Academic literature on the topic 'Dolor torácico'

Introducción: la analgesia peridural postoperatoria en niños es efectiva con catéteres insertados al nivel del sitio quirúrgico. Objetivo: comparar la eficacia y las complicaciones de catéteres insertados a nivel lumbar y torácico para analgesia postoperatoria.Método: revisamos la base de datos del Servicio de dolor agudo. Extrajimos información de pacientes de 0-18 años, con analgesia peridural postoperatoria. Los pacientes fueron divididos en grupo lumbar y torácico y, en cada grupo, por edades. Recopilamos información de: variables demográficas, tipo de cirugía, nivel de inserción del catéter peridural, solución de anestésico local administrada, analgésicos sistémicos, coadyuvantes peridurales, dolor postoperatorio y complicaciones. Dividimos las complicaciones según gravedad.Resultados: se analizaron 221 pacientes, 123 con catéter lumbar y 98 con catéter torácico. Catéteres peridurales lumbares y torácicos fueron principalmente insertados en niños de 1-3 años y mayores de 4 años respectivamente. Se utilizó bupivacaína 0,1-0,125%. Las cirugías fueron urológicas, intraabdominales, ortopédicas, torácicas y cardiovasculares. Los niños con catéteres torácicos tuvieron más dolor (mediana (rango): 3 (0-6) vs. 2 (0-4)) y necesitaron sus catéteres por más días (promedio (DE): 2,96 (1,06) vs. 2,53 (1,09) que aquellos con catéter lumbar. Los requerimientos analgésicos fueron similares en ambos grupos. Hubo 60 complicaciones (27,1%), principalmente menores (92%), sin diferencias entre los grupos lumbar y torácica (30% vs 23%) ni entre las diferentes edades.Conclusión: los catéteres peridurales insertados en relación al sitio quirúrgico, a nivel lumbar o torácico, proporcionarían analgesia postoperatoria clínicamente aceptable y comparable, con similar incidencia de complicaciones.

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Describe el manejo del dolor agudo post-toracotomía y sus resultados en la Unidad de reanimación Post-anestésica en el Hospital Nacional Hipólito Unanue de Lima – Perú durante el período comprendido entre el 01 de enero de 2010 y el 31 de diciembre de 2011. El estudio es observacional descriptivo, retrospectivo, transversal. Un total de 113 pacientes cumplieron los criterios de inclusión. De ellas, 65 (57,5%) fueron de sexo masculino. La analgesia intraoperatoria más usada (92,9%) incluyó la asociación de AINES, opioides y cateter epidural. Estos pacientes en el postoperatorio inmediato señalaron EVA en 2 (39,8%) y 3 (38,9%). Con la combinación de AINES, opioides y catéter epidural, la puntuación en la EVA fue menor a la hora del postoperatorio. El 50,4% (57) de estos pacientes refirieron una EVA en 2 y el 40,7% (46) en 3. En estos pacientes, la puntuación en la EVA postoperatoria al alta de la Unidad de recuparación postanastésica fue menor. El 50,4% (57) de estos pacientes refirieron una EVA en 2 y el 40,7% (46) en 3. El nivel de sedación postoperatorio inmediato en pacientes con analgesia intraoperatoria que incluyó la asociación de AINES, opioides y cateter epiural fue 2 (55,8%) y 3 (37,2%). Los pacientes con analgesia intraoperatoria que combinó AINES y opioides requirieron mayores niveles de sedación. Los niveles de sedación postoperatorio a la hora tanto en pacientes con analgesia intraoperatoria que incluyó la asociación de AINES, opioides y cateter epiural y aquellos con la combinación de AINES y opioides fueron similares (Niveles 1,2 y 3). En los pacientes con analgesia intraoperatoria que incluyó la asociación de AINES, opioides y cateter epiural y aquellos con la combinación de AINES y opioides el nivel de sedación postoperatorio al alta que presentaron con más frecuencia fue el 2. La reacción adversa más frecuente en el postoperatorio inmediato fue la hipotensión (74,3%), las naúseas (46%) a la hora del postoperatorio y el prurito (64,6%) al momento del alta de la Unidad de recuperación postanestésica. La complicación más frecuente de la analgesia peridural fue que no se pudo colocar el catéter en el 7,1%. La conclusión es que la combinación de analgesia epidural por catéter, AINES y opiodes enpacientes con toracotomía, por su eficacia, sus escasas reacciones adversas, su buena tolerancia, y sus escasas contraindicaciones podría considerarse de elección para este tipo de cirugía.
