Dissertations / Theses on the topic 'Avortement spontané'

Texte remanié de: Thèse de doctorat--Médecine--Paris 7, 2004. Titre de soutenance : La contraception et l'avortement dans les études médicales : quelle formation à un modèle relationnel inédit ?
Bibliogr. p. 231-244.

Bien que fréquentes, les fausses couches entraînent des difficultés psychologiques chez la moitié des femmes qui y sont confrontées. Nous avons mené trois études empiriques afin d'apporter une réflexion sur les modalités de l'aide à mettre en place. 1 : Un questionnaire diffusé sur Internet auprès de 305 femmes a mis en avant le souhait d'un soutien ainsi que les difficultés à gérer le vécu émotionnel de la fausse couche. 2 : Une intervention de soutien brève et précoce, intégrant des composantes issues des TCC a été mise en place auprès de 150 femmes réparties aléatoirement en deux groupes (entretien à la clinique n= 66) ; proposition d'entretien différé (n=68)). Trois semaines après la fausse couche, les femmes ayant bénéficié de l'entretien immédiat avaient moins d'anxiété et de stress post-traumatique. Le groupe d'appartenance et les antécédents de dépression étaient des prédicteurs significatifs de l'adaptation générale. L'analyse de 31 entretiens (ALCESTE + thématique) a permis de mieux appréhender l'expérience des femmes. 3 : Un questionnaire sur les connaissances et les représentations de la maternité a été élaboré et diffusé auprès d'une population tout-venant (n=461). Si les connaissances concernant la fausse couche sont assez bonnes, les croyances relatives aux risques pendant la grossesse sont prégnantes. Les résultats de cette étude montrent l'utilité mais aussi l'efficacité d'une intervention de soutien à la suite d'une fausse couche. Bien que les femmes ne recherchent pas de soutien spécifique d'elles-mêmes, elles souhaitent néanmoins recevoir de l'aide et semblent en bénéficier
Miscarriage is a frequent but painful event for women, half will experience psychological distress. Three empirical studies were conducted to analyse the type of help that can be provided and to study the efficiency of a specific counselling intervention. 1 : 305 women who responded to a questionnaire distibuted on web desired support following their miscarriage and show difficulty coping with the emotional aspects of miscarriage. 2 : A brief intervention with CBT components was conducted on 150 randomly selected women who were attibuted to two groups (immediate interview (n=66) and deferred intervention (n=68). Results at three weeks show a significant difference between groups for anxiety, impact of event and two subscales of grief. Multiples regression analysis showed that intervention group and history of depression are significant predictors of psychological adaptation. Analysis of 31 interviews (ALCESTE + thematic) permitted an in-depth qualitative analysis for the experience of miscarriage. 3 : A questionnaire on knowledge and representations of pregnancy and motherhood was created and distributed to the general population n=461). Answers indicate quite good knowledge of miscarriage but underline also the importance of beliefs concerning risks during pregnancy. Results of these three empirical studies undersocre the utility as well as the need for efficiency in counselling after miscarriage. Although women experiencing miscarriage don't usually seek special counselling on their own, they wih to receive some support and seem to benefit from it

Le syndrome des antiphospholipides est défini par l’association d’un événement clinique (avortements répétés et/ou morts fœtales in utero et/ou thromboses vasculaires) associé à un événement biologique, la présence d’un anticorps antiphospholipide (anticardiolipides et/ou antiβ2GPI et/ou anticoagulant circulant). En réalité, cette définition souligne déjà l’hétérogénéité clinique et biologique de ce syndrome et interroge le ou les mécanismes pathogéniques impliqués. Compte tenu des manifestations thrombotiques observées au cours de la maladie, on a avancé qu’il y existe un mécanisme thrombophilique univoque. Dans les manifestations obstétricales, la destruction du bouclier d’annexine V créerait les conditions pro-thrombotiques dans le placenta. Plus récemment, l’étude d’un modèle murin est venu souligner l’importance du complément et en particulier des anaphylatoxines C3 et C5, faisant ainsi du syndrome des antiphospholipides, obstétrical et peut être vasculaire, une maladie inflammatoire, ce qui suggère un mécanisme radicalement différent. Le présent travail participe à l’élucidation de certains des mécanismes mis en jeu dans le syndrome des antiphospholipides obstétrical grâce à l’usage d’un modèle murin faisant appel au transfert passif d’anticorps monoclonaux. Il a pu voir le jour grâce à un important travail préalable conduit au laboratoire. En utilisant une technique de tri sélectif sur vésicules phospholipidiques par cytométrie en flux, les Lymphocytes B anti phospholipides ont été isolés. Les régions variables de ces lymphocytes ont été clonées dans des Baculovirus et les anticorps monoclonaux ont ainsi pu être produits dans des cellules d’insectes, et leur spécificité fine étudiée. Cent microgrammes d’anticorps monoclonaux ont été injectés par voie intraveineuse à des souris gestantes balb/c à J0 et J1 suivant l’accouplement des souris. Ces dernières ont été sacrifiées à J10 et les structures embryonnaires et placentaires étudiées (nombre de résorptions fœtales, histologie conventionnelle et immunofluorescence). L’effet de ces anticorps a également été étudié chez des souris invalidées pour les récepteurs activateurs Fcgamma RI et RIII au fragment Fc des immunoglobulines G. L’effet de différents anticoagulants (héparines de bas poids moléculaire, hirudine et fondaparinux) a également été évalué. Sur le plan histologique, des souris traitées selon le protocole décrit