Dissertations / Theses on the topic 'Fonctionnaire de première ligne'

Les problèmes d’intégration et de coordination des services, particulièrement en première ligne, perdurent depuis plusieurs années. Les professionnels de la santé de la première ligne travaillent souvent en « silos » et les services offerts aux citoyens suivent rarement un processus de continuité. Intégrer des psychologues au sein des équipes cliniques de première ligne pourrait contribuer à améliorer la continuité, particulièrement entre les services médicaux et psychologiques. La présente étude vise la compréhension du rôle des facteurs individuels, professionnels et organisationnels sur la capacité qu'ont les psychologues à s'intégrer dans des équipes multidisciplinaires de première ligne. L’étude prend appui sur le modèle de collaboration interdisciplinaire de Sicotte et ses collaborateurs (2002). Une méthode qualitative a été privilégiée, soit une étude multi-sites. Une unité de médecine familiale (UMF) en centre hospitalier et une UMF en Centre de santé et de services sociaux (CSSS) constituent les deux principaux sites à l’étude, soit deux situations de première ligne qui pourraient bénéficier de l'implication de psychologues. Des entrevues individuelles ont été réalisées, en face à face, auprès de médecins, d’infirmiers(ères), de travailleurs sociaux, de psychologues, de résidents en médecine et de gestionnaires (n=19). Les principaux constats révèlent l'existence d'un réel besoin d'informer les professionnels de la santé de la première ligne sur ce qu'est le travail en équipe interdisciplinaire et en quoi consiste l’apport du psychologue au sein d’une équipe de première ligne. Les entrevues révèlent également que la distinction entre les rôles du psychologue et du travailleur social est loin d’être claire.
Inscrite au Tableau d'honneur de la Faculté des études supérieures

Tableau d'honneur de la Faculté des études supérieures et postdoctorales, 2005-2006
Les problèmes d'intégration et de coordination des services, particulièrement en première ligne, perdurent depuis plusieurs années. Les professionnels de la santé de la première ligne travaillent souvent en "silos" et les services offerts aux citoyens suivent rarement un processus de continuité. Intégrer des psychologues au sein des équipes cliniques de première ligne pourrait contribuer à améliorer la continuité, particulièrement entre les services médicaux et psychologiques. La présente étude vise la compréhension du rôle des facteurs individuels, professionnels et organisationnels sur la capacité qu'ont les psychologues à s'intégrer dans des équipes multidisciplinaires de première ligne.
L'étude prend appui sur le modèle de collaboration interdisciplinaire de Sicotte et ses collaborateurs (2002). Une méthode qualitative a été privilégiée, soit une étude multi-sites. Une unité de médecine familiale (UMF) en centre hospitalier et une UMF en Centre de santé et de services sociaux (CSSS) constituent les deux principaux sites à l'étude, soit deux situations de première ligne qui pourraient bénéficier de l'implication de psychologues. Des entrevues individuelles ont été réalisées, en face à face, auprès de médecins, d'infirmiers(ères), de travailleurs sociaux, de psychologues, de résidents en médecine et de gestionnaires (n=19). Les principaux constats révèlent l'existence d'un réel besoin d'informer les professionnels de la santé de la première ligne sur ce qu'est le travail en équipe interdisciplinaire et en quoi consiste l'apport du psychologue au sein d'une équipe de première ligne. Les entrevues révèlent également que la distinction entre les rôles du psychologue et du travailleur social est loin d'être claire.

Tableau d’honneur de la Faculté des études supérieures et postdoctorales, 2015-2016
Afin d’estimer la fréquence du regret décisionnel de patients suite à une consultation médicale et d’en identifier les facteurs de risque, nous avons réalisé une analyse secondaire d’une banque de données portant sur 258 consultations en soins de première ligne. À l’aide de l’Échelle de Regret Décisionnel (ÉRD), nous avons observé que la moyenne ± écart-type et la médiane du score de regret décisionnel étaient respectivement de 11.7 ± 15.1 et de 5 (sur une échelle de 0 à 100). Au total 43% des participants n’éprouvaient aucun regret (score = 0), alors que 45% avaient un score compatible avec un faible regret (score = 5 – 25) et 12% avaient un regret plus élevé (score ≥ 30). Après ajustement pour l’âge et le niveau d’éducation des patients ainsi que pour le sexe et le statut des cliniciens, seul un niveau élevé de conflit décisionnel fut identifié comme facteur de risque du regret. La fréquence de regret décisionnel en première ligne justifie des approches ciblant la réduction du conflit décisionnel.
To estimate the frequency of decision regret and examine risk factors associated with regret, we conducted a secondary analysis of data collected from 258 primary care consultations. With the Decision Regret Scale, we observed that mean ± standard deviation and median decision regret scores were 11.7 ± 15.1 and 5 respectively (on a scale of 0 to 100). Overall, 43% of participants did not experience decision regret (score = 0), while 45% experienced mild regret (score = 5 – 25) and 12% experienced higher regret (score ≥ 30). After adjusting for patient age and education level as well as physician gender and status, a high level of decisional conflict was identified as the only risk factor of regret. The frequency of decision regret in primary care justifies approaches targeting the reduction of decisional conflict.

Objectif principal: Vérifier dans quelle mesure la détresse psychologique est associée à l’expérience de soins des patients avec multimorbidité. Objectifs spécifiques : (a) décrire l’expérience de soins des patients avec ou sans multimorbidité, (b) décrire l’expérience de soins des patients avec ou sans détresse psychologique, (c) explorer l'effet modérateur de la détresse psychologique sur l'expérience de soins des patients avec multimorbidité. Devis : Étude corrélationnelle descriptive basée sur une analyse secondaire des données du deu-xième temps de mesure du programme PRÉCISE, une étude de cohorte portant sur l’effet des soins de première ligne sur la santé dans trois régions du Québec. Échantillon : 1511 utilisateurs de soins de première ligne formant la cohorte populationnelle de PRÉCISE (59,8 % de femmes, 24,2 % avec multimorbidité, 40,8 % avec détresse psychologique.) Résultats : Les individus avec multimorbidité ont une moins bonne perception de la conti-nuité informationnelle (p<0,01), mais tendent à avoir une meilleure perception de l’accessibilité que ceux sans multimorbidité (p=0,07). En ajustant pour le sexe et l’âge, la multimorbidité est associée à la continuité informationnelle (B=-0,66, IC -0,87, -0,45, p<0,01). Les individus avec détresse psychologique perçoivent plus négativement l’accessibilité organisationnelle que ceux sans détresse psychologique (p<0,01), et leur per-ception de la continuité informationnelle (p<0,01) est également moins bonne. En ajustant pour l’âge, la détresse psychologique est associée à une moins bonne perception de l’accessibilité organisationnelle (B=-0,16, IC -0,25, -0,05, p<0,01). En ajustant pour le sexe et l’âge, la détresse psychologique est associée à une moins bonne perception de la conti-nuité informationnelle (B=-0,74, IC -0,91, -0,57, p<0,01). Aucun rôle modérateur de la détresse psychologique n’a pu être identifié. Discussion : Les patients avec détresse psy-chologique ont une moins bonne perception de leur expérience de soins que ceux sans cette caractéristique, et ceux avec multimorbidité ont une moins bonne perception de la continuité informationnelle, mais une meilleure perception d’accessibilité organisationnelle. Les faibles écarts observés entre les groupes quant à l’expérience de soins incitent à la prudence dans l’interprétation puisqu’elles ne reflètent pas nécessairement une différence significative sur le plan clinique entre les groupes. Conclusion : Cette étude illustre certaines pistes à explorer en lien avec les distinctions entre les utilisateurs ayant certaines caractéristiques de vulnérabilité quand vient le moment de sonder leur expérience de soins, particulièrement en ce qui concerne les patients avec une composante de détresse psychologique.

Cette these s'inscrit dans le cadre des recherches sur les interactions entre un transport de masse et la structure urbaine des zones desservies. La premiere ligne du metro etant en cours d'achevement, ce travail etudie quelques effets possibles de cette ligne sur le desserrement de l'hypercentre et sur le developpement de la structuration de la banlieue sudouest destinee a accueillir le surplus de la population et sur les activites du centre actuel le but etant d'aboutir a une strategie de transformation urbaine progressive qui s'appuie sur le lien entre le transport et l'urbanisation, ce qui permettra d'attenuer la centralite et d'etablir un debut d'equilibre spatial et urbain qui assurera a terme le bon fonctionnement de l'agglomeration
This thesis writes down in the setting of the researches on the interactions between a transport of mass and structures it some urban served zones. The first line of subway of alger being in progress of completion, this work studies some possible traps of this line on the relaxation of the hypercentre and on the development of the structuring of the suburban southwest destined to welcoming the surplus of the population and on the activities of centers present. The goal being of leading to a generalship of urban progressive transformation who rests on the tie between the transport and the urbanization, this who will allow to attenuate the effect of the center and of establishing a beginning of spatial and urban balance who will assure term the good working of the agglomeration

L'objet de cette thèse est double. Elle a tout d'abord pour finalité d'enrichir la compréhension des pratiques dans leurs rapports aux normes en dépassant une vision binaire en termes d'opposition ou non. Elle entend par ailleurs approfondir la connaissance sur les pratiques, encore peu explorées mais pourtant fondamentales, des managers de première ligne en matière de gestion des mobilités internes. Adoptant une approche« HRM-in-practice » et abductive, cette thèse repose sur l'étude d'une grande entreprise publique qui souhaite faire de ses managers de « véritables acteurs » d'une politique dite « d'activation des mobilités internes». Cette recherche met alors en évidence une diversité des pratiques RH des managers de première ligne alors même qu'ils font face à des normes identiques émanant de la Direction qui restreignent fortement leurs marges de manœuvre formelles. En introduisant les concepts de transgression et de bricolage dans le cadre d'analyse de la perspective de la pratique, nous montrons que derrière cette diversité se dissimulent quatre manières différentes de se comporter face aux normes : les pratiques peuvent non seulement s'opposer ou non aux normes, mais également prendre de la distance ou non avec ces dernières. Cette distinction des pratiques en fonction de leurs rapports de transgression et de bricolage vis-à-vis des normes permet tout d'abord de mettre en évidence les caractéristiques en termes de moyens mobilisés et de logiques d'action qui les différencient. Ces diverses pratiques apparaissent par ailleurs comme des réponses locales à des tensions qui peuvent être considérées relativement aux normes en vigueur ou au système de gestion des mobilités internes. Nous montrons enfin que les différents types de pratiques identifiés participent diversement à la fabrique des mobilités internes
The purpose of this thesis is twofold. It first aims to enrich the understanding of practices considering how they are related to norms without restricting our view to a binary approach of opposition or not. It also intends to deepen the knowledge about first-line managers' practices in the internal mobility management process. While fundamental, these practices still remain poorly explored. Adopting a « HRM-in-practice » and an abductive perspective, this thesis relies on the study of a large public company that intends to give its managers a key role in internal mobility process. This study reveals a diversity of first-line managers' HR practices even though they are faced with the same top management's norms that severely restrict their formal leeway. By introducing the concepts of deviance and bricolage into the Practice Perspective's analysis framework, we show that this diversity conceals four different ways of behaving towards norms: in addition to opposition or not to norms, practices can also apply them with more or Jess distance. The distinction of these practices regarding the consideration of norms with or without deviance and bricolage first highlights the differentiation in used resources and action logics. These practices can also be considered as local adaptations to tensions related either to current norms or to the internal mobility management system. We finally show that the different practices that have been identified contribute to the construction of internal mobility in different ways

Cette recherche a pour objectif d’explorer la relation entre le statut socio-économique estimé par différents facteurs et la multimorbidité au sein d’une population clinique de première ligne. Nos analyses montrent que, malgré divers biais liés à la base des données, les résultats obtenus sont très révélateurs. Cette étude a été réalisée sur base des données collectées par le programme de recherche d’une cohorte interrégionale sur la santé en évolution (PRÉCISE) dirigée par Haggerty et Fortin. Pour notre étude, nous avons utilisé les données de la première collecte de données de PRECISE en nous concentrant sur la population clinique de première ligne c’est-à-dire celle rencontrée dans les salles d’attente de pratique médicale et qui a une affiliation avec un médecin de famille. Les variables, dépendante et indépendante, étaient respectivement la multimorbidité et le statut socio-économique. Ces variables ont été opérationnalisées de différentes façons selon les analyses. Des associations directes entre le statut socio-économique et la multimorbidité ont été trouvées. La relation était statistiquement significative pour tous les niveaux faibles des différents facteurs utilisés pour estimer le SSE. Ainsi, les patients avec un statut socio-économique faible étaient plus atteints de multimorbidité que ceux bénéficiant d’un statut socio-économique élevé. Le faible niveau de scolarité manque d’occupation, des revenus faibles et une perception négative de sa situation financière ou la combinaison de ces facteurs devraient être pris en compte dans l’élaboration et la mise en œuvre des stratégies de prévention de la multimorbidité.

Face au fardeau grandissant des maladies chroniques et à la difficulté d’accès aux soins en première ligne, l’enrichissement des champs de pratique professionnelle, notamment celui de l’infirmière, fait partie des recommandations récurrentes pour assurer l’efficience du système de santé québécois. L’intégration des infirmières praticiennes spécialisées en première ligne (IPSPL) a donc débuté en 2007 au Québec pour répondre à l’évolution des besoins de santé en première ligne. À ce jour, peu d’études québécoises portent sur l’exploration de modèles de pratique basée sur l’offre de soins des IPSPL et de l’expertise infirmière. À l’aide du Nursing Role Effectiveness Model d’Irvine, Sidani, et Hall (1998a, 1998b), une étude de cas a permis d’identifier les éléments du processus de pratique des IPSPL et les résultats qui en découlent chez les patients atteints de maladie chronique. Des entrevues individuelles semi-dirigées ont permis de relever les perceptions de 14 informateurs clés (10 patients et 4 IPSPL) en lien avec le rôle et la pratique des IPSPL. Des observations (n=3) et des revues de dossiers (n=9) ont également été réalisées afin de trianguler l’information. Les résultats identifient le rôle de l’IPSPL comme étant axé sur une approche biopsychosociale et une prestation de soins de qualité qui favorisent des résultats positifs en termes santé et de bien-être chez les patients atteints de maladie chronique, représentant une valeur ajoutée pour ces derniers. Les résultats mettent également en lumière les facteurs structurels et organisationnels constituant des défis persistants pour les IPSPL, pouvant avoir un impact sur l’étendue de leur pratique et la continuité de leurs soins dans le suivi des patients atteints de maladies chroniques. Face à ces constats, plusieurs recommandations émergent pour optimiser l’utilisation des IPSPL au sein du système de santé québécois et améliorer la santé et le bien-être des patients en première ligne.
The growing prevalence of chronic diseases and limited access to a primary health care professional represent a concern in Canada and Quebec. To address these problems, health care restructuring has led to expanded roles in nursing, and substantial increases in the different types and number of advanced practice nursing roles. As of 2007, the nurse practitioner (NP) role has emerged in Quebec in response to growing healthcare demands, especially in primary care. However, a limited amount of research in Quebec is focused on the innovation of practice models where nurses, including the registered nurse role and the nurse primary health care nurse practitioner (PHCNP) role, are the first contact for patients. In this paper, a case study will be presented based on the Nursing Role Effectiveness Model (Irvine, Sidani, & Hall, 1998a, 1998b) to explore the process of PHCNP role within a multidisciplinary care model and to identify NP-specific health outcomes for patients with chronic diseases. Semi-structured interviews were conducted on 14 key informants (10 patients and 4 PHCNP) to explore their perceptions of the NP practice in chronic disease management and follow-up. Observations and medical record review allowed information triangulation. Results showed that PHCNP emphasize health promotion and provide comprehensive, accessible, coordinated and quality family healthcare service for patients with chronic diseases. The discussion presents strategies to address barriers related to scope of practice as well as organizational issues affecting continuity of NP care. A better understanding of the added value of the PHCNP role will certainly contribute to optimize efficiency and better health and wellness outcomes for patients in primary care.