Trabajo académico

La hipótesis del presente estudio fue que la determinación de PIGF como marcador de angiogénesis, IL-6 como marcador de inflamación y copeptina ultrasensible como marcador de estrés endógeno podría ayudarnos a mejorar la precisión diagnóstica y pronóstica del Síndrome coronario agudo. Los objetivos del presente trabajo fueron los siguientes: 1. Caracterizar a los pacientes que acuden por dolor torácico compatible con isquemia miocárdica y TnT-us negativa al servicio de urgencias del hospital. 1.1 Valorar la utilidad de las variables clínicas en el diagnóstico y pronóstico de estos pacientes. 2. Estudiar los valores de IL-6, copeptina ultrasensible y PIGF en estos pacientes. 2.1. Comparar los valores de los diferentes biomarcadores entre pacientes con angina inestable y pacientes con dolor torácico sin evidencia de isquemia. 2.2. Estudiar la asociación de las características demográficas y clínicas con los biomarcadores analizados en estos pacientes. 2.3 Estudiar la influencia de la función renal en los diferentes biomarcadores. 3. Evaluar si la medida de los biomarcadores IL-6, copeptina ultrasensible y PIGF en dichos pacientes, mejoran el diagnóstico temprano y la exactitud diagnóstica de la angina inestable. 4. Determinar la influencia pronóstica en la aparición de eventos adversos a medio plazo de los biomarcadores analizados en pacientes con dolor torácico y TnT-us negativa. Se trata de un estudio prospectivo, transversal y longitudinal que incluye a pacientes que acuden al Servicio de Urgencias por dolor torácico y sospecha de SCA en el Hospital Clínico Universitario Virgen de la Arrixaca, Murcia. Los pacientes se recopilaron en el periodo comprendido desde noviembre de 2009 a mayo de 2013. Las muestras fueron procesadas en el laboratorio del Servicio de Análisis Clínicos del Hospital Clínico Universitario Virgen de la Arrixaca, Murcia. La población total incluida en el estudio fue de 287 pacientes que acudieron al servicio de urgencias por dolor torácico con sospecha de origen cardíaco sin grandes alteraciones electrocardiográficas ni elevación de la Tn. De ellos, 229 fueron clasificados como pacientes con dolor torácico sin evidencia de isquemia y 58 como pacientes con angina inestable. Para los objetivos de este estudio, se contó con la medición de Interleuquina-6 (IL-6), del factor de crecimiento placentario (PIGF) y de la copeptina ultrasensible, en la muestra extraída al paciente en el momento del ingreso, y tras 4-6 horas desde el ingreso. Conclusión 1: Los pacientes que acuden a urgencias por dolor torácico sugestivo de isquemia y con valores normales de troponina T ultrasensible no están exentos de riesgo de eventos en el seguimiento, poniendo de manifiesto la necesidad de una estrategia de estratificación de riesgo para este grupo de pacientes. En esta población, la diabetes, la frecuencia cardíaca máxima obtenida de la prueba de esfuerzo y la presencia de dos o más episodios de angina en las 24 horas previas al ingreso, han mostrado ser predictores del diagnóstico de angina inestable. La presencia de enfermedad coronaria previa en pacientes con dolor torácico y troponina T ultrasensible normal se asocia de forma independiente con la aparición de eventos adversos en el seguimiento. Conclusión 2: En pacientes con angina inestable, la IL-6 y la copeptina ultrasensible presentan concentraciones séricas más elevadas respecto a los pacientes con dolor torácico sin evidencia de isquemia. La copeptina ultrasensible tiene un patrón de liberación distinto al resto de biomarcadores estudiados, mostrando un pico en las primeras horas tras la aparición de los síntomas sugestivos de isquemia aun cuando la troponina no ha elevado. Los valores de IL-6 fueron más elevados en pacientes mayores de 65 años, hipertensos y con tres o más factores de riesgo cardiovascular. Los valores de copeptina ultrasensible fueron más elevados en hombres. Para el PIGF, valores más elevados se presentaron en pacientes mayores de 65 años, hipertensos y no fumadores. La función renal es mejor en pacientes no hipertensos y en fumadores. Se observa una correlación negativa de los valores obtenidos de las ecuaciones de función renal con los valores de los biomarcadores. Conclusión 3: Una estrategia multimarcador, definida por IL-6 y copeptina ultrasensible, mostró ser predictor independiente de diagnóstico de AI en nuestra población. Conclusión 4: En pacientes con sospecha de SCA, únicamente la determinación de copeptina ultrasensible se asocia de forma independiente con la aparición de eventos adversos definidos como angina inestable, infarto ó muerte de cualquier causa.
The hypothesis of this study was the determination of PIGF as a marker of angiogenesis, IL-6 as a marker of inflammation and ultrasensitive copeptin as a marker of endogenous stress may help improve diagnostic and prognostic accuracy of acute coronary syndrome. The objectives of this study were: 1. To characterize patients presenting with chest pain consistent by myocardial ischemia and negative Tn-hs to the emergency room of the hospital. 1.1 To evaluate the usefulness of clinical variables in the diagnosis and prognosis of these patients. 2. Studying the values of IL-6, ultrasensitive copeptin and PIGF in these patients. 2.1. Compare values of different biomarkers in patients with stable angina and patients with chest pain without evidence of ischemia. 2.2. To study the association of demographic and clinical characteristics with the biomarkers in these patients. 2.3 To study the influence of renal function on different biomarkers. 3 Assess whether the measurement of biomarkers IL-6, PIGF and ultrasensitive copeptin in such patients, improve the diagnostic accuracy of unstable angina. 4 To determine the prognostic influence on the occurrence of adverse events of biomarkers analyzed in patients with chest pain and negative Tn-hs. This is a prospective and longitudinal study involving patients presenting to the emergency department with chest pain and suspected ACS in the Universitary Hospital Virgen de la Arrixaca, Murcia. Patients were collected in the period from November 2009 to May 2013 and samples were processed in the laboratory of Clinical Analysis of the University Hospital Virgen de la Arrixaca, Murcia. The total population included in the study was 287 patients presenting to the emergency department with chest pain of suspected cardiac origin without major electrocardiographic changes or elevation of Tn. Of these, 229 were classified as patients with chest pain without evidence of ischemia and 58 as patients with unstable angina. For the purposes of this study, we included the measurement of interleukin-6 (IL-6), placental growth factor (PIGF) and ultrasensitive copeptin in the sample taken from the patient at the admission and after 4-6 hours. Conclusion 1: Patients presenting to the emergency department with chest pain suggestive of ischemia and normal ultrasensitive troponin T are not free of risk of event at follow-up, highlighting the need for risk stratification strategy for this group of patients. In this population, the diabetes, the maximum heart rate obtained from the stress test and the presence of two or more episodes of angina in the 24 hours prior to admission were shown to be predictors of the diagnosis of unstable angina. The presence of coronary disease in patients with chest pain and ultrasensitive troponin T standard is independently associated with the occurrence of adverse events at follow-up. Conclusion 2: In patients with unstable angina, IL-6 and high sensitivity copeptin have higher serum concentrations than patients with chest pain without evidence of ischemia. Copeptin ultrasensitive has a pattern of release different at the rest of the biomarkers studied, showing a peak in the first hours after the onset of ischemic symptoms suggestive although troponin is not high. The values of IL-6 were higher in patients older than 65 years, hypertension and with three or more cardiovascular risk factors. Copeptin ultrasensitive values were higher in men. For PIGF, higher values occurred in patients older than 65 years, hypertension and non smokers. Kidney function is better in non-hypertensive patients and smokers. A negative correlation of the values obtained from the equations of kidney function with the values of observed biomarkers. Conclusion 3: A multimarker strategy defined by IL-6 and ultrasensitive copeptin was shown to be an independent predictor of diagnosis of AI in our population. Conclusion 4: In patients with suspected ACS, only the determination of ultrasensitive copeptin was independently associated with the occurrence of adverse events defined as unstable angina, or death from any cause.