ont également été étudiées vers J5 et l’on a pratiqué des études d’immunofluorescence indirecte sur des coupes d’utérus gravides. L’effet de l’antiphospholipide pathologique sur la coagulation a été étudié en utilisant une épreuve fonctionnelle de génération de thrombine. En collaboration avec l’équipe d’Alain Brisson (Bordeaux), nous avons évalué l’effet de l’anticorps pathogène sur le réseau d’annexine V par microscopie à force atomique. L’injection de différents anticorps monoclonaux produits à partir d’une seule patiente à des souris gestantes entraîne des effets variables : seul l’anticorps CIC15 parmi ceux qui ont été injectés déclenche environ 30% de résorptions fœtales. Cet anticorps présente des mutations siégeant dans la troisième région déterminant la complémentarité, et qui sont responsables de la pathogénicité. En effet, la configuration germinale de l’anticorps obtenue par mutagenèse dirigée a été éprouvée et n’exerce pas d’effet pathogène dans notre modèle. La chronologie d’injection est primordiale puisque l’injection tardive ne perturbe pas la gestation alors que l’injection précoce est pathogène ; cette observation expérimentale rapproche ce modèle des observations humaines d’avortements répétés plutôt que de morts fœtales in utero faites en clinique humaine. Bien qu’il ne soit pas possible de repérer précisément la cible de l’anticorps directement responsable de la pathogénicité, en raison de sa polyréactivité qui empêche l’analyse fine des expériences d’immunofluorescence, CIC15 se dépose dans le placenta et entraîne localement la formation de thrombose. In vitro, CIC15 est d’ailleurs capable d’accélérer la génération de thrombine mais n’a pas d’effet sur l’organisation du réseau d’annexine V. L’effet pathogène s’exerce indépendamment des récepteurs activateurs Fcgamma RI RIII. Différents anticoagulants sont capables d’abolir les effets pathogènes de CIC15. Cette observation et l’absence d’infiltrat neutrophilique dans les différentes analyses histologiques constituent un faisceau d’arguments lourds en défaveur de l’intervention du complément même si les souris déficientes pour le récepteur du C5a n’ont pu être utilisées. En effet, certaines souches de souris (nous avons éprouvé notre anticorps pathogène sur des souris C57bl/6) dont celle qui est invalidée pour le récepteur du C5a, sont résistantes à CIC15, et ce constat souligne l’importance du fond génétique dans la survenue du syndrome expérimental des antiphospholipides par transfert passif murin. Notre modèle est donc un modèle obstétrical fondé sur la thrombose intra placentaire par accélération de la génération de thrombine en présence de CIC15. Le mécanisme exact du phénomène reste inconnu mais nos résultats indiquent qu’il n’y a pas de réaction inflammatoire dans ce système expérimental. Ces résultats accentuent l’hétérogénéité de la physiopathologie du syndrome des antiphospholipides. Toutefois, et même si les modèles murins restent un outil très performant, il est important de pouvoir démontrer l’existence de ces mécanismes chez l’homme, ce qui relève, actuellement, de la gageure, en particulier parce que les mécanismes sont multiples. Cette hétérogénéité physiopathologique pourrait rendre compte au moins en partie des différents phénotypes du syndrome des antiphospholipides observés (vasculaire versus obstétrical, précoce versus tardif, veineux versus artériel, anticardiolipides versus anticoagulants circulants, etc. ). Identifier les différents mécanismes est d’importance pour deux raisons : (a) permettre de mieux prédire ainsi le risque individuel et (b) mieux cibler les traitements et les rendre mieux tolérés que ne l’est l’anticoagulation utilisées actuellement
The anti-phospholipid syndrome associates a clinical event (repeated abortions and/or foetal deaths in utero and/or vascular thrombosis) and a biological event, the presence of (an) anti-phospholipid antibody(ies) (anti-cardiolipid and/or antiβ-2GPI and/or circulating anticoagulant). This definition underlines the clinical and biological heterogeneity of the syndrome and the potential complexity of the pathogenic mechanisms. Single anti-phospholipid B cells from patient's peripheral blood were sorted by flow cytometry using cardiolipin-labeled vesicles. Messenger RNAs of these single B cells were subjected to reverse transcriptase-polymerase chain reaction to amplify the V region genes of the H and L chains. The amplification products were cloned into recombinant Baculovirus to produce monoclonal human anti-phospholipid antibodies. In the present work, we studied the passive transfer of monoclonal anti-phospholipid antibodies to pregnant mice. Injection of various monoclonal antibodies produced from B cells arising from a randomly selected patient shows that only monoclonal antibody CIC15, among those which were injected, leads to a resorption rate of 30%. This antibody recognizes the cardiolipin and is dependent on annexin A5; it presents three somatic mutations in the first complementary determining region of the light chain [CDR]. Germinal configuration of antibody CIC15 [GL] is poly-reactive, recognizes cardiolipin less strongly and is independent of annexin A5. In our model, GL does not exert any pathogenic effect. These results demonstrate that fine specificity and pathogenic potential of CIC15 is due to the presence of three mutations in CDR, suggesting that it appeared after antigen driven maturation. Chronology of injection is quite important since late injection does not disturb gestation whereas the early injection induces pathological phneomena. Although it is not possible to precisely identify target of CIC15 directly involved in the pathogenicity, because of its poly-reactivity, CIC15 forms deposits in the placenta and involves the formation of local thrombosis. In vitro, CIC15 is able to accelerate the generation of thrombin but