Academic literature on the topic 'Elektronisk patientjournal'

Artiklen viser hvordan en participatorisk teknologianalysemetode kan bidrage til et indblik i den myriade af arbejdsopgaver som lægesekretærer udfører, hvoraf mange ligger 'bag ved scenen'. Den formelle såvel som uformelle kontekst, som arbejdet er en del af, diskuteres sammen med behovet for synliggørelse af arbejdet som middel til anerkendelse og udvikling af deres professionelle kompetence. Resultat viser et nuanceret billede af lægesekretærens arbejdsområder og tilskynder derfor til et opgør med stereotypen: "Hende der sidder og skriver med dutter i ørene" samtidig med at den bidrager til en nuancering af lægesekretærernes fremtidige rolle i udvikling og implementering af Elektroniske patientjournaler (EPJ).

SAMMANFATTNING

Syfte. Utvärdera omvårdnadsdokumentationens kvalité och omfattning i elektronisk patientjournal på kirurgisk vårdavdelning. Metod. De senaste 60 journalerna från två kirurgiska vårdavdelningar valdes ut genom bekvämt urval. Varje journal lästes och bedömdes av båda författarna. Varje steg i omvårdnadsprocessen utvärderades efter granskningsmall och bedömdes som fullständig, för omfattande eller ofullständig. Resultat. Standardvårdplan användes i alla granskade journaler. Antalet steg i omvårdnadsprocessen som fanns dokumenterade varierade mellan fem och nio. Anamnes, status och effekter av åtgärder fanns beskrivna i majoriteten av journalerna. I samtliga journaler fanns utförda åtgärder dokumenterade. Omvårdnadsepikris fanns i större delen av njurtransplantationsjournalerna, men inte alls i struma/hyperparatyroidism (HPT)-journalerna. Majoriteten av uppdaterade status bedömdes som ofullständiga. Sexton av struma/HPT-journalerna innehöll inte anteckningar i rapportbladet. Av dem som hade rapportbladsanteckningar bedömdes majoriteten vara för omfattande. Samtliga njurtransplantationsjournaler hade för omfattande anteckningar i rapportbladet. Ingen av journalerna hade en individuell vårdplan. Slutsats. Omvårdnadsdokumentationen i den elektroniska patientjournalen bedömdes som ofullständig då det inte gick att få en tydlig bild av patientens omvårdnadsproblem och omvårdnadsbehov. Kvalitén på dokumentationen behöver förbättras. Detta kan ske genom att minska dokumentationen i rapportbladet och istället använda standardvårdplan och uppdaterat status i större omfattning. Fortsatt utbildning och återkoppling krävs för att förbättra dokumentationen.

ABSTRACT

Aim. To evaluate the quality and extent of the nursing documentation in electronic health record on surgical ward. Method. The latest 60 health records from two surgical wards were selected by convenience sample. Both authors read each health record. Every step of the nursing process was evaluated with a nursing documentation audit and was classified as complete, too extensive or incomplete. Results. Standardized care plan was used in all electronic health records. Numbers of steps documented in the nursing process were five to nine. Nursing history, status and outcome were documented in most health records. Done interventions were documented in all health records. Goiter/hyperparathyroidism (HPT)-records had no nursing discharge note, while the kidney transplantation-records had one in almost every health record. Majority of updated statuses were evaluated as incomplete. Sixteen of the goiter/HPT-records had no notes of occasional matters, all kidney transplantation-records had too extensive notes. No individualized care plan was found. Conclusion. The total nursing documentation in the electronic health records were evaluated as incomplete. The quality of documentation needs to be improved. This can be achieved by less documentation of occasional matters, using the standardized care plan, updating status more often and further education and feedback.

Elektronisk dokumentation och kommunikation i den svenska hälso- och sjukvården är snart genomförbar genom införandet av den nya patientdatajournallagen som beräknas tas i bruk år 2008. Visionen är ”en patient – en journal” och förändringen ska innebära att tvärprofessionella journaler upprättas. Målet är att denna ska ge patienten en ökad tillgång till sin journal.

