Dissertations / Theses on the topic 'Entbindung'

Background: Delivery room management (DR) of the newly born infant should be performed according to international guidelines, but no recommendations are available for an infant’s position immediately after birth. The present study was performed to answer the following questions: 1. How often is DR-management performed in term infants in side position? 2. Is routine DR-management possible in side position? 3. Is there any benefit of side position with respect to agitation or vital parameters? Methods: Cross-sectional study of video-recorded DR-management in term newborns delivered by C-section in 2012. Videos were analysed for infant’s position, administered interventions, vital parameters and agitation. Results: 187 videos were analysed. The Main Position (defined as position spent more than 70% of the time) was “supine” in 91, “side” in 63 and “not determinable” in 33 infants. “Supine” infants received significantly (p < 0.001) more often stimulation (12.5% of the total time) than “side” infants (3.9% of time). There were no differences between both groups with regard to suctioning; CPAP was exclusively (98%) administered in supine position. Newborns on side were less agitated than those on supine. There was a trend towards a better oxygenation in “side” positioned infants (p = 0.055) and significantly (p = 0.04) higher saturation values in “left-sided” infants than “right-sided” infants at 8th minute. “Side” positioned infants reached oxygen saturation values >90% earlier than “supine” positioned infants (p = 0.16). Conclusions: DR-management is feasible in the side position in term infants. Side position seems to be associated with reduced agitation and improved oxygenation. However, it remains unclear whether this represents a causal relationship or an association. The study supports the need for a randomized controlled trial.

Das Verlangen nach neuen Materialien mit Eigenschaften, die noch vor zwanzig Jahren für die Wissenschaft und Industrie unerreichbar waren, hat neue Perspektiven für die technische Keramik eröffnet. Auf Grund niedriger Aufheizraten und hohem Beschädigungsrisiko der Probe, ist das Entbindern das schwierigste und vor allem ein sehr teueres Verfahren. Im Rahmen dieser Arbeit wird eine mathematische Beschreibung des Entbinderungs-Prozesses geliefert und verschiedene Bindersysteme auf die Möglichkeit ihres Einsatzes bei MW-unterstütztem Entbindern von Keramiken untersucht. Um die rechnerischen Aussagen zu überprüfen, wurde eine Reihe von Versuchen in der auf dem thermogravimetrischen Prinzip basierenden Anlage zum Entbindern von Keramik durchgeführt. Aus den Versuchsergebnissen wurden Schlussfolgerungen gezogen und mit theoretischen Aussagen verglichen.

Um der Mikrowellenerwärmung als Single- oder Hybridanwendung im industriellen Ofenbau ein weiteres Anwendungsspektrum zu eröffnen, wird dem Anlagenkonstrukteur im Rahmen dieser Arbeit eine Aufstellung von Entwicklungsprioritäten und Konstruktionshinweisen übergeben. Für eine energieeffiziente Ausnutzung des technologischen Potenzials wird hierbei nicht - wie in der Vergangenheit - die Feldstärkenverteilung, sondern das Reflexionsverhalten in den Vordergrund gestellt. Durch die Entwicklung und den Aufbau eines Messplatzes zur Bestimmung temperaturspezifischer Dielektrizitätsparameter konnte die Realitätsnähe der Simulation für die anwendungsorientierte Applikatorentwicklung gesteigert werden. Die Anwendbarkeit der Auslegungskriterien wird im Rahmen der Projektierung und des Aufbaus einer Beispielanlage zur Entbinderung von keramischen Grünkörpern und bei der Entwicklung zahlreicher mikrowellenspezifischer Anlagenbauteile verifiziert.