Résumé : Objectif : Identifier les facteurs associés avec le succès d’une intervention multidisciplinaire de prise en charge et de prévention des maladies chroniques dans un contexte de soins de santé de première ligne. Devis : Étude corrélationnelle prédictive d’analyse secondaire des données du projet PR1MaC, un essai randomisé contrôlé analysant les effets d’une intervention intégrant un programme de prise en charge et de prévention Contexte : Huit cliniques de soins de première ligne de la région Saguenay-Lac-Saint-Jean. Participants : un échantillon de 160 patients (52,5% d’hommes) référés par des professionnels de première ligne. L’analyse a porté sur le groupe intervention seulement. Mesure de résultats primaire : Mesure d’amélioration significative dans les huit domaines du «Health Education Impact Questionnaire». Résultat : L’analyse de régression multivariée a démontré qu’être plus jeune, être célibataire et avoir un salaire plus bas a mené à plus d’amélioration au niveau du domaine « Bien-être émotionnel »; avoir de bonnes habitudes alimentaires et cibler moins de facteurs de risque durant l’intervention a mené à plus d’amélioration au niveau du domaine « Approches et attitudes constructives »; être plus jeune, avoir plus de temps de contact avec les professionnels et avoir une concertation des professionnels a mené à plus d’amélioration dans le domaine « Approches et attitudes constructives »; avoir plus de temps de contact avec les professionnels a aussi eu une influence sur l’amélioration du domaine « Engagement positif et actif dans la vie » et avoir un plus grand nombre de professionnels intervenant chez une même personne a démontré plus d’amélioration dans le domaine « Acquisition des techniques et habiletés ». Aucun facteur prédictif n’a pu être identifié pour les domaines « Comportements de santé », « Intégration sociale et soutien » et « Auto-surveillance et discernement ». Seulement les résultats statistiquement significatifs sont présentés (valeur p ≥ 0,05). La petite taille de l'échantillon ainsi que la possibilité d'une perte de signification des résultats après certains ajustements statistiques suggèrent que ces observations devraient faire l'objet d'une validation plus approfondie dans d'autres études. Conclusion : La tentative d’identification des facteurs prédictifs de résultats de cette recherche contribue à la compréhension des mécanismes complexes de l’efficacité et offre des pistes quant à l’optimisation des programmes de prévention et de gestion des maladies chroniques. // Abstract : Context : Research on the factors associated with the successes of chronic disease prevention and management (CDPM) interventions is scarce. Objectives : To identify the factors associated with the successes of an interprofessional CDPM intervention among adult patients in primary healthcare (PHC) settings. Design : Secondary analysis of data from the PR1MaC project; a pragmatic randomized controlled trial looking at the effects of an intervention involving the integration of CDPM services in PHC. Settings : Eight PHC practices in the Saguenay - Lac - Saint - Jean region of Quebec, Canada. Participants : A sample of 160 patients (84 males) referred by PHC providers constituted the sample (mean age 52.66 ± 11.5 years); 98.5% presented two or more chronic conditions analysis focused on the intervention arm sample only. Main and secondary outcome measures : Dichotomic substantive improvement in the eight domains of the Health Education Impact questionnaire (hei Q) measured at baseline and three months later. Results : Multivariate logistic regression analysis showed that being younger, being single and having a lower family income led to a better improvement in the emotional wellbeing domain; having healthy eating habits and less objectives during the intervention led to improvement in the constructive attitudes and approaches domain; being younger, a longer intervention and a consensus of professionals led to improvement in the health services navigation domain; a longer intervention led to improvement in the positive and active engagement in life domain and having more professionals involved led to improvement in the Skills and techniques acquisition domain. No predictive factors were identified for the Health - directed behaviour, Social interaction and support and S elf - monitoring and insight domains. Only significant results are presented here (p - value ≥ 0.05). The small sample and the lost of significance after statistical adjustments suggest that observations should be validated by other studies. Conclusion: In an attempt to make causal inferences in regards to improvement, this research contributes to the understanding of the complex mechanisms of efficiency and provides information about the optimisation of CDPM program delivery.

Les technologies de l’information et des communications sont perçues comme étant une solution potentielle aux problèmes actuels du système de santé québécois. Elles peuvent servir d’outils qui soutiennent les organisations et les pratiques professionnelles afin d’augmenter la qualité et l’efficience des soins et des services de santé. Au Québec, le Dossier de santé du Québec (DSQ) est considéré comme étant la pierre angulaire permettant l’intégration d’un ensemble d’informations utiles au suivi des patients. Pour en mesurer les bénéfices sur tout le système de santé, il faut d’abord que les professionnels de la santé s’approprient cette innovation. La perception des infirmières est essentielle à sa mise en œuvre puisqu’elles peuvent influencer son succès. Cette étude vise l’identification des facteurs qui influencent l’intention des infirmières d’utiliser le DSQ dans leurs activités cliniques. Un questionnaire reposant sur la théorie du comportement planifié a été envoyé à 199 infirmières de première ligne. Les résultats de l’analyse de régression multiple réalisée à partir des 102 questionnaires retournés indiquent que la perception du contrôle, l’attitude et les croyances normatives permettent d’expliquer 58% de la variance de l’intention des infirmières de première ligne d’utiliser le DSQ. Les résultats suggèrent qu’une intervention visant la croyance comportementale à l’effet que le DSQ améliorera la qualité des soins pourrait favoriser son utilisation. Des interventions devraient également viser la perception du contrôle des infirmières afin de favoriser leur adoption du DSQ.
Information and communication technologies are increasingly seen as potential solutions to major challenges of healthcare. As such, an Electronic Health Record (EHR) is being developed in the Province of Quebec and it is considered the key to the integration of various tools that will enable a safer and more efficient healthcare system for every Quebec citizen. However, the expected benefits can only materialise if healthcare professionals adopt this new technology. This study looked at the factors that influence nurses’ intention to adopt the EHR. A questionnaire was distributed to 199 primary care nurses. Multiple hierarchical regression indicates that the variables explained 58% of the variance in nurses’ intention to adopt an EHR. These findings suggest that in order to improve nurses’ intention to adopt EHR, interventions should target the attitudinal belief that using an EHR will improve the quality of care and should also focus on the perceived behavioral beliefs of nurses to use the EHR.

Objectifs : Ce mémoire explore les apprentissages retirés d’une expérience de stage au sein d’un modèle alternatif d’organisation des services de première ligne et leur potentielle actualisation dans la pratique médicale ultérieure. Méthode : L’étude qualitative exploratoire repose sur douze entretiens avec des médecins en exercice ayant transité par La Maison Bleue (le milieu de recherche) lors de stages et trois entretiens avec des informateurs-clés de La Maison Bleue, du réseau de la santé et des services sociaux et du milieu universitaire, impliqués dans la gestion des stages. Résultats : Les principaux apprentissages retirés de l’expérience de stage seraient reliés à : (1) la considération des personnes dans leur globalité et leur contexte ; (2) une perspective réflexive de déconstruction des préjugés et de questionnement des normes, en faveur d’une approche moins stigmatisante ; (3) la richesse et la portée de la pratique bonifiée d’un regard interdisciplinaire ; (4) la définition de l’identité professionnelle. Des barrières organisationnelles à l’application des apprentissages, relevant de la philosophie du système et des caractéristiques propres au milieu de pratique, ont été identifiées. Les facteurs facilitants ont pour leur part davantage été identifiés sur le plan humain, mais semblent n’avoir, au final, qu’un effet marginal sur la réelle capacité des médecins à mettre en application les apprentissages. Conclusions : L’étude a permis de souligner la présence, au sein du système de santé et de services sociaux québécois, de médecins de première ligne exprimant une volonté de pratiquer la médecine autrement dans l’objectif de répondre aux besoins et aux attentes des populations en situation de vulnérabilité. Les résultats de notre étude suggèrent la nécessité d’une prise de conscience à l’échelle organisationnelle des barrières qu’expérimentent ces médecins à la mise en oeuvre d’une pratique en accord avec leurs valeurs, leurs idéaux et leur identité.
Objectives: This master’s thesis explores the learning gained from an internship experience within an "alternative" model of organization of front-line services and its potential application in subsequent medical practice. Method: The exploratory qualitative study is based on twelve interviews with practicing doctors who completed an internship at La Maison Bleue, our research environment; and three interviews conducted with key informants from La Maison Bleue, and from the health and social services network and academic institutions, involved in the management of internships. Results: The main lessons learned from the internship experience are related to: (1) taking into account people in their globality and in their context; (2) a reflexive perspective favorable to the deconstruction of prejudices and the questioning of norms, leading to a less stigmatizing approach; (3) the richness and scope of enhanced practice from an interdisciplinary perspective; (4) the definition of professional identity. Organizational barriers to the application of learning, based on the philosophy of the health and social services system and characteristics specific to the practice environment, have been identified. Facilitating factors have, for their part, been more identified on the human level but seem to have, ultimately, only a marginal effect on the real capacity of physicians to implement learning into their practice. Conclusions: This study highlighted the presence, within the Quebec health and social services system, of primary care physicians who express a desire to practice medicine differently in order to meet the needs and expectations of populations in vulnerable situations. The results of our study suggest the need for organizational awareness of the barriers that these physicians experience in implementing a practice in accordance with their values, ideals and identities.

