Academic literature on the topic 'Health insurance – Rwanda'

AbstractMeasuring direct and indirect effects of extending health insurance coverage in developing countries is a key issue for health system development and for attaining universal health coverage. This paper investigates the role played by health insurance in the relationship between parental morbidity and child work decisions. We use a propensity score matching technique combined with hurdle models, using data from Rwanda. The results show that parental health shocks have a substantial influence on child work when households do not have health insurance. Depending on the gender of the sick parent, there is a substitution effect not only between the parent and the child on the labor market, but also between the time the child spends on different work activities. Altogether, results reveal that health insurance protects children against child work in the presence of parental health shocks.

The purpose of this paper is to investigate the role of economic factors in choosing alternative service providers and to recommend suitable measures that could be taken to improve the use of health services in Rwanda. The study uses a multinomial logit framework and employs the Integrated Household Living Conditions Survey (EICV2) conducted in 2005 by the National Institute of Statistics of Rwanda (NISR). To handle the problem of endogeneity, we estimate a structural model. The results indicate that health insurance is an important factor in the choice of health facilities. User fees are major financial barriers to health care access in Rwanda. The results suggest that as household income increases, patients shift from public to private health facilities where quality is assumed to be high. A number of policy recommendations emerge from these findings. First, as insurance is an important factor in choosing a health care facility, policies that reduce health care costs to patients would substantially increase the use of health services. Second, since an increase in income allows the patient to shift to private facilities, the government should consider subsidizing private health facilities to enable access to care in private sector facilities by low-income households. Finally, since distance affects access to health care in Rwanda, there is a need to improve geographical accessibility to health facilities across regions by upgrading and expanding transportation and health infrastructures.

Rwanda is a densely populated low-income country in East Africa. Previously considered a failed state after the genocide against the Tutsi in 1994, Rwanda has seen remarkable growth over the past 2 decades. Health care in Rwanda is predominantly delivered through public hospitals and is emerging in the private sector. More than 80% of patients are covered by community-based health insurance (Mutuelle de Santé). The cancer unit at the Rwanda Biomedical Center (a branch of the Ministry of Health) is responsible for setting and implementing cancer care policy. Rwanda has made progress with human papillomavirus (HPV) and hepatitis B vaccination. Recently, the cancer unit at the Rwanda Biomedical Center launched the country’s 5-year National Cancer Control Plan. Over the past decade, patients with cancer have been able to receive chemotherapy at Butaro Cancer Center, and recently, the Rwanda Cancer Center was launched with 2 linear accelerator radiotherapy machines, which greatly reduced the number of referrals for treatment abroad. Palliative care services are increasing in Rwanda. A cancer registry has now been strengthened, and more clinicians are becoming active in cancer research. Despite these advances, there is still substantial work to be done and there are many outstanding challenges, including the need to build capacity in cancer awareness among the general population (and shift toward earlier diagnosis), cancer care workforce (more in-country training programs are needed), and research.

IntroductionLow/middle-income countries (LMICs) in sub-Saharan Africa (SSA) are increasingly turning to public contributory health insurance as a mechanism for removing financial barriers to access and extending financial risk protection to the population. Against this backdrop, we assessed the level and inequality of population coverage of existing health insurance schemes in 36 SSA countries.MethodsUsing secondary data from the most recent Demographic and Health Surveys, we computed mean population coverage for any type of health insurance, and for specific forms of health insurance schemes, by country. We developed concentration curves, computed concentration indices, and rich–poor differences and ratios to examine inequality in health insurance coverage. We decomposed the concentration index using a generalised linear model to examine the contribution of household and individual-level factors to the inequality in health insurance coverage.ResultsOnly four countries had coverage levels with any type of health insurance of above 20% (Rwanda—78.7% (95% CI 77.5% to 79.9%), Ghana—58.2% (95% CI 56.2% to 60.1%), Gabon—40.8% (95% CI 38.2% to 43.5%), and Burundi 22.0% (95% CI 20.7% to 23.2%)). Overall, health insurance coverage was low (7.9% (95% CI 7.8% to 7.9%)) and pro-rich; concentration index=0.4 (95% CI 0.3 to 0.4, p<0.001). Exposure to media made the greatest contribution to the pro-rich distribution of health insurance coverage (50.3%), followed by socioeconomic status (44.3%) and the level of education (41.6%).ConclusionCoverage of health insurance in SSA is low and pro-rich. The four countries that had health insurance coverage levels greater than 20% were all characterised by substantial funding from tax revenues. The other study countries featured predominantly voluntary mechanisms. In a context of high informality of labour markets, SSA and other LMICs should rethink the role of voluntary contributory health insurance and instead embrace tax funding as a sustainable and feasible mechanism for mobilising resources for the health sector.