does not have any effect on organization of annexin V network. The pathogenic effect is exerted independently of activators Fcgamma RI-RIII receptors. Various anticoagulants are able to abolish the pathogenic effects of CIC15. This observation and the absence of neutrophil infiltrate, as confirmed by various histological analyses, constitute a strong arguments against the activation of complement in this model. Several mice strains (we tested CIC15 on C57/bl6 mice and several deficient mice on C57/bl6 background) are resistant to this antibody, and this result underlines the importance of the genetic background in anti-phospholipid syndrome. Our model is thus an obstetric model relying on placental thrombosis by acceleration of thrombin generation in the presence of CIC15. The exact mechanism remains unknown but our results indicate that there are no inflammatory reaction nor annexin V shield destruction in this experimental system. These results accentuate the heterogeneity of the physiopathology of anti-phospholipid syndrome. Such a physiopathological heterogeneity could at least partially explain the various phenotypes associated to anti-phospholipid syndrome (vascular versus obstetric, early versus late, venous versus arterial, anti-cardiolipid versus lupus anticoagulant, etc). To identify the various mechanisms involved is of importance for two reasons: (a) to make it possible to better predict the individual risk (b) and thus to better target the treatments and render them more tolerated than the currently used classical anti-coagulation administration

Les avortements d'origine infectieuse représentent une pathologie des plus importantes pour les élevages des petits ruminants en Tunisie. La chlamydiose constitue par ailleurs, une des principales causes d'avortements infectieux. Le but ce travail était d'isoler et de caractériser des souches pour définir dans le contexte tunisien, les conditions optimales de diagnostic et de prévention. Huit souches de Chlamydophila ont été isolées. Sept souches appartenaient à l'espèce C. Abortus et une à l'espèce C. Pecorum d'après leur réponse antigénique en MIF et le profil de digestion de l'espace intergénique 16S-23S par PCR-RFLP. Par la suite, la prospection plus précise du génome a été entreprise pour étudier le degré de parenté entre les souches françaises et tunisiennes et éventuellement mettre en évidence des marqueurs épidémiologiques. L'étude de protection du vaccin vivant 1B vis à vis des souches tunisiennes a été étudiée. Nous avons également vérifié dans un modèle murin que l'efficacité du vaccin vivant 1B n'était pas modifiée par la vaccination contre la fièvre Q. L'efficacité du vaccin n'ayant jamais été étudiée vis à vis de C. Pecorum, nous avons utilisé un modèle murin plus sensible, en dénombrant les chlamydia par la technique des plages de lyse 5 jours après l'épreuve virulente dans les rates de souris gravides ou non ainsi que dans les placentas et fœtus des souris gravides
The abortions of infectious origin represent a most important pathology in small ruminant livestock in Tunisia. Chlamydiosis constitute a main cause of infectious abortions. The goal of this work was the isolation and the characterisation of some Chlamydophila strains in order to determine in the Tunisian context, the optimal conditions of diagnosis and of prevention. Eight strains of Chlamydophila were isolated. Seven of them belonged to C. Abortus and one to C. Pecorum according to their antigenic and genomic profiles in MIF and PCR-RFLP of the 16S-23S intergenic spaces, respectively. Thereafter, a more precise prospecting of the genome was enterprise in order to study the degree of relationship between French and Tunisian strains. The protection of the live vaccine strain 1B against two-selected Tunisian Chlamydophila abortus strains was studied. We have verified also in a mouse model that the efficiency of living vaccine 1B had not modified by the vaccination against the fever Q. The efficiency of vaccine having never been studied against C. Pecorum strains. We used a more sensitive mouse model, by comparing the reduction in number of bacteria 5 days after the challenge in the spleen of pregnant mice or not as well as the placentas and the foetuses of pregnant mice

L’@interleukine-10 (IL-10) est une cytokine jouant un rôle primordial dans la régulation des réactions immunitaires et inflammatoires. Bien que de nombreux arguments expérimentaux et des modèles animaux plaident en faveur d’un rôle de l’IL-10 dans la régulation de l’hémostase, l’implication de cette cytokine en pathologie vasculaire est peu appréhendée. Des polymorphismes génétiques situés sur le promoteur du gène de l’IL-10 ont été rapportés comme influençant son taux de sécrétion. Par ailleurs, certains polymorphismes sont associés à un risque de pathologie dysimmunitaire. Dans ce contexte, nous avons mis au point plusieurs modèles de culture cellulaire afin d’analyser la sécrétion d’IL-10 chez 20 volontaires sains, de génotype connu. L’IL-10 étant connue pour réguler l’expression du facteur tissulaire (FT), nous avons mis au point un modèle original d’étude de l’effet de l’IL-10 sur la cinétique de génération de thrombine induite par le monocyte activé. Nous avons ainsi montré le rôle modulateur de la sécrétion d’IL-10 endogène sur la génération de thrombine. En parallèle, deux études cliniques ont été menées. La première étude porte sur le risque de la maladie thromboembolique veineuse et montre que le polymorphisme IL-10 G13 est associé à un risque de thrombose veineuse (Thromb Haemost 2006 ;96 :24-8). La seconde étude concerne le risque de pathologie vasculo-placentaire. L’étude montre que le polymorphisme de substitution d’acide nucléique (-819T) est associé à la survenue de fausses couches précoces. Ces arguments plaident en faveur d’un rôle de l’IL-10 en pathologie vasculaire.