Contexte: En Belgique, on évalue à 600.000 le nombre de mineurs vivant à un moment donné la séparation de leurs parents, ce qui est déjà le cas pour 10% des enfants en âge préscolaire pour monter à 25, voire 30% pour les adolescents. Une étude qualitative finalisée en 2006, avait permis d’établir un premier état des lieux, en analysant 240 cas de séparation concernant des enfants de 0 à 15 ans. Les éléments reconnus importants étaient les suivants: - Dans les suites d’une séparation, les enfants de parents séparés risqueraient plus souvent que les autres, des troubles psychologiques, somatoformes ou comportementaux, des difficultés scolaires et des problèmes liés à la gestion de leur santé physique.- Les conflits entre les parents après la séparation sont un facteur de risque majeur de troubles pour l’enfant et de difficultés de suivi pour le généraliste.- L’environnement de l’enfant après la séparation et notamment le type de garde influence également l’évolution du jeune patient, même si aucun type d’hébergement (alterné ou pas) ne parait adapté à toutes les situations.- Les principales difficultés professionnelles pour les généralistes sont le fait d’être «instrumentalisés» par les familles avec ses corollaires et par exemple l’aggravation de la situation de l’enfant, de même que le morcellement du suivi médical.Objectif: Dans les suites de cette recherche, et en tenant compte de la littérature disponible, nous avons voulu étudier l’hypothèse selon laquelle le fait pour un enfant de ne pas vivre avec ses deux parents, serait un facteur de risque indépendant pour sa santé.Si cette hypothèse devait se confirmer il était prévisible que le généraliste en soit le témoin privilégié.Méthodologie: A cette fin, nous avons procédé à des études transversales à partir de données de la Banque de données médico-sociales de l’Office de la Naissance et de l’Enfance (ONE) pour les enfants de 7 à 32 mois. Ensuite, nous avons confronté ces résultats avec ceux rapportés par la littérature et ceux de notre étude qualitative.Résultats:Ce que les résultats confirment:Pour les enfants de 7 à 32 mois, nos travaux corroborent l’utilité d’un travail de prévention tant primaire que secondaire, à l’intention de toutes les familles d’enfants de moins de trois ans, entre autre pour l’éviction du tabac dans les habitations, le respect du calendrier vaccinal et pour une alimentation optimale. De même, les parents doivent être encouragés à suivre, les recommandations concernant l’hygiène buccodentaire et la détection précoce de l’amblyopie. Nous confirmons aussi la nécessité de la promotion auprès de toutes les familles, des conseils de sécurité autour du sommeil du nourrisson, de même que la surveillance de l’évolution du développement psychomoteur et du BMI des enfants en âge préscolaire. Nos résultats comme ceux rapportés par la littérature, rappellent que les jeunes issus des familles les plus démunies et au sein desquelles les parents sont les moins instruits, non seulement bénéficient plus rarement d’un environnement optimal pour leur évolution, mais aussi que dès les premiers mois après leur naissance, plus souvent, ils présenteront des problèmes de santé. Ce que les résultats révèlent:Par comparaison avec les parents vivant ensemble, lorsque les parents d’enfants de 7 à 32 mois vivent séparément, leurs comportements sont significativement moins souvent adéquats quelque soit le niveau social, et ce en matière de tabagisme dans l’habitation, d’alimentation, de vaccination, de suivi des recommandations d’hygiène buccodentaire et de dépistage de l’amblyopie. Par ailleurs, lorsque les parents ne vivent pas ensemble et en tenant compte des confondants potentiels, les enfants risquent plus fréquemment de présenter certains troubles du sommeil (Apparent Life-Threatening Event - ALTE), ont plus fréquemment un résultat anormal à la polysomnographie et nécessitent plus souvent un monitoring à domicile. Toujours en considérant comme référence la famille avec les deux parents sous le même toit, on observe chez ces enfants de moins de trois ans, un ralentissement relatif de leur développement psychomoteur surtout au niveau des compétences graphiques et langagières et ce de manière indépendante vis-à-vis des facteurs causaux connus. Il est également possible, que la configuration familiale ait une influence sur l’évolution du Body Mass Index (BMI), comme objectivé chez les nourrissons de 7 à 11 mois :en cas de séparation, le risque de surpoids est significativement augmenté. Discussions et conclusions: La particularité de ce travail, est le fait que pour la première fois en Fédération Wallonie-Bruxelles, nous avons pu quantifier des associations entre la séparation parentale et plusieurs indicateurs concernant la santé des enfants de moins de trois ans. Ainsi, nos résultats confrontés à ce que nous rapporte la littérature, nous font prendre de la distance avec l’idée habituellement véhiculée, que l’évolution plus fréquemment moins optimale des enfants de parents séparés, serait uniquement la conséquence d’un environnement économiquement plus précaire. Ce que les résultats impliquent en termes de pratique clinique:En tenant compte à la fois de la littérature, des résultats de notre étude qualitative et de nos études transversales, nous proposons un ensemble d’attitudes susceptibles d’améliorer nos pratiques ambulatoires de première ligne. En effet, à ce niveau la proactivité du généraliste reste essentielle, car presque toutes les familles du pays ont un médecin de famille attitré, que consultent au moins une fois par an (en moyenne 4 fois) 90% des adultes et 70% des enfants. On sait aussi que plus les familles vivent des difficultés socioéconomiques et plus elles consulteront leur généraliste.- Un travail de prévention auprès de toutes les familles d’enfants de 7 mois à 32 mois, en matière d’éviction du tabac dans les habitations, de respect du calendrier vaccinal, d’une alimentation optimale (allaitement les 6 premiers mois et/ou lait adapté pour l’âge), mais aussi de santé buccodentaire et de suivi des recommandations en matière de dépistage de l’amblyopie.- Un travail ciblé de promotion de la santé et de prévention en étant particulièrement attentif non seulement aux parents et enfants démunis pour des raisons matérielles et/ou culturelles, ou lorsque les mères sont âgées de moins de 18 ans, autant de situations déjà connues dans lesquelles les adultes sont moins informés concernant leur propre santé et celle de leurs enfants, mais aussi lorsque les parents ne vivent pas sous le même toit.- Une détection optimalisée des problèmes de santé de l’enfant de moins de trois ans, surtout s’il avait un petit poids à la naissance, lorsque sa mère est très jeune, si sa famille est démunie pour des raisons matérielles et/ou culturelles, mais également lorsque ses parents ne vivent pas ensemble.- Un travail d’accompagnement et d’information des couples de parents d’enfants en bas âge en s’informant sur la qualité relationnelle entre les parents et ce en vue de détecter les conflits, voire la violence entre les conjoints. A chaque contact avec une famille dans les premières années après une naissance, nous proposons de s’enquérir des difficultés rencontrées, informer le ou les parent(s) de ce qui est «banal» ou pas, d’évaluer l’état de santé des parents et de proposer les solutions les plus adéquates aux différents problèmes.- Un accompagnement des (futurs) parents vivant ensemble ou non et notamment en les informant également sur les différences observées en matière de santé de l’enfant en fonction de la situation familiale (parents sous le même toit ou non).- Un accompagnement des familles dont les parents entrevoient leur séparation ou qui ne vivent pas/plus sous le même toit pour le suivi de l’enfant. Les grands axes sont les suivants:  S’informer systématiquement sur la situation familiale de l’enfant. Informer/sensibiliser les parents en voie de séparation/séparés (ou non) sur les risques pour les enfants dans les suites d’une séparation parentale. Informer les parents sur les facteurs aggravants et protecteurs pour l’enfant. Améliorer le suivi médical de l’enfant en proposant le choix d’un seul généraliste pour le suivi de l’enfant. Mais aussi, en cas de morcellement du suivi, communiquer entre confrères (avec si possible partage des dossiers). Ecouter la plainte de l’enfant en s’adressant à lui directement, soutenir l’enfant psychologiquement et le référer vers d’autres lignes de soins si jugé utile. Tenir compte du conflit entre parents :Diagnostiquer le conflit en collectant activement les informations nécessaires, éviter d’être instrumentalisé par les parents pour ne pas aggraver le conflit et le mal-être de l’enfant et si possible rétablir une communication entre les ex-conjoints (en respectant l’impartialité, en parlant aux deux parents, en soumettant des suggestions aux deux parents), même lorsque l’on ne suit plus qu’un seul parent. Soutenir les parents en écoutant leur plainte.Ce que nos résultats impliquent d’un point de vue santé publique en Belgique:Des répercussions collectives de la séparation parentale sont probables et ce par différentes voies.- Via les conséquences directes et à court termes de la population d’enfants de moins de trois ans :en partant des résultats de nos études transversales, nous avons estimé les fractions étiologiques du risque chez les exposés ou dans la population. Nous constatons que de manière notable les problèmes listés chez les enfants de 7 à 32 mois lors des bilans ONE entre 2006 et 2012, sont attribuables soit dans la population, soit parmi les enfants exposés, au fait que les parents ne vivent pas ensemble, et ce de manière indépendante par rapport aux confondants potentiels dont entre autre, le niveau social. Ces items répertoriés, sont par définition prépondérants en matière de prévention collective, puisqu’ils sont évalués par un organisme dont le rôle est justement de favoriser le bien-être au niveau pédiatrique, dans le cadre d’une vision globale de santé publique. - Via les conséquences à long termes pour l’adolescent ou l’adulte, ayant vécu la séparation de ses parents au cours de l’enfance :notre étude qualitative en focus group, de même que la littérature confirme l’hypothèse selon laquelle l’adolescent ou le jeune adulte ayant vécu une séparation parentale pendant son enfance, présenterait plus de troubles tant somatique que psychosociaux, notamment liés aux style de vie plus à risque comme la consommation de tabac ou d’alcool. - Via la précarité engendrée par la séparation :l’impact de la séparation des parents sur la santé de l’enfant est probablement à la fois direct (effet de la séparation par elle-même) et indirect via la précarité induite par la dissolution familiale.- Du point de vue de l’enfant, la séparation équivaudrait à une adversité environnementale indépendante qui agit potentiellement comme un filtre de sélection, en termes de réussite scolaire et les implications que cela suppose (intégration professionnelle, niveau d’instruction et de vie, santé globale), mais aussi en termes d’influence directe et indirecte (comportements de l’entourage) sur la santé somatique et psychologique des jeunes et ce par comparaison avec les situations familiales où les deux parents vivent ensemble.Perspectives:Ces résultats appellent d’autres questions de recherches.- L’association entre la séparation parentale et la santé de l’enfant, se vérifie-t-elle en Belgique lorsque celui-ci est plus âgé? En ce moment Maud Dujeu et Isabelle Godin (ESP-SIPES-ULB) procèdent au travail d’analyse ciblant les 10 à 19 ans en partant de l’enquête de santé des jeunes en âge scolaire 2010.Par ailleurs nous prévoyons d’initialiser une étude transversale observationnelle centrée sur les enfants de 5 à 6 ans à partir des dossiers de médecine scolaire.- Que dit la littérature concernant la santé somatique de l’enfant dont les parents ne vivent pas ensemble? Nous prévoyons une synthèse méthodique des études ciblant la santé somatique des enfants à différents âges. - Quels sont les éléments associés à l’évolution favorable des jeunes en cas de séparation parentale? Nous devrions déterminer quels sont les facteurs de protection et de vulnérabilité ayant un impact sur l’évolution d’un enfant du point de vue de sa santé psycho-sociale, scolaire et somatique, et ce quel que soit l’environnement familial. Une étude prospective d’observation suivant des enfants dès leur naissance (ou leur conception) pourrait lever les doutes en matière de causalité entre la structure familiale et la santé de l’enfant, et faire apparaître les facteurs de risque et de protection vis-à-vis des problèmes potentiels. Cela nécessiterait une collaboration interdisciplinaire de large envergure.Par ailleurs, des études à design qualitatif individuel ou en groupe de parents, enfants et adolescents pourraient aussi apporter des informations à ce niveau.- Inciter au niveau fédéral ou régional, un recensement récurrent des différentes structures familiales du point de vue de l’enfant, élément important d’un point de vue santé publique.
Doctorat en Sciences médicales (Médecine)
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Ce mémoire intitulé étude qualitative des obstacles et des leviers à l'utilisation du guide de pratique"Clinique des Lombalgies interdisciplinaires en Première ligne" est présenté par Anne-Marie Côté à la faculté de Faculté de médecine et des sciences de la santé et des Faculté des sciences de la santé de l'Université de Sherbrooke en vue de l'obtention du grade Maître ès sciences. Les maux de dos sont une problématique qui touche une très grande majorité de la population à un moment où à un autre de la vie. Afin d'améliorer les soins qui sont offerts aux personnes souffrant de lombalgie, plusieurs organismes à travers le monde ont développé des guides de pratique clinique (GPC). Malgré la publication de ces guides, un écart semble persister entre la pratique des professionnels de la santé et celle qui est supportée par les GPC. Afin d'améliorer l'adhésion des professionnels de la santé aux GPC, la littérature recommande de mettre en place une stratégie d'implantation appropriée afin d'en promouvoir l'utilisation. À cet effet, les stratégies d'implantation qui tiennent compte des obstacles et des leviers à l'utilisation d'un GPC semblent plus efficaces afin de modifier les habitudes de pratique des cliniciens. En 2006, le guide de pratique Clinique des Lombalgies Interdisciplinaire en Première ligne (CLIP) a été développé au Québec. Afin de bien préparer l'implantation de CLIP, l'objectif principal de ce projet de recherche est d'identifier les obstacles et les leviers à l'utilisation du guide CLIP, tels que perçus par les physiothérapeutes québécois. Pour ce faire, un devis descriptif utilisant une méthodologie qualitative a été retenu. L'étude a été faite auprès d'un échantillon de 16 physiothérapeutes, présentant des caractéristiques socioprofessionnelles variées. Les participants ont utilisé le GPC sur une période de six semaines avec deux patients souffrant de lombalgie. Les physiothérapeutes ont ensuite participé à une entrevue semi-structurée afin d'identifier les obstacles et les leviers à l'utilisation du guide CLIP. Une analyse de contenu thématique a été effectuée à l'aide d'une grille de codage mixte. Le guide d'entrevue et la grille de codage ont été élaborés à partir d'un cadre conceptuel basé sur le Modèle d'adhésion des médecins aux guides de pratique clinique. Des obstacles et des leviers à l'utilisation du guide CLIP découlant du guide en soi, des cliniciens et de l'environnement humain et organisationnel ont été identifiés par les participants. Ces obstacles et leviers se regroupent essentiellement autour de quatre grands noyaux centraux, soit (1) la compréhension du guide de pratique; (2) la compatibilité entre les pratiques recommandées dans le guide et celles des physiothérapeutes; (3) la pertinence du guide perçue par les physiothérapeutes; et (4) l'accord des physiothérapeutes avec le guide de pratique. À travers ces quatre grands thèmes, le transfert d'un modèle biomédical vers un modèle biopsychosocial dans le cadre de la prise en charge des patients lombalgiques semble limiter l'utilisation du guide CLIP par les physiothérapeutes.Ce transfert semble influencé entre autres par les attentes des patients, telles que perçues par les physiothérapeutes, ainsi que par le sentiment de compétence des participants par rapport au modèle biopsychosocial. Les participants considèrent également que le guide CLIP ne reflète pas l'ensemble de leur pratique courante. Ils craignent donc une mauvaise représentation de la physiothérapie auprès de leurs pairs. Les différents obstacles et leviers à l'utilisation du guide CLIP identifiés par les physiothérapeutes permettront d'ajuster le guide préalablement à son implantation à plus large échelle. Ainsi, la stratégie d'implantation qui sera mise en place devra tenter d'agir sur les quatre grands noyaux centraux qui influencent l'utilisation du guide CLIP par les physiothérapeutes.

La mêlée de rugby fortement impliquée dans la survenue de blessures cervicales, constituait une application appropriée dans l’étude électromyographique (EMG) de muscles soumis à une compression mécanique. L’intérêt de l’électromyographie a été tout d’abord montré pour étudier l’effet de la compression sur la fatigabilité du muscle trapèze supérieur. Un ergomètre a été ensuite développé afin de caractériser les compétences spécifiques du joueur de première ligne en mêlée. Une surprenant activité EMG rythmique, autour de 14Hz, a été observée et caractérisée par une méthode d’analyse spectrale cyclique. Une autre étude a par ailleurs montré un phénomène équivalent en situation analytique. Enfin, dans le cadre d’un projet de prévention, le développement d’un second ergomètre a notamment permis de mettre en évidence l’effet du niveau d’expertise sur un ensemble de paramètres. L’activité EMG rythmique serait en outre due à l’implication du système réticulospinal dans le contrôle postural
Rugby scrum, highly implicated in cervical spine injuries, constituted an appropriate application within the electromyographic (EMG) study of muscles being subject to mechanical compression. The relevance of electromyography was first shown for studying the effect of compression on fatigability of upper trapezius muscle. An ergometer was then developed to assess specific front-row player skills during scrimmaging. A surprising rhythmical EMG activity, around 14 Hz, was observed and characterised by a cyclic spectral analysis method. Another study revealed moreover an equivalent activity in an analytical situation. Lastly, within the context of a prevention project, the development of a second ergometer allowed to show particularly the effect of expertise level on a set of parameters. Furthermore, the rhythmical EMG activity would be due to implication of reticulospinal system in postural control

Tableau d'honneur de la Faculté des études supérieures et postdoctorales, 2017
Depuis 2007, les infirmières praticiennes spécialisées en soins de première ligne (IPSPL) conjuguent une formation infirmière et médicale afin de mieux répondre aux besoins de santé de la population québécoise. Plusieurs études conduites hors du Québec ont démontré les impacts positifs de la pratique des IPSPL sur la qualité des soins offerts aux personnes atteintes de maladies chroniques. La présente étude qualitative descriptive exploratoire a documenté les représentations d'informateurs clés quant au rôle, aux pratiques et aux défis des IPSPL dans le domaine des maladies chroniques au Québec. Des entrevues individuelles semi-dirigées ont été conduites auprès de 20 informateurs clés. Ces informateurs clés sont des professionnels de la santé et des gestionnaires ayant une expérience significative concernant la formation, le développement et l'implantation du rôle, la gestion administrative et la pratique clinique des IPSPL. Une analyse thématique des entrevues intégralement retranscrites a été réalisée. Les résultats de cette étude révèlent trois principaux aspects de la pratique des IPSPL dans le domaine des maladies chroniques: 1- une large reconnaissance de la valeur ajoutée du rôle et des pratiques des IPSPL dans les milieux de soins de première ligne, 2- des défis parfois persistants associés à la méconnaissance de leur rôle, à la rigidité de la réglementation entourant leur pratique et à la complexité de prise en charge de la multimorbidité, et 3- la rareté, au sein des équipes des soins de première ligne, d'une offre de services planifiée, coordonnée et interprofessionnelle à destination des personnes atteintes de maladies chroniques. Il apparaît ainsi que les IPSPL rencontrent d'importantes barrières dans leur pratique nécessitant entre autres des ajustements législatifs et organisationnels. L'optimisation de leur rôle passerait également par le déploiement systématique dans les équipes de soins de première ligne d'un plan mieux défini de prise en charge de cette clientèle.

