Dissertations / Theses on the topic 'Classement des résultats cliniques'

La durée de vie d'une prothèse de hanche restant limitée, de nouveaux concepts d'implants cherchent à préserver le stock osseux des patients les plus jeunes. Ces travaux de thèse concernent le développement d'un modèle de calcul capable de prédire en rétrospectif et en prospectif l'adaptation osseuse obtenue cliniquement avec un de ces nouveaux concepts: « la prothèse de hanche sans tige de Munting » Dans un premier temps, une étude rétrospective multifactorielle d'une série de 103 jeunes patients opérés avec la prothèse de Munting a montré l'influence significative de la position de l'implant et de la masse du patient sur le remodelage osseux visible sur radiographies postopératoires. Après avoir modifié le modèle de remodelage osseux de Huiskes, une étude rétrospective multifactorielle par éléments finis 2D a permis de vérifier la bonne corrélation des résultats de calcul avec les observations cliniques. Dans un deuxième temps, nous avons développé un modèle 3D prospectif, personnalisé à partir de l'imagerie médicale d'une jeune patiente (16 ans) opérée avec une prothèse de Munting. Les résultats ont mis en évidence l'insuffisance d'un modèle de chargement 2D mais aussi la nécessité de modifier la loi de remodelage osseux dans le cas spécifique d'un os en phase de croissance. Notre démarche, qui s'est appuyée sur l'observation de résultats cliniques, devra permettre de contribuer au développement de nouveaux concepts d'implants pour les patients jeunes. La prise en compte d'un chargement 3D ainsi que l'utilisation de la méthodologie mise en place pour l'étude et le suivi prospectif de nouveaux cas personnalisés devrait permettre d'améliorer le modèle proposé
As expected life of a hip prosthesis is still limited, new concepts of implants seek to preserve bone stock of the younger patients. This Ph. D. Thesis aims at developing and evaluating the potential of computer simulations to predict bone adaptation clinically observed with one of these new concepts: "the stemless Munting hip prosthesis" Initially, a retrospective multifactorial study involving a series of 103 young patients operated with the Munting hip prosthesis highlighted the significant influence of the position of the implant and the patient's weight on bone turnover seen on postoperative X-rays. After modification of bone remodeling model developped by Huiskes, a retrospective multivariate finite element 2D model was used to check the good correlation between calculated results and clinical observations. In a second step, we developed a patient specific 3D prospective model using medical imaging of a young patient (16 years) operated with a Munting hip prosthesis. The results have pointed out the inadequacy of a 2D loading model but also the need to modify the bone remodeling law in the special case of a bone growth phase. Our approach, which relied on observation of clinical outcomes, will help contribute to the development of new designs of implants for younger patients. 3D loading conditions and prospective study of additional clinical cases should help improving the proposed patient specific model in the future

Les traumatismes cranio-cérébraux (TCC) sont la première cause de décès chez les <40 ans en Amérique du Nord. Au Canada, leur prise en charge à travers les systèmes de traumatologie provinciaux a significativement évolué durant la dernière décennie. Cependant, le devenir de ces patients a encore été peu documenté. L'objectif de cette étude est d'évaluer les tendances nationales et provinciales de mortalité, réadmissions et durées de séjour hospitaliers et aux soins intensifs des TCC entre 2006 et 2012. Nous avons conduit une étude de cohorte rétrospective basée sur les hospitalisations pour TCC dans les centres de traumatologie canadiens de niveau I et II, chez les traumatisés sévères (score de sévérité (ISS)>12) de plus de 16 ans. Les données ont été extraites du Registre National des Traumatismes et ont été jumelées avec des données hospitalo-administratives. Les tendances annuelles des issues cliniques ont été modélisées avec des modèles linéaires généralisés et ajustées pour les variables physiologiques. Entre 2006 et 2012, nous avons observé une baisse de la mortalité au Canada (OR=0,95 IC95%=0,92-0,98), principalement influencée par l'Ontario (OR=0,95 IC95%=0,93-0,98). Nous avons aussi observé une diminution de la durée de séjour hospitalier au Canada (HR modélisant la probabilité d'un départ vivant de l'hôpital=1,02 IC95%=1,01-1,02), incluant une diminution au Québec (HR=1,03 IC95%=1,01-1,04). Concernant la durée de séjour aux soins intensifs, nous avons observé une diminution uniquement en Alberta (HR= 1,05 IC95%=1,01-1,09). Aucune tendance statistiquement significative n'a été observée pour les réadmissions. Des réductions significatives dans la mortalité et la durée de séjour (hospitalier et aux soins intensifs) ont été observées entre 2006 et 2012 au Canada, et dans certaines provinces. Ces résultats permettront de mieux comprendre le rôle des systèmes de traumatologie dans la réduction du fardeau des blessures au Canada.
Traumatic brain injuries (TBI) are the leading cause of death for people <40 years old. In Canada, the structure of trauma care has evolved independently across provinces during the last decade. However, little is known about the evolution of clinical outcomes. We aimed to assess national and provincial trends in mortality, hospital and intensive care unit (ICU) lengths of stay, and hospital readmissions following a TBI between 2006 and 2012. We conducted a retrospective multicentre cohort study based on TBI admissions across Canadian level I and II trauma centres. Data were extracted from the National Trauma Registry linked to hospital discharge databases. All adults (>16 years old) with an injury severity score (ISS)>12 were included. Generalized linear models were used to evaluate the annual trends of clinical outcomes. Trends were adjusted for physiological variables. Between 2006 and 2012, we observed a global decrease of mortality in Canada (OR=0.95 IC95%=0.92-0.98) mostly driven by Ontario (OR=0.95 IC95%=0.93-0.98). We observed a significant decrease in hospital length of stay in Canada (HR: hazard of being discharged alive from hospital= 1.02 IC95%=1.01-1.02) including a decrease in Quebec (HR=1.03 IC95%=1.01-1.04). Concerning ICU length of stay, we observed a decrease only in Alberta (HR= 1.05 IC95%=1.01-1.09). No statistically significant trend was observed for hospital readmissions. We observed significant decreases in mortality and hospital or ICU length of stay for TBI between 2006 and 2012 in Canada and some provinces. This study could lead to a better understanding of the role of trauma systems on the burden of injuries in Canada.