La perte d'un enfant durant la grossesse constitue une forme singulière du deuil du fait de l'interférence de la mort avec les processus de parentalisation, et du fait de la nature particulière des liens d'attachement à l'enfant perdu. - Cette recherche présente le suivi prospectif sur 18 mois de 45 patientes ayant subi une interruption médicale de grossesse ou ayant été victime d'un avortement spontané, comparé à celui de 20 témoins. L'évolution de la souffrance psychique est évaluée en terme d'intensité symptomatique (scores de dépression et d'anxiété) et d'incidence de survenue de troubles psychiatriques. Il insiste surtout sur les représentations maternelles, évaluées par l'analyse du contenu du discours, susceptibles d'influer sur l'expression de la souffrance du deuil. L'auteur présente une lecture plurielle, historique, médicale, juridique et culturelle des représentations suscitées par ces situations où mort et naissance se confondent
The loss of child during pregnancy constitutes a singular form of mourning because of interference of died with the processes of parentalisation, and because of the specifie specifie bond with the lost child. - This research presents the follow-up over 18 months of 45 patients with interruption of pregnancy for fetal anomalies or miscarriage, compared with 20 control women. Evolution of the psychic suffering is evaluated by intensity of symptoms (scores of depression and anxiety) and by incidence of psychiatrie disorders. It insists especially on maternal representations, evaluated by the analysis of the content of the speeches, on the expression of the suffering of mourning. - The author presents historical, medical, legal and farming point on view on the representations of these situations, where died and birth merge
Les progrès du diagnostic anténatal ont conduit au cours des 15 dernières années à une augmentation des interruptions médicales de grossesse d'indication fœtale. Le nombre d'arrêts spontanés de grossesse est par ailleurs estimé aux environ de 20 à 25%. De précédents travaux ont montré l'impact que ces interruptions de grossesse pouvait potentiellement avoir sur le développement des enfants subséquents. La perte d'un enfant durant la grossesse constitue probablement une forme singulière du deuil du fait de l'interférence de la mort avec les processus psychiques de parentalisation, et du fait de la nature particulière des liens d'attachement à l'enfant perdu non encore totalement différencié mais très investi sur le plan narcissique. - Ce travail présente une recherche consistant en un suivi prospectif sur 18 mois de patientes ayant subi une interruption de grossesse ou ayant été victime d'un arrêt spontané de grossesse. L'évolution de la souffrance psychique est évaluée en terme d'intensité symptomatique et en terme d'incidence de survenue d'éventuels troubles psychiatriques. Il insiste surtout sur les variables intra-psychiques susceptibles d'influer sur l'expression de la souffrance du deuil. - Avant de présenter cette recherche, l'auteur tente d'analyser au travers d'une lecture plurielle, historique, médicale, juridique et culturelle, les représentations suscitées par ces situations où mort et naissance se confondent

L’avortement spontané (AS) désigne la perte du produit de conception avant sa viabilité, c'est-à-dire avant la 22e semaine d’aménorrhée, ou un poids fœtal inférieur à 500 g. La cause génétique est à l’origine de plus des deux tiers des AS, les aneuploïdies autosomiques, représentant à elles seules jusqu’à 70% des pertes fœtales du 1er trimestre. Le caryotype présente une très bonne sensibilité en ce qui concerne le dépistage des trisomies autosomiques (13, 18 et 21) et des aneuploïdies affectant les chromosomes sexuels, mais il montre d’importantes limites, d’une part en raison des échecs de culture cellulaire et d’autre part en raison de l’existence de remaniements non détectables au caryotype standard. Actuellement plusieurs techniques moléculaires de dépistage rapides des aneuploïdies liées aux échecs de grossesses ont été vérifiées : 1°) la fluorescence in situ par hybridation (FISH) 2°) l’amplification multiplex de sondes nucléiques dépendant des ligatures (MLPA). Ces deux méthodes présentent l’avantage d’être réalisables, sans culture préalable, sur noyaux en interphase ou sur ADN extrait et de permettre la détection d’anomalies cryptiques. Notre étude repose sur l’étude cytogénétique des produits d’AS pour mettre en évidence les anomalies chromosomiques les plus fréquentes à l’origine de ces pertes fœtales et d’en mieux appréhender les mécanismes de survenue. Elle a été réalisée sur 220 patientes âgées de 19 à 45 ans, et était fondée sur l’analyse directe par FISH sur noyaux interphasiques (AneuVysionTM) de prélèvements de villosités choriales et sur l’analyse de l’ADN extrait de tissus fœtaux par MLPA afin de révéler d’éventuelles aneuploïdies et micro-remaniements. L’âge gestationnel au moment des prélèvements était compris entre 7 et 38 semaines d’aménorrhée. Sur un total de 151 échantillons analysés par AneuVysionTM, 10 anomalies chromosomiques ont été observées: 3 trisomies 21, 1 trisomie 18, 1 trisomie 13, 1 mosaïque 46,XX/47,XX+21, 3 triploïdies et 1 monosomie X (Turner). Par ailleurs, sur les 69 autres échantillons analysés par MLPA, 6 étaient ininterprétables. Les anomalies trouvées par cette technique étaient: 2 monosomies X. Pour les échantillons restants, la MLPA a été négative. Nous avons en parallèle réalisé une étude rétrospective fondée sur l’analyse comparative d’un échantillon recruté à Sidi Bel Abbès, de femmes ayant subi un AS et admises à la maternité del’hôpital Hassani Abdelkader de Sidi Bel Abbès et d’un échantillon recruté à Clermont-Ferrand de femmes ayant subi un AS et pour lesquelles un prélèvement pour établir le caryotype du produit de fausse-couche avait été adressé dans le service de cytogénétique du CHU Estaing de Clermont-Ferrand. Cette étude a couvert une période de six années, allant de janvier 2005 à décembre 2010. Les techniques de FISH et de MLPA représentent des outils simples, rapides et sensibles pour la détection des remaniements chromosomiques. Elles représentent une alternative très intéressante à la culture cellulaire, et permettent le diagnostic de désordres génomiques indécelables par les techniques conventionnelles