Das Ziel der vorliegenden Arbeit ist es, die technologischen Schritte für die Herstellung eines geschlossenzelligen metallischen Werkstoffs aus Stahl zu untersuchen. Das Eigenschaftsbild dieses neuartigen zellular aufgebauten Werkstoffs soll umfassend beschrieben und mit bereits existierenden Werkstoffkonzepten verglichen werden. Die Grundidee für die Herstellung einer geschlossenzelligen Struktur bildet die Kombination der Technologie zur Herstellung von metallischen Hohlkugeln und Hohlkugelstrukturen mit dem Herstellungsprozesses für Partikelschäume aus expandierbarem Polystyrol (EPS). Dazu ist es notwendig zunächst Grünkugeln herzustellen, wie bei der Technologie der Hohlkugeln, wobei jedoch ein treibmittelhaltiges EPS zum Einsatz kommt, das mit einer Beschichtung aus Metallpulver und Binder versehen wird. Anschließend sollen die Grünkugeln in einer geschlossenen Form zum expandieren gebracht werden. Dazu wird, wie bei der Partikelschaumtechnologie für Teile aus expandierbarem Polystyrol (EPS), Wasserdampf verwendet. Der durch den Temperaturanstieg und das Treibmittel der EPS-Partikel in den Grünkugeln entstehende Innendruck führt zum Aufschäumen und zur Expansion jeder Grünkugel. In der Folge ändert jede Kugel ihre Form so lange, bis sie mit allen Nachbarn einen flächigen, stabilen Kontakt bildet. Der auf diesem Weg erzeugte Grünkörper kann dann entformt und getrocknet werden. Wie bei der Hohlkugeltechnologie muss nachträglich das EPS durch die thermische Entbinderung entfernt und das Metallpulverskelett zu dichten Zellwänden gesintert werden. Für die Umsetzung dieser Idee ist es erforderlich, ein geeignetes Bindersystem für die Metallpulver-Binder-Beschichtung zu entwickeln, welches die Formänderung während des Schäumprozess unbeschädigt übersteht, sowie den Schäumprozess entsprechend anzupassen. Damit wäre die Möglichkeit gegeben, einen geschlossenzelligen metallischen Werkstoff herzustellen. Er würde die Vorteile einer geschlossenzelligen Struktur und die Materialvielfalt der pulvermetallurgischen Technologie der Hohlkugelherstellung (insbesondere in Bezug auf Stähle und andere höherschmelzende Werkstoffe) miteinander verbinden. In Vorversuchen wurde bereits gezeigt, dass die der Arbeit zugrunde liegenden Ideen realisierbar sind. Mit der vorliegenden Arbeit wird jedoch erstmals die vollständige Kette der technologischen Schritte hinsichtlich der relevanten Einflussgrößen untersucht, wobei großen Wert auf eine Umsetzbarkeit auch im industriellen Maßstab gelegt wird. Für den praktischen Einsatz des geschlossenzelligen Metallschaums sind seine mechanischen Kennwerte, sowie die sie beeinflussenden Herstellungsparameter von grundlegender Bedeutung. Dazu soll die Charakterisierung der zellularen Struktur und des Gefüges des Zellwandmaterials erfolgen. Hauptsächlich soll das Verformungsverhalten mit Hilfe von Druckversuchen untersucht werden. Die Festigkeitskennwerte, das Energieabsorptionsvermögen und die Steifigkeit des zellularen Werkstoffes sind weitere zu untersuchende Kenngrößen. Anhand der Ergebnisse wird eine Einordnung gegenüber dem Stand der Technik der Metallschäume vorgenommen.