Le pronostic des autotransplantations dentaires peut être amélioré par l'utilisation conjointe de membrane de régénération tissulaire guidée. En appliquant ces principes, nous souhaitons créer un "espace parodontal" dans lequel pourront migrer les cellules progénitrices issues du ligament desmodontal et créer un environnement biologique favorable. La membrane assure la contention et la stabilisation du transplant tout en autorisant la stimulation fonctionnelle. Elle permet une protection du coagulum, du sac folliculaire et des cellules desmodontales. Elle maintient à distance l'épithélium pour permettre l'expression sélective des cellules du ligament alvéolodentaire qui facilitera la réfection du procès alvéolaire et l'édification radiculaire physiologique du transplant. Le but de ce travail est d'expérimenter cette nouvelle approche thérapeutique. Six autotraansplantations de prémolaires avec membranes Résolut* et six autotransplantations de prémolaires sans membrane sont réalisées chez le porc "Large White". Les résultats histologiques obtenus ont été influencés par le choix de l'espèce animale. Avec ce modèle, la cicatrisation des transplants a été compliquée et altérée. Le potentiel de réponse thérapeutique des membranes a été insuffisant sans remettre toutefois en cause le principe thérapeutique de cette nouvelle technique

Cette étude prospective randomisée multicentrique à double-aveugle, avec un suivi d'un an, compare les résultats fonctionnels et radiologiques de deux méthodes de fixation syndesmotiques : 1) fixation dynamique avec endobouton (n=34); 2) fixation statique avec une vis quadricorticale 3,5 mm (n=36). Les deux groupes avaient des données démographiques comparables. La fixation dynamique fut significativement supérieure aux scores d'Olerud-Molander et de l'AOFAS (American Orthopaedic Foot and Ankle Society) à 3, 6 et 12 mois. La flexion plantaire était supérieure avec la fixation dynamique, et ce, à toutes les périodes de suivi. Dans le groupe de fixation par vis, il y a plus de bris d'implants, plus de réinterventions et 4 pertes de réduction ont été observées. Les patients avec une fixation dynamique sont retournés plus rapidement à leurs activités sportives. La fixation dynamique démontre donc de meilleurs résultats fonctionnels à court et moyen terme, une stabilité adéquate sans perte de réduction et un taux de réintervention inférieur à la fixation conventionnelle par vis.
This is a randomized double-blind controlled trial involving 70 subjects (in five centers) with an acute syndesmosis rupture, stabilized either with a Tightrope (n=34) or a 3.5mm quadricortical screw (n=36). The two groups were similar regarding demographic, social and surgical data. Subjects with dynamic fixation achieved higher performances as described with the Olerud-Molander and AOFAS scores at 3, 6 and 12 months. Plantar flexion was superior with dynamic fixation at all times. Implant failure was higher in the screw group. Loss of reduction was observed in 4 cases in the static screw group. Reoperation for any cause was more frequent in the screw group. We could not demonstrate major differences in the activity level between the two groups, except that subjects with dynamic fixation returned earlier to their previous sporting activities. Therefore, we concluded that dynamic fixation of acute ankle syndesmosis rupture with the Tightrope gives better clinical and radiographic outcomes.

Dans une démarche d'évaluation rigoureuse des innovations technologiques de la radiothérapie, notre travail de thèse a été construit autours de 2 thématiques : 1) Evaluation clinique des résultats de la radiothérapie conformationnelle avec modulation d'intensité (RCMI) appliquée au traitement des cancers ORL. La première étude rapporte les conclusions d'un enregistrement prospectif monocentrique du devenir au long cours des patients ORL traités par RCMI. Le contrôle locorégional est excellent et les niveaux de toxicité faibles. Des recommandations dosimétriques (dose aux parotides) adaptées à nos pratiques ont été établies. La deuxième étude rapporte les résultats d'une comparaison nationale multicentrique de la qualité de vie des patients traités pour un cancer ORL, soit par radiothérapie conventionnelle, soit par RCMI. Le bénéfice de la RCMI est remarquable dans les domaines du confort de la sphère buccale et de la prise alimentaire orale. 2) Evaluation de l'apport de l'imagerie embarquée (Cone Beam CT ou CBCT) dans la prise en charge des patients traités par RCMI pour un cancer ORL. Un premier projet propose, sur un panel de patients ORL traités par RCMI, le contrôle qualité de la distribution de la dose réellement délivrée. Le retentissement dosimétrique des variations anatomiques est discuté. L'apport d'outils dosimétriques spécifiques est étudié. Le second projet a pour objectif de quantifier la mobilité relative des régions anatomiques qui composent la sphère ORL et d'étudier l'impact dosimétrique lié au choix de différentes procédures de recalage. Une recommandation sur les modalités d'utilisation des images CBCT a pu être proposée
Numerous and exciting technological innovations were recently developed in radiotherapy. We aimed to assess benefits in two specific fields. 1) Clinical results of Intensity Modulated Radiotherapy (IMRT) applied to the treatment of Head and Neck (H&N) patients. The first study was a long-term monocentric prospective registration of all H&N patients treated with IMRT in our institution. Locoregional control was excellent and toxicities limited. Recurrences were in-field. Dosimetric recommendations (parotids mean dose) were established. The second study assessed the impact of IMRT on health-related quality of life for H&N patients through a multicentric matched-pair comparison with conventional radiotherapy. Outstanding benefits were observed particularly in the fields of salivary dysfunction and oral discomfort. 2) Contribution of Image Guided Radiotherapy (IGRT) in the management of H&N patients treated with IMRT. The first study was a monitoring of delivered dose, using 3D dose recalculation from Megavoltage Cone-Beam CT (CBCT), as a quality assurance measure of a panel of H&N IMRT patients aligned with IGRT. Dosimetric consequences of anatomical changes were assessed. Contribution of color-coded MVCBCT dose-difference maps was studied. The aim of the second study was to quantify the inherent relative mobility between anatomic regions of the H&N area and to assess the dosimetric impact of several different matching procedures. Recommendations for the use of CBCT images in a daily practice were established