Spontaneous abortion (SA) is the loss of the product of fertilization before its viability, that is, before22 weeks of gestation or fetal weight less than 500 g. Genetic causes account for more than two thirds of SA, autosomal aneuploidies alone accounting for up to 70% fetal loss. Chromosomal cytogenetic techniques show significant limitations on the one hand because of the failures of cell culture, and secondly because of the existence of undetectable alterations to the standard karyotype. It was therefore planned to use molecular techniques :- Fluorescent in situ hybridization (FISH)- Multiplex ligation-dependent probe amplification (MLPA). Both techniques have the advantage of being achievable without prior culture of cores interphase or DNA extracted and to enable detection of cryptic abnormalities. The project is based on cytogenetic study of AS products to highlight the most frequent chromosomal abnormalities causing fetal losses, and to better understand their occurrence. Our study was performed on 220 patients from 19 to 45 years, and was based on the direct analysis by FISH on interphase nuclei (AneuVysionTM) of chorionic villus sampling and analysis of DNA extracted fetal tissue by MLPA to reveal any aneuploidy and rearrangements. The gestational age of the samples ranged from the 7th to the 38th week of gestation. In a total of 151 samples analyzed by AneuVysionTM, 10 chromosomal abnormalities were observed: three trisomies 21, one trisomy 18, one trisomy 13, one mosaic 46,XX/47,XX+21, 3 triploidies and one monosomy X (Turner). In addition, among the other 69 samples analyzed by MLPA, 6 were uninterpretable. The abnormalities found by this technique were 2 monosomies X. For the remaining samples, the MLPA was negative. We conducted a retrospective parallel study based on the analysis of a sample recruited in Sidi Bel Abbes, women who have had an AS and were admitted to the maternity hospital Abdelkader Hassani, Sidi Bel Abbes ; and a sample recruited in Clermont-Ferrand : women who underwent AS for which a levy to establish the karyotype product miscarriage had been addressed in the Department of Cytogenetics of CHU Estaing, Clermont-Ferrand. This study covered a period of six years, from January 2005 to December 2010. The techniques of FISH and MLPA are simple, rapid and sensitive tools for the detection of chromosomal rearrangements. They represent a very interesting alternative to cell culture and allow diagnosis for genomic disorders undetectable by conventional techniques

Les pertes foetales inexpliquées constituent un sujet de préoccupation pour médecins et couples, tant au plan des investigations que des traitements. Par analogie avec le syndrome des antiphospholipides, l’étude des déterminants thrombophiliques génétiques connaît un vif succès depuis une dizaine d’années. Néanmoins, leur implication est controversée. Ont été initiés 3 projets de recherche complémentaires: 1/ Une étude cas témoins incidente pour étayer l’hypothèse d’un état prothrombotique et explorer d’autres pistes étiologiques, dont le rôle d’un dysfonctionnement endothélial. Les cas (311 femmes/284 couples) ont eu au moins une mort in utero après la 21ème semaine d’aménorrhée ou au moins deux pertes consécutives plus précoces, sans cause identifiée. Les témoins (600 femmes!297 couples) avec enfant, sans perte foetale ont été recrutés à partir des listes électorales. Aucune association n’est retrouvée entre perte foetale et -facteur V Leiden ou mutation G20210A de la prothrombine chez l’un des membres du couple, -I’inactivation préférentielle d’un X chez la femme. Génération de thrombine, microparticules endothéliales, lipoprotéine(a), forme soluble de l’adhésine endothéliale CD146et de la chémokine fractalkine sont significativement augmentées chez les femmes cas alors que les microparticules plaquettaires sont diminuées. 2/ Une enquête de cohorte des femmes incluses dans l’étude 1/. Des antécédents familiaux d’hypertension artérielle et des taux élevés de microparticules leucocytaires sont des facteurs prédictifs de récidive. 3/ Un essai thérapeutique multicentrique randomisé eu double insu, énoxaparine versus placebo dans les fausses couches spontanées inexpliquées est en cours depuis mars 2007
There are no clear guidelines for investigations and therapeutic interventions in unexplained pregnancy loss. A parallel has been drawn with the antiphospholipid syndrome. Thus, since the 1990s, inherited thrombophilias have been explored with great enthusiasm. However, since an initial impressive impact, a critical] appraisal of this issue is steadily growing. We successively initiated 3 studies: 1/ an incident case-control study designed to support the implication of a prothrombic state and to explore other mechanisms such as an endothelial dysfunction. 311 women (284 couples) have been referred for unexplained pregnancy losses (2 or more consecutive losses at or before 21 weeks of gestation, or at least one later loss): 600 control women (297 couples) with no pregnancy loss and at least one living child have been recruited using electoral lists. We did not find any association between unexplained pregnancy loss and - maternal or paternal factor V Leiden and Prothrombin G20210A mutations, - highly skewed X chromosome maternal inactivation. The thrombin generation, the endothelial microparticules, the plasma level of lipoprotein(a), CD 146 soluble form (endothelial adhesin) and fractalkine (CX3 chemokine) are ah significantly increased in female cases whereas platelet microparticles are lower than in controls. 2/ a prospective cohort study of the women included in 1/. Familial hypertension and high levels of leukocyte microparticles are risk factors for miscarriage recurrence. 3/ a double-blind placebo-control trial, studying enoxaparin in unexplained recurrent miscarriages (since March 2007)