L'objectif de cette étude était d'évaluer les besoins décisionnels et de prioriser cinq décisions difficiles et fréquentes des aînés atteints de la maladie d'Alzheimer (MA) et leurs proches pour développer un programme de formation axé sur la décision partagée combiné avec des outils d'aide à la décision. Un sondage électronique de type Delphi avec 33 experts a permis d'établir un consensus sur cinq décisions. Les résultats concernent la décision des proches de recourir à une intervention de soutien (sélectionné par 83% des experts), la décision de recourir à des interventions pour réduire l'agitation, l'agressivité et les symptômes psychotiques (79%), déterminer l'objectif des soins chez les aînés atteints de la MA au stade avancé (66%), arrêter ou non la conduite automobile (66%) et établir ou non un régime de protection (62%). L'identification de ces besoins décisionnels médicaux et psychosociaux pourra aiguiller différentes parties prenantes dans le développement d'interventions pour faciliter la prise de décision. Mots clés : maladie d'Alzheimer, proches aidants, soins de première ligne, décision partagée, analyse de besoins, méthode Delphi

Au Québec, l’implantation du dossier de santé électronique personnel (DSE-P) fait l’objet d’une expérimentation dans le cadre du projet Ma Première Ligne Numérique en Santé (MPLNS). Cependant, peu de données sont actuellement disponibles sur les conditions d’implantation, de fonctionnement, d’adoption et d’utilisation du DSE-P dans les organisations de soins au Québec ainsi que sur ses impacts potentiels. Principalement, l’adoption du DSE-P constitue une importante préoccupation de mise en œuvre. En effet, malgré leurs avantages potentiels avancés, la littérature note que le taux d'adoption de ces systèmes demeure encore très faible. Également, les études explorant l’adoption du DSE-P se sont principalement focalisées sur la perspective des patients et peu de recherche s’est intéressée à celles des professionnels et des organisations. De ce fait, l’objectif principal de cette étude est de décrire, analyser et comprendre les facteurs influençant l’adoption par les utilisateurs potentiels, les patients et les professionnels, d’un DSE-P pour le suivi et la gestion des maladies chroniques dans le contexte de la première ligne de soins au Québec selon les perspectives des patients, des professionnels et celle des gestionnaires. Une recherche par étude de cas avec méthodologie mixte, à prédominance qualitative, a été réalisée dans une organisation de première ligne qui a implanté le DSE-P dans le cadre du projet MPLNS, financé par le gouvernement du Québec en partenariat avec des partenaires privés. Les stratégies de collecte de données privilégiées dans cette recherche étaient : 1) une enquête quantitative réalisée en phase de préimplantation du projet auprès de la clientèle d’un groupe de médecine de famille, 2) des entrevues individuelles semi-structurées auprès des patients, des professionnels et des gestionnaires et 3) le recours à des sources documentaires afin de mieux décrire le contexte et l’évolution du projet. Nous avons principalement mené une analyse statistique descriptive des données quantitative et une analyse de contenu des données collectées lors des entrevues et celles issues des documents consultés. Cinquante-sept participants ont rempli le questionnaire dans le cadre de l’enquête en préimplantation et nous avons réalisé des entrevues individuelles auprès de quarante-trois personnes des trois groupes d’acteurs impliqués dans l’implantation du DSE-P : vingt-neuf patients soient dix-huit utilisateurs et onze non-utilisateurs, onze professionnels et trois gestionnaires. Notre étude a permis d’identifier un ensemble de thèmes principaux regroupant des facilitateurs ou des barrières à l’adoption du DSE-P par les patients et les professionnels, et à son intégration dans la pratique clinique. Il s’agit des caractéristiques individuelles des patients et des professionnels; de la qualité de la relation patients-professionnels et du contexte de la pratique clinique en première ligne; des caractéristiques de la technologie offerte et des conditions et du soutien organisationnels offerts aux utilisateurs : patients et professionnels. La nouveauté et l’apport de notre recherche se situent à deux niveaux. En premier, nous avons pu identifier et discuter les conditions les plus saillantes pouvant influencer l’adoption du DSE-P auprès des patients et des professionnels et vérifier leur pertinence pour la gestion des maladies chroniques dans le contexte particulier de la première ligne au Québec. Également, nous avons pu appliquer, pour la première fois, un nouveau cadre conceptuel à l’analyse des conditions organisationnelles influençant l’adoption du DSE-P par les professionnels selon une nouvelle approche pragmatique qui lie l’adoption sur le plan organisationnel à des précurseurs de l’efficacité de l’implantation. En conclusion, le DSE-P peut représenter un outil prometteur pour soutenir un rôle plus actif des patients atteints de maladies chroniques dans la gestion de leur état de santé et de leurs soins en collaboration avec l’équipe clinique de première ligne. Ainsi, le DSE-P semble avoir une place importante en première ligne de soins au Québec. Cependant, l’implantation et l’adoption d’un tel outil sont à envisager dans le cadre de nouveau modèle organisationnel impliquant la participation du patient et sa collaboration avec son équipe clinique, dont il constitue la principale prémisse. Néanmoins, une telle approche doit s’appuyer sur un changement de culture et requiert de repenser plusieurs processus cliniques et organisationnels et une redéfinition des rôles et des responsabilités des différents acteurs dans le réseau pour un nouveau partenariat patient-équipe clinique où les TIC doivent aussi être adaptées pour soutenir de nouvelles pratiques et une réorganisation des services. Ceci conduirait alors à privilégier le développement et l’intégration d’outils informationnels et communicationnels novateurs beaucoup plus imprégnés des réalités cliniques et organisationnelles. Le DSE-P peut ainsi être complémentaire au dossier médical électronique, outil de travail des professionnels de la première ligne, avec lequel il constituerait un même ensemble d’outils informationnels. Mots clés : Dossier de santé électronique personnel, Adoption, Implantation, Gestion des maladies chroniques, Première ligne de soins, Étude de cas, Québec.
In Quebec, My Digital Primary Health Care (MDPHC) is the first electronic personal health record (ePHR) implementation project funded by the province. However, little is known about ePHR implementation, adoption and use in healthcare organizations in Quebec as well as there is little information on their potential impacts. Mainly, adoption is a major concern for ePHR implementation. Indeed, despite the numerous potential benefits associated with ePHR use, the literature reports low adoption rates. Therefore, this research aimed to explore the perspective of chronically ill patients, professionals and managers regarding ePHR adoption, and to examine perceived barriers and facilitators to adoption among users enrolled in an ePHR pilot project in a primary care organization in Quebec. We conducted a case study with mixed method research, predominantly qualitative, in a primary care organization that has implemented an ePHR as part of the MDPHC project funded by the Government of Quebec. In this research, the strategies for data collection were: 1) a quantitative survey carried out in the project pre-implementation phase within a family medicine group, 2) individual semi structured interviews and 3) documentary analysis in order to describe the project context and evolution. We mainly conducted a descriptive statistical analysis of the quantitative data, and a content analysis of data collected during individual interviews and from project documents. Fifty-seven participants completed the questionnaire, and 43 people, including 29 patients (18 users and 11 users), 11 professionals and three managers were interviewed. We identified the most salient facilitators and barriers to ePHR adoption by chronically ill patients and professionals, and to ePHR integration into clinical practice. The main factors are patients’ and professionals’ individual characteristics; the quality of the patient-professional relationship and the clinical practice context in primary care organizations; the characteristics of the offered technology and organizational conditions and support to ePHR use. The contribution of our research was at two levels. First, we were able to identify the most salient conditions that can influence ePHR adoption by chronically ill patients and healthcare professionals and we verified their relevance to the context of the primary care in Quebec. Also, we applied for the first time a new conceptual framework for the analysis of the organizational conditions influencing ePHR adoption by professionals based on a new practical approach that links ePHR adoption by professionals to the project effectiveness of the implementation. ePHR represents a promising tool to support a more active role for chronically ill patients in their individual health condition and healthcare management in collaboration with clinical teams. Moreover, by improving chronically ill patients’ experience of care and increasing their interactions with professionals, ePHR seems to have a prominent place in primary care organizations in Quebec. However, the implementation and adoption of such tools have to be considered under new organizational model involving the patient participation and his collaboration with the clinical team, which it is the main premise. However, such an approach must rely on a change in culture, and requires rethinking several clinical and organizational processes and a negotiation and redefinition of roles and responsibilities of actors in the health network for a new patient- clinical team partnership where ICT should also be adapted to support new practices and a reorganization of the services. This would then lead to focus on the development and integration of informational and communicational innovative tools much more steeped in the clinical and organizational realities. ePHR can be complementary to the electronic medical record, the primary health care professionals’ working tool, with which it is the same set. Keywords: Electronic Personal Health Record, Adoption, Implementation, Chronic Disease Management, Primary Health Care, Case Study, Quebec.

L'intégration de la santé mentale dans les soins primaires a été décrite comme une stratégie efficace pour s'attaquer au fardeau toujours croissant de la maladie mentale, faisant d’elle une priorité mondiale. Des expériences réussies sont rapportées dans plusieurs études aussi bien dans les pays en développement que dans les pays développés. En Guinée, une expérience d’intégration des soins en santé mentale dans des centres de santé est en cours depuis 20 ans. Initiée par l’Organisation Non Gouvernementale Fraternité Médicale Guinée dans le cadre du projet Santé Mentale en Milieu Ouvert Africain (SaMOA), cette expérience concerne actuellement 5 centres de santé associatifs et 5 centres de santé publics. Notre recherche doctorale analyse cette expérience et examine dans quelle mesure et par quels mécanismes l’intégration de la santé mentale en première ligne peut non seulement améliorer l’accès aux soins de santé mentale mais aussi renforcer la qualité des soins en général à travers une approche plus centrée sur le patient. Nous avons évalué l’expérience à travers plusieurs études, menées dans une approche d’évaluation basée sur la théorie. La première étude a permis de décrire minutieusement l’expérience menée, en l’organisant par une ligne du temps, sur base de la documentation rassemblée. Cette expérience pilote a trouvé un terreau favorable dans les centres de santé associatifs de Fraternité Médicale Guinée caractérisés par un fonctionnement peu bureaucratique. Elle a été ensuite étendue à d’autres centres de santé publics et associatifs.La seconde étude avait pour objectif d’appréhender les éventuelles attitudes de stigmatisation parmi les étudiants de première et dernière année en médecine à l’Université de Conakry, à partir de focus groups interrogeant leurs représentations de la maladie mentale, des malades mentaux et de la psychiatrie. Beaucoup regrettent la discrimination dont font l’objet les malades mentaux dans la société guinéenne, mais partagent néanmoins avec la population générale des attitudes de stigmatisation. Le stéréotype dominant est la grande folie, même si les étudiants de dernière année citent des troubles mentaux plus diversifiés. Il y a une forte adhésion aux modèles explicatifs profanes intégrant les forces occultes ainsi qu’au recours aux soins traditionnels pour les traiter, y compris parmi les étudiants de dernière année de médecine. La troisième étude analyse les effets de l’intégration de la santé mentale sur les attitudes du personnel :déstigmatisation de la maladie mentale d’une part, approche centrée sur le patient d’autre part. Elle repose sur des entretiens semi-structurés avec 27 soignants de centres ayant intégré la santé mentale (SM+) et 11 soignants de centres n’offrant pas de soins en santé mentale (SM–). Contrairement aux soignants SM– au discours stigmatisant, tous les soignants SM+ ont surmonté leurs peurs et développé des attitudes positives envers les malades mentaux, notamment grâce à l’expérience de succès thérapeutiques. Une partie des SM+ a en outre découvert et adopté une approche centrée sur le patient, tandis que d’autres restaient dans une logique biomédicale. Un facteur favorable à l’approche centrée sur le patient a été un dispositif de formation in situ (consultations conjointes, travail en équipe, action communautaire) prenant en compte les besoins émotionnels des soignants et proposant un modèle de rôle centré sur le patient. Mais ce dispositif n’a pu fonctionner de manière optimale que dans le contexte non bureaucratique d’un centre associatif à orientation communautaire, implanté dans la capitale et disposant d’une équipe stable et qualifiée.La quatrième étude évalue l’utilisation des soins en santé mentale dans les 5 centres ayant intégré ces soins à partir des données des registres de consultation et des dossiers individuels de malades. Dans ces centres, les problèmes de santé mentale représentent en moyenne 3% des premiers contacts. Toutes les pathologies mentales courantes sont rencontrées et prises en charge. L’utilisation des soins varie assez fortement d’un centre à l’autre.Enfin la cinquième étude a analysé 450 consultations menées par 18 prestataires dans des centres de santé, afin d’évaluer dans quelle mesure l’intégration des soins de santé mentale avait amélioré la qualité des relations soignants-soignés dans des soins de première ligne en général. Les données ont été recueillies par l’observation des 450 consultations sur base de l’outil Global Consultation Rating Scale (CGRS), des entretiens individuels avec les patients à la sortie de la consultation sur base du Patient Participation Scale (PPS) et des questionnaires auto-administrés par les prestataires. La comparaison des 175 consultations menées dans des centres ayant intégrés les soins de santé mentale avec les 275 consultations menées dans des centres non intégrés, met en évidence un score de participation plus élevé pour les patients consultant dans des centres intégrés. La qualité de la communication soignants-soignés est également meilleure pour les consultations menées dans ces centres. Le discours des soignants SM+ est plus centré sur le patient et se distingue du discours plus biomédical des SM-.L’expérience a donc montré que, dans des conditions favorables, il est possible d’intégrer la santé mentale dans la pratique des centres de santé, avec des bénéfices en termes d’accès aux soins, de pathologies prises en charge, de réduction de la stigmatisation, du renforcement d’une approche plus globale de la santé mentale et de l’évolution des soins de santé primaires en général vers une approche plus centrée sur les patients. Plusieurs pistes de réflexions pour l’élargissement et la poursuite de l’intégration de la santé mentale en Guinée et dans d’autres pays à faibles revenus sont discutées :(1) un processus de formation intégrant le transfert de connaissances et l’acquisition d’attitudes centrées sur le patient ;(2) un encadrement continu des soignants ;(3) une culture organisationnelle non bureaucratique encourageant l’initiative et la réflexivité ;(4) la disponibilité en médicaments psychotropes essentiels et génériques ;(5) l’établissement de ponts avec la médecine traditionnelle et (6) la mise en réseau des acteurs du domaine de la santé mentale. L’enjeu actuel pour la Guinée est le passage à échelle de manière à étendre significativement la couverture en soins de santé mentale tout en favorisant leur qualité. Les leçons que nous en tirons pourront guider les gestionnaires des systèmes de santé à développer des soins de santé mentale et d’en tirer les bénéfices en termes d’accès, d’utilisation et de qualité.
Doctorat en Santé Publique
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Rationnel : la radioimmunothérapie (RIT) par 90Y-ibritumomab tiuxetan (Zevalin) est une option thérapeutique innovante dans le lymphome malin non hodgkinien de phénotype B de type folliculaire (LF) en rechute ou réfractaire. Certaines données suggèrent que cette efficacité est d'autant plus marquée que Zevalin est utilisé précocement dans l'histoire de la maladie. Actuellement, en routine clinique, la dose administrée est fonction du poids du patient et non basé sur une étude dosimétrique préalable ce qui peut résulter en une variation significative des doses délivrées aux principaux organes et à la tumeur et par conséquent retentir sur l'efficacité et la toxicité. L'optimisation de la RIT par Zevalin nécessite son évaluation dans le cadre du traitement de première ligne et l'implémentation progressive d'une dosimétrie clinique personnalisée.
Objectifs et méthodes : nous avons successivement évalué 2 nouvelles modalités d'utilisation du Zevalin dans le cadre du traitement de première ligne du LF. Une première approche a consisté à évaluer l'efficacité et la tolérance de Zevalin (15MBq/Kg) en consolidation après obtention d'une réponse au moins partielle au traitement d'induction dans le cadre d'un essai multicentrique international randomisé. Une deuxième approche, cette fois en traitement inaugural du LF, a consisté à évaluer une RIT fractionnée en 2 doses de Zevalin(11.1 MBq/kg chacune) à 9-13 semaines d'intervalle chez des patients avec forte masse tumorale dans un essai de phase 2. Cette deuxième approche a été mise à profit pour établir et tester en multicentrique un protocole d'étude dosimétrique clinique personnalisé avec imagerie quantitative (planaire et tridimensionnelle) et dosimétrie sanguine afin d'analyser la relation dose-effet (efficacité et toxicité) après chacune des 2 fractions de Zevalin. L'acquisition des images a été effectuée sur 3 centres (Lille, Nantes, Manchester) et le traitement des images avec calcul dosimétrique au niveau des organes majeurs, des principales cibles tumorales et de la moelle osseuse a été centralisé.
Conclusion : dans le traitement de première ligne du LF, la consolidation par Zevalin permet l'obtention d'une réponse complète chez 77% des répondeurs partiels après l'induction et améliore la survie sans progression d'au moins 2 ans sans toxicité surajoutée. La RIT fractionnée par Zevalin en traitement inaugural est faisable et le protocole standardisé d'acquisition d'imagerie quantitative applicable en multicentrique. Les résultats préliminaires de dosimétrie obtenus pour 6 patients après imagerie quantitative planaire personnalisée sont présentés.