1. Objetivos: Evaluar el valor pronóstico de la resonancia magnética (RMC) de estrés con dipiridamol en pacientes con dolor torácico de perfil isquémico utilizando como base la cascada isquémica (CI). 2. Métodos: Incluimos en un registro prospectivo multicéntrico 1725 pacientes con dolor torácico isquémico sin síndrome coronario agudo, remitidos para realización de una RMC de estrés con dipiridamol. Se analizó la extensión (número de segmentos) con disfunción sistólica basal (DS-B), déficit de perfusión con el estrés (DP), disfunción sistólica inducida (DS-I) y realce tardío de gadolinio (RT) (anormal si >1 segmento). En base a la CI se definieron tres grupos de pacientes: C1 (sin evidencia de isquemia, n=1013, 59%), C2 (déficit de perfusión con el estrés, n= 520, 30%) y C3 (defectos de perfusión e hipocinesia inducida con el estrés, n= 192, 11%). Se censuraron los pacientes que sufrieron una revascularización tras la RMC de estrés (242 pacientes,14%) y se contabilizaron el número de eventos mayores (EV= mortalidad de causa cardiaca e infarto agudo de miocardio no fatal) 3. Resultados: Durante una mediana de seguimiento de 448 días se detectaron 64 EM (4%), incluyendo 39 muertes cardiacas y 25 infartos de miocardio. Los 4 índices de RMC se asociaron a mayor tasa de eventos mayores: DS-B 7%, DP 6%, DS-I 13%, RT 6% (p <0,001 en todos los casos). Teniendo en cuenta los tres subgrupos realizados en base a la CI, se demostró una tasa superior de eventos mayores en el grupo C3: C1 2%, C2 3,5% y C3 13,5% (C1 vs. C2: p=0,08; C2 vs. C3: p<0,0001). En un primer análisis multivariado en el que se introdujeron las 4 variables de RMC como variables continuas, los predictores independientes de eventos mayores fueron: edad (HR 1,04; p=0,01), sexo masculino (HR 1,81; p=0,05), diabetes mellitus (HR 1,93, p=0,01), infarto de miocardio previo (HR= 1,99, p= 0,01), volumen telesistólico ventrículo izquierdo (por cada 1 ml/m2) (HR 1,02 , p< 0,0001), DP (por segmento) (HR 1,09, p=0,01) y DS-I (por segmento) (HR 1,17, p<0,0001). En un segundo modelo se incluyeron los tres grupos de la CI y las variables predictoras independientes de EV fueron: edad (HR 1,03; p=0,02), diabetes mellitus (HR 1,75, p=0,04), infarto de miocardio previo (HR= 2,33, p= 0,001), volumen telesistólico ventrículo izquierdo (por cada 1 ml/m2) (HR 1,02 , p< 0,0001), pertenecer al grupo C3 (HR 9,51, p<0,0001). Conclusiones: La RMC de estrés con dipiridamol tiene utilidad pronóstica para predecir EM durante el seguimiento en pacientes remitidos para estudio de dolor torácico de perfil isquémico. El subgrupo de pacientes con una isquemia más severa (C3 = déficit de perfusión asociado a hipocinesia inducible con el estrés) presentan un riesgo más alto de sufrir un EM, en comparación con el resto de pacientes que se estudiaron por dolor torácico.
