Academic literature on the topic 'Distonia cervical'

Este estudo visa descrever aspectos clínicos e respostas terapêuticas de 135 pacientes com distonia. Quanto à classificação, 54% apresentava distonia focal, 17,8% segmentar, 8,1% hemidistonia, 1,5% multifocal e 18,6% generalizada. Vinte e seis por cento apresentavam distonia secundária; e 5,9% tinham história familiar. O tratamento das distonias idiopáticas divide-se em específico e sintomático, podendo ser local, com toxina botulínica; ou sistêmico, com drogas orais. As drogas utilizadas foram anticolinérgicos e benzodiazepínicos, com resposta pobre em formas generalizadas. A toxina botulínica foi utilizada em 54 pacientes com distonia focal ou segmentar. Na distonia cervical o início do efeito (IE) ocorreu em oito dias; obtendo-se efeito máximo (EM) em 25,2 dias, e duração média do efeito (DME) de 76,8 dias. Na síndrome de Meige e blefaroespasmo obtivemos resultados encorajadores: IE=4,5dias; EM=17,6dias; DME=87,6dias. Conclui-se que a toxina botulínica A é a primeira escolha para distonias focais e segmentares, enquanto formas generalizadas apresentam resposta pobre às drogas utilizadas.

A toxina botulínica A é a forma mais eficaz de tratar algumas distonias focais e o espasmo hemifacial. Devido a seu custo ainda elevado no nosso país, seu uso ainda não é disseminado. Mostramos nossa experiência com a toxina botulínica A em 115 pacientes, sendo 45 com espasmo hemifacial que apresentaram melhora acentuada ou total em 100%. Em 20 pacientes com blefaroespasmo essencial houve melhora acentuada ou total em 70% . Na síndrome de Meige, representada por 14 pacientes, a melhora acentuada ou total foi observada em 71,4%. Em 23 pacientes com distonia cervical observou-se melhora acentuada em 65,2%. Distonia da mão, com 6 pacientes, apresentou o menor índice de melhora acentuada (2 pacientes, 33,3%). As complicações de caráter transitório ocorreram, sendo as mais frequentes ptose palpebral e diminuição da força palpebral e a mais grave, pneumonia aspirativa. Acreditamos que a toxina é forma eficaz e habitualmente segura de tratamento destas condições clínicas.

Injeção de toxina botulínica (BTX) é o tratamento de escolha para distonias focais. Contudo, 10% ou mais dos pacientes que recebem injeções repetitivas de BTX tipo A (BTX-A) perdem resposta (não-respondedores secundários). Uma das estratégias para o manuseio destes pacientes é tratá-los com outros serotipos de BTX. O objetivo deste artigo é descrever minha experiência com BTX tipo B (BTX-B) no manejo de pacientes com distonia focal não-respondedores secundários a BTX-A. MÉTODO: Uso aberto e não controlado de injeções de BTX-B para tratar pacientes com distonia não-respondedores secundários a BTX-A. Resposta ao tratamento foi avaliada em uma escala 0-4 (Jankovic). RESULTADOS: Quatro pacientes entraram no estudo. Paciente 1- Aos 48 anos este homem desenvolveu distonia cervical idiopática, sendo notado blefaroespasmo e distonia oromandibular cinco anos mais tarde. Ele foi tratado com 7604U de BTX-A ao longo de 23 sessões separadas por intervalo médio de 18,8 semanas (variação 6-39). Perda da resposta foi percebida após a sétima sessão. Primeiro tratamento com BTX-B produziu resposta grau 3 e duração de 3 semanas. Segunda sessão, 23500U, resultou em grau 4 com duração de 12 semanas. Paciente 2- Este homem, com síndrome de Tourette desde os 8 anos, desenvolveu blefaroespasmo tardio aos 51 anos. Em 8 sessões de injeções de BTX-A ele recebeu 550U com intervalo médio entre sessões de 8,8 semanas (intervalo 6-12). Declínio da resposta foi notado após a quinta sessão. Primeiro tratamento com BTX-B, injeção de 3000U, teve resposta grau 3 e duração de 12 semanas. Segunda sessão, 6000U, produziu escore 4. Paciente 3- Esta mulher apareceu com blefaroespasmo aos 58 anos, desenvolveu distonias laríngea e oromandibular um ano mais tarde e, aos 65 anos, surgiu distonia cervical. Em outras instituições ela recebeu 6 sessões de BTX-A. No meu serviço ela recebeu 1404U ao longo de 8 sessões com intervalo médio entre sessões de 17,4 semanas (variação 16-18). Ela se tornou não-respondedora após a nona sessão. Primeiro tratamento com BTX-B, 6000U, recebeu escore 0. A segunda sessão, 12000U, produziu escore 4.Paciente 4- Com a idade de 69 anos este homem desenvolveu distonia cranial idiopática. Antes de ser atendido por mim, ele recebeu 6 sessões de BTX-A em outros serviços. Na minha instituição ele foi tratado com dose acumulada de 730U em 4 sessões com intervalo médio entre sessões de 16,3 semanas (variação 15-18), havendo perdido a resposta na sexta sessão. Tratamento com BTX-B, 12000U, produziu escore 4 e durou 20 semanas. Efeitos colaterais: dor local (todos os pacientes) e ressecamento da boca e ptose palpebral (um paciente cada). CONCLUSÃO: Meus achados confirmam que injeções de BTX-B são eficazes e seguras para pacientes não-respondedores secundários a BTX-A. Os resultados também mostram ser necessário individualizar a dose de BTX-B para se alcançar melhores resultados.