Many countries are looking to health insurance to improve access to medical care for low- income groups and to raise additional revenues for a depleted health sector. In Rwanda, concerns about a sharp drop in demand for medical services after the re-introduction of user fees in 1996, motivated the government to design and pilot-test micro-health insurance (MHI) in three districts. This thesis compares the performance of the current Rwandan MHI with the user fee system and against principles of egalitarian equity and sustainability. It draws from the economic and social literature related to health insurance, equity and sustainability; and uses cross-sectional routine and survey data collected on insured and uninsured population groups from health centres, MHI, households, patients and focus groups during the Rwandan pilot phase (7/1998-6/2000). It aims to contribute to the research on equity and sustainability in health financing and utilisation by evaluating and comparing the implications of MHI and of user fees for households and on the health sector. The analysis comprises three main components. First, it examines the demand for health insurance in a binary choice model. Second, following egalitarian equity principles and the minimum standard approach, it evaluates the impact of utilisation and financing of health care on the financial situation of insured and uninsured households. Third, it uses an econometric cost function that allows identification of payer-specific outputs to analyse and compare the cost and efficiency implications of MHI with capitation payment versus user fees in health centres, in order to test the hypothesis that providers adjust the treatment intensity to the expected payment mechanisms. Based on findings, a MHI insurance design is derived to scale up risk-pooling and improve equity and sustainability in the district health system.

Introduction.

Le Rwanda a connu de nombreuses difficultés au cours des deux dernières décennies :la situation économique précaire, les guerres civiles, le régime politique défaillant, l’instabilité de la sous-région des Grands Lacs, la pandémie du VIH/SIDA ;tous ces bouleversements ont plongé le pays dans l’extrême pauvreté. Au lendemain de la guerre et du génocide, le ministère de la Santé avec l’appui de différents partenaires a canalisé tous ses efforts dans la reconstruction du système de santé. Une meilleure participation communautaire à la gestion et au financement des services de santé était un des objectifs retenus dans cette reconstruction du système de santé. Pour ce faire, le ministère de la Santé, en partenariat avec le PHR (Partnership for health reform) a mis en place des mutuelles de santé « pilote » dans trois districts sanitaires (Byumba, Kabgayi et Kabutare) sur les 39 districts que compte le pays. L’objectif du ministère de la Santé était de généraliser ce système d’assurance maladie après une évaluation de ce projet pilote. Cette initiative de mise en place des mutuelles s’est heurtée au début de sa mise en œuvre à différents problèmes :le faible taux d’adhésion, les problèmes de gestion de la mutuelle, une faible implication des autorités de base dans la sensibilisation, une mauvaise qualité de soins dans certaines formations sanitaires, une utilisation abusive des services par les mutualistes, etc. Malgré ces problèmes d’autres initiatives de mise en place de mutuelles de santé ont vu le jour et continuent de s’implanter ici et là dans les districts sanitaires du pays. Dans le souci de renforcer cette réforme de financement alternatif par les mutuelles de santé, nous avons évalué l’impact des mutuelles sur l’accessibilité aux soins et le renforcement de la participation communautaire aux services de santé et nous avons proposé des voies stratégiques susceptibles d’améliorer le fonctionnement des mutuelles de santé.

Méthodologie

Pour atteindre ces objectifs de recherche, nous avons combiné trois approches différentes :la recherche qualitative qui a permis d’une part, d’analyser le processus de mise en place des mutuelles de santé au Rwanda et d’autre part, de recueillir les opinions des bénéficiaires de services de santé sur ce processus. Ensuite la recherche quantitative nous a permis d’étudier les caractéristiques des membres et non-membres des mutuelles et l’utilisation des services de santé ;enfin la recherche action nous a permis d’expérimenter les axes stratégiques susceptibles de renforcer le développement des mutuelles de santé.