1. Objectives: To evaluate the prognostic value of cardiac magnetic resonance (CMR) in patients with chest pain. 2. Methods: 1725 patients with chest pain, excluding those with an acute coronary syndrome, were included in a prospective multicenter registry. They underwent a stress CMR with dipyridamole. We analyzed the number of segments with basal systolic dysfunction (BS-D), perfusion deficit (PD), induced systolic dysfunction (IS-D), and late enhancement (LE) (abnormal >1 segment). We defined 3 groups on the basis of the ischemic cascade (CI): C1 (without ischemia, n=1013, 59%), C2 (PD, n=520, 30%) and C3 (PD and IS-D, n=192, 11%). Patients with a revascularization after CMR were censored (14%). Major events during follow up were recorded (ME= cardiac death or non-fatal myocardial infarction (MI)). 3. Results: 64 ME were detected (4%, median follow-up 448 days), including 39 cardiac deaths and 25 non-fatal MI. The 4 CMR indexes were associated to a bigger rate of ME: BS-D 7%, PD 6%, IS-D 13%, LE 6% (p<0.001). In the three subgroups of the IC we demonstrated a bigger ME rate in C3: C1 2%, C2 3,5% and C3 13,5% (C1 vs. C2: p=0,08; C2 vs. C3: p<0.0001). In a first multivariate analysis including the CMR indexes as continuous variables, the predictors of ME were: age (HR 1.04; p=0.01), masculine sex (HR 1.81, p=0.05), diabetes mellitus (HR 1.93, p=0.01), previous MI (HR= 1.99, p=0.01), left ventricle systolic volume (per 1 ml/m2) (HR 1.02, p<0.0001), PD (per segment) (HR 1.09, p=0.01) and IS-D (per segment) (HR 1.17, p<0.0001). In a second multivariate model with the three IC subgroups, the predictors of ME were: age (HR 1.03; p=0.02), diabetes mellitus (HR 1.75, p=0.04), previous MI (HR= 2.33, p= 0.001), left ventricle systolic volume (per 1 ml/m2) (HR 1.02 , p< 0.0001), group C3 (HR 9.51, p<0.0001). 4. Conclusions: Stress CMR with dipyridamole has prognostic value in patients with ischemic chest pain. The subgroup of patients with a severe ischemia (C3= perfusion deficit with induced systolic dysfunction) have the biggest risk of ME during follow-up.

El diagnóstico precoz de los pacientes que consultan por un dolor torácico en Urgencias es muy importante de cara a poder diferenciar los enfermos que presentan un síndrome coronario agudo, como una angina inestable o un infarto agudo de miocardio (IAM), de aquellos que tienen un dolor torácico de otra etiología. Aunque el diagnóstico de IAM no suele ofrecer dificultades cuando el dolor torácico es característico, en el electrocardiograma (ECG) se observa elevación del segmento ST y existe elevación de los marcadores bioquímicos de necrosis miocárdica, hay que tener en cuenta que la evaluación del dolor torácico puede ser dificultosa en aquellos pacientes cuya forma de presentación es atípica, que el ECG sólo es diagnóstico en dos tercios de los pacientes y que los marcadores de lesión miocárdica pueden ser negativos a la llegada al Servicio de Urgencias.
Nuestro propósito ha sido desarrollar un protocolo en el cual se pretende estudiar el valor diagnóstico, pronóstico y costo-eficaz del gated SPET de perfusión miocárdica en reposo y posteriormente en esfuerzo, cuando los criterios diagnósticos clásicos de IAM han sido negativos, en un grupo de pacientes con dolor torácico y ECG no diagnósticos. Los resultados se compararon con los observados en un grupo control de pacientes de las mismas características a los que no les practicó esta exploración.

Introducción y Objetivos: El dolor torácico como motivo de consulta frecuente en los servicios de emergencia se constituye en un reto diagnóstico para los profesionales de la salud, que trabajan en estos servicios, en su intención de diagnosticar síndromes coronarios agudos (SCA). El subestimar el dolor torácico como síntoma probable de un SCA, conlleva a la realización de diagnósticos erróneos, que pueden poner en peligro la vida del paciente. En la actualidad se vienen desarrollando estudios en distintas partes del mundo, de pacientes que acuden a una emergencia por dolor torácico, intentando buscar nuevas herramientas de apoyo a las ya conocidas, en el diagnóstico al SCA, herramientas referidas a los scores de riesgo como el “TIMI risk score” (TRS). El objetivo de este estudio es comprobar la utilidad del TRS como herramienta de apoyo al diagnóstico de SCA, en una población con dolor torácico que acude al servicio de emergencia del Hospital Daniel Alcides Carrión. Pacientes y métodos: Se incluyó a 104 pacientes que acudieron al servicio de emergencia por dolor torácico no traumático sin ascenso del segmento ST, ni movilización de enzimas cardiacas, con sospecha de angina. (edad 60 ± 13.8 años, 61% varones). Se ingresó a 50 pacientes (48%) y se dio de alta a 54 (52%). Se registró la aparición de eventos cardíacos a los 2 meses de seguimiento. Resultados: En el grupo dado de alta desde emergencias, 2 (3,7%) pacientes fueron ingresados durante el seguimiento, ambos por nuevo episodio de angina. 10 (20%) pacientes del grupo de hospitalizados fueron reingresados en el seguimiento por episodios de angina e infarto de miocardio y su distribución fue como sigue: 7(14%) pacientes con episodio de angina y 3(6%) con episodio de infarto de miocardio. Los que obtuvieron una mayor puntuación en el TRS (TRS≥ 3), presentaron más riesgo de presentar el evento combinado infarto o angina, comparado con los TRS ≤ 2, (riesgo relativo por incremento de unidad = 4,56; intervalo de confianza [IC] del 95%, 1,97-10,54; p < 0,001). Conclusiones: El TRS es una herramienta de apoyo eficaz para la estratificación pronóstica de pacientes que consultan por dolor torácico en la emergencia. Permite identificar a los individuos con alto riesgo de complicación cardiovascular (angina, infarto de miocardio), que se beneficiarían de ingreso hospitalario y tratamiento médico precoz.