Introdução: A distonia pode ser definida como um distúrbio neurológico com a presença de movimentos involuntários com contrações espasmódicas. A estimulação cerebral profunda (DBS) é considerada altamente efetiva em pacientes criteriosamente selecionados e avaliados. A maior efetividade da ECP é demonstrada principalmente nos casos de refratariedade do tratamento clínico e farmacológico na distonia cervical. Objetivo: realizar uma revisão de literatura comprando os resultados da Estimulação Cerebral Profunda no Globo Pálido Interno (GPi), analisando os resultados obtidos no tratamento da distonia focal e segmentar. Métodos: Foram pesquisados no banco de dados do MEDLINE artigos descrevendo DBS para distonia por meio de palavras-chave. Resultados: Foram identificados 308 artigos que envolvem estudos no tratamento de distonia com DBS no GPi. Após aplicar os filtros na base de dados “MEDLINE”, 48 artigos foram excluídos, restando 260 artigos elegíveis. Posteriormente, realizou-se uma revisão minuciosa dos artigos publicados na plataforma em questão. Conclusões: Aponta-se que pacientes com distonia primária são mais beneficiados pelo DBS quando eletrodos são inseridos na porção ventromedial do GPi com taxas de efeitos adversos aceitáveis. Um melhor prognóstico desses pacientes depende de um acompanhamento interdisciplinar individualizado no período pré e pós-operatório.

INTRODUÇÃO: A Distonia Cervical (DC) é uma doença dos núcleos da base e tem como consequência movimentos hipercinéticos, sendo a mais comum entre as distonias focais. Além disso, pode ser definida pela presença de contrações involuntárias envolvendo a musculatura cervical. OBJETIVO: descrever o perfil funcional de pacientes com DC, oferecendo maior embasamento focado nas habilidades funcionais desses pacientes. MÉTODOS: Foi realizado um estudo transversal de pacientes atendidos no Ambulatório de Neurociências localizado no Ambulatório Professor Francisco Magalhães Neto, Salvador, Bahia, no período de novembro a dezembro de 2017. RESULTADOS: Foram analisados 6 pacientes: 3 do sexo feminino e 3 do sexo masculino. A maior parte dos pacientes apresentou os sintomas iniciais após algum trauma sofrido, baixo/moderado risco de queda, qualidade de vida (QV) impactada negativamente por limitações físicas, dependência leve e dor moderada. As principais queixas relacionadas à participação social estavam relacionadas a frequentar ambientes públicos, devido à vergonha que sentem por causa dos movimentos involuntários, além da impossibilidade de trabalhar proporcionada pela doença. CONCLUSÕES: O perfil funcional dos pacientes com DC ainda é escasso na literatura. Nesse estudo, a população com DC mostrou sofrer não só impactos na QV por fatores físicos, mas, sobretudo, por fatores emocionais e sociais.

Diversas abordagens terapêuticas são utilizadas em pacientes com distonias. Sempre que possível, causas específicas devem ser identificadas e tratadas. As modalidades de tratamento sintomático podem ser agrupadas em três categorias: tratamento farmacológico, cirúrgico e injeções locais de toxina botulínica. Cada uma dessas modalidades apresenta algumas vantagens e limitações. Formas generalizadas, particularmente as de ocorrência na infância, podem se beneficiar com drogas anticolinérgicas ou, em alguns casos, com a levodopa ou outros agentes tais como antagonistas da dopamina, baclofeno e benzodiazepínicos. As formas focais não respondem adequadamente ao tratamento farmacológico sistêmico mas beneficiam-se significativamente com injeções de toxina botulínica nos grupos musculares acometidos. Cerca de 90% dos pacientes com blefarospasmo e 70% daqueles com distonia cervical apresentam resposta satisfatória a esse tipo de terapia. O tratamento cirúrgico tem sido utilizado em algumas formas de distonias generalizadas (lesões estereotáxicas), axiais (rizotomias) ou focais (miectomias e neurectomias) com resultados variáveis.

Os autores fizeram uma meta-análise da literatura sobre o uso da toxina botulínica no tratamento do torcicolo espasmódico. Concluem que a toxina botulínica é uma medida terapêutica eficaz para a distonia cervical.

Avaliamos os resultados terapêuticos obtidos com o emprego de toxina botulínica do tipo A em 33 pacientes com distonia (12 com blefaroespamo; 10 com espasmo hemifacial e 11 com torcicolo espasmódico). Utilizamos uma escala de pontuação de gravidade antes de cada aplicação, sendo reavaliados duas semanas após, seguindo a mesma escala. Entre os com blefaroespasmo, oito eram mulheres e quatro homens; a média de idade foi 57,7 anos; a média do tempo de doença de quatro anos; três tinham história similar na família; nove eram essenciais e três fizeram uso de neurolépticos (distonia tardia). A dose média empregada ficou em 51,3 U, com a duração média do efeito benéfico de 2,8 meses. Do total de 22 aplicações (injeções e reinjeções), 14 (63,7%) tiveram resultado ótimo, 5 (22,7%) bom e três (13,6%) nulo. Naqueles com espasmo hemifacial, oito eram mulheres e dois homens; a média de idade foi 52,6 anos; a média do tempo de doença 7,4 anos; oito eram essenciais e dois pós-páralíticos. A dose média empregada ficou em 32 U. Do total de 15 aplicações, todos (100%) tiveram resultado ótimo, com a duração média do efeito benéfico de 3,4 meses. Nos pacientes com distonia cervical, oito eram homens e três mulheres; a média de idade foi 44,2 anos; a média do tempo de doença 12,2 anos; seis eram essenciais, três fizeram uso de neuroléptico e dois tinham história familiar. A dose média empregada ficou em 238,6 U, com a duração média do efeito benéfico de 4,7 meses. Do total de 20 aplicações, 18 (90%) tiveram resultado bom, 1 (5%) regular e 1 (5%) nulo. Ptose palpebral, paresia facial e disfagia foram os efeitos colaterais mais encontrados. Concluímos que a toxina botulínica revelou-se eficaz no tratamento destas condições.

