF (manuscrit 9).
INTRODUCCIÓN El despliegue de nuevos modelos de salud basados en la coordinación entre niveles asisten­ciales constituye una prioridad a nivel Europeo ante la necesidad de gestionar las disfunciones generadas por elevado impacto sanitario y social de las enfermedades crónicas. La transferencia de complejidad desde la atención sanitaria especializada, en general de base hospitalaria, a profesionales de Atención Primaria, constituye uno de los elementos centrales del cambio en el modelo de salud. Ello implica el rediseño de procesos clínicos y la preparación del personal sanitario para el nuevo entorno. El uso eficiente del potencial que ofrecen las Tecnologías de la Información y la Comunicación (TIC), como elemento facilitador de la colaboración entre niveles asistenciales y de una mayor accesibilidad del paciente, tiene un papel importante en el despliegue y articulación de los Servicios de Atención Integrada (SAI) que configuran el nuevo modelo de salud. En este con­texto, la transferencia de las intervenciones diagnósticas especializadas a la atención primaria constituye un área muy relevante en el proceso de cambio. La hipótesis central de la presente tesis doctoral es que la transferencia de determinadas pruebas diagnósticas a la atención primaria genera eficiencias a nivel del sistema de salud. Los dife­rentes estudios realizados en la tesis se centran en la espirometría forzada (EF), seleccionada, por sus características, como una prueba de concepto. Los objetivos generales son explorar aquellos factores que se han identificado como claves en la modulación del proceso de la transferencia de la EF, así como definir estrategias para su escalabilidad regional. La tesis se estructura en base a 3 objetivos específicos: OBJETIVO 1 - ANÁLISIS DE LA TRANSFERENCIA DE LA EF A ATENCIÓN PRIMARIA Y A OFICINAS DE FARMACIA. En el primer estudio “Telemedicine enhances Quality of Forced Spirometry in Primary Care” se demostró la eficacia en el tiempo (12 m) de un servicio centralizado para control de calidad de la EF efectuada por profesionales no especializados de tres regiones españolas. Se demostró que la colaboración remota entre profesionales de primaria y especialistas de función pulmonar tiene un efecto positivo sostenido sobre la calidad de la EF realizada por personal no experto. Se observó una diferencia significativa entre el grupo intervención (71.5% EF de alta calidad) y el grupo control (59.5% EF de alta calidad) durante los 12 meses del estudio (p<0.001). La investigación generó información valiosa para planear de forma adecuada la escalabilidad del programa a nivel regional. Los resultados de este estudio, junto con otros apartados de la tesis y otras investigaciones en curso, facilitarán el rediseño del papel de las pruebas diagnósticas en la gestión de los pacientes crónicos en un entorno de atención integrada. Los estudios 2 (Early detection of COPD in customers of urban community pharmacies: a pilot­study) y 3 (Spirometry in community-pharmacies: a novel strategy to reduce COPD underdiag­nosis) de la tesis responden de forma afirmativa a la siguiente pregunta: Pueden las oficinas de farmacia tener un papel relevante en un programa de detección de casos de EPOC? Los resultados son claramente indicativos del potencial de las oficinas de farmacia como agente sanitario en estrecha colaboración con Atención Primaria. Cabe señalar que ambos estudios solo aportan información sobre factibilidad. El análisis de eficiencia se planea como una actividad más allá de esta tesis doctoral, en el marco del proyecto EU Synergy-COPD y del Plan Director de Enfermedades de Aparato Respiratorio (PDMAR) del Departamento de Salud de la Generalitat de Catalunya. OBJETIVO 2 – EVALUACIÓN DE REQUERIMIENTOS PARA LA ESCALABILIDAD REGIONAL A NIVEL DE CATALUNYA En los estudios 4 (Encuesta de utilización de la función pulmonar en los hospitales públicos de Cataluña en 2009) y 5 (Estudio de la función pulmonar básica en los centros de atención primaria de Cataluña. Atención Primaria) se analizó la situación y necesidades futuras de las pruebas de función pulmonar en Catalunya a nivel hospitalario y extra-hospitalario en el marco del PDMAR. Los resultados obtenidos confirman la necesidad de desplegar la EF en Atención Primaria y de incrementar la homogeneidad territorial en lo que respecta al acceso a las pruebas de función pulmonar para pacientes y profesionales. Se confirma la necesidad del programa de transferencia de la EF planteado en la tesis doctoral. En un segundo grupo de estudios en el Objetivo 2 de la tesis, efectuados en el marco del PDMAR, se analizaron las necesidades y estrategias en lo que respecta al entrenamiento de profesionales no especializados tanto en el ámbito catalán, estudio 6 (Diseño de un programa de formación básico para conseguir espirometrías de calidad), como a nivel Europeo, estudio 7 (HERMES Spirometry: the European Spirometry Driving Licence). OBJETIVO 3 – CONTRIBUCIONES TECNOLÓGICAS A LA ESCALABILIDAD El estudio 8 (Requerimientos técnicos de los espirómetros en la estrategia para garantizar el ac­ceso a una espirometría de calidad) aportó un elemento esencial para asegurar la interopera­bilidad de los datos de EF al asegurar la estandarización de la transferencia de información uti­lizando el protocolo HL7 v3 y CDA (Clinical Document Architecture) con estándar R2. Efectuado con el soporte de la Oficina de Estándares e Interoperabilidad del Departament de Salut de la Generalitat de Catalunya dentro del Plan de Digitalización de la Imagen Médica. El estándar de transferencia de la EF ha sido ya adoptado por algunos fabricantes de equipos de medición y es un requerimiento para los concursos públicos a nivel regional. Además, en el estudio 9 (Clinical Decision Support System to Enhance Quality Control of Forced Spirometry) se generó y validó un algoritmo para el control automático de la calidad de la EF. Los resultados de la validación con 778 curvas espirométricas indicaron que la sensibilidad y especificidad del algoritmo era del 96.1 y 94.9%, respectivamente. La validación del algoritmo aportó un segundo elemento tecnológico necesario para la escalabilidad del programa de transferencia de la EF a Atención Primaria y a oficinas de farmacia. El algoritmo ha sido inte­grado a la plataforma TIC de gestión de pacientes crónicos. La validación del proceso clínico se efectuará dentro del proyecto EU Synergy-COPD y el plan de escalabilidad en Catalunya se materializará a corto plazo en el marco del PDMAR. CONCLUSIONES 1. Se demostró el potencial de transferibilidad de la EF a Atención Primaria con el soporte de una aplicación web de trabajo colaborativo que facilitó un aumento significativo y sostenible de la calidad de las pruebas efectuadas por personal no especializado (manuscrito 1). 2. Se verificó la factibilidad del rol de las oficinas de farmacia para la detección de casos de EPOC en un programa coordinado con Atención Primaria. Las oficinas de Farmacia podrían tener un rol complementario a la Atención Primaria en el diagnóstico de EPOC oculta. El desarrollo y validación del programa se completará una vez finalizada la presente tesis doc­toral (manuscritos 2 y 3). 3. La elaboración del mapa de pruebas de función pulmonar en Catalunya permitió la identi­ficación de los requerimientos para la escalabilidad regional del programa de transferencia de la EF en el marco de un modelo de atención integrada (manuscritos 4 y 5). 4. Se verificó el papel esencial de las estrategias de entrenamiento de profesionales no espe­cializados como componente esencial de un programa de transferencia de EF de calidad a Atención Primaria (manuscritos 6 y 7). 5. Se efectuaron dos contribuciones tecnológicas relevantes para asegurar la interoperabi­lidad de la EF a nivel del sistema de salud: la elaboración del CDA (manuscrito 8) y el desarrollo y validación de un algoritmo para la evaluación automática de la calidad de la EF (manuscrito 9).