Aujourd'hui, les bibliothèques numériques deviennent de plus en plus populaires. Ces bibliothèques fournissent plusieurs services pour leurs utilisateurs. Le service de recherche d'information est un service indispensable pour ces bibliothèques. La personnalisation de ce service pour mieux répondre aux exigences des utilisateurs est une approche qui attire beaucoup d'attention de la communauté scientifique. Plusieurs systèmes de recherche d'information personnalisée actuels ont choisi de re-trier les résultats d'un moteur de recherche en prenant en compte les similarités entre ces résultats et le profil utilisateur afin de rendre des résultats plus pertinents pour les utilisateurs. Cependant, la plupart de ces systèmes n'utilise que les approches basées sur le contenu textuel pour ce but. Dans nos travaux, nous proposons d'utiliser également des méthodes basées sur les citations telles que la méthode des co-citations et la méthode du couplage bibliographique pour calculer les similarités document-profil. Nous étudions la performance de la méthode des co-citations avec différentes bases de données bibliographiques. Nous utilisons également différentes fonctions de combinaison pour combiner les scores individuels. Les approches proposées ont été validées par des expérimentations sur une collection de test utilisée dans INEX 2005.

Introduction Les populations autochtones du Canada ont une incidence élevée d'empoisonnements, lesquels sont associés à une morbidité et mortalité élevées. Des soins sous-optimaux prodigués aux populations autochtones ont d’ailleurs été énoncés pour expliquer ce fardeau. Malgré ces constats alarmants, notre connaissance des soins d’urgence offerts à ces populations est très limitée. Notre étude se propose donc d’évaluer si des différences existent dans le continuum de soins des patients victimes d’empoisonnement, vivant en milieu rural dans la province de Québec au Canada, en fonction de l’origine ethnique. Méthodologie Nous avons réalisé une étude de cohorte rétrospective multicentrique à partir des données du Centre antipoison du Québec (CAPQ) entre 2016-2017. Les patients d’origine autochtone ont été comparés aux patients non-autochtone, tous vivant en région éloignée. Notre critère de jugement principal était la durée de prise en charge prodiguée par le CAPQ. Une méthode de régression linéaire généralisée a été utilisée pour évaluer les différences de durée de prise en charge entre les groupes. Une analyse différenciée selon le sexe a également été effectuée. Notre critère de jugement secondaire était la gravité des symptômes au terme du suivi. Résultats Parmi 362 patients (184 autochtones/178 non-autochtones), nous n’avons pas observé de différence dans le délai de prise en charge entre les groupes (GMR ajusté=1,09 [IC 95% 0,87 ; 1,38]). L’association n’était pas différente en fonction du sexe. Les symptômes au terme du suivi étaient légers à modérés pour la majorité des patients (78%). Un seul cas de décès a été enregistré dans chaque groupe. Le CAPQ a reçu très peu de références des Premières Nations dites ‘non-conventionnées’. Conclusion Nous n’avons pas observé de disparités de prise en charge chez les patients vivant en région éloignée. La perception de soins sous-optimaux offerts aux populations autochtones semble liée à l’éloignement géographique et non à l’origine ethnique.
Background Indigenous population have a high incidence of poisoning cases across Canada, which is associated with high morbidity and mortality. A suboptimal provision of health care was suggested to explain suchburden. Unfortunately, very little information is available to describe the specific presentations of poisoning cases in Indigenous populations. There fore, our study aims to assess whether differences exist in the continuum of care of poisoned patients living in rural regions in Quebec, Canada, according to their ethnic origin. Methods We conducted a multicenter retrospective cohort study using data from the Centre antipoison du Québec (CAPQ) between 2016 and 2017. Indigenous poisoned patients were compared to non Indigenous patients living in rural areas. Our main outcome was the duration of involvement by the CAPQ in case management, reflecting the time required to complete toxicological management. Generalized linear regression was used to evaluate differences in the duration of poison center involvement between the two populations. A sex-specific analysis was also conducted. Our secondary outcome was the symptom severity at the conclusion of management. Results Among 362 identified poisoned patients (184 Indigenous and 178 non-Indigenous), we observed no differences in the duration of case management between groups (GMR adjusted = 1.09; [95% CI 0.87;1.38]). Moreover, the sex-specific analysis showed that the association was not significant in either male or female groups. High proportion of patients, in both Indigenous and non-Indigenous groups,showing mild to moderate symptoms at follow-up (78%). One death was registered in each group. The CAPQ received very few calls from the non-conventioned First Nations during the study period. Interpretation We did not observe any difference on the duration in case management of cases between patients living in rural areas. Perceptions of suboptimal care provided to rural Indigenous population are likelyto be related to geographical remoteness rather than ethnicity.

Hypothèse: obtenir un remplissage important de l'anévrisme avec des coils permet de diminuer l'incidence de la recanalisation. Dans la première partie, nous avons utilisé différents types de coils afin de remplir des modèles in vitro d'anévrismes. Les coils "Souples " ont permis d'obtenir des taux de remplissage plus élevés que les coils " Standards ". De la même manière, les coils de formes " Complexes " ont permis d'obtenir des taux de remplissage plus élevés que les coils de forme " Hélicoïdale ". Par ailleurs, l'angiographie 3D (AR3D) s'est révélée plus exacte que l'angio scanner et l'angio IRM pour le calcul du volume anévrismal. Dans la deuxième partie, nous avons utilisé l'AR3D pour mesurer in vivo les volumes de 255 anévrismes. Le taux de remplissage n'est pas apparu comme un facteur déterminant quant à l'incidence de la recanalisation. A l'inverse, le volume de la lésion et la durée du suivi sont apparus comme les éléments déterminants de la survenue d'une recanalisation
Background: to fill an aneurysm with detachable platinum coils as much as possible ensure protection against further aneurysm recurrence. As a start, silicone sidewall aneurysm models were filled with various types of coils using conventional endovascular technique. Higher packing ratios (volume of inserted coils / volume of the aneurysm) were obtained with “Soft” coils when compared with “Standard” coils. As well, “Complex-shaped” coils provided with higher packing ratios than did “Helicoidal” coils. Moreover, 3D angiography was found to be more accurate than CT and MR angiographies in the determination of the aneurysm volume. Secondly, in the clinical setting, we used 3D angiography in 255 aneurysm volume measurements and calculation of packing ratios. High aneurysm packing ratios were not found to protect against aneurysm recurrence. Conversely, the aneurysm volume and the duration of angiographic follow-up were found to be statistically determinant factors of aneurysm recurrence