OBJETIVO: Descrever dois casos de distonia aguda após uso de bromoprida em crianças e realizar revisão da literatura em relação aos mecanismos fisiopatológicos de indução de liberação extrapiramidal, sua sintomatologia e tratamento. DESCRIÇÃO DO CASO: Caso 1: adolescente de 13 anos com quadro de dor e hipertonia cervical associados a febre, náuseas e vômitos, com hipótese inicial de meningite. A investigação subsequente revelou que o quadro iniciou-se após ingestão de uma única dose de bromoprida. O paciente apresentou boa resposta ao tratamento com difenidramina, sem necessidade de coleta de líquor. Caso 2: Lactente de seis meses que desenvolveu sintomas graves de liberação extrapiramidal relacionados à superdosagem de bromoprida, com reversão rápida dos sintomas após administração de biperideno. COMETÁRIOS: Este é o primeiro relato de distonia aguda após uso de bromoprida em crianças. Embora muito utilizada no Brasil como agente pró-cinético e antiemético, nenhum estudo clínico até o momento demonstrou melhor perfil de segurança da bromoprida em relação aos demais antieméticos antagonistas da dopamina. Até que tais estudos sejam realizados, sugere-se cautela na prescrição de bromoprida. Medidas não-farmacológicas devem ser recomendadas no tratamento de vômitos e da doença do refluxo gastresofágico. Quando o tratamento farmacológico for indispensável, deve-se dar preferência a drogas com perfil de segurança mais bem estabelecido.

INTRODUÇÃO: Apesar da terapia com toxina botulínica ser o tratamento de escolha para a distonia cervical, admite-se que um tratamento multidisciplinar, agregando a fisioterapia ao tratamento com toxina botulínica, poderia acrescentar maiores benefícios aos pacientes com distonia cervical; sendo assim, o objetivo primário deste estudo foi avaliar o efeito da associação da toxina botulínica a um protocolo de fisioterapia na gravidade da distonia cervical, incapacidade e dor; e o objetivo secundário foi avaliar o efeito desta associação na qualidade de vida de pacientes com distonia cervical. MÉTODOS: Participaram deste estudo controlado aberto quarenta de setenta pacientes com distonia cervical, tratados no Ambulatório de Distúrbios do Movimento do Departamento de Neurologia da Faculdade de Medicina do Hospital das Clínicas da Universidade de São Paulo. Antes de serem submetidos à aplicação da toxina botulínica, os pacientes foram avaliados por um médico da equipe, e esperava-se que neste dia os pacientes estivessem sem a ação da medicação. Todos os pacientes avaliados foram convidados a participar do programa de fisioterapia, e conforme a disponibilidade de aderir ao programa dos mesmos, chegou-se ao número de vinte pacientes em G1 (fisioterapia e toxina botulínica) e vinte pacientes em G2 (toxina botulínica), sendo esta amostra de conveniência. Para G2, foram escolhidos os primeiros vinte pacientes consecutivos que não poderiam aderir ao programa fisioterapêutico. Os pacientes de G1 e G2 foram reavaliados após quarenta e cinco dias. As escalas utilizadas foram a Toronto Western Spasmodic Torticollis Rating Scale (TWSTRS) e a Short-Form Health Survey (SF-36). Foi proposto um novo modelo de tratamento para pacientes com distonia cervical que seriam submetidos a um protocolo fisioterapêutico, baseado em três principais abordagens: aprendizagem motora, cinesioterapia e estimulação elétrica funcional na musculatura antagonista ao padrão distônico. Os pacientes de G1 foram tratados por um período de quatro semanas, a frequência era diária (cinco vezes por semana) e a duração da sessão em média uma hora e quinze minutos. RESULTADOS: As características demográficas iniciais dos indivíduos não diferiram significativamente entre os dois grupos tratados, em apenas um dos itens avaliados (tempo de tratamento) houve diferença entre grupos no momento inicial. Os resultados dos tratamentos na qualidade de vida foram avaliados pela escala SF-36, esta dividida em dois grandes domínios: aspectos físicos e aspectos emocionais. Em relação aos aspectos físicos, G1 apresentou melhora significativa comparando-se antes e depois do tratamento (intragrupo) em três subdomínios: capacidade funcional, limitação por aspectos físicos e dor; em G2 não houve melhora significativa em nenhum dos quatro subdomínios. Houve também uma diferença entre G1 e G2 depois dos tratamentos (entre grupos) em dois subdomínios: limitação por aspectos físicos e dor. Em relação aos aspectos emocionais, em G1, houve melhora significativa nos seguintes subdomínios depois do tratamento (intragrupo): vitalidade, aspectos sociais e saúde mental. Houve também uma diferença entre G1 e G2 depois dos tratamentos (entre grupos) em dois subdomínios: vitalidade e saúde mental. Não houve melhora em G2 nos subdomínios dos aspectos emocionais. A avaliação das características e gravidade da distonia cervical, medida pela TWSTRS, demonstrou melhora significativa de G1 e G2 após os tratamentos que foram submetidos (intra grupos) em duas subescalas: gravidade (I) e incapacidade (II). Na subescala de dor (III), apenas G1 apresentou melhora intragrupo após o tratamento a que foi submetido; houve também, neste mesmo subdomínio, diferença significativa entre G1 e G2 depois dos tratamentos, entre grupos. CONCLUSÕES: O presente estudo avaliou possibilidade de que a utilização da toxina botulínica, junto a um protocolo de fisioterapia facilmente reprodutível, poderia agregar melhoras em sintomas como gravidade da doença, incapacidade, dor e qualidade de vida de uma população de indivíduos com distonia cervical, e os resultados obtidos permitiram negar as hipóteses nulas. Novas pesquisas são necessárias para confirmar esses achados e solidificar a reabilitação neurológica como um tratamento eficaz no manejo da distonia cervical
INTRODUCTION: Despite the fact that therapy with botulinum toxin is considered the best treatment for cervical dystonia, it is assumed that a multidisciplinary treatment, adding physical therapy to the botulinum toxin treatment could provide additional gains to patients with cervical dystonia. The primary objective of this study was to evaluate the effect of the combination of botulinum toxin and physical therapy on severity of cervical dystonia, disability and pain. The secondary objective was to evaluate the effect of this combination on the quality of life in patients with cervical dystonia. METHODS: forty patients of seventy with cervical dystonia from the Ambulatório de Distúrbios do Movimento do Departamento de Neurologia da Faculdade de Medicina do Hospital das Clínicas da Universidade de São Paulo attended this open- controlled study. Before receiving an application of botulinum toxin, the patients were evaluated by a neurologist and it was assumed that patients were not under any effect of the medication (botulinum toxin). All patients were asked to participate in a physical therapy program, and according to the patients availability to join the program, we reached the number of twenty patients in G1 (physical therapy and botulinum toxin) and in G2 (botulinum toxin only), the first twenty consecutive patients who couldnt participate in the physical therapy program were chosen. This was a convenience sample. Patients of G1 and G2 were revaluated after forty five days, and the evaluation scales used was the Toronto Western Spasmodic Torticollis Rating Scale (TWSTRS) and Short-Form Health Survey (SF-36). A new model of physical therapy treatment was applied to patients with cervical dystonia, and it was based on three main approaches: motor learning, kinesiotherapy and functional electrical stimulation on the antagonist muscles of the dystonic pattern. The patients in G1 were treated daily for a period of four weeks, and each session lasted one hour and fifteen minutes. RESULTS: The demographic characteristics of individuals didnt differ significantly between two treated groups, but there was a difference between groups in the initial moment (baseline) in only one feature evaluated (time of treatment). The SF-36 scale was used to evaluate the results of the treatments for quality of life, and was divided into two big domains: physical and emotional aspects. When analyzing physical aspects, G1 showed a significant improvement when comparing before and after the proposed treatment (inside group) in three subdomains: physical functioning, role-physical and body pain; in G2 there was no improvement in any of the four subdomains. A difference between G1 and G2, after the treatments (between groups), was also seen in two subdomains: role-physical and body pain. In relation to emotional aspects, in G1, after the treatment (intra-group), there was a significantly improvement in vitality, social functioning and mental health. There was also a difference between G1 and G2 after the treatment (between groups) in two subdomains: vitality and mental health. There was no improvement in G2 in any domains of the social aspects. Severity of cervical dystonia showed a significant improvement of G1 and G2 after treatments (intra-group) in two subdomains: severity (I) and disability (II). In subscale pain (III), only patients of G1 showed a significant improvement intra-group after the treatment; in this subdomain there was also a significant difference between groups after the treatments (G1 and G2). CONCLUSIONS: The present study showed that botulinum toxin, combined with an easily reproducible physical therapy protocol, could improve symptoms like severity of cervical dystonia, disability, pain and quality of life, in a population of individuals with cervical dystonia, and these results makes it possible to deny the null hypothesis. Other studies are needed to confirm these findings and solidify neurologic rehabilitation as an effective cervical dystonia treatment approach