Trabajo académico

Las enfermedades cardiovasculares son la primera causa de mortalidad en los países industrializados y tradicionalmente han sido consideradas una patología predominantemente masculina. Las mujeres con enfermedad cardiovascular han sido tratadas siempre a imagen y semejanza de los varones, pero en los últimos años diferentes estudios han puesto de manifiesto la existencia de notables diferencias tanto en la fisiopatología de la enfermedad como en la respuesta a los tratamientos y en la actitud de los profesionales ante estas patologías. Son muchos los estudios que describen estas diferencias en cuanto al manejo de las enfermedades cardiovasculares más prevalentes en las pacientes hospitalizadas. Hasta ahora no se ha indagado sobre si existen diferencias a nivel de la asistencia urgente en los servicios de urgencias. El objetivo de esta tesis es conocer si existen o no diferencias de género en el tratamiento de cuatro patologías cardiovasculares muy prevalentes en los servicios de urgencias españoles: dolor torácico, síndrome coronario agudo sin elevación del segmento ST, insuficiencia cardiaca y fibrilación auricular. Para ello llevamos a cabo 4 estudios distintos en los que se tomaron diferentes muestras poblacionales correspondientes a servicios de urgencias hospitalarios españoles. En general, las mujeres fueron de mayor edad y superior comorbilidad, eran más hipertensas, más diabéticas y con mayor prevalencia de valvulopatías, mientras que los varones presentaron más frecuentemente antecedentes de cardiopatía isquémica y tabaquismo. En el primer estudio, sobre el manejo del dolor torácico en urgencias, no encontramos a grandes rasgos, diferencias en el manejo de los pacientes que acuden por dolor torácico a un servicio de urgencias dependientes de su género. Las pocas diferencias encontradas en algún segmento de edad, sobretodo en relación con las pruebas diagnósticas solicitadas, no se debieron al diferente manejo sino a la dificultad física presentada por las pacientes para realizar determinadas pruebas diagnósticas. En el segundo estudio, sobre el manejo del síndrome coronario agudo sin elevación del segmento ST, los resultados obtenidos indican que no existen diferencias en el manejo de esta patología en los servicios de urgencias dato que contrasta trabajos publicados tanto en Europa como en EEUU, donde el tratamiento a nivel hospitalario es menos intenso para las mujeres. Tampoco se observan diferencias entre sexos en el tercer estudio, sobre el abordaje de la insuficiencia cardiaca aguda. La práctica totalidad de las escasas diferencias encontradas se pudieron justificar por el diferente perfil clínico de los pacientes: perfil isquémico con disfunción sistólica en varones y perfil hipertenso y disfunción diastólica en mujeres. Tras la corrección por estos factores las mujeres resultaban más tratadas con digoxina y con menos ingresos en cardiología. En el cuarto estudio, sobre el manejo de la fibrilación auricular (FA) en los diferentes niveles asistenciales de un área básica de salud, encontramos alguna diferencia que pudo ser parcialmente explicada por el diferente perfil clínico de los pacientes; las mujeres reciben más frecuentemente digoxina al estar la FA asociada con más frecuencia en ellas a la presencia de insuficiencia cardiaca y ser mayores. Pero otras no tienen una explicación aparente y pueden poner de manifiesto algunas desigualdades, como por ejemplo la menor valoración de las mujeres por parte de un cardiólogo o su menor conocimiento del tratamiento recibido. Tras la realización de esta tesis doctoral podemos concluir que no existen, a grandes rasgos, diferencias en el tratamiento inicial de estas cuatro patologías en los servicios de urgencias hospitalarios españoles. Aunque hemos encontrado variaciones para algún subgrupo de pacientes y para alguna patología en concreto, parece que estas diferencias no se basan en el género del paciente sino en el diferente perfil clínico que presenta.
“GENDER DIFFERENCES IN THE APPROACH OF CARDIOVASCULAR DISEASE: AN APPROXIMATION FROM THE PERSPECTIVE OF MEDICAL EMERGENCY” Cardiovascular disease is the leading cause of death in industrialized countries has traditionally been considered a predominantly male disease. Women with cardiovascular disease had always been treated in the image of men, but in recent years several studies have shown the existence of significant differences in the physiopathology of the disease and the response to treatment and the professional attitude to these pathologies. Many studies describe these differences in the management of cardiovascular disease more prevalent in hospitalized patients. Until now it has not been asked about whether there are differences at the level of emergency care in emergency departments. The aim of this thesis is to determine whether there are gender differences in the treatment of four highly prevalent cardiovascular disease in Spanish emergency services: chest pain, acute coronary syndrome without ST segment elevation, heart failure and atrial fibrillation. To do this we conducted 4 separate studies in which different population samples were taken for Spanish emergency departments. In general, women were older and had more comorbidity, were more hypertensive, more diabetic and higher prevalence of valvular disease, while men more often had a history of ischemic heart disease and smoking. In view of the results we can conclude that there are, broadly speaking, differences in the initial treatment of these four diseases in the Spanish hospital emergency departments. Although we found variations for some subset of patients and pathology in particular, it seems that these differences are not based on the gender of the patient, but in different clinical profile presented.

En pacientes con dolor torácico (DT) y sospecha de síndrome coronario sin elevación del ST (SCASEST), existe una necesidad clínica de diagnosticar el infarto agudo de miocardio (IAM) lo más precozmente posible, así como establecer de manera simple, económica y rápida su correcta estratificación de riesgo.
El objetivo de la presente tesis doctoral fue analizar prospectivamente:
1. El rendimiento diagnóstico en las primeras 24 horas de los diferentes marcadores de necrosis miocárdica (MNM) de acuerdo a la actual definición de IAM, así como analizar el rendimiento de un protocolo rápido (0-4 h.) para confirmar / excluir el IAM
2. Predecir el riesgo de complicaciones cardiovasculares graves ( muerte / infarto no fatal) (CCV) a corto ( 30 días) y a largo plazo ( 1 año) de marcadores electrocardiográficos y bioquímicos aislados o conjuntamente.