Einleitung Aufgrund verschiedener Studien zum fetalen Outcome – darunter die große prospektive, multizentrische Studie von Hannah et al. aus dem Jahre 2000 – galt die primäre Sectio caesarea (Sectio) jahrzehntelang als sicherster Geburtsmodus bei Beckenendlage (BEL). Bis 2006 boten 92,5 % der Geburtszentren den Gebärenden keine vaginale Entbindung aus BEL an [1–6]. Die kritische Aufarbeitung der Studiendaten von Hannah et al. ergab schwere Mängel im Design und in der Durchführung, was zur späteren Relativierung der Studienergebnisse führte [7, 8]. Anschließende Veröffentlichungen derselben und anderer Autoren zeigten, dass sich das 2-Jahres-Outcome von vaginal und operativ aus BEL entbundenen Kindern und von Kindern nach vaginaler Entbindung aus einer Schädellage nicht unterscheidet. Eine wichtige Voraussetzung für ein adäquates Outcome bei einer vaginalen Entbindung aus BEL ist eine optimale und sofortige postpartale neonatologische Betreuung. [7, 9–13] Durch den Trendwandel, Frauen bei BEL wieder eine vaginale Entbindung anzubieten, gewinnt die Betreuung, die Risikoselektion und die Aufklärung der Patientinnen durch spezialisierte Fachkräfte zunehmend an Bedeutung [9, 19–21]. Insbesondere die Risiken für das Kind erfordern es, dass die Planung und die Leitung einer vaginalen Geburt aus BEL in einem Zentrum mit einem erfahrenen geburtsmedizinischen und neonatologischen Team erfolgt. Neben der praktischen Erfahrung bei der Kindsentwicklung und der Verwendung geburtsmedizinischer Handgriffe ist auch eine adäquate, routinierte neonatologische Betreuung unabdingbar, um ein gutes Langzeit-Outcome zu gewährleisten [11, 12, 21, 22]. Nach den derzeitigen Leitlinien werden für die pränatale Risikoselektion anamnestische und klinische Parameter sowie die sonografische Gewichtsschätzung verwendet. Beispielsweise wurden höhere Erfolgsraten und eine geringere neonatale Morbidität bei Mehrgebärenden beschrieben und ein höheres Risiko für Feten mit intrauteriner Wachstumsrestriktion (Geburtsgewicht ≤10. Perzentile) [5, 10, 12]. Der Wert einer zusätzlichen Beckendiagnostik ist umstritten und in den aktuellen Leitlinien nicht explizit gefordert. Trotzdem nutzen einige Zentren – darunter das Perinatalzentrum der Universität Leipzig – insbesondere bei der Risikogruppe der Erstgebärenden – eine zusätzliche Pelvimetrie. Diese wird heute mittels Magnet-resonanz¬tomografie (MRT) durchgeführt. Das Hauptanliegen der Untersuchung ist der Ausschluss eines feto-maternalen Missverhältnisses und der damit verbundenen Risiken. Zusätzlich generiert diese Selektionsmaßnahme ein stärkeres Vertrauen sowohl bei den Schwangeren als auch bei den betreuenden Ärzten in den Erfolg der geplanten vaginalen Entbindung aus BEL. Welche pelvimetrischen Parameter für die Selektion geeignet sind, wurde für die MRT bisher nicht untersucht. Die Identifikation geeigneter Prognoseparameter ist aber unabdingbar, um Schwangere mit dem generellen Wunsch einer vaginalen Entbindung auf sichere Weise zu unterstützen. Material und Methoden In der vorliegenden monozentrischen Analyse des Perinatalzentrums Level 1 der Universitätsklinik Leipzig wurden 62 erstgebärende Patientinnen mit geplantem Spontanpartus bei BEL untersucht. Die retrospektive Analyse umfasst einen Zeitraum von 2 Jahren (01.01.2011–31.12.2012). Im Rahmen der Geburtsplanung war neben der Selektion gemäß den deutschen Leitlinien nach