Orientador: Prof. Dr. Helio Afonso G. Teive
Anexo cd-rom
Tese (doutorado) - Universidade Federal do Paraná, Setor de Ciências da Saúde, Programa de Pós-Graduação em Medicina Interna. Defesa : Curitiba, 09/11/2013
Inclui referências
Resumo: A distonia é um distúrbio do movimento caracterizado por contrações musculares sustentadas ou intermitentes, causando posturas, movimentos, ou posturas e movimentos, anormais e frequentemente repetitivos. A apresentação mais comum é a distonia cervical (DC), que afeta a musculatura do pescoço de forma localizada ou associada a outras partes do corpo. O presente estudo tem como objetivos identificar os aspectos clínicos dos pacientes com DC, comparando-se os casos esporádicos aos casos com história familiar de distonia, e as suas correlações com mutações nos genes DYT1 e DYT6. Foram selecionados 88 pacientes com DC nos ambulatórios de Toxina Botulínica e Distúrbios do Movimento do Hospital de Clínicas da Universidade Federal do Paraná (HC-UFPR), entre maio de 2008 e agosto de 2009, e submetidos à avaliação clínica, laboratorial, neuroimagem e genética. O DNA foi extraído do sangue periférico e análises para mutações nos genes DYT1 e DYT6 foram realizadas por PCR, conforme protocolos previamente estabelecidos. A relação masculino:feminino foi de 1:1,75. A média de idade de início dos sintomas de pacientes com distonia focal (41,05±16,87 anos) e distonia segmentar (35±23,14 anos) foram maiores que a encontrada em pacientes com distonia generalizada, 12,36±9,10 anos (p<0,001). Houve uma tendência linear de diminuição da incidência de casos de distonia generalizada com o aumento da idade. Vinte e três pacientes apresentaram história familiar de distonia. Nos casos com história familiar, houve maior prevalência de distonia generalizada que distonia focal (relação 2,2:1), ocorrendo relação inversa nos casos esporádicos (1:1,83). Os casos de distonia focal em pacientes com história familiar foram menos graves (p<0,05) e menos dolorosos (p<0,05) que os casos esporádicos. Os casos esporádicos de distonia generalizada referiram menos dor que os pacientes com distonia generalizada e história familiar de distonia. Dois pacientes com história familiar de distonia, distonia generalizada, iniciada nos membros inferiores (MMII), com idade de 6 e 12 anos, apresentaram a mutação c.907GAGdel no gene DYT1. Três pacientes apresentaram a inédita mutação nonsense c.289A>G (p.Gln97X) no gene DYT6. Um paciente não tinha história familiar de distonia e teve seus sintomas iniciados pelos membros superiores (MMSS) aos 22 anos, com posterior generalização. As duas outras pacientes com a mutação eram de uma mesma família. Uma apresentou quadro iniciado aos 18 anos no MSD, permanecendo com distonia segmentar (crânio-cervical e MMSS). A outra paciente apresentava também a mutação missense c.506G>A (p.Arg169Gln). Ela iniciou com os sintomas aos 6 anos e evolui com generalização associada a alterações de fala. Esses achados estão em conformidade com os relatos de baixa penetrância à grande variabilidade fenotípica dos pacientes com distonia DYT6, independente da mutação encontrada. Em relação à associação com outros distúrbios do movimento, não foram encontradas alterações nos genes DYT1 e DYT6 de quatro pacientes com mioclonias e três com parkinsonismo. Podemos afirmar, em concordância com estudos prévios, que a análise para mutações no gene DYT1 em pacientes com distonia cervical deve ser realizada nos pacientes com quadros generalizados e com história familiar de distonia. Também em conformidade com estudos anteriores, a análise para o gene DYT6 pode ser realizada em pacientes com distonia cervical independentemente da distribuição, ou da história familiar. Palavras-chaves: Distonia. Distonia cervical. Genética. DYT1. DYT6.
Abstract: Dystonia is a movement disorder characterized by sustained or intermittent muscle contraction causing abnormal, often repetitive, movements, postures, or both. Cervical dystonia (CD) affects the musculature of the neck in a focal way or associated to other parts of the body. CD is the most common form of dystonia. The present study objectives to obtain clinical and genetic information of patients with CD. Eighty-eight patients with CD were recruited in Botulinum Toxin Clinic and Movement Disorders Clinic of Hospital de Clinicas of the Federal University of Paraná (HC-UFPR) between May of 2008 and August of 2009. They were submitted the clinical, laboratorial, neuro-imaging and genetic evaluation. DNA was extracted from periferic blood and submitted at analysis to DYT1 and DYT6 mutations by PCR according to standard protocols. The male:female ratio was 1:1.75. The average ages at onset for focal dystonia (41.05±16.87 years) and for segmental dystonia (35±23.14 years) were larger than generalized dystonia (12.36±9.10 years). There was a direct decreased of incidence of generalized dystonia with the age. Twenty-three patients had cases of CD in the family. In these cases there were more prevalence of generalized dystonia than focal dystonia (ratio 2.2:1), in opposition of sporadic cases (ratio 1:1.83). The focal dystonia in patients with familiar history of dystonia was less severe and less painful than sporadic cases (p<0.05). The generalized sporadic cases complained less painful than familiar generalized cases. Two patients, with familiar and generalized dystonia beginning in legs with 6 and 12 years old, had c.907GAGdel mutation on DYT6 gene. Three patients had the unprecedent c.289 (p.Gln97X) DYT6 gene nonsense mutation. One of them had no familiar history of dystonia. This patient started his symptoms by arms at 22 years old, and he had secondary generalization. The other two patients were from the same family. The first opened the symptoms at 18 years old by right arm keeping segmental dystonia (cranial-cervical and arms). The second had the c.506G>A (p.Arg169Gln) missense mutation plus. She has started the symptoms at 6 years old and sprayed the dystonia for generalizations associated with speech disorders. These findings are in line with the low penetrance and great phenotypic variability related in DYT6 patients, independent of mutation found. Regarding the association with other movement disorders, DYT1 and DYT6 mutations were not found in four patients with myoclonic movements and in three patients with Parkinsonism. We can state, in agreement with previous studies, that analysis for DYT1 mutations in patients with cervical dystonia should be performed in patients with generalized and familiar dystonia. The DYT6 analysis can be performed in patients with cervical dystonia regardless the distribution or the familiar history. Key words: Dystonia. Cervical dystonia. Genetic. DYT1. DYT6.