Cette thèse a comme but ultime l’amélioration des pratiques de soins aux services d’urgence lors d’une fausse couche pour faciliter la transition vécue par les parents. Le travail s’est effectué en deux volets distincts : le premier est destiné à l’approfondissement de l’expérience des parents lorsqu’ils consultent les services d’urgence lors d’une fausse couche; le deuxième est consacré à l’élaboration d’un programme d’intervention pour améliorer les pratiques de soins aux services d’urgence. Sous une approche de recherche participative, deux principaux cadres de référence ont été utilisés, dont la théorie de la transition de Meleis (Meleis et al.,2000; Meleis, 2020) pour conceptualiser l’expérience de la fausse couche, ainsi que le modèle logique d’approche théorique de la W.K. Kellogg Foundation (2004) pour guider l’élaboration du programme d’intervention. Lors du premier volet de la recherche, une étude qualitative, descriptive et exploratoire, a été réalisée auprès de 26 participants (17 parents, 7 infirmières des services d’urgence et 2 infirmières gestionnaires des services d’urgence) afin d’approfondir l’expérience de soins des parents aux services d’urgence. Elle a permis de dégager trois catégories de besoins : physique, cognitif et émotionnel. Par exemple, les parents ont exprimé le besoin de recevoir davantage d’information lors de leur visite aux services d’urgence (besoin cognitif) ainsi que des soins axés sur la dimension émotionnelle. Bien que les infirmières aient reconnu et verbalisé les conséquences que pouvait engendrer la fausse couche, elles ont relevé différentes contraintes organisationnelles qui nuisaient à l’offre de soins de qualité, telles que la surcharge de travail et l’absence d’outils et de lignes directrices pour guider les pratiques de soins.Dans le deuxième volet de la recherche, une approche participative communautaire (community-based participatory approach) a été adoptée pour élaborer un programme d’intervention visant à améliorer les pratiques de soins aux services d’urgence à l’aide d’un modèle logique d’approche théorique. Deux groupes de travail ont été formés : l’un composé de neuf parents qui avaient consulté les services d’urgence lors d’une fausse couche, et l’autre, de huit professionnels de la santé. Les données obtenues au premier volet de la recherche, combinées aux données théoriques, scientifiques et expérientielles, ont servi de fondement aux groupes de travail pour l’édification des différentes composantes du modèle logique visant à optimiser l’efficacité du programme d’intervention. Les six composantes du modèle logique d’approche théorique qui ont été élaborées sont (a) le problème à résoudre, (b) les ressources et les besoins de la communauté, (c) les résultats souhaités, (d) les facteurs d’influence, (e) les stratégies d’intervention, et (f) les hypothèses liées aux stratégies d’intervention. La force principale de cette thèse réside dans le processus rigoureux de développement d’intervention fondé sur la prise en compte de l’expérience des parents et des professionnels de santé. La description détaillée de l’élaboration du programme d’intervention facilitera son implantation et son évaluation, en plus d’offrir des pistes pour répliquer le processus de planification pour d’autres problématiques de soins.
The ultimate goal of this thesis is to improve emergency department care practices during miscarriage to facilitate the transition experienced by parents. This work is carried out in two steps: the aim of the first step is to understand how parents experienced miscarriage at the emergency department and the second step consists of developing an intervention program to optimize care practices in the emergency department. A participatory research approach was adopted with two main conceptual frameworks including Meleis’ Transitions Theory (Meleis et al., 2000; Meleis, 2020) to conceptualize miscarriage experience as well as the W. K. Kellogg Foundation theory logic model to structure the development of the intervention program. During the first step, a descriptive and exploratory qualitative study was carried out with 26 participants (17 parents, 7 emergency department nurses and 2 emergency department nurse managers) to help understand parents’ experiences at the emergency department. Three categories of needs were identified: physical health, cognitive and emotional. For instance, parents expressed a need to receive more information during their visit to the emergency department (i.e. a cognitive need) as well as a desire for professionals to address their emotional concerns. Nurses were aware of the emotional impact of miscarriage but reported various organizational constraints that hindered optimal care practices, such as excessive workload and absence of tools or guidelines for direct care practices. In the second step of the research, a community-based participatory approach using a theory logic model was adopted with the goal of planning an intervention program aimed at improving care practices in the emergency department. It included two planning groups: parents who had visited the ED for a miscarriage (N = 9) and health professionals (N = 8). The information gathered in the first step of the study combined with theoretical, scientific and experiential data, served as the basis for the planning groups to develop the components of the logic model so that it optimized the effectiveness of the program. The six components of the theory logic model that have been developed are: a) problem description; b) needs and assets assessment and identification; c) expected results; d) influencing factors; e)intervention strategies; and f) assumptions related to change strategies. The main strength of this thesis lies in the rigorous process of intervention development based on the experience of parents and health professionals. Detailed description of the intervention should facilitate its implementation, evaluation, and replication for other care issues.