Des méthodes de gestion de la qualité nombreuses et diverses ont été utilisées à l'hôpital. Si quelques projets spécifiques ont montré des résultats, l'efficacité des programmes institutionnels n'est en revanche pas démontrée dans le domaine clinique. Cette recherche s'intéresse à une catégorie particulière de programmes qualité : ceux reconnus par les experts comme de classe mondiale. Une étude de cas examine trois de ces programmes, explorant leur contenu, leur mise en oeuvre, leur perception et leurs résultats. L'étude montre que les programmes qualité peuvent aboutir à un impact sur les résultats cliniques. Elle documente pour chaque cas des améliorations mesurées sur des indicateurs de processus et dans 2 des cas une ou plusieurs améliorations de l'outcome. La recherche propose le concept de seuil de rentabilité qualitative, zone de bruit responsable du délai de carence à la mise en évidence de résultats, ainsi qu'un ensemble de facteurs accroissant ou réduisant l'efficacité des programmes
Quality methods of many different types have been used in hospitals. Some specific projects have shown improved results, but there is no strong evidence of the effectiveness of institutionwide quality improvement (QI) programs. This research deals with a specific category of QI programs: those recognised by experts as world class. Three such programs are examined in a case study, investigating their content, implementation, perception and results. The study shows that QI programs can lead to improved clinical results. It documents improvements measured on process indicators for each of the cases and one or a few improved clinical outcomes in two of the cases. The concept of an investment threshold is proposed and explained, a zone of noise delaying evidence of improved results to show, as well as a set of factors increasing or decreasing the effectiveness of QI programs

Cette thèse a pour but d’apporter une contribution à l’analyse et la comparaison des données de PROs (« patient-reported outcomes » ou « résultats rapportés par le patient ») dans les essais cliniques en cancérologie, dont l’interprétation reste complexe et non standardisée. Parmi les nombreuses méthodes proposées pour l’analyse longitudinale des données de PROs, figure l’approche du temps jusqu’à détérioration (TJD). Dans le cadre de ce projet, des travaux menés ont fait l’état des définitions du TJD utilisées et mettent en évidence que certaines recommandations n’ont pas été suivies. De plus, la variabilité des définitions utilisées compromet la comparaison des résultats entre les essais cliniques. L’approche du TJD nécessite une définition claire de ce qui est considéré comme une « détérioration », et cela dépendra à la fois de la localisation cancéreuse, de la situation thérapeutique, du score de référence, de la différence minimale cliniquement importante perçue par le patient, ainsi que des règles de censure. Dans l’optique d’optimiser et d’harmoniser les définitions utilisées du TJD, afin d’avoir des résultats comparables, deux macros SAS ont été créées sur la méthode du TJD afin de standardiser les définitions utilisées par la communauté. S’inscrivant dans cette trajectoire, une étude menée sur une cohorte de patientes atteintes d’un cancer du sein en situation adjuvante a conduit à s’intéresser à la première détérioration du patient et à la gestion de l’absence de randomisation à l’inclusion. En parallèle, cette méthode a également été appliquée dans un essai de phase II randomisé chez des patients atteints d’un cancer du pancréas métastatique. L’impact de l’occurrence des données manquantes à l’inclusion dans cet essai a été traité en appliquant une imputation multiple utilisant la méthode de Monte-Carlo par chaînes de Markov. Ces travaux soulignent le besoin de continuer la création de consensus pour l’analyse longitudinale des données de PROs dans les essais cliniques en cancérologie
The purpose/aim of this thesis is to contribute to the analysis and comparison of PROs (« patient-reported outcomes ») data in oncology clinical trials. The interpretation of such results remains complex and unstandardized. One of the many ways to carry out a longitudinal analysis of PRO data is the time to deterioration (TTD) approach. Within of the scope of this project, some of the research examined which definitions of TTD are used and pointed out that some recommendations have not been followed. Moreover, due to the variability of the definitions in use, the comparison of various results from clinical trials is compromised. A clear definition of what is considered to be a « deterioration » is required for the TTD approach. It will depend on many criteria such as the location of the cancer, the therapeutic setting, the reference score, the minimal important difference perceived by the patient, as well as on censoring rules. Two SAS macros were developed on the TTD method as a way to optimize and harmonize the TTD definitions that are being used, as well as to be able to have comparable results and consequently a way to help standardize those definitions. In this perspective, a study conducted on a cohort of adjuvant breast cancer patients led to more focus on the first deterioration of the patient and the management of non-randomization at baseline. In parallel, this method was also implemented for a randomized phase II trial on patients with metastatic pancreatic cancer. During this trial, the impact of the occurrence of missing data at baseline was handled by applying a multiple imputation based on the Markov Chain Monte Carlo method. These works highlight the need to continue developing a consensus for the longitudinal analysis of PROs data in oncology clinical trials