Orientador: Prof. Dr. Hélio Afonso Ghizoni Teive
Tese (doutorado) - Universidade Federal do Paraná, Setor de Ciências da Saúde, Programa de Pós-Graduação em Medicina Interna. Defesa : Curitiba, 13/12/2016
Inclui referências : f. 112-123
Resumo: Introdução: A distonia cervical (DC) é um distúrbio do movimento caracterizado por contrações musculares sustentadas ou intermitentes que podem ocasionar posturas e movimentos anormais, sendo exacerbados pelo movimento voluntário ou aumento de tônus. Considerando a escassez de dados relativos às repercussões do tempo de evolução da DC sobre o nível de impacto e repercussão, a funcionalidade e os parâmetros posturais da cabeça e tronco no plano coronal e sua importância para o estabelecimento de estratégias terapêuticas que visem assistir estes pacientes, optou-se por este tema. Objetivo: Analisar o tempo de evolução, o nível de impacto da doença e as características funcionais e posturais da cabeça e tronco no plano coronal de sujeitos com distonia cervical assisitidos no ambulatório de distúrbios do movimento do Hospital das Clínicas da Universidade Federal do Paraná (HC-UFPR). Casuística e Métodos: O desenho metodológico do estudo foi do tipo seccional, descritivo e retrospectivo, aprovado pelo comitê de ética do HC, sob parecer n°27572 e realizado com 69 pacientes sob acompanhamento no ambulatório de distúrbios do movimento do HC-UFPR. Foram coletados os dados clínicos, a partir dos prontuários médicos e por ficha complementar, o nível de impacto e repercussão da distonia pelo Toronto Western Spasmodic Torticollis Rating Scale (TWSTRS), a funcionalidade foi avaliada por meio da Medida de Independência Funcional (MIF) e as medidas posturais avaliadas com auxílio do Software de Análise Postural (SAPO®). A estatística consistiu na normalização das variáveis, seguida da análise de componentes principais (ACP), após verificação da qualidade dos dados pelo método Kaiser-Meyer-Olkin (KMO test). A avaliação da correlação entre as matrizes de variáveis foi avaliada por meio do teste de esferecidade de Bartlett e a definição do número de componentes principais foi estabelecida por meio do critério de Broken-Stick. Com a ACP foi possível determinar as variáveis explicativas para cada variável avaliada, sendo estas definidas a priori em função do tempo de diagnóstico da doença (1 a 5 anos; 6 a 10 anos; 11 a 15 anos; > 15 anos). Resultados: A correlação entre o tempo de diagnóstico e as funções da MIF demonstrou que quanto menor o tempo de diagnóstico, maior a independência para alimentar-se, fazer a higiene pessoal, vestir-se, usar o vaso sanitário, usar o chuveiro, marcha, subir e descer escadas e resolver problemas. Quando correlacionados os escores do nível de impacto e repercussão da DC, a MIF e as medidas posturais, verificou-se que quanto maior o nível de gravidade e repercussão da DC, maiores os ângulos entre os acrômios, entre os tragos e acrômios, entre os acrômios e as espinhas ilíacas e entre os tragos e espinhas ilíacas e menor a independência para se deslocar do leito-cadeira e para o uso do vaso sanitário. Entretanto, o nível de impacto foi menor em sujeitos mais jovens, embora a dor e o movimento repetitivo tenha sido um fator de incômodo durante a execução das atividades de vida diária. Conclusão: O tempo de evolução da doença, o impacto da DC correlacionam-se com a funcionalidade e as caracteristicas posturais destes pacientes. Palavras-chave: Distonia. Torcicolo. Postura.
Abstract: Introduction: Cervical dystonia (CD) is a movement disorder, characterized by sustained or intermittent muscle contractions or intermittent which can cause abnormal movements and postures, being exacerbated by voluntary movement or increased tone. Given the scarcity of data on the DC time course of effect on the clinical features, the functionality and postural parameters of the head and trunk in the coronal plane and its importance for the development of therapeutic strategies to assist these patients, it was decided by this theme. Objective: Analyze time of desease, level of impact of the illness, functionality and posture of the head and trunk in the coronal plane of patients with cervical dystonia. Methods: The methodological design of the study was sectional, descriptive and retrospective type approved by the HC ethics committee, under protocol n ° 27572 and cond ucted with 69 patients on treatment in the clinic of HC-UFPR movement disorders. Clinical data were collected from medical records and complementary form, the level of impact and repercussions of dystonia by the Toronto Western Spasmodic Torticollis Rating Scale (TWSTRS), the functionality was assessed by the Functional Independence Measure (FIM) and postural measures assessed with the aid of postural Analysis Software (SAPO®). The statistic was the normalization of variables, and then analyzed using principal component analysis (PCA), after verification of data quality by the Kaiser-Meyer-Olkin method (KMO test). The evaluation of the correlation matrix between variables was evaluated through the esferecity Bartlett's test and setting the number of principal components was established through the Broken-stick test. With the ACP was possible to determine the explanatory variables for each variable evaluated, these being defined a priori as a function of time of diagnosis of disease (1-5 years, 6-10 years, 11-15 years,> 15 years). Results: The correlation between time of diagnosis and functions of MIF showed that the shorter the time of diagnosis, the greater independence to feed themselves, do personal hygiene, getting dressed, use the toilet, use the shower, walking up and down stairs and solve problems. When correlated the scores level impact and repercussions of CD, FIM and postural measures, it was found that the higher the level of severity and impact of the CD, the larger angles between acromions, between gulps and acromions among acromions and the iliac spines and between gulps and iliac spines and less independence to move the bed-chair and using the toilet. However, the level of impact was lower in younger subjects, although the pain and repetitive motion has been a nuisance factor for the performance of activities of daily living. Conclusion: The progression of the disease and the impact of CD were correlated with the functionality and the postural characteristics of these patients. Keywords: Dystonia. Torticollis. Posture.