Rationnel : la radioimmunothérapie (RIT) par 90Y-ibritumomab tiuxetan (Zevalin) est une option thérapeutique innovante dans le lymphome malin non hodgkinien de phénotype B de type folliculaire (LF) en rechute ou réfractaire. Certaines données suggèrent que cette efficacité est d'autant plus marquée que Zevalin est utilisé précocement dans l'histoire de la maladie. Actuellement, en routine clinique, la dose administrée est fonction du poids du patient et non basé sur une étude dosimétrique préalable ce qui peut résulter en une variation significative des doses délivrées aux principaux organes et à la tumeur et par conséquent retentir sur l'efficacité et la toxicité. L'optimisation de la RIT par Zevalin nécessite son évaluation dans le cadre du traitement de première ligne et l'implémentation progressive d'une dosimétrie clinique personnalisée. Objectifs et méthodes : nous avons successivement évalué 2 nouvelles modalités d'utilisation du Zevalin dans le cadre du traitement de première ligne du LF. Une première approche a consisté à évaluer l'efficacité et la tolérance de Zevalin (15MBq/Kg) en consolidation après obtention d'une réponse au moins partielle au traitement d'induction dans le cadre d'un essai multicentrique international randomisé. Une deuxième approche, cette fois en traitement inaugural du LF, a consisté à évaluer une RIT fractionnée en 2 doses de Zevalin(11. 1 MBq/kg chacune) à 9-13 semaines d'intervalle chez des patients avec forte masse tumorale dans un essai de phase 2. Cette deuxième approche a été mise à profit pour établir et tester en multicentrique un protocole d'étude dosimétrique clinique personnalisé avec imagerie quantitative (planaire et tridimensionnelle) et dosimétrie sanguine afin d'analyser la relation dose-effet (efficacité et toxicité) après chacune des 2 fractions de Zevalin. L'acquisition des images a été effectuée sur 3 centres (Lille, Nantes, Manchester) et le traitement des images avec calcul dosimétrique au niveau des organes majeurs, des principales cibles tumorales et de la moelle osseuse a été centralisé. Conclusion : dans le traitement de première ligne du LF, la consolidation par Zevalin permet l'obtention d'une réponse complète chez 77% des répondeurs partiels après l'induction et améliore la survie sans progression d'au moins 2 ans sans toxicité surajoutée. La RIT fractionnée par Zevalin en traitement inaugural est faisable et le protocole standardisé d'acquisition d'imagerie quantitative applicable en multicentrique. Les résultats préliminaires de dosimétrie obtenus pour 6 patients après imagerie quantitative planaire personnalisée sont présentés

Selon la Société québécoise de la douleur (2005), des milliers de Québécois souffrent actuellement d'un problème de douleur chronique (DC) pour laquelle le traitement et la prise en charge sont souvent inadéquats. L'introduction des Groupes de médecine de famille (GMF) où les infirmières jouent un rôle clé dans le suivi des problèmes de santé chroniques représente un contexte favorable pour un meilleur suivi des personnes aux prises avec de la DC (MSSS, 2002). Objectifs: Cette étude a pour objectifs de décrire les activités réalisées par les infirmières oeuvrant en GMF en rapport avec la gestion de la douleur chez la clientèle souffrant de DC, de décrire leurs connaissances et croyances à ce sujet, les barrières et les facteurs associés aux activités qu'elles effectuent en gestion de la douleur. Méthode: Un dispositif descriptif corrélationnel transversal de type enquête a été utilisé. La population accessible provient d'une liste de l'Ordre des infirmières et infirmiers du Québec recensant les infirmières en GMF ayant donné leur autorisation à être rejointes pour des fins de recherche. Deux questionnaires postaux auto-administrés ont été envoyés à 195 infirmières. De ce nombre, 53 ont répondu aux questionnaires. Pour répondre aux trois premiers objectifs, une analyse descriptive des deux questionnaires utilisés a été réalisée. Des corrélations de Spearman ont été effectuées afin de vérifier la présence d'association entre les activités en gestion de la douleur et les autres variables. Résultats : Les trois activités qui ont été le plus souvent réalisées par les infirmières sont d'établir une relation thérapeutique avec le client; de réaliser des discussions avec le médecin sur l'efficacité des mesures thérapeutiques et de faire un enseignement personnalisé au client. Pour le niveau des connaissances et les croyances des infirmières, leur résultat moyen pondéré est de 61,5%. Le nombre moyen de personnes rencontrées par les infirmières qui souffrent de douleur chronique est de 2,68 personnes par semaine. Douze activités infirmières sont aussi corrélées avec le nombre de personnes rencontrées souffrant de la douleur chronique. Les principales barrières que les infirmières en GMF perçoivent sont la méconnaissance des interventions possibles en douleur (71,7%) et la non-disponibilité de l'information sur la gestion de la douleur (52,8%). Conclusion : Les infirmières au sein des GMF font peu d'activités en gestion de la DC, mais elles sont ouvertes à jouer un rôle plus important. Néanmoins, pour cela, il serait nécessaire de mettre en place des mécanismes de formation continue et de soutien pour ces infirmières.

Introduction: Avec le suicide, la dépression majeure arrive en tête de liste des problèmes de santé compromettant le bien-être des Inuits (1-3). L'amélioration de leur mieux-être mental passerait notamment par la réduction des lacunes dans le continuum des services, traitements et soutien offerts (4, 5). Cette thèse porte sur la qualité des soins offerts aux personnes présentant un trouble mental courant au Nunavik. Trois objectifs sont poursuivis : 1) mesurer la qualité des processus cliniques à partir d'indicateurs valides et adaptés au contexte du Nunavik, 2) identifier les délais et points de rupture dans les continuums de soins, et 3) identifier les facteurs individuels et organisationnels susceptibles d'influencer la qualité des soins. Méthode: Cette recherche adopte un devis descriptif corrélationnel se fondant sur des méthodes de collecte et d'analyse de données quantitatives. La population à l'étude est constituée des utilisateurs des services de santé de première ligne de plus de 14 ans qui présentent un trouble anxieux ou une dépression. Les informations sur les soins offerts ont été colligées pour une période d'observation de deux ans à partir des dossiers cliniques. L'échantillon est formé de 93 personnes provenant de dix communautés du Nunavik. Résultats: 18 indicateurs de processus cliniques considérés pertinents, mesurables et valides pour témoigner des forces et des lacunes dans les processus cliniques ont été mesurés. L'étude des continuums de soins a permis de situer la majorité des ruptures autour de la première visite de suivi (planification et réalisation), ce qui indique que la prise en charge des troubles mentaux courants au Nunavik se fonde sur un modèle de gestion de maladie aiguë. Finalement, les principaux facteurs d'influence de la qualité de soins ont été associés à des facteurs individuels cliniques (type de troubles) et sociodémographiques (âge). Conclusion: Cette recherche offre de nouvelles informations relatives aux processus cliniques et aux continuums de soins en santé mentale au Nunavik. Ces informations ont le potentiel de permettre aux décideurs de fonder leurs décisions d’organisation des services de santé mentale de première ligne sur des informations contextualisées et ainsi de mettre en place de solutions efficaces et adaptées pour améliorer les soins de manière pérenne.
Introduction: Major depression, along with suicide, tops the list of health problems affecting the well-being of the Inuit. Improvement in their mental wellness would imply primarily the reduction of gaps in the continuum of services, treatment and support offered. This thesis focuses on the quality of care offered to those individuals in Nunavik who present with a common mental disorder. Three objectives are pursued to verify whether these health care have the potential to provide support to these individuals in their recovery process: 1) assess the quality of clinical processes, using indicators that are both valid and adapted to the context of Nunavik, 2) identify the delays and disruptions in the continuums of care, and 3) identify individual and organizational factors liable to influence the quality of care. Method: This research adopts a descriptive correlational design based on quantitative methods of data collection and analysis. The study population comprises users of primary health services aged 14 years and over, who present with an anxiety disorder or depression. Using clinical records, information on the care offered was colligated for a two-year observation period. Ninety-three individuals from 10 communities in Nunavik made up the sample. Results: A total of 18 clinical process indicators were deemed relevant, measurable and valid indicators to demonstrate the strengths and gaps in the clinical processes. Study of the continuums of care subsequently located the majority of discontinuations around the first follow-up visit (planning and implementation), which indicates that treatment of common mental disorders in Nunavik is built on an acute disease management model. Finally, the principal factors influencing the quality of care were associated with individual clinical factors (type of disorder) and socio-demographic factors (age). Conclusion: This study provides new information pertaining to the clinical processes and continuums of care for mental health in Nunavik. This information has the potential to allow policy makers to base their decisions concerning the organization of mental health primary care services on contextualized information and in so doing, to implement effective and adapted solutions to improve care for the long term.

Ce mémoire aborde la question de l'entraînement au poste de travail des jeunes et nouveaux employés non spécialisés, à savoir : «Quels sont les modèles d'entraînement utilisés dans la grande industrie estrienne pour favoriser l'adaptation des nouveaux employés à leur poste de travail?» Au cours de cette recherche exploratoire, l'auteur tente de comprendre la dimension éducative entre les cadres de première ligne et les jeunes et nouveaux employés non spécialisés. Par le biais d'entrevues semi-directives, il a recueilli des données chez ces deux populations et les a ensuite analysées de manière qualitative en s'inspirant de l'approche de Miles et Huberman (1984). Les résultats obtenus permettent à l'auteur de croire qu'il n'existe pas de systématisation dans l'entraînement des jeunes et nouveaux employés non spécialisés dans les trois grandes industries estriennes concernées. Les résultats ont plutôt démontré la présence de moments d'instruction spontanés et circonstanciels.

Contexte : La vaccination est la mesure la plus efficace pour prévenir l'influenza et les infections à pneumocoque qui sont des sources importantes de morbidité et mortalité. Au Québec, les couvertures vaccinales contre ces deux infections n'atteignent toutefois pas l'objectif souhaité de 80%. Les groupes de médecine de famille (GMF) grâce à certains de leurs attributs (responsabilité envers la clientèle inscrite, présence d'infirmières et appui technique informatique) semblent particulièrement prometteurs pour favoriser la mise en place de services d'immunisation efficaces. Un modèle idéal d'organisation des services d'immunisation a été proposé en tenant compte des stratégies reconnues efficaces pour augmenter les couvertures vaccinales, des pratiques pour assurer la qualité de l'acte vaccinal et de l'organisation des GMF. Objectifs de l'étude. Apprécier, auprès des médecins, la faisabilité d'un modèle d'organisation des services d'immunisation contre l'influenza et le pneumocoque dans les GMF. Méthode. Une étude descriptive à deux volets a été réalisée en 2005-2006 auprès des médecins responsables des 19 GMF de la Montérégie. Le volet 1, soit des entrevues téléphoniques avec les médecins responsables ou autres informateurs clés désignés par eux, a permis de connaître certaines caractéristiques des GMF, leurs pratiques d'immunisation ainsi que les ressources et les normes d'encadrement qui y sont associées. Des analyses descriptives ont été faites pour décrire les pratiques actuelles d'immunisation contre l'influenza et le pneumocoque dans les GMF et apprécier les écarts entre les pratiques présentes et le modèle proposé. Par la suite, les entrevues face à face du volet 2 avec les médecins responsables, nous ont fait connaître l'opinion de ces derniers sur les facteurs favorables et obstacles par rapport au modèle proposé. L'analyse qualitative de ces facteurs a identifié les conditions requises pour implanter ce modèle. Résultats. Volet 1: Les pratiques d'immunisation contre l'influenza et contre le pneumocoque varient beaucoup d'un GMF à l'autre et même entre les sites d'un même GMF. Néanmoins de façon globale, les services de vaccination contre l'influenza correspondent assez bien au modèle proposé. L'immunisation contre le pneumocoque est cependant moins bien organisée. Par ailleurs l'écart le plus remarquable entre les pratiques présentes dans les GMF et le modèle proposé est l'absence de stratégie s'adressant aux vaccinateurs. Volet 2: L'analyse de l'opinion des médecins permet de faire certains constats par rapport aux attributs qui nous semblaient a priori favorables à la mise en place de pratiques vaccinales efficaces. Pour ce qui est de la responsabilité envers leur clientèle inscrite, bien que les médecins des GMF se sentent responsables et accordent une grande importance à l'immunisation, l'inscription de la clientèle n'est pas actuellement utilisée pour la leur offrir. La présence d'infirmières est une condition moins favorable qu'anticipée, car les tâches de ces dernières limitent leur disponibilité pour l'immunisation. Finalement l'appui technique informatique tarde à venir, les médecins responsables croient que des logiciels performants pourraient faciliter la mise en place de plusieurs stratégies et leur permettre d'être plus efficaces dans leurs pratiques vaccinales. Conclusion. Cette étude a permis de tracer le premier portrait détaillé des services d'immunisation contre l'influenza et le pneumocoque dans les GMF. Les médecins sont motivés et aimeraient améliorer leurs pratiques vaccinales. Pour le faire, ils ont besoin de ressources: un système d'information performant, certains outils, une rémunération.

Introduction : Au Québec comme au Canada, de nombreux experts considèrent la prise en charge d’une clientèle en première ligne comme le cœur de la pratique de la médecine familiale. Pourtant, au Québec, les médecins de famille récemment en pratique consacrent en moyenne moins de temps à la prise en charge d’une clientèle que les plus expérimentés. Ceci est un enjeu dans le contexte actuel de pénurie d’effectifs médicaux en première ligne. L’objectif de l’étude est d’analyser les facteurs qui influencent les médecins de famille récemment en pratique à faire de la prise en charge d’une clientèle. Méthodologie : Un devis mixte séquentiel a été utilisé. En novembre 2013, une enquête fut menée via un questionnaire en ligne autoadministré auprès des médecins de famille détenant un poste (PREM) en Montérégie et ayant dix ans et moins de pratique. Ensuite, à l’hiver 2014, afin d’approfondir les principaux facteurs identifiés, dix entrevues individuelles en face à face ont été réalisées avec des médecins de famille ayant répondu au questionnaire et présentant des profils de prise en charge diversifiés. Résultats : Le taux de réponse a été de 32,2 % (n = 118) pour l’enquête et 44,3 % (n=39) des répondants se sont montrés intéressés aux entrevues. Les principaux facteurs facilitants à la prise en charge sont la relation médecin-patient, l’intérêt pour les activités cliniques de la prise en charge, les modèles de rôles positifs, la collaboration avec une infirmière et l’accès adéquat aux ressources, notamment en santé mentale. Les principales barrières sont les tâches administratives, l’intérêt pour une pratique polyvalente, l’expérience négative de la prise en charge lors de la formation, l’absence de sentiment de compétence en prise en charge, la lourdeur de la clientèle et le manque de support en début de pratique. Conclusion : Près d’un répondant sur trois consacrait moins de 25 % de leur temps à faire de la prise en charge. Des pistes de solutions sont donc proposées afin de rendre la prise en charge plus attrayante pour les médecins de famille récemment en pratique.