Des éléments contributifs à plusieurs facettes de la chirurgie cardiaque ont été étudiés dans la présente thèse. Le premier manuscrit adresse la problématique de l’accident cérébro-vasculaire (ACV) post-opératoire. Nous avons analysé de façon rétrospective la médication prise en pré-opératoire de 6813 patients nécessitant une chirurgie de revascularisation coronarienne. Le but étant d’établir si la présence d’une médication précise (aspirine, inhibiteur de l’enzyme de conversion de l’angiotensine, statine, bêta-bloqueur) peut agir en pré-opératoire pour diminuer le risque d’ACV. En analyse multivariée, la combinaison de la prise de bêta-bloqueurs avec une statine a produit un ratio de cote de 0,37, suggérant un effet protecteur très important. Dans le deuxième manuscrit, je présente une étude ciblant les patients avec insuffisance mitrale ischémique modérée. Trente et un patients furent randomisés entre un traitement par pontages seuls vs pontages et annuloplastie mitrale restrictive. L’insuffisance mitrale a disparu en post-opératoire immédiat en présence de l’annuloplastie alors qu’aucun effet immédiat de la revascularisation coronarienne n’était noté sur l’insuffisance mitrale. Un an suivant la chirurgie, une insuffisance mitrale légère est réapparue chez le groupe ayant subi l’annuloplastie alors que les patients du groupe pontages seuls ont remodelé leur ventricule gauche et diminué l’importance de leur insuffisance mitrale au même niveau que le groupe annuloplastie. Aucun des marqueurs d’évolution clinique, tant au niveau symptomatique qu’au niveau de la survie ne diffère entre les groupes. La troisième étude est un suivi sur 20 ans des patients ayant eu des remplacements valvulaires mitraux ou aortiques avec une prothèse mécanique Carbomedics. Cette étude démontre une excellente survie avec un taux de complications valvulaires hémorragiques, thrombotiques, thrombo-emboliques, et d’endocardite favorable comparé aux autres types de prothèse et une absence de bris mécanique.
Many aspects of heart surgery have been carefully studied in the present thesis. The first manuscript touches the important problematic of post-operative stroke. We have analysed in a retrospective fashion the prescription drugs taken pre-operatively in 6,813 patients requiring coronary artery bypass surgery. The aim was to analyse the effect of taking any of the following medications pre-operatively on the risk of post-operative stroke: aspirin, agiotension converting enzyme (ACE) inhibitors, statins, beta-blockers. The combination of taking a beta-blocker and a statin yielded an odd ratio of 0.37 in multivariable analysis, suggesting a strong protective effect. In the second manuscript, I present a study addressing the problematic of moderate ischemic mitral regurgitation. We randomized 31 patients to be treated either by coronary bypass grafts alone or by a combination of coronary bypass grafting and restrictive mitral annuloplasty. Mitral valve regurgitation disappeared immediately following surgery in the annuloplasty group while no impact of coronary artery bypass graft (CABG) alone was noted on mitral insufficiency at the same time point. After one year of follow-up, mild mitral insufficiency was noted to recur in the annuloplasty group while the patients from the CABG alone group remodelled their left ventricle and secondarily decreased their mitral insufficiency grade to the same level as the annuloplasty group. None of the different measurements of clinical evolution differed between the groups at one year. The third study is a 20-year follow-up of patients who had an isolated valvular replacement on the aortic or mitral position with the Carbomedics mechanical prosthesis. This study shows an excellent survival rate with low complications of hemorrhage, thrombosis, thrombo-embolism, reoperation and endocarditis. Noteworthy, a complete absence of structural failure at 20 years.

Contexte: L'implantation valvulaire aortique par cathéter (TAVI) est une procédure relativement jeune dont l'objectif est de traiter les patients atteints de sténose aortique sévère pour qui la chirurgie cardiaque conventionnelle est considérée à haut risque ou contre-indiquée. Cette procédure a subi, au fil du temps, des améliorations sur le plan technologique (succession de différentes générations de prothèses valvulaires) ainsi que sur le plan technique (simplification des différentes étapes de la procédure). Objectif: L'objectif de ce travail est de décrire l'impact clinique d'une avancée technologique, soit le passage de la deuxième vers la troisième génération de la prothèse Edwards, et d'une avancée technique, soit l'implantation de la prothèse sans pré-dilatation de la valve native. Méthodes: Nous présentons d'abord, par le biais d'une revue et méta-analyse, les résultats cliniques du TAVI au début de son utilisation à plus grande échelle, en 2012. Ensuite, une étude monocentrique rétrospective dans un centre à haut volume décrit les résultats du passage de la deuxième vers la troisième génération de la valve Edwards chez 507 patients. Enfin, une étude rétrospective avec appariement a testé différentes stratégies de pré-dilatation durant la procédure: une pré-dilatation systématique, une pré-dilatation sélective chez des patients présentant des caractéristiques cliniques précises, et l'absence de pré-dilatation. Résultats: Dans l'article présentant les résultats cliniques au début de l'expérience TAVI, le taux de mortalité à 30 jours variait entre 5 et 18%. Le taux de décès à 1 an était estimé à 23% (méta-analyse, random effects model). Le taux d'AVC à 30 jours était entre 0 et 6.7% et le taux de complication vasculaire majeure entre 2 et 16%. L'étude sur le passage de la SAPIEN XT vers la SAPIEN 3 a montré une diminution non significative de la mortalité à 30 jours (de 8.7 à 3.5%; p=0.21) et des AVC à 30 jours (de 2.8 à 1.4%; p=0.6), ainsi qu'une diminution significative des complications vasculaires majeures à 30 jours (de 9.9 à 2.8%; p<0.0001). Cependant, il y a eu une augmentation significative du taux de pacemaker (de 9.8 à 17.3%; p=0.03). L'étude sur la pré-dilatation versus le direct TAVI a montré une absence d'effet adverse du direct TAVI en termes de décès ou complications vasculaires à 30 jours. Nous avons trouvé une tendance à la réduction des AVC avec le direct TAVI (3 vs. 1%; p=0.11), en particulier chez les patients avec une valve aortique peu ou modérément calcifiée. Cependant, chez les patients avec calcification extensive de la valve, le risque de malposition de la prothèse était numériquement plus élevé. Au cours des 3 études présentées, la mortalité à 1 an a peu évolué (entre 20 et 25%). Conclusions: Les événements adverses à court terme ont diminué après le changement de génération de valve Edwards. Le direct TAVI permet de simplifier la procédure sans augmenter les taux d'effets adverses. Cependant, les deux avancées présentent des limites qui incitent à la prudence.
Context: Transcatheter aortic valve implantation (TAVI) is a relatively young procedure intended to treat patients with severe aortic stenosis who are at high risk for conventional surgery, or inoperable. This procedure underwent multiple technological improvements (successive generations of devices) and multiple technical improvements (simplification of various steps in the procedure). Objective: We intend to describe the clinical impact of a technological improvement (the transition from the second to the third generation of the Edwards device in a high-volume center) and that of a technical improvement (TAVI without pre-dilatation, known as direct TAVI). Methods: We first describe, through a meta-analysis, the state of TAVI at the beginning of its widespread use, in 2012. Next, we describe, through a single-center retrospective study, the clinical impact of the transition from the second to the third generation of the Edwards device in 507 patients. Finally, in a retrospective study with matching, we tested three pre-dilatation strategies: systematic pre-dilatation, selective pre-dilatation, and direct TAVI. Results: In the article describing the initial TAVI experience, the 30-day mortality rate was between 5 and 18%. One-year mortality was estimated at 23% by meta-analysis (random effects model). Stroke rate at 30 days was between 0 and 6.7% and major vascular complication rate was between 2 and 16%. The transition from SAPIEN XT to SAPIEN 3 resulted in a non-significant reduction in 30-day mortality (from 8.7 to 3.5%; p=0.21) and 30-day stroke rate (from 2.8 to 1.4%; p=0.6), and a significant reduction in major vascular complications (from 9.9 to 2.8%; p<0.0001). However, there was a significant increase in permanent pacemaker rate (from 9.8 to 17.3%; p=0.03). Next, we found no adverse effect of performing direct TAVI in terms of mortality or vascular complications at 30 days. We found a trend towards a reduction in stroke rate with direct TAVI (3 vs. 1%; p=0.11), particularly in patients with mildly or moderately calcified valves. However, in those with extensive valvular calcification, the risk of device malposition was numerically higher. In all three studies presented, there was little variation in 1-year mortality (20 to 25%). Conclusions: Short-term adverse events were reduced by the transition towards the third-generation Edwards device. Direct TAVI is feasible and safe. However, both of these improvements have limitations and should be considered carefully.