Introdução: A Distonia Cervical (DC) é o tipo mais comum de distonia focal primária e atualmente o tratamento padrão ouro consiste na aplicação periódica de toxina botulínica nos músculos afetados. Considerando que cada formulação de toxina botulínica é farmacologicamente distinta, nesta pesquisa foi realizada a comparação de dois tipos de toxina botulínica tipo A (TBA) disponíveis no Brasil: Dysport® (Abobotulinumtoxin A) e Prosigne® (Lanzhou botulinum toxin type A). Metodologia: Foi conduzido um estudo prospectivo, randomizado e duplo cego com dois braços em uso de substância ativa, Dysport® e Prosigne®. Foram recrutados 34 pacientes do ambulatório de toxina botulínica (ATXB) do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto da Universidade de São Paulo (HCFMRP) de maio de 2010 a junho de 2011, foram incluídos apenas pacientes com diagnóstico de distonia cervical idiopática. Cada indivíduo foi acompanhado por um período de 13 meses, sendo que nesse período foram submetidos a 5 aplicações de TBA com intervalo de 3 meses entre cada procedimento. Como instrumento para aferir a melhora dos movimentos involuntários, aplicamos a Toronto Western Spasmodic Torticollis Rating Scale (TWSTRS), escala completa com subescalas de gravidade, incapacidade e dor, antes da primeira aplicação e um mês após, e antes da última aplicação e um mês após. Após cada aplicação os pacientes foram submetidos à entrevista estruturada para aplicação da escala de melhora global Clinician Interview-Based Impression of Change (CIBIC) e colher dados sobre tempo de duração do efeito benéfico da toxina e efeitos colaterais apresentados. Para análise estatística foram utilizados o teste t para amostras pareadas, o teste não-paramétrico de Mann-Whitnney, o teste não paramétrico de Friedman e o teste do qui quadrado. Resultados: Foram recrutados 14 indivíduos para o grupo Dysport® e 20 indivíduos para o grupo Prosigne®, a média de idade foi de 57,21 anos no primeiro grupo e 51,95 no segundo (p = 0,239). Após a primeira aplicação houve uma redução média nos valores da TWSTRS de 12,78 pontos no grupo sendo tratado com Dysport® e 9,98 pontos no grupo sendo tratado com Prosigne® (p = 0,38). Após a última aplicação a redução desses valores foi de 11,87 pontos no primeiro grupo e 11,35 no segundo (p = 0,86). Em relação à escala CIBIC a grande maioria dos pacientes referiu algum grau de melhora após as aplicações, sem diferença estatística entre os dois braços do estudo. Também não houve diferença estatística entre os grupos em relação ao tempo de duração da melhora após aplicações. Disfagia foi o efeito colateral mais comum, ocorrendo em 27,27 % das aplicações, seguido por dor local e fraqueza muscular. Não houve diferença significativa entre os grupos em relação à incidência de efeitos colaterais. Conclusão: Nossos dados mostram que as toxinas botulínicas Dysport® e Prosigne® tem perfil de eficácia similar para o tratamento da distonia cervical idiopática. Além disso, ambas as toxinas são equivalentes em relação à segurança e tolerabilidade.
Introduction: Cervical dystonia (CD) is the most frequent type of primary focal dystonia and treatment with botulinum toxin is currently the gold standard. Considering that each botulinum toxin brand is pharmacologically distinct, in this paper we compared two botulinum toxins available in Brazil: Abobotulinumtoxin A (Dysport®) and Lanzhou botulinum toxin type A (Prosigne®). Methodology: We conducted a prospective, randomized, double blind trial with one group being treated with Dysport® and the other Prosigne®. We recruited 34 patientes from Ribeirao Preto Medical Schools (HCFMRP) botulinum toxin clinic (ATXB) from may 2010 to june 2011, only patients with idiopathic CD were included in the trial. Each individual was followed during a 13 month period, during which 5 TBA injection sessions were conducted with 3 month intervals between them. To assess objective improvement we used the Toronto Western Spasmodic Torticollis Rating Scale (TWSTRS), full scale and severity, disability and pain subscales, before and after the first and fifth treatment sessions. After each treatment session we assessed improvement with the Clinician Interview Based Impression of Change (CIBIC) scale and asked about side effects and duration of improvement. For statistical analysis we used the following tests: t test for paired samples, Mann-Whitneys non parametrical test, Friedmans non parametrical test and qui square test. Results: Fourteen patients were randomized to receive Dysport® and twenty to receive Prosigne®. Mean age in Dysport® group was 57.21 years and in Prosigne® group was 51.95 (p = 0.23). After first injection, mean TWSTRS values reduced 12.78 points in Dysport® group and 9.98 in Prosigne® group (p = 0.38). After last injection the reduction in TWSTRS values was 11.87 points for Dysport® and 11.35 points for Prosigne® (p = 0.86). CIBIC scores showed that the majority of patients reported some level of improvement after injections without statistical differences between groups. Dysphagia was the commonest adverse effect, occurring after 27.27 % of all injections, followed by local pain and muscle weakness. Once again there were no statistical difference between groups regarding adverse effects. Conclusion: Our data showed similar efficacy and safety profiles when comparing both toxins, Dysport® and Prosigne®.