Les systèmes de santé "apprenants" (SSA) présentent une approche complémentaire et émergente aux problèmes de la recherche translationnelle en couplant de près les soins de santé, la recherche et le transfert de connaissances. Afin de permettre un flot d’informations cohérent et optimisé, le système doit se doter d’une plateforme intégrée de partage de données. Le travail présenté ici vise à proposer une approche de partage de données unifiée pour les SSA. Les grandes approches d’intégration de données sont analysées en fonction du SSA. La sémantique des informations cliniques disponibles dans les sources biomédicales est la résultante des connaissances des modèles structurelles des sources mais aussi des connaissances des modèles terminologiques utilisés pour coder l’information. Les mécanismes de la plateforme unifiée qui prennent en compte cette interdépendance sont décrits. La plateforme a été implémentée et testée dans le cadre du projet TRANSFoRm, un projet européen qui vise à développer un SSA. L’instanciation du modèle de médiation pour le projet TRANSFoRm, le Clinical Data Integration Model est analysée. Sont aussi présentés ici les résultats d’un des cas d’utilisation de TRANSFoRm pour supporter la recherche afin de donner un aperçu concret de l’impact de la plateforme sur le fonctionnement du SSA. Au final, la plateforme unifiée d’intégration proposée ici permet un niveau d’expressivité suffisant pour les besoins de TRANSFoRm. Le système est flexible et modulaire et le modèle de médiation CDIM couvre les besoins exprimés pour le support des activités d’un SSA comme TRANSFoRm
Learning health systems (LHS) are gradually emerging and propose a complimentary approach to translational research challenges by implementing close coupling of health care delivery, research and knowledge translation. To support coherent knowledge sharing, the system needs to rely on an integrated and efficient data integration platform. The framework and its theoretical foundations presented here aim at addressing this challenge. Data integration approaches are analysed in light of the requirements derived from LHS activities and data mediation emerges as the one most adapted for a LHS. The semantics of clinical data found in biomedical sources can only be fully derived by taking into account, not only information from the structural models (field X of table Y), but also terminological information (e.g. International Classification of Disease 10th revision) used to encode facts. The unified framework proposed here takes this into account. The platform has been implemented and tested in context of the TRANSFoRm endeavour, a European project funded by the European commission. It aims at developing a LHS including clinical activities in primary care. The mediation model developed for the TRANSFoRm project, the Clinical Data Integration Model, is presented and discussed. Results from TRANSFoRm use-cases are presented. They illustrate how a unified data sharing platform can support and enhance prospective research activities in context of a LHS. In the end, the unified mediation framework presented here allows sufficient expressiveness for the TRANSFoRm needs. It is flexible, modular and the CDIM mediation model supports the requirements of a primary care LHS

Introduction : La pratique infirmière au Service Info-Santé est complexe du fait qu’elle a lieu en contexte téléphonique. La douleur est impliquée dans de nombreux appels. Peu d’activités de formation continue (FC) adaptées à leur réalité sont offertes aux infirmières du service Info-Santé 8-1-1. De façon générale, les FC typiques sont coûteuses, pratiquement inaccessibles et elles ne reposent pas sur l’évaluation des besoins de FC des infirmières. Objectifs : Cette étude avait pour but de concevoir et d’évaluer une activité de FC par et pour les infirmières du service Info-Santé 8-1-1 en : 1) évaluant leurs besoins de FC en gestion de la douleur (GD), 2) concevant une activité de FC en GD, 3) évaluant leurs connaissances et perceptions de leurs activités infirmières en GD avant, après et trois mois suivant une activité de FC et 4) évaluant leur satisfaction par rapport à l’activité de FC et à l’égard de la réponse aux besoins de FC ainsi que l’impact dans leur pratique infirmière. Méthode : Cette recherche s’appuie sur le modèle conceptuel de Le Boterf (2011) et utilise un dispositif mixte simultané transformatif (Creswell, 2011), par l’importance accordée à la participation des infirmières et gestionnaires au cours du processus de recherche. Diverses méthodes de collecte de données ont été utilisées, soit la technique du groupe nominal (TGN) (besoins de FC), la discussion de groupe focalisée (application des connaissances, satisfaction), ainsi que des questionnaires (satisfaction face à la Journée de FC, connaissances et perception de la pratique infirmière en GD). Une activité de FC, fondée sur les lignes directives en GD, a été conçue en réponse aux attentes et besoins de FC des infirmières. Elle comportait un premier volet d’une durée d’une journée et un deuxième volet sous forme de soutien clinique en milieu de travail, ainsi que des outils pour l’évaluation de la douleur et l’intervention utiles en contexte d’intervention téléphonique. Résultats : Les résultats démontrent les bénéfices d’une activité de FC en GD sur les connaissances des infirmières du service Info-Santé 8-1-1. Les connaissances en GD se sont améliorées et se sont maintenues dans le temps. Également, le sentiment de compétence en GD s’est amélioré avec cette activité de FC. Conclusion : L’approche participative ainsi que le soutien clinique post formation utilisés dans cette étude démontrent l’importance de l’implication des infirmières – participantes dans la conception de l’activité de FC, dans l’amélioration des connaissances et de l’impact qu’une telle activité a sur la perception de leur pratique infirmière en GD.

Résumé : Contexte : Depuis la création des Groupes de médecine de famille (GMF), les infirmières peuvent assurer le suivi des personnes atteintes de maladies chroniques (MC). Il existe des écarts entre la littérature et la pratique. Un constat provincial permettra une compréhension des enjeux d’optimisation de la pratique infirmière auprès de cette clientèle grandissante. Objectifs : 1) décrire les activités de l’infirmière en GMF auprès des personnes atteintes de MC; 2) décrire les éléments contextuels déterminants de ces activités; 3) dresser un portrait provincial des activités des infirmières de GMF auprès des personnes atteintes de MC. Méthode : Un devis mixte séquentiel exploratoire en trois volets a été effectué. Volet 1 : Une étude de cas multiple a été réalisée auprès de dix infirmières de GMF. Cinq sources de données ont été utilisées : 1) observation des rencontres infirmière-patient (n=10); 2) entrevues individuelles avec chaque infirmière (n=10); 3) entrevues individuelles avec chaque patient (n=10); 4) audit des notes infirmières au dossier des patients participant (n=10) et; 5) documents administratifs décrivant la pratique des infirmières à l’intérieur des GMF. L’analyse qualitative a permis de générer une liste d’activités et de décrire les éléments contextuels qui déterminent les activités. Volet 2 : Un questionnaire électronique a été créé à l’aide de la liste d’activités produite lors du Volet 1 et de la recension des écrits. Il a été validé et prétesté. Volet 3 : Une enquête provinciale a été réalisée auprès de 322 infirmières de GMF. Des analyses descriptives telles que des fréquences, moyennes, étendues et écarts types ont été effectuées. Résultats : Volet 1 : les activités des infirmières de GMF auprès des personnes atteintes de MC sont regroupées en cinq domaines. Des éléments liés à l’organisation, aux infirmières et aux personnes atteintes de MC peuvent influencer les activités. Volet 3 : 266 infirmières ont complété le questionnaire. Les résultats démontrent que leurs activités se situent principalement dans les domaines de la Promotion de la santé et de l’Évaluation globale de la condition de la personne. Les activités en lien avec la Collaboration infirmière-médecin et l’Organisation de l’offre de services sont réalisées de façon occasionnelle. Conclusion : Cette étude a permis une description en profondeur des activités des infirmières de GMF auprès des personnes atteintes de MC. Il s’agissait d’un jalon important en vue d’optimiser les interventions liées à la prise en charge des MC en soins de première ligne.
Abstract : Context: Family Medicine Groups (FMG) are the most recently developed primary care organizations in Quebec (Canada). Nurses within FMG play a central role with patients with chronic diseases (CD). The portrait of the activities of FMG nurses with patients with CD has never been described. Objectives : 1) To provide a detailed description of FMG nurses’ activities with patient with CD; 2) To describe facilitators and barriers in regards to the development of these activities ; 3) To provide a provincial description of FMG nursing activities with patients with CD. Design : A mixed -method sequential explanatory design was conducted. Phase 1 : A multiple case study was performed with ten nurses practicing in FMG. Five data sources were used : 1) o bservation of meetings between nurses and patients (n=10); 2) individual semi-structured interviews with nurses (n=10) ; 3) individual semi-structured interviews with patients (n=10) ; 4) chart audits of participating patients (n=10) and 5) FMG document reviews. Qualitative analysis generated a list of activities and contextual elements. Phase 2 : A descriptive web survey was developed using the list of activities and systematic review. The web survey was validated and pre-tested. Phase 3 : A web-based survey was sent to 322 nurses practicing in Family Medicine Groups (FMG) . Descriptive statistics were summarized using frequencies, means, ranges and standard deviations. Results : Phase 1 : Multiple case study findings show that activities are clustered into five domains. Elements related to organization, nurse and patients with CD have an important impact on nurses’ activities. Phase 3 : 266 nurses answered the survey . Activities that fall under the domain “Health promotion” and “Global assessment of the patient” are the most frequently carried out by FMG nurses. Activities under the “Health services organization” domain are the ones performed the least . Conclusions : This study provides an in-depth description of nursing activities with patients with CD in the province of Quebec, Canada. Understanding this issue is crucial to optimize the primary care nursing workforce.

Pour peu que nous admettions les nouvelles recherches en didactique à l'université (Français sur Objectifs Universitaires et Enseignement à Distance) et les réformes pédagogiques visant le développement des niveaux des étudiants en langue française dans et hors des départements de français (Projet de Rénovation du Français et en Français dans l'Enseignement Supérieur), le français scientifique et technique dans les départements des cycles préparatoires serait susceptible de représenter un champ d'étude intéressant. Les étudiants de première année ont besoin de déterminer leurs objectifs universitaires en français pour définir le contenu des programmes d’apprentissage et des évaluations. En nous nous appuyant sur le Référentiel de compétences de français scientifique et technique (inspiré des principes du Cadre Européen Commun de Référence pour les Langues) et sur le cours de français scientifique et technique mis en ligne sur la plateforme MOODLE 2.4 de l'Université Virtuelle de Tunis, notre projet consiste à concevoir des modèles des évaluations des apprentissages adaptés à notre contexte. Les enquêtes ayant lieu en 2014 à l'Institut Préparatoire aux Etudes d'Ingénieurs de Sfax (I.P.E.I.S.) et à la Faculté des Sciences de Sfax (F.S.S.) avec les étudiants des quatre filières, les enseignants du module de français et les enseignants des matières enseignées en première année, nous ont amenée à penser à la contextualisation du portfolio d'apprentissage et du modèle de certification linguistique (Diplôme d'Etude en Langue Française du niveau B1) auquel nous empruntons la conception des évaluations sommatives
At the close of the new researches in didactics at university (French on university objectives and Remote Teaching) and educational reforms targeting the development of learners' level in French inside and outside French departments (Project of updating of French and in French in higher education),scientific and technical French in departments of preliminary courses is an interesting field of study. First-year students-those who passed the baccalaureate- need to know about their university aims in French so as to target the content of apprenticeship programmes and evaluation. Further to a conception of a system of reference of abilities of scientific and technical French (inspired from the principles of Common European Framework of Reference for Languages) and an online lesson of scientific and technical French on MOODLE 2.4 of Tunis Virtual University, we undertake in this thesis to design the models of apprenticeship assessments appropriate to our context. The 2014 investigations in Preparatory Institute for engineering Studies de Sfax and Faculty of Sciences of Sfax (with students of the four branches, French module instructors and the first-year subjects ’instructors) have led us to envisage the idea of the contextualization of apprenticeship portfolio and a model of linguistic certification (Study Diploma in French Language of B1 level) from which we get the conception of brief /summary assessments

L’augmentation du nombre de personnes atteintes de la maladie d’Alzheimer ou d’autres troubles neurocognitifs majeurs (MA-TNCM) amène à parfaire l’offre de services actuelle en première ligne. La mise en place du Plan Alzheimer Québec (PAQ) par le gouvernement du Québec annonce un premier vent de changement. Les infirmières œuvrant en groupe de médecine de famille (GMF) ont été identifiées très tôt comme des actrices essentielles à la réussite du PAQ. Pourtant, les différents acteurs impliqués dans ce projet ministériel observent que la pratique infirmière est inconstante, car elle varie d’un GMF à l’autre et se distance parfois des recommandations émises. But : La présente étude propose de décrire la pratique infirmière auprès de la clientèle MA-TNCM dans des GMF ayant participé aux projets pilotes de la première phase du PAQ. Cadre de référence : Le cadre de référence de cette étude s'appuie essentiellement sur l’approche ergonomique française (AEF). Cette approche stipule qu’il existe toujours un écart entre le travail qui est attendu et le travail qui est réellement effectué. L’analyse de cet écart inévitable permet de mieux comprendre la pratique de l’infirmière. Objectifs : Les objectifs de cette étude sont construits en cohérence avec l’AEF. Ainsi, le portrait de la pratique infirmière en GMF auprès de la clientèle MA-TNCM a été dressé en : 1) décrivant le travail attendu de l’infirmière en GMF auprès des personnes atteintes de MA-TNCM et de leurs proches; 2) décrivant le travail réel des infirmières dans des GMF qui ont participé aux projets pilotes du PAQ 2.1) décrivant les interventions exécutées; 2.2) explorant le raisonnement clinique; 3) identifiant les écarts entre le travail réel et le travail attendu; 4) identifiant les conditions pouvant expliquer ces écarts. Méthodes : Une étude descriptive qualitative a été effectuée. Les GMF de la région de Sherbrooke ayant participé à la première phase du PAQ ont été choisis comme milieu de collecte de données. Huit infirmières ont participé à l’étude. Diverses méthodes de collecte ont été employées. Une analyse documentaire a d’abord été effectuée pour décrire le travail attendu. Puis, des entretiens semi-dirigés et des périodes d’observation ont permis de décrire le travail réel et les conditions associées. Une analyse de contenu faisant suite à la transcription des verbatims a été réalisée. Résultats : Les résultats obtenus montrent l’étendue de la pratique infirmière auprès de la clientèle MA-TNCM et les éléments qui l’influencent. On y constate entre autres que la pratique infirmière est particulièrement bien développée au niveau de l’évaluation initiale alors que plusieurs aspects de la pratique restent à consolider, notamment en ce qui concerne le suivi de la clientèle. Conclusion : Cette recherche a permis d’identifier les éléments de la situation qui doivent être travaillés pour que les attentes du PAQ soient atteintes. Parmi ces éléments on retrouve la validité du travail attendu, le niveau de collaboration entre le médecin et l’infirmière, les différents écueils liés au diagnostic de MA-TNCM et la mise en place de formation adéquate.