INTRODUCCIÓ: L'envelliment de la població és un fet conegut que es mantindrà en els propers anys. S'associa a processos degeneratius i a més patologia, que sovint comporta pèrdua de autonomia i dependència. És el grup més freqüentador i el que consumeix major nombre de recursos sanitaris. El millor indicador de salut en ancians és l'estat funcional i la millor manera d'avaluar-la és a través de la valoració geriàtrica integral.
OBJECTIUS: Esbrinar els principals problemes de salut dels ancians. Conèixer l'estat de salut i la qualitat de vida. Valorar els ancians en funció del seu estat funcional. Conèixer l'accessibilitat, utilització i freqüentació dels serveis. Esbrinar quins factors tenen més rellevància com a predictors d'incapacitat.
METODOLOGIA: Estudi descriptiu, transversal. Població d'estudi: tots els subjectes majors de 65 anys del municipi de Valls, segons el padró municipal del 2001. Mostra: 322 subjectes obtinguts per mostreig aleatori estratificat per edat i sexe. Període d'estudi: 1 de Gener de 2002 al 30 d'abril del 2003. Es realitza valoració geriàtrica integral utilitzant: qüestionari general, instruments específics de valoració i examen físic a tots els subjectes de la mostra. Estudi estadístic descriptiu i d'associació de les diferents variables i anàlisi multivariant per comprovar l'efecte de diferents factors sobre les variables independents estudiades.