Trabalho Final do Curso de Mestrado Integrado em Medicina, Faculdade de Medicina, Universidade de Lisboa, 2015
Background Cervical dystonia is a frequent and disabling disorder characterized by painful involuntary muscle contractions. Botulinum toxin type A (BtA) is currently the standard treatment. Objective To assess the effects of BtA therapy in cervical dystonia. Methods We searched CENTRAL, MEDLINE and EMBASE, for parallel, double-blind, randomised, placebo-controlled clinical trials of BtA in adult patients with cervical dystonia. Results 7 studies (n=797; 64% women) were included. Treatment with BtA was associated with a reduction of 8 points in TWSTRS-total score and a moderate reduction in pain intensity (SMD 0.50, CI 0.35-0.65, P<0.00001), with a NNT of 2 to 5. BtA-treated patients reported 20% more adverse events (RR 1.20, CI 1.04-1.37, P=0.01), from which neck weakness (18%) and dysphagia (14%) were the most common (RR 3.50, CI 1.42-8.58, P=0.006; RR 3.34, CI 1.83-6.07, P<0.0001). Time to retreatment ranged greatly between studies (1 to 11 months). Conclusions All BtA formulations assessed in this review are effective and well tolerated in the treatment of adults with cervical dystonia. The main adverse events are neck weakness and dysphagia, but are not commonly a reason for discontinuation of treatment. The exact duration of clinical effect of BtA remains uncertain.
Introdução A distonia cervical é uma doença frequente e incapacitante, caracterizada por contracções musculares involuntárias dolorosas. O tratamento atual é injeção de toxina botulínica tipo A (BtA). Objetivo Avaliar o efeito da BtA no tratamento da distonia cervical. Métodos Foram pesquisados nas bases de dados CENTRAL, MEDLINE e EMBASE estudos paralelos, duplamente cegos, aleatorizados e controlados de BtA em adultos com distonia cervical. Resultados Foram incluídos 7 estudos (n=797; 64% mulheres). O tratamento com BtA mostrou uma redução de 8 pontos na escala TWSTRS-total e uma redução moderada da dor (SMD 0.50, CI 0.35-0.65, P<0.00001), com um NNT de 2 a 5. Os doentes tratados com BtA manifestaram 20% mais efeitos adversos (RR 1.20, CI 1.04-1.37, P=0.01), sendo a fraqueza cervical (18%) e a disfagia (14%) os mais frequentes (RR 3.50, CI 1.42-8.58, P=0.006; RR 3.34, CI 1.83-6.07, P<0.0001). O tempo necessário para re-injeção variou entre 1 e 11 meses. Conclusões Todas as formulações de BtA avaliadas nesta revisão são eficazes e bem toleradas no tratamento de adultos com distonia cervical. Os efeitos adversos mais comuns são fraqueza cervical e disfagia, não representando uma razão frequente para descontinuação do tratamento. A duração exata do efeito clínico da BtA permanence incerta.