Nous avons évalué l’accessibilité, l’acceptabilité et l’efficacité à 12 mois du traitement antirétroviral précoce (TAP) initié avant 2 ans chez l’enfant infecté par le VIH en Côte d’Ivoire et au Burkina Faso. Nous avons mené deux enquêtes de base, puis analysé le recrutement et la réponse dans la cohorte thérapeutique recrutée en amont de l’essai MONOD ANRS 12206. En dépit d’une couverture prénatale du dépistage VIH élevée de 88%, seulement 29% [IC à 95% : 27-32] des enfants exposés avaient eu accès au diagnostic virologique précoce en 2011 à Ouagadougou. En termes de connaissances, 97% des parents/tuteurs d’enfants connaissaient la principale voie de transmission du VIH chez les nourrissons. Tous les parents pensaient que le TAP de l’enfant était nécessaire, sans savoir en quoi il consistait. Parmi les 217 enfants référés pour inclusion, 161 (74%) ont initié un TAP à un âge médian de 13,5 mois ; 70% avaient atteint le stade 3/4 de l'OMS, et 57% un déficit immunitaire sévère. Les raisons de non-inclusion étaient : peur ou refus du père (48%), mortalité (24%), faux-positifs (16%), autres (12%). Avoir déjà partagé le statut VIH de l'enfant ou de la mère avec le père et avoir un âge ≥12 mois étaient les deux facteurs associés à l’initiation du TAP. Parmi les 156 enfants ayant reçu un TAP à base de LPV/r, 11 enfants sont décédés (7%), 5 perdus de vue (3%), 140 ont été suivis à 12 mois (90%), avec 70% de succès virologique (charge virale<500 cp/mL). En 2011-2013, les défis pour améliorer l’accès au TAP chez les enfants infectés par le VIH en Afrique de l'Ouest demeurent. L’accès tardif est associé à une forte mortalité précoce. Néanmoins, le taux de succès au TAP est élevé
We assessed the accessibility, acceptability and efficacy at 12 months of early antiretroviraltherapy (EAT) initiated before two years of age in children HIV-infected in Côte d'Ivoire andBurkina Faso.We conducted two baseline surveys and analyzed the enrolment and therapeutic response inthe cohort recruited ahead of the MONOD ANRS 12206 trial.Despite a high prenatal HIV screening coverage of 88%, only 29% [95% CI: 27-32] exposedchildren had access to early HIV diagnosis in 2011 in Ouagadougou.In terms of knowledge, 97% of parents/caregivers of children were aware of the main route ofHIV transmission in infants. All the parents thought the child EAT was necessary, withoutreally know in what it consists.Among the 217 children referred for inclusion, 161 (74%) have initiated EAT with a medianage of 13.5 months; 70% had reached the 3/4 WHO stage, and 57% had a severe immunedeficiency. The reasons for non-inclusion were: fear or the father's refusal (48%), mortality(24%), false positives (16%), others (12%). Having already shared the child or the motherHIV status with the father and having an age ≥ 12 months were the factors associated with theinitiation of EAT.Among the 156 children who received an EAT-based lopinavir/ritonavir, 11 children died(7%), 5 were lost to follow-up (3%), 140 were followed for 12 months (90%), with 70%virological success (viral load <500 cp / mL).In 2011-2013, the challenges for improving access to EAT in HIV-infected children in WestAfrica remain. Late access is associated with a high early mortality. Nevertheless, the successrate of EAT is high

Le but de ce travail de thèse était d'évaluer l'incidence et les déterminants des modifications/interruptions des premières combinaisons antirétrovirales pour cause d'intolérances, échecs, et simplifications thérapeutique à l'ère de la stratégie "Seek, Test, Treat, and Retain,STTR", en utilisant une approche méthodologique appropriée. Dans neuf centres de la cohorte Dat'AIDS(r), une analyse des risques compétitifs (Cox et Fine-Gray) a été implémentée chez 4669 primo-traités entre septembre 2002-mars 2012. Nos résultats montrent qu'au 13ème mois de suivi, un patient sur deux interrompt, essentiellement lié à l'intolérance et à la simplification. L'échec, rare, est stable voire même diminue. A 1 an de suivi il y avait autant d'intolérance dans les années récentes 2010-2011(15,7%) que 2006-2007(19,4%) ou 2008-2009(18,8%) ; les femmes, les patients SIDA, et ceux âgés de 50 ans et plus présentaient un sur-risque. Les déterminants d'un arrêt pour échec étaient : une charge virale maximale >5. 0 log10copies/ml et un Nadir CD4 <200 cellules/mm3. Pour l'arrêt pour Simplification; à l'inverse des toxicomanes et patients SIDA, les femmes et primo-traités par non-nucléosidiques présentaient un sur-risque. Les arrêts pour intolérance restaient fréquents même dans les années récentes. Ce résultat est d'importance à l'ère de la STTR qui suppose un traitement bien toléré sur le long terme pour assurer un succès thérapeutique durable
The aim of this thesis was to evaluate the incidence and Risk factors of first-line antiretroviral Discontinuations/Interruptions due to intolerance, failure, and therapeutic simplification in the era of the "Seek, Test, Treat, and Retain, STTR" strategy, using an appropriate methodological approach. In nine centers of Dat'AIDS(r) cohort, competing risks analysis (Cox and Fine-Gray) have been implemented in 4669 first-treated patients between September 2002 to March 2012. Our results show that by the end of the 13th month of follow-up one patient in two interrupts, mainly due to intolerance and with an increasing simplification. The therapeutic failure, infrequent, is stable or even decreases. In 1 year of follow-up there was as much intolerance in recent years 2010-2011 (15. 7 %) than 2006-2007 (19. 4 %) or 2008-2009 (18. 8%) ; women, AIDS patients, and those aged 50 and older had an excess risk. Therapeutic failures determinants were: a maximum viral load > 5. 0 log10copies/ml and Nadir CD4 <200 cells/mm3. For Discontinuations/Interruptions due to simplification conversely to drug addicts and AIDS patients, women and first-treated patients with non- nucleoside had an excess risk. Discontinuations/Interruptions due to intolerance remained as frequent as in recent years. This result is important in the era of the STTR which requires a well-tolerated antiretroviral on long- term for sustainable therapeutic success

Introduction : La prévalence de l’obésité chez les adultes canadiens a atteint un niveau record en 2015 (28.1 %). Les professionnels de santé de première ligne (PPL) ont un rôle crucial dans le contrôle de cette épidémie. Bien que la littérature internationale suggère que la prise en charge de l’obésité en première ligne est sous optimale, aucune étude canadienne fondée sur l’analyse de dossiers médicaux ne s’est encore penchée sur la question. Ce manque d’information est problématique, car il est impossible de juger de l’étendue du problème au pays. De plus, puisque les aspects de la prise en charge qui représentent les plus grands défis pour les PPL canadiens restent à définir, il est difficile d’adapter les programmes de formation qui leur sont destinés. Objectifs du projet de maîtrise : Établir le premier portrait de la prise en charge de l’obésité au Québec et évaluer quels sont les déterminants de la prise en charge de l’obésité. Méthodologie : Une étude de cohorte rétrospective a été menée auprès de 439 adultes traités dans l’un des 10 groupes de médecine familiale (GMFs) participants. Des mesures anthropométriques ont été réalisées auprès des patients dans le cadre d’une visite initiale. Les notes des médecins et des infirmières présentes au dossier médical ont été révisées sur une période de 18 mois afin d’y déceler la présence d’interventions documentées liées à la prise en charge de l’obésité. Les interventions ont été extraites des lignes directrices canadiennes en matière de gestion de l’obésité. Des modèles de régression logistique mixtes généralisés ont été complétés afin d’identifier les déterminants de la prise en charge de l’obésité. Résultats : Le taux de dépistage de l’obésité était bas (31 %). Parmi les patients ayant un indice de masse corporelle (IMC) mesuré ≥30 (n=175), 52 % avaient un diagnostic d’obésité et 38 % avaient obtenu du counseling lié aux habitudes de vie au cours de la période de suivi. L’IMC et le nombre de comorbidités identifiées du patient étaient des déterminants indépendants associés à la présence d’un diagnostic au dossier médical. La présence du diagnostic de même que le nombre de visites avec une infirmière au cours des 18 mois de suivi étaient quant à eux des déterminants associés au counseling sur les habituds de vie. Quatre-vingts pour cent des dépistages et des diagnostics de l’obésité ont été réalisés par des médecins seulement. Les infirmières ont considérablement participé à la réalisation du counseling (65 % MDs/35 % infirmières). Conclusions : Les taux de dépistage, de diagnostic et de counseling liés à l’obésité dans les GMFs sont sous-optimaux. Des interventions devront être développées afin d’améliorer la qualité des soins. Ces dernières devraient explorer la promotion d’un meilleur accès à des infirmières spécialisées et l’adaptation des programmes de formation initiale et continue.
Abstract : Background : The prevalence of obesity among Canadian adults reached a record high in 2015 (28.1%). Primary care providers (PCPs) play a crucial role regarding the management of this epidemic. Although international literature suggests that the management of obesity in the primary care setting is suboptimal, no Canadian study based on medical record review has yet assessed this issue. The current lack of information is problematic because it makes it impossible to judge the extent of the problem in the country. Moreover, since the aspects of obesity management which represent the greatest challenges for Canadian PCPs remain unidentified, it is difficult to adapt PCPs’ education programs. Objectives of the project: Identify the rates of obesity screening, diagnosis and management in Quebec and evaluate the predictors of obesity management. Methodology: A retrospective cohort study was conducted among 439 adults treated in one of 10 participating family medicine groups (FMG). Anthropometric measurements were performed from each patient as part of an initial visit. The clinical encounter notes of physicians and nurses from every patient medical record were reviewed over an 18 months period in order to detect the presence of documented obesity management interventions. The looked-for interventions were extracted from the Canadian guidelines for the management of obesity. Mixed-effects regression models were used to identify the predictors of obesity management. Results: The rate of obesity screening was low (31%). Among patients with a measured body mass index (BMI) ≥30 (n = 175), 52% had an obesity diagnosis and 38% received physical activity or nutritional counseling during the follow-up period. Patient’s BMI and number of identified comorbidities were independant predictors of obesity diagnosis. The presence of an obesity diagnosis in the medical record and the number of clinical encounters with a nurse during the 18-months period were independent predictors of lifestyle counseling. Eighty percent of screening and diagnoses were performed by physicians. Nurses were considerably more involved in the provision of lifestyle counselling (65 % GPs/35 % nurses). Conclusions : The rates of obesity screening, diagnosis and counselling in Quebec FMGs are suboptimal. Interventions have to be deployed in order to increase the quality of care. Future researches should explore the impact of an enhanced access to specialized nurses and the adaptation of the current initial and continuous education programs on the rates of obesity management.

La tuberculose (TB), provoquée par Mycobacterium tuberculosis, est une des trois maladies prioritaires dans le monde. Les TB multi-résistantes (MDR) et ultra-résistantes (XDR-TB) représentent des obstacles majeurs pour la lutte antituberculeuse. Dans les pays à MDR-TB élevée, comme le Vietnam, la détection insuffisante de la résistance aux antibiotiques est un des facteurs principaux qui favorisent la transmission des souches résistantes. De plus, dans ces pays, encore très peu de choses sont connues sur la résistance à la pyrazinamide et aux antibiotiques de seconde ligne et sur les déterminants génétiques liés à ces résistances. Dans ce contexte, ce travail vise donc à acquérir des connaissances sur la résistance aux antibiotiques au Vietnam et à étudier comment M. tuberculosis évolue de l’état sensible à l’état ultra-résistant.260 isolats cliniques collectés au Vietnam entre 2005 et 2009 ont été inclus. Diverses techniques et analyses ont été utilisées: tests de sensibilité aux médicaments (développement d'un test à temps réduit), spoligotypage et MIRU-VNTR (24 loci) et séquençage de gènes. Les données ont été analysées par des analyses statistiques et phylogénétiques. Ce travail s’est d’abord focalisé sur la caractérisation d’isolats hautement résistants et sur la résistance à la pyrazinamide. Une forte proportion d'isolats quadruple résistants aux antibiotiques de première ligne a été identifiée comme pré-XDR et XDR et en majorité appartenant à la famille Beijing. L'analyse moléculaire a également révélé une forte proportion d'isolats, en particulier MDR, quadruple résistants et de la famille Beijing, portant des mutations associées à la résistance à la pyrazinamide.L'analyse génétique et phylogénétique globale a ensuite montré une grande diversité de profils de mutations dans chaque famille et chaque cluster MIRU-VNTR. Ces données suggèrent que M. tuberculosis peut suivre des chemins évolutifs variés pour devenir ultra-résistant. La prédominance de mutations et de combinaisons de mutations associées à un haut niveau de résistance et à un faible coût en termes de fitness suggère un effet cumulatif des mutations et un rôle de l’épistasie dans l'acquisition de la résistance multiple. De plus, une fréquence élevée de mutations compensatoires associées à la résistance à la rifampicine a été détectée chez les isolats très résistants. Ces processus semblent donc influencer fortement l'évolution de la résistance dans notre échantillon. Il est à noter que les mutations liées à des niveaux de résistance élevée et à de faibles coûts en termes de fitness, ainsi que les mutations compensatoires étaient plus particulièrement associées à la famille Beijing.En conclusion, ce travail fournit des connaissances uniques sur la résistance aux antibiotiques chez M. tuberculosis au Vietnam. En particulier, ces données prédisent une évolution de la résistance vers une situation de plus en plus préoccupante. Premièrement, la famille Beijing, en cours d’invasion au Vietnam, apparaît associée à de hauts niveaux de résistance, de faible coût en termes de fitness et aux mutations compensatoires. Deuxièmement, le risque élevé de résistance à la pyrazinamide remet en question son efficacité et son utilisation dans les traitements contre la MDR et la XDR-TB. Troisièmement, les données suggèrent une évolution de M. tuberculosis vers un potentiel de résistance plus élevé par effet cumulatif des mutations associés à la résistance et l’existence de phénomènes d’épistasie. Comme les échantillons étudiés dans ce travail ont été collectés, l’étape suivante est de valider nos hypothèses sur des données actualisées.Enfin, ce travail avec les données déjà publiées a permis d’établir, pour la première fois, un inventaire des mutations associées à la résistance aux antibiotiques chez M. tuberculosis au Vietnam. Cette base de données sera utilisée pour le développement d'une puce à ADN pour la détection rapide de la résistance aux antibiotiques au Vietnam
Tuberculosis (TB) is one of the deadliest infectious diseases worldwide, mainly caused by Mycobacterium tuberculosis. Multidrug resistant (MDR) and extensively drug resistant (XDR) TB are currently main challenges for TB control. In high MDR-TB burden countries like Vietnam, one of the main factors of drug resistant strain spread is the insufficient capacity of drug resistance detection. Besides, still little is known in these countries about the resistance to second line and pyrazinamide drugs (key drugs in the MDR-TB treatment) and the genetic determinants linked to these resistances. In this context, this work aimed to acquire knowledge on drug resistance in Vietnam and to understand how M. tuberculosis evolved from sensitive to highly drug resistance form by molecular analysis.260 clinical isolates collected in Vietnam between 2005 and 2009 were included. Various techniques and analyses were used: drug susceptibility testing (development of a test with a reduced turn-around time), spoligotyping and 24-MIRU-VNTR typing and gene sequencing. The data were analyzed by statistical and phylogenetic analyses.First, this work was focused on highly drug resistant M. tuberculosis clinical isolates and pyrazinamide resistance. A high proportion of quadruple first-line drug resistant isolates (resistant to isoniazid, rifampicin, streptomycin and ethambutol) have been characterized as pre-XDR and XDR isolates, belonging especially to Beijing family. The molecular analysis revealed also high proportion of drug resistant isolates carrying highly confident pyrazinamide resistance-associated mutations, particularly in MDR and quadruple resistant isolates and in Beijing family.Second, the genetic and phylogenetic analyses showed high diversity of mutation patterns within each family and each MIRU-VNTR cluster suggesting various evolutionary trajectories towards first and second-line drug resistance. The predominance of specific mutations and combinations of mutations associated with high level of resistance and low fitness cost suggests a cumulative effect of mutations and a role for epistasis in multiple-drug resistance acquisition. In addition, high frequency of fitness-compensatory mutations associated with rifampicin resistant mutations was detected in highly drug resistant isolates. These processes may drive the evolution of drug resistance in this sample and lead to a successful spread of highly drug resistant strains. It is worth noting that Beijing family was specifically linked to high-level drug resistance and low fitness cost mutations and to compensatory mutations.In conclusion, this work provides knowledge on the resistance to the first and second-line anti-TB drugs in clinical M. tuberculosis samples collected in Vietnam between 2005 and 2009. These data predict an evolution towards a more problematic situation in terms of drug resistance. First, because the Beijing family, which is currently invading Vietnam, is associated with highly drug resistance, mutations linked to high-level drug resistance and low fitness cost and compensatory mutations. Second, the high risk of pyrazinamide resistance in our sample challenges the efficacy and the use of this drug in MDR-TB treatment. Third, our data suggest an evolution of M. tuberculosis towards a higher potential of drug resistance because of a probable cumulative effect of drug resistant mutations and epistatic interactions. Since the samples under study were collected between 2005-2009, the next step is to test our hypotheses on a recent sampling. Finally, this study together with published data allowed making, for the first time, an inventory of the drug resistance associated mutations in M. tuberculosis isolates from Vietnam