Se diseñó un estudio prospectivo, transversal y abierto, con reclutamiento continuo de pacientes durante 03-12 del 2000. 361 pacientes dieron su conformidad para el estudio.
En todos los pacientes se realizó un ECG al ingreso y a las 4 horas de su admisión en el servicio de urgencias (SU).
En todos los pacientes se determinó seriadamente durante las primeras 4 horas de su ingreso los siguientes MNM: creatin-cinasa total (CK), creatin-cinasa MB (CKMB), mioglobina (Miog) y troponina T cardíaca (TnT).
En los pacientes hospitalizados, se realizó una determinación adicional de MNM a las 24 horas de su admisión.
El análisis estadístico constó de descripción, análisis bivariante, estudio del rendimiento diagnóstico / pronóstico de las variables electrocardiográficas - biológicas y análisis multivariante de las variables predictoras de CCV
Las principales conclusiones de la tesis fueron:
1.- Si bien la mioglobina es el MNM más precoz y sensible, también es el menos específico de IAM. La TnT, reune la mejor combinación de sensibilidad (Se) y especificidad (Ep) independientemente del tiempo de evolución del IAM
2.- Las determinaciones seriadas de TnT durante las primeras 4 h. del ingreso presentan una eficacia diagnóstica (Ef) de IAM del 97%, que no es mejorada por la adición de otros marcadores
3.- La infradesnivelación del segmento ST del ECG ( ØST) es la alteración ECG con mejor rendimiento diagnóstico de IAM (Ef del 75%)
4.- La ØST presenta el máximo valor predictivo positivo (VPP) de CCV a los 30 días y al año de seguimiento (21% y 42% respectivamente. P< 0,05)
5.- Los criterios actualmente aceptados como definidores de IAM para TnT y CKMB son los mejores predictores bioquímicos de CCV, tanto si se utiliza su determinación inicial o las determinaciones globales en las primeras 4 horas del ingreso
6.- La TnT > 0,04 mg/L ofrece la mejor capacidad predictiva de CCV a los 30 días y al año de evolución ( área ROC = 0,77). Esta capacidad predictiva se optimiza hasta 0,84 si se utiliza un valor de 0,05 mg/L
7.- El valor pronóstico de la TnT aumenta con el nivel alcanzado en su concentración
8.-La edad, la ØST y la TnT > 0,04 mg/L son las únicas variables independientes con predicción de riesgo de CCV
9.- Utilizando las tres variables previamente mencionadas se puede estratificar el riesgo de CCV a corto y a largo plazo.
In patients with chest pain (CP) and suspected acute coronary syndrome without ST elevation (SCASEST), there is a clinical need to diagnose AMI as soon as possible, as well as establishing in a simple, economic and quick way its correct risk stratification.
The aim of this doctoral thesis was to analyse prospectively:
1. The diagnostic performance in the first 24 hours of the different MMN in agreement with the present definition of AMI, as well as a quick protocol to confirm or exclude AMI.
2. To predict the risk of serious cardiovascular complications ( death/ non fatal AMI) (CVC) at short (30 days) and long term (1 year) with ECG and MMN isolated or in combination.
A prospective, transversal and open study was designed with continuous
recruitment of patients from March to December 2000. 361 patients agreed to take part in the study.
An ECG was carried out on all patients on admission and 4 hours after admission in the emergency departement.
In all patients the following MMN were measured during the first 4 hours after admission. Creatin-Kinase (CK), creatin -Kinase MB (MBCK), cardiac Troponin T (TnT) and myoglobine (Miog). In hospitalised patients and additional measurement of MMN, was carried 24 hours after admission.
The statistics consisted of a descriptive, bivariate analysis of diagnostic- prognostic performance of ECG and MMN, and multivariate analysis of predictive variables of CVC.
The main conclusions of this thesis have been:
1.- While myoglobin is the earliest and sensitive (Se) MMN, it is also the least specific (Sp) of AMI. TnT, combines the best combination of Se and Sp at each of the time of the evolution of the AMI.
2.- The consecutive determinations of TnT during the first 4 hours of admission gave a diagnostic efficiency (Ef) of AMI of 97%, which is not improved with the addition of other markers.
3.- The ØST was the ECG abnormality with the best diagnostic performance (Ef of 75%)
4.- The ØST presented the maximum VPP of CVC at 30 days and one year of follow-up ( 21% and 42% respectively. p < 0,05)
5.- The current accepted criteria of AMI for TnT and CKMB are the best MMN predictors of CVC, whether these are used for the determination on admission or the global determinations during the first 4 hours after admission.
6.- The TnT > 0,04 mg/L offers the best predictive capacity of CVC at 30 days and one year of evolution ( ROC area = 0,77). This predictive capacity is improved up to 0,84 if a cut-off of 0,05 mg/L is used
7.- The prognostic value of TnT increases with the level reached in its concentration
8.- Age, ØST and TnT > 0,04 mg/L are the only independent variables able to predict CVC.
9.- Using the three previously mentioned variables we can stratify the risk of CVC at short and long term.