Trabalho Final do Curso de Mestrado Integrado em Medicina, Faculdade de Medicina, Universidade de Lisboa, 2015
Background: This is an update of a previous review (Costa 2004). Cervical dystonia is a frequent and disabling disorder characterized by painful involuntary posturing of the head. Botulinum toxin type A (BtA) is the first line therapy for this condition, although Botulinum toxin type B (BtB) is an alternative option. Objectives: To compare the efficacy and safety of BtB versus placebo in cervical dystonia. Search methods: Cochrane Movement Disorders Group trials register, Cochrane Central Register of Controlled Trials, MEDLINE, EMBASE, reference lists of articles and conference proceedings. In addition, we contacted pharmaceutical companies. Selection criteria: Randomised placebo-controlled trials (RCTs) assessing efficacy and safety of BtB in cervical dystonia. Main results: We included 4 studies (n = 441) with an overall moderate methodological quality. BtB was associated with an improvement of 15% in the patients’ baseline clinical status as assessed by investigators, reducing 7 points in TWSTRS-total score at week 4 (95% CI: 4.43 to 9.01). Mean difference in TWSTRS-pain score at week 4 was 2.41 (95% CI: 0.82 to 4.01). Subjective clinician and patient assessments of change favoured BtB over placebo. BtB-treated patients had a 7.65 (95% CI: 2.75 to 21.32) and a 6.78 (95% CI: 2.42 to 19.05) increased risk of dry mouth and dysphagia, respectively.
Introdução: Esta é uma atualização de uma revisão previamente publicada (Costa 2004). A distonia cervical é uma doença frequente e debilitante, caracterizada por um posicionamento involuntário doloroso da cabeça. A toxina botulínica tipo A (BtA) é a primeira linha terapêutica, mas a toxina botulínica tipo B (BtB) é uma alternativa. Objetivos: Comparar a eficácia e segurança da BtB versus placebo na distonia cervical. Métodos de pesquisa: Cochrane Movement Disorders Group trials register, Cochrane Central Register of Controlled Trials, MEDLINE, EMBASE, artigos de referência e livros de resumos de congressos. Contactámos companhias farmacêuticas. Critérios de seleção: Ensaios clínicos aleatorizados e controlados por placebo avaliando a eficácia e segurança da BtB na distonia cervical. Resultados principais: Incluímos 4 estudos (n = 441) com moderada qualidade metodológica global. BtB foi associada a uma melhoria de 15% do estado clínico basal dos doentes segundo avaliado pelos investigadores, reduzindo 7 pontos na escala TWSTRS-total na semana 4 (95% CI: 4.43 to 9.01). A diferença média na escala TWSTRS-pain na semana 4 foi 2.41 (95% CI: 0.82 to 4.01). Avaliações subjetivas pelo clínico e doente favoreceram BtB. Os doentes tratados com BtB tiveram um aumento no risco de xerostomia e disfagia de 7.65 (95% CI: 2.75 to 21.32) e 6.78 (95% CI: 2.42 to 19.05), respetivamente.

Trabalho Final do Curso de Mestrado Integrado em Medicina, Faculdade de Medicina, Universidade de Lisboa, 2020
Introdução. As distonias são doenças neurodegenerativas enquadradas nas doenças do movimento e caracterizadas por contrações musculares que levam a movimentos e/ou posturas anormais. Estes movimentos podem ser associados a tremor ou a torção e, frequentemente, são iniciados pela ação voluntária. A grande maioria dos músculos de ação voluntária podem ser afetados, no entanto quando esta afeção envolve os músculos da região cervical (aos quais se podem incluir os músculos do ombro) a condição denomina-se Distonia Cervical, doença na qual se foca este trabalho de revisão. Esta patologia é a forma mais comum de distonia focal e é mais prevalente em indivíduos do sexo feminino. Adicionalmente, outro conceito fulcral a reter prende-se com o efeito placebo. Este corresponde a uma melhoria ou alteração no estado de uma patologia decorrente do resultado de uma intervenção inerte, utilizada pelo seu efeito psicológico. Em oposição, o efeito nocebo corresponde aos efeitos indesejáveis ou adversos que ocorrem após a administração de uma intervenção inerte. Estes efeitos verificam-se devido à existência de expectativas negativas em relação à medicação. Neste estudo, como objetivos principais, propusemo-nos a estudar a magnitude do efeito placebo e nocebo na administração de toxina botulínica em doentes com Distonia Cervical. Este interesse é motivado pelo estado de incapacidade provocado pela doença, não apenas em termos funcionais, mas também sociais, uma vez que as alterações do movimento são visíveis e trazem consigo um estigma associado. Efetivamente, a título de comparação com outras patologias do foro neurológico, o impacto da Distonia Cervical na qualidade de vida dos doentes é comparável à da Doença de Parkinson, Esclerose Múltipla e Acidente Vascular Cerebral. Outro aspeto relevante prende-se com o método de administração do placebo. De facto, este é considerado um procedimento invasivo que, só por si, possivelmente tem um impacto nos doentes. Assim, partindo desta premissa, e por forma a testar esta hipótese, um estudo realizou uma meta-análise em que se propunha a avaliar a diferença entre diversos métodos placebo em doentes com enxaqueca crónica. Neste, a percentagem de resposta em cada um dos diferentes grupos placebo foi de: 58% em cirurgia simulada; 38% em acupunctura simulada; e 22% em comprimidos sem substância ativa. Deste modo, os autores verificaram que o efeito placebo era superior em procedimentos em que existia um contacto manual. Assim, neste estudo, pretende-se perceber até que ponto os resultados positivos e negativos da administração de toxina botulínica podem ser devidos ao efeito placebo e nocebo, respetivamente.
Objective. The aim of this study was to evaluate how much the positive and negative outcomes in the administration of botulinum toxin in patients with Cervical Dystonia may be due to placebo and nocebo effects, respectively. Methods. Databases were searched up to April 2019. We included double-blind randomized controlled trials with parallel or crossover design and a botulinum toxin administration arm and a placebo arm. We only considered placebo interventions in which the administration was the same as for botulinum toxin, specifically intramuscular injection. Studies had to report quantitative data on at least one of the following outcomes: the placebo response, defined as the within-group change from baseline, using any validated scale measuring Cervical Dystonia related impairment; the nocebo response, defined as the proportion of patients experiencing adverse events in the placebo arm; or any of the secondary efficacy or safety outcomes. Studies were accepted regardless of the etiology of Cervical Dystonia, comorbid conditions, or age of the patients. Statistical heterogeneity was assessed with I2 statistic. PROSPERO registration number is CRD42018111326. Results and Discussion. We included 18 randomized controlled trials, making a total of 709 patients. In what concerns the primary efficacy outcomes, we demonstrated a mean response to placebo of 3.930 (95% CI -5.805 to -2.056) points in the TWSTRS total score at week 4. We documented that 40.1% of patients in the placebo arm experienced adverse effects. Additionally, 1.5% of the patients experienced severe adverse effects. Conclusion People with CD not only report some improvement with placebo, but also experience a very important nocebo effect. This should raise concerns about its applicability in the clinical setting and in controlled trials with patients.