RESULTATS: 270 individus, 83,8% de participació. Fracció de mostreig: 8,5%. Un 59,2% són dones. Mitjana d'edat: 75,7 anys. El 64,2% dels homes viuen en parella. Les dones viuen soles més sovint que els homes. El 3,3% són "avi oreneta". Un 79,3% tenen estudis primaris i un 9,9% de les dones són analfabetes. El 45,2% declaren ingressos entre 300-600 /mes, 45,9% més de 600 /mes i 8,9% menys de 300 /mes. Els homes declaren ingressos superior als de les dones. Les pensions de jubilació o viduïtat són la font d'ingressos més freqüent, 92,2% dels subjectes. El 81,1%, són autònoms per accedir als serveis sanitaris. Un 8,2% estan registrats en el programa ATDOM. Les variables associades a freqüentació són: nivell d'estudis, caigudes recurrents, hospitalització recent, exercici habitual i tenir HTA i dislipemia.
Les malalties més freqüents són les osteoarticulars (46%) en dones i les cardiovasculars (33%), en homes. Globalment els fàrmacs més consumits són els antihipertensius, en dones les benzodiacepines i els antiagregants/anticoagulants en homes.
Les síndromes geriàtriques més prevalents són: incontinència urinària (45,6%), caigudes (40%), hipoacusia (32,8%), restrenyiment (31,9%) i polifarmàcia (26,2%).
El consum d'analgèsics té una OR=4, per la incontinència urinària. Ser dona (OR=3), polifarmàcia (OR= 2) i dependència per les ABVD (OR=3,6) són factors de risc de caigudes recurrents. La patologia articular (OR=2,4) i el consum de benzodiacepines (OR=2,4), s'associen a restrenyiment. Factors de risc per polifarmàcia: caigudes (OR=2,2), recolzament social insuficient (OR=2,2) i ingrés hospitalari recent (OR=3,7). Un 10% dels ancians, tenen deteriorament cognitiu. L'edat (OR=1,1) i la dependència funcional ( OR=3,7) són els principals factors associats La depressió és freqüent en dones de 65-74 anys. Factors de risc són: consum benzodiacepines (OR=6,4), dependència funcional (OR=4,1) i baix recolzament social (OR=5). L'estat funcional, comença a declinar als 75 anys. El factor amb major efecte, és l'edat (OR=1,2). La qualitat de vida (QV) dels ancians és globalment bona. La depressió és la variable amb més efecte sobre la pèrdua de QV en homes (OR=23,4). En dones, la depressió (OR=22,7), i variables relacionades amb pèrdua funcional.
CONCLUSIONS: La valoració geriàtrica en majors de 75 anys, hauria de ser eina habitual en atenció primària. Diagnosticaríem més i millor, milloraríem el registre de patologies i factors de risc i adaptaria l'actitud terapèutica a les necessitats reals. Això comportaria major pressió assistencial, que caldria contemplar per organitzar les diferents activitats realitzades en l'atenció primària.
INTRODUCTION: The aging of the population is a known fact that will be maintained according to the WHO in the coming decades. Aging is associated with degenerative and pathological processes that frequently cause dependency on other persons. The aged are the population group that most frequently consults and that uses the greatest number of the health services. The best indicator of the health of this group is the functional state and the best way of evaluating it is through Integral Geriatric Assessment.

OBJECTIVES: To determine the health problems of older people. To evaluate their quality of life and functional state. To know the accessibility, use, and frequentation of the health services. To analyze the factors with a greater predictive power of incapacitation.

METODOLOGY: Transversal descriptive study. Population: all subjects older than 65 years of age in the city of Valls (Catalonia, Spain), according to the 2001 city census. Sample: 322 subjects, based on an randomized sample stratified by age and sex. Period of study:1 January 2002 to 30 April 2003. Integral Geriatric Assessment via the author's own questionnaire, specific evaluation instruments, and physical examination of all the subjects of the sample. Descriptive statistical and associational study of the different variables and multivariate analysis to verify the effect of different factors on the independent variables studied.
RESULTS: 270 individuals. Participation: 83.8%. Sample fraction: 8.5%. 59.2% are women. 75.7 average age. 64.2% of the men live with a partner. The women more frequently live alone. 3.3% alternate "residences." 79.3% have finished primary school and 9.9% of the women are illiterate. 45.2% declare earnings of 300-600 /month, 45.9% more than 600 /month and 8.9% less than 300 /month. The men declare higher earnings than the women. Retirement or widows' pensions are the most frequent source of income (92.2%). 81.1% have autonomous access to the health services. 8.2% are included in a program of domiciliary health care. Variables associated with hyperfrequentation are: Level of education, recurrent falls, frequent hospitalization, habitual exercise and having AHT and dyslipemia.
The most frequent pathologies are osteoarticular (46%) in women and cardiovascular in men (33%). Globally, the medicines with highest consumption are antihypertensives, benzodiazepines in women and antiaggregants in men. The most frequent geriatric syndromes are: urinary incontinence (45.6%), falls (40%), hearing loss (32.8%), constipation (31.9%) and polypharmacological treatment (26.2%).
Consumption of analgesics has an OR=4, for urinary incontinence. Being a woman (OR=3), polypharmacological treatment (OR= 2) and functional dependence (OR=3.6), are risk factors for recurrent falls. Articular pathology (OR=2.4) and consumption of benzodiazepines (OR=2.4), are associated with constipation. Risk factors for polypharmacological treatment: falls (OR=2.2), lack of social support and hospitalization (OR=3.7). 10% of seniors suffer cognitive deterioration. Factors with predictive value are: age (OR=1.1) and functional dependence (OR=3.7). Depression is more frequent in women. Risk factors: benzodiazepine consumption (OR=6.4), functional dependence (OR=4.1) little social support (OR=5). Functional capacity declines from the age of 75 years, age is the factor with greatest influence (OR=1.2). Quality of life is globally good. Depression is the variable with the greatest predictive valule on its loss in men (OR=23.4). In women, these are depression (OR=22.7), and variables related to functional capacity, which are the main factors of risk of loss of CV.
CONCLUSIONS: Geriatric assessment in people older than 75 should be a habitual activity in primary treatment. We would diagnose more and better if we improved the recording of pathologies and risk factors and adapted treatment to real needs. This would lead to greater attention pressure which would need to take into account the organization of the different activities carried out in primary treatment.