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Describe las características de la analgesia Post Operatoria con morfina peridural en intervenciones abdominales superiores y torácicas en el Hospital Nacional Hipólito Unanue, periodo Abril-Mayo 2014. El estudio es observacional, retrospectivo, descriptivo y transversal. Se estudió a 60 pacientes sometidos a cirugías mayores en el Hospital Nacional Hipólito Unanue, 2014. Para describir las variables se usó frecuencias y porcentajes mientras que para las medidas numéricas se realizó medidas de tendencia central y dispersión. De un total de 60 pacientes reunieron los criterios de inclusión, sus edades estuvieron comprendidas entre los 20 y 39 años, con grado de instrucción secundaria (61.7%), de estado civil casado (43.3%) y con peso normal en un 56.7%. El tipo de intervención fue torácica (90.0%), el 61,7% de los pacientes presentó patologías concomitantes como Hidatidosis, HTA, antecedentes TBC y otros. Entre los efectos secundarios se observó sedación en un 68.3% de pacientes, 50% náuseas y 31.7% prurito o picazón. Ninguno presentó retención urinaria, vómitos u otros efectos secundarios. Los valores hemodinámicos fueron normales en la mayoría de pacientes. Solo un 46.7% presento taquicardia. Durante la estancia hospitalaria la dosis total de analgésico (morfina) que se usó fue de 3mg a más en un 56.7%, con un promedio de 2,8 ± 0,6 mg. También se observó el uso adicional de otro analgésico en un 95% de los pacientes. El tiempo promedio hospitalización fue de 12,2 ± 4,1 días, donde el 60% tardó en recuperarse de 11 días a más, El puntaje promedio de dolor en la escala EVA fue 1,8±0,9, donde el 81.7% de los pacientes experimentó un dolor leve (puntaje entre 1 y 2 escala EVA) y 18.3% moderado (puntaje entre 3 y 4). También, se presentaron 3 casos con complicaciones postoperatorias, identificándose en un caso fístula pulmonar. Se concluye que la analgesia postoperatoria con morfina peridural tuvo buenos resultados en los pacientes por cirugía de abdomen superior y/o tórax, 8 de cada 10 pacientes solo manifestó dolor leve, usando una dosis promedio de morfina de 3mg, el tiempo promedio de hospitalización fue de 12 días, presentando sedación y náuseas
Trabajo académico

1.1 INTRODUCCIÓN: Una parte importante de la práctica diaria de un anestesiólogo incluye la prevención y tratamiento del dolor que acontece durante el acto quirúrgico. Factores moduladores del dolor inherentes en la cirugía cardiotorácica como la hipotermia, la administración de corticoides o el uso de la circulación extracorpórea pueden impactar en los requerimientos analgésicos de nuestros pacientes. Escasas son las evidencias científicas sobre los requerimientos analgésicos para el control del dolor agudo durante el acto quirúrgico y el postoperatorio inmediato en procedimientos de cirugía torácica como la endarterectomía pulmonar y el trasplante de pulmón. 1.2 HIPÓTESIS: 1.-Los pacientes con hipertensión tromboembólica crónica sometidos a endarterectomía pulmonar con parada circulatoria hipotérmica requieren una menor analgesia en el postoperatorio inmediato que los pacientes sometidos a cirugía cardíaca valvular. 2.- El acceso quirúrgico empleado en el trasplante pulmonar impacta en la intensidad del dolor postoperatorio inmediato, y en otras variables clínicas como la hemorragia en el postoperatorio, la duración de ventilación mecánica postoperatoria y la estancia en unidad de cuidados críticos. 1.3 RESULTADOS Y DISCUSIÓN: 1. Los pacientes con hipertensión tromboembólica crónica sometidos a endarterectomía pulmonar con parada circulatoria hipotérmica requieren una menor cantidad de opioides durante el acto quirúrgico y una menor cantidad de analgesia en el postoperatorio inmediato en comparación a los pacientes sometidos a cirugía cardíaca valvular. Ambos grupos de pacientes presentaron un buen control del dolor agudo en el postoperatorio inmediato. 2. Entre las distintas técnicas quirúrgicas estudiadas en el trasplante pulmonar, los pacientes a los que se les practicó una toracotomía presentaron un mayor dolor postoperatorio inmediato, una menor hemorragia postoperatoria, una menor duración de ventilación mecánica y una menor estancia hospitalaria en la unidad de cuidados de críticos en comparación a los pacientes que se les practicó esternotomía o clamshell. 3. Existen aparte de la escala categórica usada en los estudios 1 y 3 otras herramientas de medición de la intensidad de dolor cómo EVA y NPRS útil en otros escenarios clínicos. 1.4 CONCLUSIONES: 1- Los requerimientos analgésicos en pacientes intervenidos de tromboendarterectomía pulmonar con parada circulatoria hipotérmica son menores que en cirugía cardíaca valvular. 2- Los pacientes intervenidos de una tromboendarterectomía pulmonar recibieron corticoides intraoperatorios, cuya influencia pudo ser determinante en la reducción de los requerimientos analgésicos. 3- La vía de acceso quirúrgica en el trasplante de pulmón por toracotomía presenta un mayor dolor agudo en el postoperatorio inmediato. 4- La vía de acceso quirúrgica en el trasplante de pulmón por toracotomía se acompaña de mejores resultados respecto a la hemorragia postoperatoria, la duración de la ventilación mecánica y la estancia hospitalaria en la UCI. 5. El trasplante unipulmonar se asoció con estancias en UCI más cortas. 6. La técnica analgésica no mostró ser un factor relacionado con la estancia en la UCI. 7- La analgesia epidural favorece un control del dolor en casos en que la administración de opioides sea insuficiente, no siendo necesario su colocación sistemática en todos los pacientes sometidos a trasplante de pulmón. 8- La escala categórica verbal de 0 a 3 de medición de la intensidad de dolor, utilizada en las cirugías de tromboendarterectomía pulmonar y trasplante pulmonar, permite una valoración rápida y continua del dolor agudo postoperatorio inmediato en este tipo de cirugías.