hausinternem Standard auch eine zusätzliche MRT-Untersuchung erfolgt [21]. Hierbei wurde eine CV ≥ 12 cm als Grenzwert festgelegt. Patientinnen mit Kontraindikationen für eine vaginale Entbindung gemäß den deutschen Leitlinien oder einer CV < 12 cm oder einer nicht vollständigen Geburtsplanung erhielten eine primäre Sectio und wurden in dieser Studie nicht berücksichtigt. Auch Patientinnen mit Mehrlingsschwangerschaften wurden aus der Analyse ausgeschlossen. Vor Durchführung der Studie lag ein positives Votum der Ethikkommission vor. Neben den anamnestischen Daten der Schwangeren, wie Alter, Gewicht, BMI, Körpergröße, Beckenanomalien und Vorerkrankungen wurden Distanzen (CV, SOD, CPO, PW, ISD und ITD) und Winkel (PI, PAA, PIA) des knöchernen Beckens mittels einer MRT-Untersuchung um die 36. SSW von 2 Untersucherinnen gemessen und die Genauigkeit der Messungen anhand der Interraterreliabilität und der Intraraterreliabilität geprüft. Die fetalen Proportionen, wie der Kopfumfang, BIP, FOD, Abdomenumfang und Femurlänge, sowie das Schätzgewicht wurden per Sonografie in der 35. - 37. SSW (1. Sonografie) und bei Geburt in der 38. - 40. SSW (2. Sonografie) über die Formel nach Merz et al. und Hadlock et al. bestimmt [56, 58]. Die Daten des neonatalen Outcomes, wie Gewicht, Körperlänge, Kopfumfang, APGAR, pH-Wert und Base Excess des Nabelschnurblutes wurden kurz nach der Geburt erhoben. Das Outcome des Geburtsmodus, sowie die Art des Geburtsbeginns wurden erhoben. Die Patientinnen wurden nach dem Outcome ihrer Entbindung – vaginal vs. sekundäre Sectio – in 2 Gruppen eingeteilt. Die Neonaten wurden nach gutem (APGAR-1 > 5 und APGAR-2 >7) und schlechtem (APGAR-1 ≤ 5 und APGAR-2 ≤ 7) frühen neonatalen Outcome in 2 Gruppen eingeteilt. Die Gruppen vaginale Entbindung und die Gruppe sekundäre Sectio wurden auf Ihre Unterschiede in den anamnestischen Daten der Mütter, den MRT-Messungen, sowie den beiden Sonografien (1. und 2. Sonografie) und dem neonatalen Outcome verglichen. Alle signifikanten Parameter wurden in eine univariate und eine multivariate logistische Regressionsanalyse eingeschlossen. Die Gruppen des frühen neonatalen Outcomes wurden ebenfalls auf alle vorangegangenen Parameter der Mütter, sowie der Neugeborenen verglichen. Ergebnisse Die Rate der vaginalen Entbindungen lag bei 56,5 % (35/62) und die der sekundären Sectiones bei 43,5% (27/62). Von den anamnestischen Daten der Mütter war der BMI bei Schwangerschaftsbeginn in der Gruppe der sekundären Sectios (22,7  2,8) höher als in der Gruppe der vaginalen Entbindungen (21,3  2,3; p = 0,044; T = -2,06). Die 1. Sonografie fand im Mittel in der 36,5 SSW statt. Bei dieser Untersuchung waren der fetale Abdomenumfang (AU) und das fetale Schätzgewicht (SG) in der Gruppe der sekundären Sectio Patientinnen signifikant höher (AU = 307 ± 14 mm vs. 296 ± 19 mm; p = 0,014; T = -2,54; SG = 2781 ± 278 g vs. 2573 ± 353 g; p = 0,015; T= -2,5). Im Vergleich der Schätzung der Körpergewichte stellte sich die Formel von Merz et al. als genauer am Geburtsgewicht dar als vergleichbare Formeln von Hadlock et al. [56, 58]. Die Intraobserver-Variabilität für die MRT-Messungen, sowie die Interobserver-Variabilität für die Messung waren für alle Strecken und Winkel genau bis sehr genau. Die PW (pelvic width=Beckenweite), der ISD (Interspinaler Diameter) und der ITD (Intertubärer Diameter) waren signifikant größer in der