Busca conocer las consideraciones que hay que tomar durante el tratamiento odontológico integral de un paciente con paracoccidioidomicosis. Da a conocer paso a paso la secuencia de los tratamientos odontológicos realizados. Realiza un estudio histopatológico de las piezas extraídas y ver si la vía de entrada del Paracoccidioides brasiliensis fue la mucosa gingival. Presenta una revisión literaria a cerca de la enfermedad paracoccidioidomicosis.
Trabajo académico

Registra mediante la aplicación del modelo de diagnóstico multiaxial de la CIE 10, además de la enfermedad biomédica motivo de la hospitalización, la presencia de patología mental, de limitaciones funcionales como consecuencia de la enfermedad y de factores sociales y circunstanciales que influyen en la salud, en el 30% o más de los pacientes hospitalizados en un Servicio de Medicina del Hospital Guillermo Almenara Irigoyen - EsSalud. El estudio es descriptivo, observacional y transversal realizado en una muestra de pacientes hospitalizados en el Servicio de Medicina Interna N°1, del Hospital Nacional Guillermo Almenara, en el período comprendido entre el 1° de agosto de 2014 y el 31 de octubre de 2014. Para la interpretación de las variables se usaron distribuciones de frecuencia absoluta y relativa (%). Resultados: el 51.5% de los pacientes seleccionados presentaban trastornos mentales, el 97% compromiso funcional como consecuencia de la enfermedad y el 87.9% factores sociales y circunstanciales que afectan el estado de salud. Se concluye que mediante la aplicación del modelo de diagnóstico multiaxial, ha sido posible registrar además de la patología biomédica, la presencia de patología mental, de limitaciones funcionales como consecuencia de la enfermedad y de factores sociales y circunstanciales que influyen en la salud, en más del 30% de los pacientes hospitalizados en un Servicio de Medicina del Hospital Guillermo Almenara.
Tesis

En este documento se presenta un marco conceptual renovado de las funciones esenciales de la salud pública (FESP) para la Región de las Américas, con el que se pretende dar mayor claridad conceptual y operatividad al nuevo campo de acción de la salud pública y llenar el vacío existente en las propuestas conceptuales sobre fortalecimiento de los sistemas de salud. El marco propuesto introduce un nuevo paradigma para la salud pública basado en cuatro pilares orientados a la acción, como son la necesidad de incorporar el abordaje de derechos humanos en las políticas de salud pública, la necesidad de que la salud pública amplíe su enfoque para tener un abordaje más amplio de los determinantes sociales de la salud, el papel de la salud pública para garantizar de forma integral e integrada el acceso a las intervenciones poblacionales y a la atención individual de calidad, y la necesidad de que las autoridades de salud actúen en colaboración con otros sectores y la sociedad civil para desempeñar funciones de salud pública. Asimismo, se proponen y describen once FESP apropiadas para la Región de las Américas, contextualizadas como un conjunto de capacidades que forman parte de un ciclo de políticas integrado en cuatro etapas: evaluación, desarrollo de políticas, asignación de recursos y acceso. Este modelo orienta el desarrollo de políticas integradas de salud pública a través de la colaboración intersectorial en las cuatro etapas del ciclo. La propuesta culmina con una serie de recomendaciones para la aplicación del enfoque integrado de FESP. Dichas recomendaciones destacan la necesidad de vincular las FESP a ejercicios nacionales de evaluación y mejora continua de capacidades.

El arte del diagnóstico médico ha sido definido por Laín Entralgo en 1982, quien expuso que el “Diagnóstico médico es el conocimiento técnico, y por lo tanto operativo, del estado de salud en que ocasional o habitualmente se encuentra un individuo humano; si tal estado es la sanidad, para conservarlo o mejorarlo, y si es la enfermedad, para descubrir la índole y la estructura de esta o intentar curarla”. Es el arte de identificar una enfermedad a través de los signos y síntomas que el paciente presenta. La atención al paciente es conceptualizada por la Organización Mundial de la Salud (OMS) (2018) como: “…el conjunto de medios directos y específicos, destinados a poner al alcance del mayor número de personas los recursos de diagnóstico precoz, tratamiento oportuno, de rehabilitación, de la protección médica y de la promoción de la salud”. En este contexto, la OMS centra la preocupación de la atención médica en el individuo, pero también amplía su radio de actividades en prevención, educación para la salud y fomento, teniendo en cuenta las condiciones materiales, sociales y ecológicas de cada caso y familia; de esta forma la atención médica se transforma en integral.