Cette thèse porte sur la recherche de facteurs génétiques étiologiques de deux pathologies humaines fréquentes : l'insuffisance ovarienne prématurée et les avortements spontanés à répétition. Pour étudier ces thématiques j'ai abordé chacun des sujets par des approches expérimentales distinctes. Concernant l'insuffisance ovarienne prématurée (IOP), lorsque j'ai débuté mes travaux de thèse en 2005, une mutation dans le gène BMP15 avait été récemment associée à l'étiopathologie. Afin d'établir si des mutations dans BMP15 et dans son paralogue GDF9 sont une cause fréquente de ce type d'infertilité j'ai analysé leurs régions codantes dans des panels de femmes IOP. Concernant les avortements spontanés à répétition (ASR), je suis parti d'un modèle murin de souris Recombinantes Congéniques Interspécifiques développé par Xavier Montagutelli et Jean Louis Guénet à l'Institut Pasteur de Paris, afin de localiser des QTL de létalité/résorption embryonnaire. Pour quantifier ce phénotype, j'ai développé la technique d'observation du développement embryonnaire in vivo par échographie à haute fréquence. Suite à la localisation de QTL murins, nous avons établi qu'une mutation du gène Foxdl serait à l'origine du phénotype. Les résultats ont été finalement transposés à l'espèce humaine, chez des patientes ASR. Nous avons ainsi put établir que les mutations de FOXD1 sont associées aux ASR
This PhD thesis is focused on the research of etiological genetic factors related to two frequent human pathologies: premature ovarian failure (POF) and recurrent spontaneous abortion (RSA). In order to study each of these topics I used two distinct experimental approaches. Concerning POF, when I started my PhD course a mutation in the BMP15 gene had been recently related to POF etiology. In order to establish whether BMP15, as well as GDF9 (a close related paralog gene), mutations are a frequent cause of POF we analysed their open reading frames in POF patients panels. Concerning RSA, we started from the analysis of a mouse model of Interespecific Recombinant Congenic Strains. We used an in vivo approach (high frequency ultrasonography) in order to localise QTL of embryonic resorption. After the localisation of murine QTL, we determined a causative mutation of de Foxd1 gene. These results were finally transposed to human. We established that human FOXD1 mutations are associated to RSA

Une grossesse sur quatre est interrompue à la suite d’une fausse couche précoce. Cette « perte » est difficile à qualifier du fait de la précocité de la grossesse et du statut flou et ambigu de l’embryon. Lors d’une grossesse après une fausse couche, le vécu de celle-ci serait réactualisé ce qui entraverait les processus psychiques du devenir mère. Hypothèses : 1. Réactualisation des « angoisses du féminin » 2. Risque de collapsus topique et déni de l’ambivalence 3. Réactivation de ce qui fut clivé 4. Retrait du père 5. Perturbation de la qualité des liens parents-bébé.Méthodologie : recherche prospective, longitudinale et qualitative avec comme référentiel la psychanalyse. La population est composée de huit participantes avec leurs conjoints. Entretiens cliniques semi-structuré à 5 moments : au 1er, 2ème et 3ème trimestre de la grossesse, puis à 1 et 4 mois après la naissance du bébé. Passation de deux auto-questionnaires : l’EPDS, pour mesurer le risque de dépression et l’attachement prénatal (PAI) ; test du Rorschach et du TAT (2ème trimestre) et du dessin de l’arbre généalogique (3ème trimestre) ; évaluation avec l’échelle de Brazelton (NBAS) du bébé au 1er mois et temps d’interaction filmé (CIB) au 4ème mois. Résultats et analyse : 3 études de cas sont construites. Les résultats montrent globalement une validation des hypothèses : les angoisses du féminin sont réactualisées et exacerbées du fait de la perte éprouvée dans le réel du corps. La fausse couche devient un « attracteur » d’éprouvés en souffrance de représentation, « réveillant » des zones enclavées et des éprouvés non symbolisés. Des vécus d’ambiguïté émergent aussi bien au niveau individuel que du couple parental entraînant une confusion générationnelle. Lors de la grossesse suivante, l’élaboration de l’impact de la fausse couche se traduirait au niveau économique par des éprouvés qui prennent le statut d’affects, par une recherche de sens à tout prix, qui engage un travail de différenciation et d’historisation et par un possible travail de figuration de ces éprouvés comme pertes.Intérêt au niveau professionnel : Porter attention à un événement qui semble « banal », mais qui entre en résonance avec des éprouvés archaïques
One in four pregnancies is interrupted as a result of early miscarriage. This "loss" is difficult to characterise because of the precocity of pregnan-cy and the ambiguous and fuzzy status of the em-bryo. During a pregnancy following a miscarriage, its experience tends to be reactualised, which would hinder the psychic processes of becoming a mother.Hypotheses: 1. Refreshing the "female anxieties" 2. Risk of topical collapse and denial of ambivalence 3. Reactivation of what was cleaved 4. Withdrawal of the father 5. Disturbance of the quality of the parent-baby relationshipMethodology: prospective, longitudinal and qualita-tive research with psychoanalysis as reference. The population is made up of eight participants with their spouses. Five semi-structured clinical inter-views: in the first, second and third trimesters of pregnancy, then at one and four months after the birth of the baby. Two self-questionnaires: the EPDS, to measure the risk of depression and prena-tal attachment (PAI); Inkblot (Rorschach) andTAT test (2nd trimester) and