Syftet med studien var att belysa elektronisk kommunikation och dokumentation som ett arbetsredskap i omvårdnaden genom ett patient- och sjuksköterskeperspektiv. Studien genomfördes som en litteraturstudie.

Studien visar att införandet av elektronisk dokumentation och kommunikation påverkar tillgänglighet av journalanteckningar, delaktighet i vården och disponering av tid vid vårdtillfället för såväl patienter som sjuksköterskor. De tekniska lösningarna finns redan men flera perspektiv måste bearbetas innan de elektroniska systemen för dokumentation och kommunikation inom hälso- och sjukvård kan användas fullt ut.

Då omfattande förändringar sker inom området på kort tid är det viktigt att aktuell forskning blir en evidensbas i vårdverksamheten samt att sjuksköterskor får en adekvat utbildning i elektroniska dokumentations- och kommunikationsredskap.

Syfte: Syftet med studien var att undersöka hur omvårdnaden dokumenteras i datoriserad patientjournal på en medicinavdelning i mellan Sverige, genom en journalgranskning med granskningsinstrumentet Cat-ch-Ing. Frågeställningarna var ”Vilka poäng ger Cat-ch-Ing instrumentet avseende kvantitet samt kvalitet?” och ”Kan omvårdnadsprocessen följas i omvårdnadsjournalen utifrån Cat-ch-Ing instrumentet?”

Metod: Studien är kvantitativ, deskriptiv och retrospektiv. En journalgranskning gjordes med hjälp av granskningsinstrumentet Cat-ch-Ing. Ett systematiskt urval av 100 journaler gjordes och därefter ett slumpmässigt urval av 30 journaler. Cat-ch-Ing instrumentet består av designade frågor som poängsätter sjuksköterskans dokumentation avseende kvantitet och kvalitet, samt hur omvårdnadsprocessen som helhet följs.

Resultat: Högst poäng avseende kvantiteten fick omvårdnadsepikrisen/slutanteckning och användandet av VIPS-sökord, medan omvårdnadsstatus uppdaterat under vårdtiden fick den lägsta poängen. Högst poäng avseende kvaliteten i dokumentationen fick användandet av VIPS-sökord och omvårdnadsstatus vid ankomst, medan vårdplanens omvårdnadsmål och omvårdnadsdiagnos fick de lägsta poängen. Resultatet visade att dokumentationen på medicinavdelningen följer omvårdnadsprocessens alla steg, då alla delar i omvårdnadsprocessen fick poäng avseende kvantitet i Cat-ch-Ing instrumentet.

Slutsats: Resultatet i den här studien tyder på att dokumentationen på medicinavdelningen generellt var bra, eftersom den har fått höga poäng i Cat-ch-Ing instrumentet. Omvårdnadsprocessens alla delar fanns med i dokumentationen. De brister som fanns förekom framförallt i vårdplanernas omvårdnadsdiagnoser, omvårdnadsmål samt i att uppdatera status. Kontinuerlig utbildning för all personal och uppföljning i form av journalgranskning behövs för att öka kvaliteten i omvårdnadsjournalen.

I takt med att fler e-hälsotjänster växer fram har man genom att göra journaler på nätet tillgängliga för patienter velat öka patientdelaktigheten i vården. E-hälsotjänsten Min journal via nätetplaneras att införas med tillgång för alla patienter i Sverige och Uppsala län har varit pilotlän - här blev det tillgängligt i november 2012. Innan införandet fanns både negativa och positiva förväntningar hos personal som arbetar i landstingets tjänst. Denna studie har syftat till att ta reda på vilka upplevda effekter på arbetsrutiner samt arbetsbelastning Min journal via nätet givit för sjukvårdspersonalen. Vi intervjuade fem sjuksköterskor och fem läkare under hösten 2015. Resultatet antyder på en förändring i hur sjuksköterskor och läkare dokumenterar, men ingen tydlig påverkan i patientkontakten eller arbetsbelastning har framkommit.