La elaboración de este texto de estudio hace parte de la asignatura Cuidado del niño(a) y adolescente, dirigida a los estudiantes de pregrado de Enfermería, de la Universidad Santiago de Cali, con el propósito de contribuir en el aprendizaje y la adquisición de competencias en la atención integral de la población pediátrica y su familia. Han participado en la elaboración enfermeras y enfermeros docentes de la Universidad Santiago de Cali, desde sus conocimientos y experiencia, con la evidencia disponible han aportado en la elaboración de los diferentes capítulos, cuidados del recién nacido, crecimiento y desarrollo, el niño(a) con problemas de salud frecuentes y atención del niño(a) en urgencias.

Las enfermedades no transmisibles (ENT), también conocidas como enfermedades crónicas, suelen ser de larga duración y son el resultado de una combinación de factores genéticos, fisiológicos, ambientales y del comportamiento. Cada año mueren 41 millones de personas a causa de estas enfermedades, lo que equivale al 71% de todas las muertes en el mundo. Esta versión del Conjunto de intervenciones esenciales de la OMS contra las enfermedades no transmisibles para la atención primaria de salud se ha elaborado con el objetivo de integrar las ENT en la atención primaria de salud y de servir de apoyo a las reformas que deben trascender los elementos básicos del sistema nacional de salud. Proporciona protocolos y herramientas para las enfermedades crónicas que fortalecen la capacidad nacional de integrar y ampliar a mayor escala la atención de estas enfermedades en la atención primaria de salud. El conjunto de intervenciones esenciales de la OMS contra las ENT ayudará a mejorar la cobertura de los servicios adecuados para las personas que los necesitan en entornos de atención primaria.

Muchas sobrevivientes y víctimas de diversos tipos de violencia sexual y basada en género (VSBG) no reciben tratamiento oportuno, ni acceden a la atención integral que requieren, por la falta de coordinación o articulación entre las instancias responsables de brindarles dichos apoyos. Para que las instituciones trabajen de forma articulada, se debe establecer sistemas de referencia para la atención de dichas sobrevivientes y víctimas de VSBG, para referirlas de una institución (de origen) a otra (de destino), de manera que accedan a servicios no disponibles o insuficientes en la primera para atender determinadas necesidades. Esta herramienta técnica tiene como objetivo brindar una guía para el diseño de sistemas territoriales de referencia para la atención de casos de VSBG. Se enfoca en brindar una metodología para el diagnóstico o estado de las referencias intersectoriales en un territorio específico; asimismo, incluye componentes esenciales, basados en estándares internacionales, para el diseño, implementación, monitoreo y evaluación de estos sistemas.

La Medicina Interna se basa en una atención integral a todas las enfermedades que tienen relación con los pacientes desde los 15 años de edad, tanto en forma ambulatoria, como con hospitalización, excluyendo las que necesiten atención quirúrgica, psiquiátrica o gineco-obstétrica. También incluyen controles en personas sanas dirigidas a la prevención y detección precoz de enfermedades y la promoción de la salud, inmunizaciones (vacunas) y chequeos de salud, entre otros. William Osler, quien es considerado el padre de la Medicina Interna, fue admirado por su capacidad de trabajo, visión clínica de los problemas del enfermo y desarrollo de actividades alrededor del paciente. Él abrió paso a la especialidad en la primera mitad del siglo XX en donde el internista fue reconocido no solo por brindar una atención longitudinal a los pacientes con enfermedades complejas, sino que al mismo tiempo era el consultante de médicos generales debido a su capacidad diagnóstica, convirtiéndose así en el eje fundamental de los hospitales y los servicios ambulatorios de su época. En este libro, Medicina Interna, se actualizan temas de gran importancia para el ejercicio de la profesión. Esta obra puesta hoy a la disposición y consideración de nuestros profesionales, será sin dudas un instrumento de apoyo imprescindible para el trabajo diario y una herramienta de consulta siempre a mano, donde quiera que se encuentren en la práctica de su profesión, incluso en los lugares más recónditos, en el ejercicio de la prevención y atención de la salud del hombre.

En el siguiente texto se exponen las características y algunos de los logros obtenidos en un programa de intervención psicosocial realizado por un grupo de psicólogos integrantes de un equipo interdisciplinar en salud de una ONG internacional. Este programa fue un proyecto de rehabilitación integral y prevención de la violencia compuesto por psicólogos, trabajadores sociales, enfermeras, fisioterapeutas y educadores en salud que estaba dirigido a la atención de personas lesionadas en hechos de violencia urbana, fundamentalmente jóvenes habitantes de un sector popular de Cali, Colombia.