Gruppe der Sectio entbundenen Patientinnen (PW = 13,9 ± 1 cm vs. 13,3 ± 0,9 cm; p = 0,041; T = 2,1; ISD = 11,35 ± 0,7 cm vs. 10,5 ± 0,9; p = <,000; T = 3,8; ITD = 14,1 ± 1 cm vs. 13,5 ± 1,1 cm; p = 0,033; T = 2,2). Alle signifikanten Parameter wurden in einer univariaten und einer multivariaten logistischen Regressionsanalyse auf ihr Vorhersagepotential des Geburtsmodus analysiert. In der univariaten Regression waren PW, ISD und ITD signifikant als Vorhersageparameter für den Geburtsmodus. In der multivariaten Regressionsanalyse zeigte sich einzig der ISD noch als signifikanter Vorhersageparameter für den Geburtsmodus (p = 0,013; ExpB = 0,195 [0,053 – 0,711]. Die ROC-Kurve für den ISD zeigt mit einer AUC = 74,3 % und mit der Regressionsgleichung y = 14,483 - 1,349 * ISD, dass der Einfluss des ISD auf den Geburtsmodus vaginal signifikant ist. Ab einem ISD von ≥ 11,35 cm sinkt die Wahrscheinlichkeit für die Notwendigkeit einer sekundären Sectio auf < 30 %. Die Art des Geburtsbeginns (medikamentös vs. spontan hatte keinen Einfluss auf den Geburtsverlauf. Bei der Auswertung der neonatalen Parameter zeigte sich nur der Base Excess niedriger bei den vaginal entbundenen Neugeborenen (BE = -6,93 ± 3,8 vs. -4,9 ± 4,8; p = 0,014; T = -2,54). Im Vergleich der frühen neonatalen Outcomegruppen (gutes vs. schlechtes Outcome) unterschieden sich weder die MRT-Parameter noch die Charakteristika der Neugeborenen. Diskussion In der klinischen Praxis ist die MRT-Pelvimetrie zur Präselektion von Erstgebärenden, die bei BEL eine vaginale Geburt planen, fest etabliert. Es werden allerdings Grenzwerte genutzt, die noch mit konventioneller Röntgen-Bildgebung generiert wurden [35–41] und zum Teil erheblich variieren (siehe Kap. 1.6.1.) [35–41]. Darüber hinaus ist das prognostische Potenzial der mit MRT-Pelvimetrie erhobenen Beckenparameter auf den Geburtsverlauf bis heute nicht ausreichend validiert. Hier setzt die vorliegende Studie an. Im Rahmen einer retrospektiven Analyse wurden bei 62 erstgebärenden Patientinnen mit geplantem Spontanpartus bei BEL untersucht, inwiefern die Beckenparameter CV, PW, SOD, CPO, ISD, ITD, PIA, PAA, PI geeignet sind, um den Geburtsverlauf – vaginale Geburt vs. sekundäre Sectio – vorherzusagen. Dabei erwies sich lediglich der ISD als signifikanter prognostischer Faktor für eine erfolgreiche vaginale Geburt. Aufgrund seiner Lage im mittleren Beckenniveau bildet dieser den Beckenraum genauer ab als ein Parameter des Beckeneingangs, wie die CV.:Inhaltsverzeichnis Inhaltsverzeichnis II Abkürzungsverzeichnis VI 1 Einführung 7 1.1 Definition und Inzidenz 8 1.2 Äußere Wendung 9 1.3 Geburtsmodi bei BEL 10 1.3.1 Vaginale Entbindung 10 1.3.2 Primäre (elektive) Sectio 11 1.3.3 Sekundäre Sectio 11 1.4 Geburtsplanung bei BEL 11 1.5 Rolle der Pelvimetrie 12 1.5.1 Konventionelle (Röntgen-) Pelvimetrie 12 1.5.2 MRT-Pelvimetrie 12 2 Aufgabenstellung 14 3 Material und Methoden 15 3.1 Patientinnenkollektiv 15 3.2 Sonografie 15 3.2.1 Kopfumfang 16 3.2.2 Abdomenumfang 17 3.2.3 Femurlänge 18 3.2.4 Fetales Schätzgewicht 19 3.3 Magnetresonanztomografie (MRT) 20 3.3.1 T1- und T2-Wichtung 21 3.3.2 Spin-Echo (SE) und Turbo-Spin-Echo (TSE) Sequenz 22 3.3.3 Pelvimetrische Parameter 23 3.3.4 Abstände im Sagittalschnitt 24 3.3.5 Winkel im Sagittalschnitt 25 3.3.6 Abstände im Transversalschnitt 27 3.4 Outcome 28 3.4.1 Maternales Outcome 28 3.4.2 Neonatales Outcome 29 3.5 