Bakgrund: Internetanvändningen i samhället ökar och allt fler invånare använder internet för att söka svar på hälsorelaterade frågor. Genom att ge patienter tillgång till deras patientjournaler via internet kan de lättare bli delaktiga i sin vård och samtidigt nå patientlagens krav på delaktighet. Genom den personcentrerade vården som genomsyrar hela sjuksköterskans arbete fyller journalportaler sin funktion genom att främja partnerskap och delaktighet. Syfte: Syftet var att beskriva patienters synpunkter av att logga in och läsa sin journal digitalt. Metod: En kvalitativ litteraturstudie baserad på 8 vetenskapliga artiklar med kvalitativ respektive mixad metod. Analysen är gjord med inspiration från Lundman och Hällgren Graneheims (2017) metodbeskrivning för innehållsanalys. Resultat: Analysen resulterade i 4 kategorier med sammanlagt 8 underkategorier. Första kategorin Användning av patientjournalen innehåller två underkategorier: Anledning till användning och Möjligheter och begränsningar. Andra kategorin Förståelse genom patientjournalen innehåller tre underkategorier: Förståelse för sitt hälsotillstånd, Förståelse och förtroende för vårdgivaren och Förståelse för innehållet. Tredje kategorin Patientjournalen och vårdmötet innehåller tre underkategorier: Kommunikation i vårdmötet, Stärkt patientroll och Partnerskap & delaktighet. Fjärde kategorin IT-säkerhet och integritet innehåller inga underkategorier.  Slutsats: Patienters synpunkter av att läsa sin patientjournal ser väldigt olika ut men många uttrycker att de får en ökad förståelse för dels deras hälsotillstånd dels för deras vårdgivare. Patienter nämner även hur de får en ökad kontroll över sin situation samtidigt som de blir mer delaktiga i sin vård och behandling tillsammans med att partnerskapet mellan patient och vårdgivare stärks.

Ett problem med elektroniska patientjournalsystem är att arkitekturen för patientjournalerna inte är gemensam vilket försvårar automatiskt utbyte av patientdata. En arkitektur har skapats inom ett projekt som heter openEHR. Förhoppningen är att denna arkitektur ska klara av automatiskt utbyte av patientdata mellan elektroniska patientjournalsystem.

I openEHRs arkitektur används något som kallas arketyper. Arketyper är återanvändbara modeller för att begränsa, strukturera och förklara vad som lagras i elektroniska patientjournaler som bygger på denna arkitektur. Istället för att områdesspecifik information, som vad ett blodtryck är, skapas i systemet flyttas den och annan liknande kunskap ut från systemarkitekturen och in i arketyperna. Arketyper kan skapas och redan existerande arketyper förändras utan att några ändringar i systemarkitekturen behöver göras.

Huvudproblemet i examensarbetet har varit att hitta en metod för att generera ett grafiskt gränssnitt utifrån en elektronisk patientjournal som är konstruerad med hjälp av arketyper. För att lösa detta behövdes det först skapas arketyper och ett system för att generera journaler utifrån dessa. Därefter har en webbportal utvecklats där det går att logga in och läsa de skapade patientjournalerna. Metoden för att generera gränssnittet i webbsidorna använder sig av en rekursiv funktion för att samla in information ur patientjournalerna. Funktionen lagrar den insamlade information i en objektstruktur som följer designmönstret Composite. Utifrån denna struktur går det sedan att generera ett grafiskt gränssnitt.

Webbportalen kan användas för att demonstrera hur ett system kan se ut där både patienter och behörig personal får tillgång till och möjlighet att läsa inlagda journaler som bygger på openEHRs arkitektur.

One problem with electronic health record systems is that the health records are not built on a common architecture. This makes automatic exchange of patient data difficult. openEHR is a project that has developed an architecture that tries to solve this problem.

The openEHR architecture uses something called archetypes. Archetypes are reusable models that limit, structure and explain what will be stored in the electronic health record that is built on this architecture.