Le générique d'ouverture d'un film est trop souvent négligé. Des premiers concepteurs de génériques aux ?uvres actuelles dans le domaine, l'art du générique d'ouverture a évolué et continue toujours, reculant les limites de l'impossible et offrant aux spectateurs de nouvelles démonstrations du savoir-faire de ses concepteurs. Moi, Jaky Fortin, étudiant à la maîtrise à l'Université du Québec À Chicoutimi en cinéma-vidéo, vous invite à entreprendre un voyage pour comprendre les notions composantes du générique d'ouverture au cinéma, du logo au titre en passant par la manière dont les inscriptions apparaissent à l'écran. Toutes ces données théoriques nous amèneront à une application pratique dans le cadre de mon travail de recherche en création, consistant en la création de 10 concepts de générique pour une nouvelle de science-fiction de l'auteur Philip K. Dick. Le mémoire présente pour chacun de ces génériques le cheminement ayant mené à la conceptualisation ainsi qu'une description détaillée de chacun. Je vous invite à entrer dans cet aspect de la production cinématographique qu'est le générique d'ouverture...

Problématique : Il est de plus en plus clair que la pérennité des systèmes de santé repose en partie sur un élargissement des soins offerts par des équipes de première ligne. Il existe de nombreux exemples de modèles de soins primaires performants dans plusieurs pays. Par contre, en général, le Québec peine à atteindre ses objectifs d’accessibilité, d’équité et d’efficience. Les études s’accumulent sur l'importance des soins infirmiers en soins de santé primaire, mais elles fournissent peu de données sur comment entreprendre ces changements en fonction des éléments contextuels propres à chaque milieu. La complexité des interventions à mettre en place pose de nombreux défis. Objectif : Ce mémoire rapporte les résultats d'une revue réaliste portant sur l'optimisation de la contribution des infirmières dans les équipes interprofessionnelles en soins de santé primaire. Méthodologie : Pour ce faire, une analyse de la littérature, basée sur la revue réaliste et l’analyse logique, a permis de déterminer des caractéristiques structurelles désirables de modèles de services de première ligne qui tendent à une contribution étendue ou optimisée des équipes interprofessionnelles. Résultats : La revue réaliste a permis d'élaborer deux typologies analytiques permettant d'établir des bases de fonctionnement cohérentes pour améliorer la performance des modèles de services de première ligne. Conclusion : Ces typologies souhaitent ultimement faciliter l'utilisation des données probantes aux décideurs afin de soutenir les processus de transformation nécessaires en première ligne au Québec.
Background: It increasingly appears that the sustainability of health systems depends in part on expanding the care provided by primary care teams. There are many examples of successful primary care models in several countries. However, Quebec generally fails to meet its objectives of accessibility, equity and efficiency. There is growing evidence on the importance of nursing care in primary health services, but it provides little actionable advice on how to reform primary care models given the diversity of clinical settings. The complexity of the interventions needed to reform primary care models is a challenge. Objective: This research reports the results of a realist review on optimizing the contribution of interprofessional and nursing teams in primary health care. Method: An analysis of the literature based on the realist review and the logic analysis was conducted to determine the desirable structural characteristics of health care services models that tend to an extended or optimized contribution of interprofessional teams. Results: The realist review helped to develop two analytical typologies to establish coherent operating bases to improve the performance of models of primary health services. Practice implications : These typologies ultimately aim to facilitate the use of evidence for decision makers to support the necessary transformation processes of primary health care in Quebec.

Introduction : La douleur chronique non cancéreuse (DCNC) est prévalente, notamment en première ligne où l’on traite la plupart des maladies chroniques. Cette étude de cohorte vise à décrire l’usage des analgésiques, la prévalence et le traitement des effets secondaires des analgésiques utilisés, la satisfaction ainsi que les croyances et attitudes face à la douleur et son traitement chez des patients souffrant de DCNC et suivis en première ligne. Méthodologie : Des patients souffrant de DCNC (douleur qui dure depuis six mois et plus), ressentie au minimum deux fois par semaine avec une intensité d’au moins 4 sur une échelle de 0 à 10 (10 = la pire douleur possible) et qui possèdent une ordonnance active d’un médecin de famille pour un médicament contre la douleur, ont été recrutés à travers le Québec. Ils ont complété une entrevue téléphonique et un questionnaire auto-administré afin de documenter les caractéristiques de leur douleur, son impact psychosocial et émotionnel ainsi que leur satisfaction et croyances face à la douleur et son traitement. L’information concernant la pharmacothérapie reçue a été collectée en utilisant les banques de données administratives de la Régie d’assurance maladie du Québec et les dossierspatients des pharmacies communautaires. Résultats : Les 486 patients qui ont participé à l’étude avaient une moyenne d’âge de 58,4 ans. Ils ont rapporté une douleur qui dure en moyenne depuis 11,7 ans évaluée à 6,5 sur une échelle de 0 à 10. Sur la période d’une année, 52,9% des patients ont reçu des analgésiques prescrits par deux ou trois médecins de famille. Les analgésiques les plus dispensés étaient les anti-inflammatoires non stéroïdiens (72,2%) et les opioïdes (65,6%). Bien que 90% des patients ont rapporté des effets gastro-intestinaux, les proportions de ceux n’ayant pas reçu de médicaments pour soulager la constipation ou les nausées et/ou vomissements étaient respectivement 36,4% et 54,4%. Le niveau de satisfaction était faible, notamment face à l’information reçue concernant la douleur et son traitement. La peur des effets néfastes des analgésiques constitue la barrière face à l’optimisation de la pharmacothérapie de la douleur la plus souvent rapportée par les patients. Conclusion : En première ligne, la prise en charge de la douleur chronique non cancéreuse modérée à sévère paraît sous-optimale. Elle implique différents médecins de famille suggérant un manque de cohérence et de continuité. Les effets secondaires aux analgésiques sont prévalents et souvent non traités; la satisfaction est faible et les patients paraissent réticents à prendre les médicaments contre la douleur. Ces résultats indiquent clairement la nécessité d’optimiser la pharmacothérapie de ces patients.
Background: Chronic non-cancer pain (CNCP) is highly prevalent and mostly managed in primary care. This study sought to describe the use of analgesics in primary care, the prevalence and management of adverse reactions, as well as patients’ satisfaction with treatment and their barriers to pain management. Methods: Patients reporting CNCP (pain for six months and more), present at least twice weekly, with an average pain intensity of at least 4 on a 0-10 scale(10=worst pain possible) and having an active analgesic prescription from a primary-care physician were recruited in a cohort study conducted in Quebec (Canada). They completed a telephone interview and a self-administered questionnaire to document the characteristics and impact of their pain, their emotional well-being, their satisfaction with pain treatment and beliefs/attitudes about pain and its management using validated measurement instruments. Information on pharmacotherapy was retrieved using an administrative provincial database and pharmacies’ charts. Results: A total of 486 patients participated in this study. Their mean age was 58.4 years(SD=12.5) and they had pain for 11.7 years (SD=11.1) with an average pain intensity of 6.5. Over a one year period, 52.9% of patients had analgesics prescriptions from two or three primary-care physicians. The most commonly dispensed analgesics were nonsteroidal anti-inflammatory drugs (72.2%) and opioids (65.6%). Though 90% reported adverse gastrointestinal effects, 36.4% and 54.4% of these patients took no medication for constipation or nausea, respectively. Patient satisfaction was low, particularly regarding information about pain and its treatment The most important patients’ barriers to optimal management included fear of harmful effects of analgesics. Conclusions: In primary care, the management of moderate to severe CNCP is not always optimal. It involves several primary-care physicians indicating that the management is presently complex and lack of coherence and continuity. The prevalence of adverse effects of pain medication is high and often left untreated, patients’ satisfaction is low, and patients are reluctant to take pain medication.

L’objectif de cette thèse est d’analyser les variations dans l’appréciation de l’expérience de soins de première ligne des personnes selon leurs vulnérabilités, compte tenu des sources habituelles de soins et des contextes locaux dans le contexte d’un système universel de soins médicaux et hospitaliers. L’étude apprécie l’expérience de soins de 9 206 personnes. Leurs vulnérabilités sanitaire, biologique, matérielle, relationnelle et culturelle sont prises en compte. Les sources habituelles de soins sont divisées en trois classes : 1) n’avoir aucune source habituelle de soins; 2) avoir une source habituelle de soins de première ligne représentée par cinq modèles organisationnels des services (quatre modèles de type professionnel : à prestataire unique, de contact, de coordination et de coordination intégré, et un modèle de type communautaire); et finalement 3) avoir une source habituelle de soins autre que de première ligne. Les contextes locaux sont divisés en quatre groupes : le pourvu-indépendant, l’équilibré-coordonné, le dépourvu-dépendant et l’affluent-commerçant. La régression logistique multiple est utilisée comme stratégie d’analyse. Le premier article de la thèse permet de comprendre l’influence des vulnérabilités et de leurs interactions sur l’appréciation de l’expérience de soins. Les vulnérabilités sont généralement associées à une appréciation positive de l’expérience de soins sauf pour les personnes vulnérables culturellement. Cet effet de la vulnérabilité s’accroît souvent en présence d’une deuxième vulnérabilité, soit la vulnérabilité sanitaire. Les personnes vulnérables culturellement ont une appréciation positive plus fréquente de leur expérience de soins lorsqu’elles sont aussi vulnérables sanitairement. Le second article permet, quant à lui, de comprendre l’effet modérateur des sources habituelles de soins sur la relation entre les vulnérabilités et l’appréciation de l’expérience de soins. Les personnes vulnérables matériellement et relationnellement ont une appréciation positive plus fréquente de leur expérience de soins surtout lorsqu’elles utilisent une source habituelle de soins de première ligne. Cette appréciation est la plus fréquente pour le modèle professionnel de prestataire unique et la moins fréquente pour le modèle professionnel de contact. C’est dans le troisième article que nous nous intéressons à l’effet modérateur des contextes locaux sur la relation entre les vulnérabilités et l’appréciation de l’expérience de soins. Les contextes locaux sont généralement associés à une appréciation positive plus fréquente de l’expérience de soins des personnes vulnérables, sauf les personnes vulnérables culturellement. Cette appréciation est la plus fréquente pour le contexte équilibré-coordonné et la moins fréquente pour les contextes dépourvu-dépendant et affluent-commerçant. Le quatrième et dernier article analyse l’effet modérateur de l’interaction entre la source habituelle de soins et le contexte local sur la relation entre les vulnérabilités et l’appréciation de l’expérience de soins. Les personnes vulnérables culturellement ont une appréciation positive plus fréquente de l’expérience de soins lorsque la source habituelle de soins est du type professionnel de prestataire unique dans deux contextes locaux : le pourvu-indépendant et le dépourvu-dépendant. Cette appréciation est moins fréquemment positive lorsqu’elle est du type professionnel de contact et de coordination intégré et du type communautaire dans l’un ou l’autre des contextes locaux : le dépourvu-dépendant et l’affluent-commerçant. L’étude démontre que les personnes vulnérables favorisent la pratique solo et que l’abondance des ressources au niveau local n’est pas garant d’une meilleure appréciation de l’expérience de soins. Il faut considérer l’interdépendance entre les facteurs individuels, organisationnels et contextuels pour mieux comprendre l’appréciation de l’expérience de soins.
The objective of this thesis is to analyze variations in persons’ appreciation of their experience of primary care based on their vulnerabilities when the usual sources of care used and local contexts within which the care is obtained are considered, all within the frame of a universal system of hospital and physician services. We appreciated the experience of primary care of 9 206 persons. At the same time, the health related, biological, material, relational and cultural vulnerabilities of the users of the services are evaluated. Also, a classification into three categories of usual sources of care is used : 1) no usual source of care, 2) a usual source of primary care identified in a taxonomy of five organizational models (four models of professional types, the unique provider, the contact, the coordination and the integrated coordination, and a fifth model of community type), and finally 3) a usual source of care not of the primary level. In addition, a taxonomy of four groups of local contexts is used : the provided-independent, the balanced-coordinated, the deprived-dependent and the affluent-trader. Multiple logistic regression analyses were carried out. The first article of the thesis elaborates on the influence of the vulnerabilities of persons and their interactions on the appreciation of the experience of care. It reveals that persons’ vulnerabilities are generally associated with a positive appreciation of the experience of care, except for the culturally vulnerable persons. This positive effect of vulnerability on appreciation increases in the presence of a second vulnerability, especially the health-related vulnerability. Culturally vulnerable persons have a more frequent positive appreciation of their experience of care if they are also vulnerable in their health. The second article features an analysis of the moderating effect of the usual sources of care on the relationship between different vulnerabilities and the appreciation of the experience of care. The main finding is that materially and relationally vulnerable persons have a more frequent positive appreciation of their experience of care when they use a usual source of primary care. This positive appreciation is the most frequent for the professional unique provider model and the least frequent for the professional contact model. In the third article, we focus on the moderating effect of the local contexts on the relationship between the vulnerabilities and the appreciation of the experience of care. The positive appreciation of the experience of care by the vulnerable persons is the highest, when care is obtained in the balanced-coordinated context except for the culturally vulnerable persons. Meanwhile, the positive appreciation is the least for care obtained in the affluent-trader or provided-independent context. The fourth and last article focuses on the analysis of the moderating effect of the interaction between the usual sources of care and the local contexts on the appreciation of the experience of care based on vulnerabilities. The main finding is that usual sources of care are not associated with the same appreciation of the experience of care in all the local contexts for culturally vulnerable persons. However, they have a less frequent positive appreciation when they use the professional contact and integrated coordination models or the community model in the deprived-dependent or affluent-trader context. This study shows that vulnerable people favor solo practice and that the abundance of resources at the local level does not guarantee a better appreciation of the experience of care. The interdependence of individual, organizational, and contextual factors must be considered to better understand the appreciation of the experience of care.