El objetivo del presente capítulo es proponer una matriz integral que permita diagnosticar los factores que se cumplen en la revelación de información no financiera bajo el Marco Internacional que sugieren los Reportes Integrados. Las empresas requieren una evolución en el sistema de información, que facilite la revisión y análisis de las particularidades financieras, sin la complejidad que exponen los informes financieros en la utilidad. En este sentido, existen importantes vacíos de información que se revela anualmente por parte de las entidades en Colombia; organizaciones como el Banco Mundial (BM) y el Fondo Monetario Internacional (FMI) piden una mayor atención a aspectos tales como el riesgo y el desarrollo futuro. Metodológicamente la investigación es de tipo descriptiva, transversal descriptivo, la población de la investigación la componen las empresas pertenecientes al sector agrícola que comercializan café y flores, por ello se tomaron como empresas objeto de estudio dos compañías pertenecientes a dichos subsectores; la empresa estudiada para el sector caficultor fue Procafecol y para el sub sector de las flores Asocolflores. Para seleccionar la muestra de la investigación, se recurrió al muestreo no probabilístico, se eligió una población intencionada compuesta por las empresas colombianas que para el año 2014 presentaban los mayores índices desde la perspectiva de los reportes integrados y el Gobierno corporativo de exportaciones hacia mercados americanos y europeos según cifras del Departamento Administrativo Nacional de Estadística (DANE) arrojadas por el censo nacional agropecuario, y las empresas seleccionadas debían tener incidencia directa en la generación de ingresos porcentualmente significativos para el país. Las principales conclusiones de este apartado, dan cuenta de la importancia de la revelación de información complementaria a los estados financieros de las empresas del sector agrícola colombiano, siendo un factor determinante para la inclusión de las mismas en los mercados internacionales de bienes.

En este capítulo, centraremos nuestra atención sobre el amplio campo de la psicopatología y la psicoterapia. Consideraremos varias tradiciones en psicopatología, incluyendo la sindrómica, la biológica y la de los diagnósticos funcionales. Tras ello, nos centraremos en detalle en el enfoque del diagnóstico funcional para ilustrar un enfoque desde la TMR sobre la psicopatología. Posteriormente, consideraremos cómo la TMR puede contribuir en la psicoterapia, especialmente en cómo puede interconectarse con la nueva ola de terapias de conducta (es decir, el análisis clínico de la conducta), que incluye la Terapia de Aceptación y Compromiso (ACT), la Psicoterapia Analítico Funcional (PAF), la Terapia Dialéctica Conductual (TDC) y la Terapia Integral de Pareja (TIP)...

OBJETIVOS/INTRODUCCIÓN ChemSex es el término usado en la comunidad científica para referirse al uso intencionado de drogas psicoactivas (CHEM) para mantener relaciones sexuales (SEX), entre hombres (HSH), durante largos periodos de tiempo, con múltiples parejas, y uso de apps para buscar contactos y drogas. Se asocia a riesgos con el consumo, salud sexual e integridad física, psicológica y social, siendo prioridad de salud pública estudiar este fenómeno y el desarrollo de programas de tratamiento eficaces. Nuestro objetivo es profundizar en el conocimiento y mejora de la intervención en pacientes que acuden a un dispositivo de atención a las adicciones (CAS) con práctica de Chemsex. MATERIAL Y MÉTODOS Estudio de caso clínico y revisión bibliográfica RESULTADOS Y CONCLUSIONES Derivación al CAS desde el Servicio de Enfermedades Infecciosas hospitalario de paciente de 48 años, VIH positivo, y otras ITS, inmigrado, activo laboralmente con alta especialización. Refiere trayectoria de psicopatología de larga evolución con dos periodos de agudización, el primero coincidiendo con la llegada a Barcelona y el segundo hace 2 años en contexto de ruptura de pareja e inicio de la práctica de Chemsex, con policonsumo (OH, cocaína, speed, MDMA, poppers, GHB i MA) y uso de apps. Destaca el malestar subjetivo agudo, sentimiento de culpabilidad y conductas autodestructivas, incluyendo alteración de la conducta alimentaria y de la sexualidad. Se observa disociación de varios aspectos de la personalidad, no integrados. Se establece plan de tratamiento individualizado. Destacamos la importancia de ofrecer un programa de tratamiento que identifique e intervenga en los determinantes multifactoriales del inicio y mantenimiento del uso problemático del Chemsex, y en el abordaje de las repercusiones derivadas de la práctica y psicopatología concomitante.

Las mujeres que experimentan violencia de género tienen una prevalencia de consumo de sustancias significativamente más alta de que la población general. Los motivos podríamos situarlos en la hipótesis de la automedicación donde el alcohol se utilizaría para afrontar tanto la violencia como complicaciones derivadas de la misma (estrés postraumático, depresión,….) MÉTODOS Planteamos una búsqueda revisión sistemática a través de Medline para describir la prevalencia del consumo de sustancias en mujeres que padecen violencia de género, sus posibles causas, las comorbilidades asociadas y abordaje terapéutico. Se presenta el programa ATIENDE de abordaje integral a mujeres víctimas de violencia de género que se desarrolla en el HGU Gregorio Marañón. RESULTADOS Entre mujeres víctimas de violencia de género es más frecuente en el uso de sustancias que en la población general y generalmente se asocia a síntomas de estrés postraumático, ansiedad y depresión, dependiendo la gravedad de los primeros de la intensidad de los segundos. El programa ATIENDE propone una atención integral: médica, psicoterapéutica y social para el abordaje de los trastornos asociados a la violencia de género CONCLUSIONES Es necesario una evaluación y asistencia integral a las mujeres que padecen violencia de género y en éstas también debe prestarse suficiente atención a la detección y tratamiento de posibles consumos de riesgo.