The main goal of this master thesis has been to find a method to generate a graphical user interface from an electronic health record created using archetypes. To solve this problem first archetypes and a system that generates health records from these had to be created. Then a Web portal has been developed that displays the generated health records.

The Web portal can be used to demonstrate the graphical user interface of a system where both patients and authorized personnel can read patient records that are bases on the openEHR architecture.

Den dokumentation som görs i patientjournaler får allt större betydelse för patientens säkerhet och delaktighet samt för uppföljning och utveckling av vårdens kvalitet. IT-stöd ökar informationens tillgänglighet, men studier visar på brister vad gäller struktur och innehåll.

Syftet med denna studie var att kartlägga i vilken omfattning dubbeldokumentation förekom i den tvärprofessionella, elektroniska patientjournalen, relaterat till sjuksköterskans dokumentation (delstudie I), samt att undersöka personals uppfattningar om dubbeldokumentation och värdet av att använda egen och annan professions dokumentation (delstudie II).

Studien genomfördes på ett länsdelssjukhus där datorjournaler använts i ca 10 år. Trettio strokepatienters journaler analyserades utifrån VIPS-modellens sökord och arbetsterapeuter, läkare, sjukgymnaster och sjuksköterskor (N = 111) besvarade en studiespecifik enkät.

Resultatet visade att 15 % av innehållet i omvårdnadsdokumentationen (exklusive epikris) också fanns dokumenterat på annan plats i journalen, en eller flera gånger. Av omvårdnadsanamnesernas innehåll var 43 % dubbeldokumenterat. Motsvarande andel för omvårdnadsstatus och omvårdnadsåtgärder var 6 % respektive 10 %. När det gäller omvårdnadsepikriserna var 41 % av innehållet även dokumenterat i annan professions epikris. Dubbeldokumentationer förekom oftare mellan sjuksköterska och läkare än mellan sjuksköterska och arbetsterapeut/sjukgymnast. Samtliga professioner ansåg det värdefullt att kunna ta del av varandras dokumentation. Läkarens dokumentation följdes i stor utsträckning av alla. Arbetsterapeuter, sjukgymnaster och sjuksköterskor följde varandras dokumentation i stor utsträckning. Det var vanligare att man sökte specifik information än läste dokumentationen för att skaffa sig en helhetsbild. Sjuksköterskor sökte också ofta information för att i sin tur lämna denna vidare. Dubbeldokumentation ansågs förekomma mest inom journalens anamnesdel. Tänkbara orsaker till dubbeldokumentation ansågs vara att man inte läser vad andra har dokumenterat, att man vill visa vad som gjorts samt att diktaten skrivs in för sent. Vid jämförelse mellan sjuksköterskor med äldre utbildning respektive de med utbildning enligt 1993 års studieordning visades att sjuksköterskor med äldre utbildning instämde i högre utsträckning till att dubbeldokumentation ofta förekommer mellan läkare och sjuksköterska.

För att undvika onödig dubbeldokumentation krävs, förutom att aktuell information finns tillgänglig, att roller och ansvarsförhållanden mellan professionerna tydliggjorts.

The documentation made in patients’ charts is becoming of greater importance for the safety and involvement of patients and for the follow up and development of the quality of care. IT support increases the accessibility of information, but studies even show deficits pertaining to structure and content. The aim for this study was to survey to what extent double documentation occurs in multiprofessional, electronic patient charts, related to the nurse’s documentation and to investigate staffs’ understanding of the value and usage of other professionals’ documentation.

The study was conducted at a county hospital where computer charts have been in use for about 10 years. Thirty stroke patients’ charts were analysed on the basis of the VIPS models key words and occupational therapists, physicians, physiotherapists, and nurses completed a study specific survey.

The results showed that 15% of the content in nursing care documentation (excluding epicrisis) was also documented in other places in the chart, one or more times. Of the content of the nursing anamnesis 43% were double documented. The corresponding share of the nursing status and nursing interventions were 6% respectively 10%. When it comes to nursing epicrisis 41% of the content was also documented in other professionals’ epicrisis. Double documentation occurs more often between nurses and physicians than between nurses and occupational therapists/physiotherapists.