the drawing of the family tree (3rd quarter);Evaluation with the baby's Brazelton (NBAS) scale at month 1 and filmed interaction time (IPC) at month 4Results and analysis: 3 cases studies are built. The results show globally a validation of the hypotheses: during the pregnancy following an early miscarriage the anxieties of the female are reactualised and exac-erbated because of the loss experienced in the body as real.The miscarriage becomes an "attractor" of experienced suffering in representation, "waking up" isolated zones and un-symbolized experiences. Experiences of ambi-guity emerge both at the individual level and from the parental couple leading to generational confusion. The updated female anxieties associated with the psychic rearrangements induced by the state of pregnancy al-lowed that the subject take the status of equivalents affects. During the next pregnancy, one of the fate of this wrenching is, by a possible figuration of these test-ed, to become a loss.Interest: Pay attention to an event that seems "ordi-nary", but which resonates with archaic tests

La grossesse est une période de majoration du risque vasculaire, participant à une morbi-mortalité maternelle et fœtale pouvant justifier des mesures de prévention primaire et secondaire. Notre travail évalue l'impact de certains déterminants et l'apport de nouveaux acteurs moléculaires impliqués dans la dysfonction vasculo-placentaire. Le but ultime étant d'optimiser les prises en charge et de développer de nouvelles stratégies thérapeutiques. Nous avons étudié les complications vasculaires placentaires associées à des marqueurs biologiques connus : mutation du facteur V Leiden, mutation du gène de la prothrombine et marqueurs conventionnels du syndrome des anticorps anti-phospholipides (SAPL). Nos résultats montrent que les femmes à antécédents de fausses couches précoces répétitives et porteuses, soit du polymorphisme du facteur V, soit du polymorphisme du facteur II, soit d'un SAPL (traité par héparine et aspirine faible dose), ont un risque élevé de fausse couche tardive lors d'une nouvelle grossesse. Les femmes à antécédent de fausse couche tardive et porteuses des mêmes particularités biologiques, traitées pendant leur grossesse selon les recommandations (héparine pour l'anomalie du facteur V ou II, héparine plus aspirine faible dose pour le SAPL), ont un risque diminué de récidive de perte fœtale tardive mais demeurent, dans le groupe SAPL, fréquemment exposées aux complications tardives de la grossesse malgré la prophylaxie antithrombotique. Nous avons évalué l'apport de nouveaux marqueurs de la dysfonction vasculaire placentaire. Nous montrons que le polymorphisme Ile89Leu du gène de la phosphatase alcaline placentaire (PLAP), enzyme exprimée par les cellules du syncytiotrophoblaste -polymorphisme associé à une augmentation de l'activité PLAP-, exerce un effet protecteur sur l'échec d'implantation et la survenue d'une fausse couche primaire. Un facteur angiogénique (brevet en cours) a également été étudié (génétique, dosage plasmatique, fécondation in vitro) et nous montrons une association de ce marqueur avec les échecs d'implantation et les fausses couches idiopathiques. L'ensemble de ces travaux suggère que ces nouveaux marqueurs moléculaires pourraient contribuer au diagnostic des complications vasculaires de la grossesse et fournir des biomarqueurs d'implantation embryonnaire et/ou de développement placentaire. Ils pourraient suggérer de nouvelles cibles et stratégies thérapeutiques, répondant aux limites des traitements disponibles
Vascular risk increases during pregnancy, contributing to maternal and foetal morbidity and mortality, and potentially justifying primary and secondary preventive measures. Our work evaluates the impact of some determinants and the contribution of new molecular actors implicated in placental vascular dysfunction. The ultimate aim is to optimize management and to develop new therapeutic strategies. We studied the placental vascular complications associated with known biological markers: the factor V Leiden or prothrombin polymorphisms, and conventional markers of the antiphospholipid antibody syndrome (APS). Women with previous recurrent abortions carrying polymorphisms of either factor V or factor II, or with APS (treated with heparin and low-dose aspirin), had an increased risk of foetal loss during subsequent pregnancies. Women with a previous foetal loss carrying these biological markers, treated according to recommendations during a new pregnancy (heparin for the polymorphisms, heparin plus low-dose aspirin for APS) had a lower risk of foetal loss, but an excess of late complications was observed in the APS group despite prophylaxis. We evaluated the contribution of new markers of placental vascular dysfunction. The placental alkaline phosphatase enzyme (PLAP) is synthesized and expressed by syncytiotrophoblastic cells. We found that the Ile89Leu polymorphism of the PLAP gene provides protection against implantation failure and primary miscarriage and induces increased PLAP activity. We also studied (genetics, plasma determinations, in vitro fertilisation) an angiogenic factor (patent application underway), which we showed to be associated with idiopathic implantation failure and miscarriage. These findings suggest that these molecular actors are potentially useful for the diagnosis of placenta-mediated pregnancy complications and may be relevant biomarkers of embryo implantation and/or placental development. They may indicate new targets for relevant therapeutic strategies, potentially overcoming the limitations of the currently available treatments