An important role of modern anaesthesiologist is to prevent pain that occurs during surgical act. In cardiothoracic surgery, known factors that modify pain are hypothermia, corticosteroids administration and cardiopulmonary bypass. There are scarce evidences regarding analgesic requirements in specific cardiothoracic procedures such as pulmonary thromboendarterectomy and lung transplantation. HYPOTHESIS: Patients with thromboembolic pulmonary hypertension undergoing pulmonary thromboendarterectomy with deep hypothermic circulatory arrest have less analgesic requirements compared with patients undergoing valvular heart surgery The surgical access in lung transplant impact on postoperative pain intensity and other clinical variables such as postoperative haemorrhage, duration of mechanical ventilation and length of stay in intensive care unit. RESULTS AND DISCUSSION: Patients with thromboembolic pulmonary hypertension undergoing pulmonary thromboendarterectomy require less opioids during surgical act and less analgesic drugs during postoperative period compared with patients undergoing valvular heart surgery Among different surgical accesses in lung transplantation, thoracotomy presented with higher postoperative pain scores, less postoperative haemorrhage, less duration of mechanical ventilation and shorter length of stay in critical care unit when compared with patients having sternotomy and clamshell. CONCLUSIONS: Analgesic requirements of patients undergoing pulmonary thromboendarterectomy with deep hypothermic circulatory arrest are less than patients having valvular heart surgery. Patients undergoing pulmonary thromboendarterectomy received corticosteroids intraoperatively which could impact on analgesic requirements. In lung transplantation, thoracotomy is the surgical access that induces more postoperative pain. Thoracotomy is associated with better outcomes in terms of postoperative haemorrhage, duration of mechanical ventilation and length of stay in ICU. Analgesic technique did not influence length of stay in ICU while single lung transplant is associated with shorter length of stay in ICU.

La cirugía de resección pulmonar es, actualmente, una cirugía segura con una tasa de mortalidad situada entre el 2 y el 6% según las series pero no exenta de complicaciones, algunas potencialmente graves pero poco frecuentes y otras de menor gravedad pero elevada incidencia; entre estas últimas se encuentra el dolor de hombro ipsilateral a la toracotomía (DHIT) que presenta una incidencia entre el 50 y el 90% de los pacientes sometidos a resección pulmonar quirúrgica. El presente trabajo constituye un abordaje integral de este problema y en él hemos abordado la etiología, tratamiento y seguridad del tratamiento del DHIT mediante dos estudios diferenciados. En el primer estudio hemos abordado la incidencia y severidad del DHIT en nuestro medio mediante la comparación de la efectividad de dos de las técnicas descritas en la literatura internacional para su control: la infiltración de la grasa perifrénica con lidocaína vs el bloqueo del nervio supraescapular con bupivacaína evidenciando que la técnica de bloqueo perifrénico con lidocaína era superior al bloqueo supraescapular disminuyendo la incidencia y severidad del DHIT y, con ello, disminuyendo los requerimientos de otros tipos de analgésicos durante el postoperatorio. En el segundo estudio hemos abordado parámetros de seguridad de la técnica de bloqueo perifrénico con lidocaína mediante la electroneurografía directa del nervio frénico intraoperatoria y las pruebas espirométricascon el objetivo de determinar si la técnica produce una alteración funcional del nervio frénico y, en consecuencia, afecta a la función motora del hemidiafragma ipsilateral a la cirugía; pudiendo concluir que la infiltración con lidocaína produce un enlentecimiento temporal en la conducción del estímulo nervioso pero no disminuye la amplitud del potencial de acción motor. Esta alteración desaparece progresivamente hasta regresar a la normalidad a las 4-6 horas post-infiltración. A nivel espirométrico la infiltración ocasiona una leve alteración respiratoria de tipo restrictivo en el postoperatorio inmediato. Tras los dos estudios, concluimos que el bloqueo del nervio frénico con lidocaína es una técnica eficaz y segura, tanto a nivel farmacológico como clínico, con una morbilidad y estancia media hospitalaria similares a la de los pacientes control.
Pulmonary resection surgery is safe with a mortality rate between 2 and 6% depending on the series but not exempt of complications; some potentially serious but rare, and others less serious but with higher incidence; the latter include postthoracotomy ipsilateral shoulder pain (DHIT) that presents an incidence between 50 and 90% of patients undergoing surgical lung resection. The present work constitutes an integral approach to this problem and in it we have addressed the etiology, treatment and safety of the DHIT treatment through two differentiated studies. In the first study, we have addressed the incidence and severity of DHIT in our environment by comparing the effectiveness of two of the techniques described in the international literature for its control: the infiltration of periphrenic fat pad with lidocaine vs suprascapular nerve block with bupivacaine showing that the periprenic blocking technique with lidocaine was superior to suprascapular block, decreasing the incidence and severity of DHIT and, therefore, decreasing the requirements of other types of analgesics during the postoperative period. In the second study, we have addressed safety parameters of the periphrenic blocking technique by means of direct intraoperative electroneurography of the phrenic nerve conduction and spirometric tests with the aim of determining if the technique produces a functional alteration of the phrenic nerve conduction and, therefore, affects the ipsilateral hemidiaphragm motor function. We have been able to conclude that the infiltration with lidocaine produces a temporary slowdown in the conduction of the nervous stimulus but it does not diminish the amplitude of the motor action potential; this alteration disappears progressively until returning to normal at 4-6 hours post-infiltration. At the spirometric level, the infiltration causes a slight restrictive respiratory alteration in the immediate postoperative period. After the two studies, we concluded that phrenic nerve block with lidocaine is an effective and safe technique, both at a pharmacological and clinical level, with morbidity and average hospital stay similar to control patients.