Résumé - Les données concernant la prise en charge chirurgicale de la maladie tricuspidienne reposent sur des études de cohortes à petite échelle et peu d’entre elles se sont intéressées aux résultats échocardiographiques et aux facteurs de risque de mortalité et de morbidité. Une étude de cohorte rétrospective descriptive et analytique fut effectuée pour analyser l’expérience de l’Institut de Cardiologie de Montréal concernant la chirurgie de la VT. Les données ont été récoltées à l’aide des dossiers médicaux. Durant la période 1977-2008, 792 PVT et 134 RVT furent effectués (âge médian : 62 ans). La mortalité opératoire était de 13,8%. Les taux de survie actuarielle à 5, à 10 et à 15 ans étaient respectivement de 67±2%, de 47±2% et de 29±2%. Au dernier suivi, de l’IT ≥3/4 était présente chez 31% des patients du groupe PVT et chez 12% des patients du groupe RVT (p<0,001). La classe fonctionnelle NYHA s’est améliorée significativement au dernier suivi par rapport à la période pré-opératoire (p<0,001). L’analyse de propension montre que par rapport à une PVT, un RVT est associé significativement à des taux de mortalité opératoire et tardive accrus, mais à moins d’IT ≥2/4 ou ≥3/4 lors du suivi. Cette étude montre que malgré le risque chirurgical substantiel associé à la chirurgie de la VT, les patients bénéficient d’une amélioration fonctionnelle significative. Les facteurs de risque de mortalité et de morbidité sont décrits et des études de sous-groupes sur la chirurgie tri-valvulaire et la chirurgie isolée de la VT sont exposées.
Abstract - Data regarding surgical management of tricuspid valve disease are based on small cohort studies, and only few of them report echocardiographic results or risk factors for mortality and morbidity. A retrospective descriptive and analytic cohort study was performed in order to analyze the Montreal Heart Institute experience regarding tricuspid valve surgery. Data was extracted from the medical files of patients. During the 1977-2008 period, 792 tricuspid valve repairs and 134 tricuspid valve replacements were performed (median age of patients: 62 years). Operative mortality was 13.8%. Actuarial survival rates at 5, 10, and 15 years were 67±2%, 47±2%, and 29±2%, respectively. At last follow-up, 31% of patients who underwent repair and 12% of patients who underwent replacement had tricuspid regurgitation ≥3/4 (p<0,001). NYHA functional class improved significantly at last follow-up compared to baseline (p<0,001). Propensity score analysis showed that a replacement was associated with increased operative and late mortality rates compared to repair, but with less tricuspid regurgitation ≥2/4 or ≥3/4 at follow-up. The study shows that despite substantial mortality rates, patients experience a significant functional improvement following tricuspid valve surgery. Risk factors for mortality and morbidity are described, and sub-group analyses for triple valve surgery and for isolated tricuspid valve surgery are exposed.