All of the occupations considered that it is valuable to be able to take part in each others documentation. Physicians’ documentation was followed to a great extent by all. Occupational therapists, physiotherapists, and nurses followed each others documentation to a great extent. It was more common to seek specific information that to read the documentation in order to acquire an overall picture. Nurses sought also often information which in turn was given to others. Double documentation was considered to occur mostly in the section of the chart for anamnesis. Conceivable reasons for double documentation were considered to be caused by not reading what others had documented, to show what had been done, and that dictation was written in too late. At a comparison between nurses with an older education and those with an education according to the 1993 curriculum showed that nurses with an older education agreed to a greater extent that double documentation occurred between physicians and nurses.

Avoiding unnecessary double documentation demands, besides that current information is available, that the conditions of rolls and responsibilities between professionals are clarified.

Dagens elektroniska patientjournalsystem har begränsade möjligheter att på likartat sätt strukturera och lagra patientinformation. Det är en anledning till att det är problem med att utbyta patientjournaldata mellan olika system. Detta försvårar bland annat forskning och tillgänglighet till patientinformation. Brist på tillgänglighet minskar i sin tur möjligheten att ge en god vård oberoende av var patienten befinner sig.

Inom projektet openEHR har en idé med så kallade arketyper tagits fram som ett enhetligt sätt att strukturera utbytbar patientjournaldata för att möta framtida krav på patientjournaler och patientjournalsystem. Arketyper är formella modeller av kliniska informationsentiteter, exempelvis blodtryck. De byggs upp av restriktioner, struktur och termer med eventuella bindningar till medicinska terminologisystem. Dessutom kopplas medicinsk kunskap i arketyperna fri från journalsystemen.

Syftet med examensarbetet har varit att utveckla ett verktyg, en så kallad arketypeditor, som kan användas för att skapa och redigera arketyper. Utöver detta skulle möjligheterna undersökas att i verktyget implementera en koppling till medicinska terminologisystem. Utvecklingen har skett i en iterativ process med fokus på användbarhet och stabilitet. Det har även ingått att ta reda på syftet med en arketypeditor.

Resultatet är ett plattformsoberoende och stabilt verktyg som är utvecklat enligt användbarhetsprinciper med koppling till terminologisystemet Unified Medical Language System (UMLS). En arketypeditors syfte i ett bredare perspektiv är att lösa brister i dagens medicinska informationssystem som tas upp i denna rapport. Trots att openEHR-projektet är nytt finns det många tekniskt gångbara idéer, men det finns även problem som beror på för lite praktisk testning och tillämpning.

Present-day electronic health record systems have limited possibilities to structure and store patient information in a similarly manner. This causes problems with exchanging patient record data between different systems and it gives rise to problems with, among other things, research and patient information availability. Lack of availability will in turn decrease the possibility of giving good care irrespective of where the patient is located.

Within the openEHR project an idea with so called archetypes has been introduced as a uniform way to structure exchangeable patient record data in order to meet future requirements on electronic health records and systems. Archetypes are formal models of clinical information entities, for example blood pressure. They are constructed from constraints, structure and terms which may have bindings to medical terminology systems. Furthermore, medical knowledge in the archetypes is separated from the patient record systems.

The purpose of the thesis has been to develop a tool, a so called archetype editor, that can be used to create and edit archetypes. In addition, the possibilities of implementing a connection to medical terminology systems should be explored. The development has followed an iterative process with focus on stability and usability. Another task has also been to find out the purpose with an archetype editor.

The result is a platform-independent and stable tool, developed according to usability principles with a connection to the terminology system Unified Medical Language System (UMLS). An archetype editor’s purpose in a wider perspective is to solve shortcomings in medical information systems of today, which are brought up in this thesis. Although the openEHR project is new, there are many technically applicable ideas but also problems because of insufficient practical testing and application.