Introducción: El CAS Baluard es un centro atención integral a las drogodependencias (REDAN+ Tratamiento) en el que predomina la atención REDAN que incluye la supervisión higiénica de un espació de inyección y uno de inhalado. La mayor parte de los usuarios en PMM han iniciado tratamiento desde estos espacios. Objetivos Describir el apego y adherencia al tratamiento Describir porcentaje de consumo en activo Descrbir proporción y tipología de trastorno comórbido psiquiátrico de usuarios PMM entre 2018 y 2020 Material y métodos Estudio transversal descriptivo con muestra de conveniencia. Se identificaron todos los usuarios activos en PMM, calculando la proporción y tipología de trastornos, el consumo en activo, apego y adherencia a tratamiento. Se definió apego a partir de cinco de siete tomas de MTD por semana y adherencia como un seguimiento médico al mes. Resultados y conclusiones Se identificaron 117 usuarios en PMM, 93 de los cuales reciben dosis de mantenimiento, de estos, 74% había estado previamente en tratamiento, 93% tiene buen apego y 40,5% muestra adherencia. El 64% mantiene consumos activos de heroina, 53% lo hace vía endovenosa. El 37,6% consume activamente cocaína. El policonsumo se situa en un 82,9% al inicio del tratamiento y en 74% en la última visita. El 41,4% padece algún trastorno comórbido al TUS; 12,8% cursa con trastorno depresivo mayor; 12% trastorno de personalidad cluster B; 10,3% psicosis no especificada; 6% trastorno de ansiedad; y 1,3% trastorno por estrés postraumático. Los porcentajes en PD y tipología de trastorno psiquiátrico comórbido y el elevado consumo activo se pueden explicar a partir de la atención REDAN como atención predominante dentro del CAS. No obstante, la adherencia, el apego y la reducción del policonsumo, se muestran como indicadores favorables. *REDAN: Reducción de daños *PMM: Programa de mantenimiento con metadona *MTD: Metadona *PD: Patología dual

Introducao: A Atencao Primaria a Saude (APS) e porta de entrada do Sistema Unico de Saude (SUS). Destaca-se a importancia de conhecer os aspectos socioculturais e institucionais que levam a (nao) procura dos homens a esse servico e evidenciar a importante atuacao do enfermeiro com estrategias que podem mudar este cenario. O Ministerio da Saude definiu em 2008 a Politica Nacional de Atencao Integral a Saude do Homem (PNAISH), que como um dos objetivos visa promover acoes de saude para a populacao masculina respeitando a singularidade e os contextos socioculturais e politico-economicos nos quais estao envolvidos, e tambem os diferentes niveis organizacoes e de gestao dos sistemas locais de saude. Para isso, a PNAISH esta associada a Politica Nacional de Atencao Basica (PNAB) que e a porta de entrada do SUS Portanto, os objetivos desse estudo sao evidenciar as dificuldades dos enfermeiros no acolhimento da populacao masculina na Atencao Primaria a Saude (APS), destacar as barreiras socioculturais e institucionais que interferem no acesso dessa populacao a atencao primaria e propor estrategias de acolhimento ao homem. Esta e uma pesquisa de revisao integrativa da literatura, realizada por meio de em periodicos cientificos nacionais e internacionais. Bases de dados utilizadas foram: Literatura Latino-Americana e do Caribe em Cie?ncias da Sau?de (LILACS) e Scientific Eletronic Library On-line (SciELO), sendo 19 artigos pesquisados. Resultados: Atraves da analise dos artigos, as barreiras institucionais identificadas foram em relacao ao trabalho do homem, o horario de atendimento das UBS, a demora da fila para o atendimento e a falta de capacitacao dos profissionais. As barreiras socioculturais evidenciaram questoes de genero, vulnerabilidade e medo, crenca de ser o provedor e heroi da familia. Conclusao: Ha necessidade de abordagem de genero na atencao a saude do homem, bem como capacitacao dos profissionais e organizacao dos servicos de atendimento.,

Este documento describe, según información disponible, las condiciones de salud y dependencia de la población adulta mayor en Ecuador y las principales características sociodemográficas y económicas de este grupo. Analiza también la oferta de servicios de atención a la dependencia, la normatividad en materia de envejecimiento y discapacidad, así como el papel del gobierno y del sector privado en la provisión de servicios. El análisis realizado permitió identificar que el marco normativo contiene los derechos de seguridad y cuidado de las personas mayores. Sin embargo, se necesita todavía fortalecer la institucionalidad para permitir que esto se cumpla a cabalidad. Es por lo anterior que emergen una serie de recomendaciones que buscan apoyar el proceso de generación de un sistema de cuidados que tenga una mirada integral de las necesidades de las personas mayores y que considere las necesidades de las personas cuidadoras.