Le développement de la nutrigénétique/nutrigénomique (NGx) a suscité de nombreuses attentes puisque les retombées qui lui sont associées s’avèrent potentiellement bénéfiques autant pour les individus en santé que pour les individus malades. De grandes attentes avaient également été associées au Projet de décryptage du Génome Humain (PGH). Aujourd’hui, seules quelques attentes de celles envisagées se sont concrétisées. Le PGH a donc évolué dans un contexte marqué par du biohype, soit la promotion d’attentes exagérées, voir irréalistes. Étant donné l’importance des attentes associées avec le développement de la NGx et des limites méthodologiques auxquelles fait encore face la recherche clinique conduite dans ce domaine, l’objectif principal de cette thèse est de déterminer si les publications scientifiques rapportant des résultats de recherches cliniques effectuées en NGx contribuent à l’émergence d’un phénomène de biohype. Plus spécifiquement, il s’agira également de documenter la perception des chercheurs oeuvrant dans le domaine de la NGx du phénomène de biohype, d’identifier certains facteurs qui pourraient expliquer son émergence dans la littérature scientifique propre à ce domaine et de proposer des pistes d’actions pour limiter les risques associés à ce phénomène. Nous avons tout d’abord procédé à une analyse documentaire d’articles scientifiques rapportant des résultats issus de recherches cliniques en NGx. Celle-ci nous a révélé que plusieurs bénéfices étaient promus dans cette littérature alors même que les limites méthodologiques n’étaient pas d’emblée présentées et discutées. Cette observation nous portait à croire que ces bénéfices étant potentiellement prématurés. Nous avons ensuite voulu valider notre constat auprès des chercheurs œuvrant principalement dans le domaine de la NGx. Cette enquête nous a permis de constater que les chercheurs étaient généralement en accord avec les bénéfices que nous avons recensés dans les articles scientifiques. Toutefois, ils n’envisageaient pas leur concrétisation à moyen terme. Par ailleurs, cette enquête nous a également révélé que les limitations méthodologiques actuellement rencontrées dans la conduite de recherches cliniques soulevaient des doutes quant à la faisabilité des bénéfices promut dans les articles scientifiques. Ces données viennent confirmer notre observation à savoir qu’un phénomène de biohype serait réellement en émergence dans les articles scientifiques rapportant des résultats de recherches cliniques en NGx. Outre des informations concernant les publics ciblés par les chercheurs et les éléments que doivent contenir un article scientifique, cette enquête nous a également aidés à mieux comprendre les avantages associés à la promotion de bénéfices. Selon la majorité des chercheurs interrogés, la promotion de bénéfices dans un article scientifique augmenterait les chances d’un manuscrit d’être publié et favoriserait la continuité du financement du domaine de recherche. Cette activité étant caractérisée par un environnement compétitif, la promotion de bénéfices semble être une avenue à envisager pour se démarquer. Quoique la promotion de bénéfices prématurés ou exagérés ne soit pas considérée comme de l’inconduite scientifique, elle peut causer entre autres un affaiblissement du sentiment de confiance entre le public et les chercheurs et ultimement, contrevenir à la continuité d’une saine activité de recherche. À la lumière de ces données, nous croyons qu’une des stratégies qui permettrait de prévenir l’apparition des risques associés au phénomène de biohype serait de sensibiliser les chercheurs et les éditeurs de journaux scientifiques à ces derniers. Plus particulièrement, nous encourageons l’intégration de lignes directrices portant sur la gestion du biohype dans les codes de conduites qui ont été mis en place pour favoriser les bonnes pratiques en recherche.
The development of the nutrigenetics/nutrigenomics (NGx) has generated many expectations since the associated benefits are potentially beneficial for everyone, that is to say, both for healthy and sick individuals. High expectations were also associated with the Human Genome Project (HGP), but as of today only a few have been realized. The HGP thus evolved in a context marked by biohype, i.e., the promotion of exaggerated or unrealistic benefits. Given the importance of expectations associated with the development of NGx and the methodological limitations faced by clinical research conducted in this area, the main objective of this thesis is to determine whether scientific publications reporting results from clinical research conducted in Ngx contribute to the emergence of a biohype phenomenon. More specifically, it will also document the perception of researchers working in this area concerning this phenomenon, try to identify factors that could explain its emergence in scientific literature specific to NGx and suggest ways of actions to mitigate the risks associated with this phenomenon. We first conducted a document analysis of scientific articles reporting results from clinical research in NGx. This revealed that many benefits were promoted in the literature even though the methodological limitations were not necessarily presented or discussed. This observation led us to believe that the promoted benefits were potentially premature. We then sought to validate our findings among researchers working mainly in the field of NGx. Our survey revealed that researchers were generally in agreement with the benefits that we identified in the scientific articles. However, they did not consider that their realization was feasible in the medium term. This survey also revealed that the methodological limitations currently encountered in the conduct of clinical research raised doubts about the realistic outcome of the benefits promoted in scientific articles. These data confirm our observation that a biohype phenomenon is actually emerging in scientific articles reporting results of clinical research in NGx. Besides information about the audiences targeted by researchers and the elements that need to be included in a scientific article, the survey also helped us better understand the advantages associated with the promotion of benefits. The majority of researchers interviewed found that the promotion of benefits in a scientific article would increase the chances of a manuscript being accepted for publication and also foster continuing funding of the research area. In a competitive environment such as biomedical research, the promotion of benefits seems to be an avenue taken to stand out from the field. Although promoting premature or exaggerated benefits are not considered as being scientific misconduct, biohype can cause a weakening of the trust between the public and researchers. Ultimately, it can hinder the continuity of sound scientific research. Based on these findings, one of the strategies that could be use to prevent or mitigate the occurrence of the risks associated with biohype would be to increase awareness of the issue amongst researchers and scientific journal editors. Specifically, we encourage the integration of guidelines on the management of biohype within the codes of conduct that have been put in place to promote good practices in research.

Notre siècle est marqué par une incidence annuelle importante et grandissante des pathologies (surtout dégénératives) à l'origine de lomboradiculalgies invalidantes, ainsi que de leur traitement chirurgical qui, malgré une vraie explosion de méthodes et implants dédiés, ne parvient pas toujours à améliorer les symptômes et permettre au patient de reprendre une vie personnelle et professionnelle normale. L'objectif de ce travail de thèse, en partenariat entre le Laboratoire de Biomécanique, l'Agence Nationale pour la Recherche et la Technologie(ANRT), la société Eurosurgical/SpineNetwork et six centres cliniques partenaires, a été l'analyse des corrélations entre les paramètres biomécaniques du rachis, le résultat clinique et fonctionnel d'un traitement chirurgical, l'état général du patient et sa qualité de vie, afin de mieux comprendre les causes biomécaniques de la réussite ou de l'échec des traitements chirurgicaux sur le rachis lombaire et d'identifier les possibles facteurs clé. Après une analyse bibliographique approfondie pour évaluer l'existant, nous avons mis en place une collecte multicentrique de données (principalement rétrospective) et une méthodologie d'analyse quantitative, appuyée sur un logiciel permettant le calcul de paramètres biomécaniques à partir d'examens radiologiques (que nous avons tout d'abord validé). Ceci a permis, pour les 319 dossiers sélectionnés, une analyse de données in extenso à la fois clinique et biomécanique, qui met en parallèle le résultat clinique et la configuration du patient au cours de son suivi, soulignant les facteurs qui influencent le résultat et les paramètres biomécaniques permettant de les caractériser. Ainsi, un certain nombre de paramètres vertébraux a pu être relié à la détection précoce des complications (dégradation des étages adjacents, subsidence, perte de correction) et les résultats cliniques favorables ont été associés à certaines valeurs des paramètres rachidiens et pelviens, décrivant une géométrie rachidienne normale et équilibrée. De plus, l'analyse biomécanique quantitative à partir de radiographies de rachis permet de s'assurer de la correction obtenue et de sa stabilité dans le temps, de la configuration normale, associée à un équilibre économique du patient, ainsi que de la normalité de la cinématique des étages traités ou adjacents. Ces éléments peuvent compléter l'examen clinique et enrichir les indices dont le clinicien dispose, concernant le pronostique d'un traitement choisi, qu'il soit bon ou marqué par un risque de récidive ou de complication, modifiant et appuyant ainsi la prise en charge du patient.