Statistik 30 4 Ergebnisse 31 4.1 Anamnestische Daten 31 4.2 Bildgebung für die pränatale Selektion 32 4.2.1 Sonografie bei der Geburtsplanung (1. Sonografie) 32 4.2.2 Sonografie vor der Entbindung (2. Sonografie) 33 4.3 Vergleich der Methoden zur Schätzung des Kindsgewichtes 34 4.4 MRT-Parameter 36 4.4.1 MRT-Abstände 38 4.4.2 MRT-Winkel 39 4.4.3 Korrelationen der MRT-Parameter 40 4.4.4 Logistische Regressionsanalyse 41 4.4.5 Interspinaler Abstand (engl. interspineous diameter, ISD) 42 4.5 Outcome der Geburt 44 4.6 Neonatales Outcome 46 4.6.1 Vaginale Geburt und Sekundäre Sectio 46 4.6.2 Gutes und schlechtes neonatales Outcome 47 4.6.3 Einfluss der maternalen Parameter 48 4.6.4 Neonatale Parameter 49 5 Diskussion 50 5.1 Prognostischer Stellenwert der MRT-Pelvimetrie bei BEL 50 5.1.1 Prognostische Rolle der CV 50 5.1.2 Prognostische Rolle des ISD 51 5.1.3 Weitere MRT-Parameter mit potenzieller prognostischer Relevanz 52 5.1.4 Eignung der MRT-Pelvimetrie zur Prognose des Geburtsverlaufs bei BEL 54 5.2 Einfluss der anamnestischen Daten der Mütter auf den Geburtsmodus 56 5.3 Fetale Einflussfaktoren auf den Geburtsmodus 58 5.3.1 Einfluss des Geburtsmodus auf das Outcome des Neugeborenen 61 5.4 Einflussfaktoren der Geburtseinleitung auf den Geburtsmodus 62 5.5 Neonatales Outcome 62 5.5.1 Geburtsmodus und neonatales Outcome 62 5.5.2 Einfluss der Pelvimetrie-Parameter der Mütter auf das frühe neonatale Outcome 63 5.6 Limitationen 64 5.7 Fazit 65 6 Zusammenfassung 66 7 Literatur 71 8 Erklärung über die eigenständige Abfassung der Arbeit 82 9 Eigene wissenschaftliche Beiträge 83

Das Verlangen nach neuen Materialien mit Eigenschaften, die noch vor zwanzig Jahren für die Wissenschaft und Industrie unerreichbar waren, hat neue Perspektiven für die technische Keramik eröffnet. Auf Grund niedriger Aufheizraten und hohem Beschädigungsrisiko der Probe, ist das Entbindern das schwierigste und vor allem ein sehr teueres Verfahren. Im Rahmen dieser Arbeit wird eine mathematische Beschreibung des Entbinderungs-Prozesses geliefert und verschiedene Bindersysteme auf die Möglichkeit ihres Einsatzes bei MW-unterstütztem Entbindern von Keramiken untersucht. Um die rechnerischen Aussagen zu überprüfen, wurde eine Reihe von Versuchen in der auf dem thermogravimetrischen Prinzip basierenden Anlage zum Entbindern von Keramik durchgeführt. Aus den Versuchsergebnissen wurden Schlussfolgerungen gezogen und mit theoretischen Aussagen verglichen.

Um der Mikrowellenerwärmung als Single- oder Hybridanwendung im industriellen Ofenbau ein weiteres Anwendungsspektrum zu eröffnen, wird dem Anlagenkonstrukteur im Rahmen dieser Arbeit eine Aufstellung von Entwicklungsprioritäten und Konstruktionshinweisen übergeben. Für eine energieeffiziente Ausnutzung des technologischen Potenzials wird hierbei nicht - wie in der Vergangenheit - die Feldstärkenverteilung, sondern das Reflexionsverhalten in den Vordergrund gestellt. Durch die Entwicklung und den Aufbau eines Messplatzes zur Bestimmung temperaturspezifischer Dielektrizitätsparameter konnte die Realitätsnähe der Simulation für die anwendungsorientierte Applikatorentwicklung gesteigert werden. Die Anwendbarkeit der Auslegungskriterien wird im Rahmen der Projektierung und des Aufbaus einer Beispielanlage zur Entbinderung von keramischen Grünkörpern und bei der Entwicklung zahlreicher mikrowellenspezifischer Anlagenbauteile verifiziert.