El modelo describe un conjunto de acciones que promueven y facilitan la atención oportuna, eficiente y eficaz, que van dirigidas a las personas, consideradas seres íntegros física y mentalmente, que además son seres sociales que pertenecen a una familia, que se encuentran en constante proceso de integración y adaptación a su medio ambiente físico, social y cultural. Las actividades propuestas contemplan desde la admisión del usuario hasta su egreso y posterior seguimiento, y se indica como deben enmarcarse desde los lineamientos establecidos en la plataforma estratégica institucional y el sistema integral de gestión de la calidad de cada E.S.E. La implementación del modelo de atención se proyecta bajo la herramienta de gestión denominada “Ciclo PHVA” (Imagen 1) y tiene como propósito a través de sus pasos: Planificar, Hacer, Verificar y Actuar el logro de la apropiación de telemedicina, reducción de costos, optimización de productividad y fortalecimiento de este y todos los servicios al interior de las instituciones.

Este modelo aplica para la negociación y contratación de la venta de servicios de salud con las Entidades Promotoras de Salud y demás empresas responsables de pago. Inicia con la definición y elaboración del plan operativo de contratación de servicios de salud y termina con el registro, parametrización y notificación de las nuevas tarifas y contratos en el software institucional. Este modelo se elabora basado en ejes programáticos como el Modelo de Atención Integral en salud (MIAS) y el nuevo marco operacional Modelo de Acción Integral Territorial (MAITE), de igual forma tiene en cuenta información departamental como el documento de redes y Análisis de Situación en Salud reportados al Ministerio de Salud y Protección Social. De igual forma, el modelo fue socializado en el “Primer Encuentro de Apropiación de Telesalud en zonas de frontera” ejecutado el día 11 de junio de 2019. El modelo describe un conjunto de acciones que promueven y facilitan la atención oportuna, eficiente y eficaz, que van dirigidas a las personas, consideradas seres íntegros física y mentalmente, que además son seres sociales que pertenecen a una familia, que se encuentran en constante proceso de integración y adaptación a su medio ambiente físico, social y cultural.

El documento diagnóstico responde a la necesidad del fortalecimiento del “Proyecto Plan Fronteras para la Prosperidad” como estrategia del Gobierno Nacional a través de la Cancillería en aras de responder de manera oportuna a lo descrito en el Plan Nacional de Desarrollo 2010 – 2014 Prosperidad para todos, en el cual se define como un propósito nacional las áreas fronterizas, la promoción de políticas diferenciadas y la focalización de recursos, favoreciendo sectores estratégicos para el desarrollo de estas regiones. Por otro lado, contribuye a la gestión de la salud, mediante el desarrollo de las capacidades básicas para actuar en la planificación e interacción de las acciones relacionadas con la producción social de la salud dentro y fuera del sector. Así mismo la UNAD bajo el liderazgo de la Escuela de Ciencias de la Salud, y en corresponsabilidad con otros sectores y actores propone acciones para impactar positivamente los determinantes sociales y económicos de la salud, propiciando condiciones de vida, desarrollo social y económico sostenible en toda la población del país, incluidas las zonas fronterizas de manera transversal bajo los lineamientos definidos en el Plan Decenal de Salud Pública 2012-2021, en concordancia con la Política de Atención Integral en Salud y el Modelo Integral de Atención en Salud, entre otras políticas públicas vigentes.

Un desafío clave de la política pública es cómo llevar a escala programas de primera infancia efectivos. Si la entrega de estos programas pudiera hacerse a través de la infraestructura de servicios públicos existentes, esto resultaría no solo escalable sino más costo-eficiente. Este documento es de los primeros en evaluar los impactos de corto plazo de un programa de visitas domiciliarias a escala integrado completamente con los servicios de atención primaria en salud (en este caso, la Estratégia Saúde da Família de Brasil). Nuestra estrategia de identificación explota la aleatorización original del programa Cresça Com Seu Filho en Fortaleza a nivel de agente comunitario de salud (ACS). En la estimación de intención de tratamiento (ITT, por sus siglas en inglés) encontramos un impacto positivo modesto en la calidad del entorno familiar (0.12 desvíos estándar, DE). Este resultado se alinea con el foco del currículo del programa en el cuidado sensible, receptivo y no punitivo de los niños. No encontramos evidencia de impacto en desarrollo infantil, muy probablemente debido a los desafíos con la intensidad y la fidelidad de las visitas. Nuestros resultados apuntan a la importancia de mejorar los sistemas de supervisión y acompañamiento del personal para lograr mejoras en la fidelidad de la intervención, así como en esquemas de motivación intrínseca del recurso humano que, en un contexto de mayor carga laboral, resulta central para el éxito de este tipo de intervenciones.