La prestation de soins critiques et d'orthophonie en milieu pédiatrique nécessite beaucoup de travail pour atteindre le niveau de soins souhaité. Plusieurs facteurs contribuent à ce problème, parmi lesquels la pénurie de ressources, les besoins pressants et l’augmentation du nombre d’enfants malades. Parmi les solutions proposées, beaucoup pensent que la télémédecine synchrone peut être utile en donnant un accès virtuel immédiat aux compétences à distance. Ainsi, l'expertise pourrait être instantanément disponible via une plateforme permettant une communication efficace et capable de soutenir les soins pédiatriques. La télémédecine s’est beaucoup développée dans la prestation des soins critiques et de réadaptation pédiatriques, et ce aux plans diagnostique et thérapeutique. Pourtant, peu d’études ont examiné la faisabilité et évalué l’impact de la télémédecine sur la qualité des soins critiques et de réadaptation pédiatrique. L'objectif principal de cette thèse était d'évaluer la faisabilité de la télémédecine synchrone dans deux contextes pédiatriques, critique et réadaptation, et d'évaluer son influence sur le processus de prestation de soins pédiatriques. Le premier article présente les résultats d'une revue systématique qui synthétisait des études évaluant l'impact des modèles de télémédecine synchrone sur les résultats cliniques dans les établissements de soins de courte durée en pédiatrie. Les résultats ont révélé que l’utilisation de la télémédecine synchrone avait pour effet d’améliorer la qualité des soins, de diminuer le taux de transfert, de réduire de la durée du séjour, de modifier ou renforcer le plan de soins médicaux, de réduire les complications et la gravité de la maladie, et de diminuer le taux de mortalité hospitalière et standardisé. Cependant, la revue de l’état de connaissances a révélé que la qualité des études incluses était faible et que des preuves de haute qualité étaient nécessaires. Le deuxième article, fondé sur un devis pré/post, évalue la faisabilité de la télémédecine à domicile en orthophonie et son impact sur la satisfaction des enfants et orthophonistes, le coût économique, et les performances vocales. Cette étude a montré que la télémédecine en orthophonie était faisable et que les enfants et les orthophonistes étaient satisfaits du service. En outre, l'utilisation de la télémédecine en orthophonie a permis d'améliorer la voix et de faire économiser de l'argent aux parents. Le troisième article évalue la faisabilité de la mise en place d’une plate-forme de télémédecine synchrone dans l’unité des soins intensifs pédiatriques (USIP). Pour qu'une solution de télémédecine synchrone à l’USIP soit faisable, elle nécessite une bonne préparation préalable à la mise en œuvre de la plate-forme de télémédecine synchrone pour être réellement utile. Avec des médecins résidents compétents et autonomes, l’utilité d’une plate-forme de télémédecine synchrone reliant les intensivistes pédiatriques hors site et les médecins résidents sur site à l’USIP est faible. Cette étude a ajouté qu'un tel service pourrait être plus bénéfique que le modèle traditionnel des soins (face à face) pour les communications avec d'autres établissements de soins de santé éloignés, où le besoin d'expertise d'un intensiviste en soins intensifs pédiatriques est plus important. Ces trois études permettent de conclure que la télémédecine synchrone est réalisable et peut avoir un impact sur la qualité des soins intensifs et de réadaptation pédiatrique. On peut déduire de cette thèse qu'il est important de prendre en compte le contexte dans lequel la technologie sera mise en œuvre. Traiter le contexte de l’USIP et celui de réadaptation de la même manière n'aboutit pas aux mêmes résultats et une innovation technologique pourrait réussir dans un contexte et échouer dans un autre.
Delivering critical and speech-language pathology care in pediatric settings requires much hard work to reach the desired level of care for children. Several factors contribute to this problem, including resources shortage, pressing needs, and the growing number of ill children. Among the proposed solutions, many believe that synchronous telemedicine can play a role by providing virtual and immediate access to remote skills, with expertise could be made instantly available through a platform that allows efficient communication and is able to support pediatric care. Telemedicine has developed significantly in the provision of critical care and pediatric rehabilitation in terms of diagnosis and therapy. Yet, few studies have examined the feasibility and evaluated the impact of telemedicine on the quality of pediatric critical care and rehabilitation. The main objective of this dissertation was to assess the feasibility of synchronous telemedicine in two pediatric settings—critical care and rehabilitation—and to evaluate its influence on the process of providing pediatric care. The first article presented the results of a systematic review that synthesized studies evaluating the impacts of synchronous telemedicine models on clinical outcomes in pediatric acute care settings. The findings revealed that the use of synchronous telemedicine improved quality of care and resulted in a lower transfer rate, a shorter length of stay, a change in or reinforcement of the medical care plan, a reduction in complications and illness severity, and a low hospital standardized mortality rate. However, the review of the state of knowledge revealed that the quality of the included studies was weak, so more high-quality evidences is needed. The second article, which used a pre/post design, assesses the feasibility assessed the feasibility of home-based telepractice in speech-language pathology (TSLP) and its impact on satisfaction among the children and speech-language pathologists, economic cost, and voice performance. This study showed that TSLP is feasible and that both the children and the speech-language pathologists were satisfied with the service. In addition, the use of TSLP demonstrated more voice improvement at less cost to the parents. The third article evaluated the feasibility of implementing a synchronous telemedicine platform in a pediatric intensive care unit (STEP-PICU). For a STEP-PICU to be feasible and truly helpful, it needs good preparation for the implementation of the telemedicine solution. With competent and autonomous fellows (a fellow is a physician who has completed their residency and elects to complete further training in a subspecialty), the usefulness of an synchronous telemedicine (STM) platform linking off-site pediatric intensivists and on-site fellows in a PICU is limited. This study added that such a service could be more beneficial than the traditional model of care (face to face) for communications with other remote healthcare facilities, where there is a greater need for the expertise of a pediatric critical care intensivist. These three studies allow us to conclude that STM is feasible and can have an impact on the quality of pediatric intensive care and rehabilitation. This thesis underscores the importance of taking into consideration the context in which the technology will be implemented. Treating the PICU and the rehabilitation contexts in the same way does not lead to the same results, and a technological innovation that succeeds in one setting may fail in another.