Cette approche méthodologique utilisée tout au long de notre travail de terrain a mené à une « triangulation méthodologique » qui est une combinaison de diverses méthodes de recherche. Dans chacune des méthodes citées, nous avons utilisé une ou plusieurs techniques :analyse de documents, observations et rencontres avec des individus ou des groupes, analyse et compilation des données de routine.

Résultats

Les résultats clés sont synthétisés selon les trois types de recherche que nous avons menés.

1. Processus de mise en place des mutuelles de santé au Rwanda et opinions des bénéficiaires

Dans les trois districts pilotes (Byumba, Kabgayi et Kabutare), les mutuelles de santé prennent en charge le paquet minimum d’activités complet offert au niveau des centres de santé. À l’hôpital de district elles couvrent :la consultation chez un médecin, l’hospitalisation, les accouchements dystociques, les césariennes et la prise en charge du paludisme grave. Pour bénéficier de ces soins une cotisation de 7,9 $ EU ($ des États-Unis) par an pour une famille de sept personnes est demandée, puis 1,5 $ EU par membre additionnel et 5,7 $ EU pour un célibataire. Le ticket modérateur est de 0,3 $ EU pour chaque épisode de maladie et la période d’attente d’un mois avant de bénéficier des avantages du système de mutualisation.

Des entretiens en groupes de concertation (focus groups) nous ont permis de confirmer que la population connaît l’intérêt des mutuelles de santé et qu’elle éprouve des difficultés pour réunir les fonds de cotisations pour adhérer aux mutuelles.

L’analyse critique du processus de mise en place des mutuelles dans les trois districts pilotes nous a permis de conclure que les autorités locales et les leaders d’opinions étaient peu impliqués dans le processus de mise en place des mutuelles et que la sensibilisation était insuffisante. L’appui au processus de mise en place par le PHR a été jugé insuffisant en termes de temps (18 mois) et de formation de cadres locaux qui devraient assurer la poursuite de ce projet. Les défaillances évoquées ont alerté le ministère de la Santé, qui a mis en place un comité de mise en place et de suivi des mutuelles de santé. Depuis ce temps, on observe une émergence des initiatives mutualistes. Le pays compte actuellement 21 % de la population totale qui possède une certaine couverture (partielle ou totale) d’assurance maladie.

2. Caractéristiques des membres et non-membres des mutuelles de santé et utilisation des services de santé par la communauté

Il a été constaté que la répartition selon le sexe, l’état civil et le statut professionnel des membres et non-membres de la mutuelle les caractéristiques ne diffèrent pas significativement entre les adhérents et les non-adhérents à la mutuelle de santé (p > 0,05). Parmi les membres, les proportions des ménages avec revenus élevés sont supérieures à celles observées chez les non-membres (p < 0,001). Quant à la « sélection adverse » que nous avons recherchée dans les deux groupes (membres et non-membres de la mutuelle), nous avons constaté que l’état de morbidité des membres de la mutuelle ne diffère pas de celui des non-membres (p > 0,05). Les personnes qui adhèrent à la mutuelle de santé s’y fidélisent au fil des années (> 80 %) et fréquentent plus les services de santé par rapport aux non-membres (4 à 8 fois plus pour la consultation curative et 1,2 à 4 fois plus pour les accouchements). Les non-membres ont tendance à fréquenter les tradipraticiens et à faire l’automédication. Bien que les mutualistes utilisent plus les services de santé que les non-mutualistes, ils dépensent moins pour les soins.

3. Axes stratégiques développés pour renforcer les mutuelles de santé

Pour mettre en place les stratégies de renforcement des mutuelles de santé, cinq types d’actions dans lesquelles nous avons joué un rôle participatif ont été menés.

D’abord la stratégie initiée pour faire face à l’exclusion sociale :il s’agit de l’entraide communautaire développée dans la commune de Maraba, district sanitaire de Kabutare. Ce système d’entraide, nommée localement ubudehe (qui signifie « travail collectif » en kinyarwanda), assure un appui aux ménages les plus pauvres selon un rythme rotatoire préalablement établi en fonction du niveau de pauvreté.

Une autre stratégie est celle du crédit bancaire accordé à la population pour pouvoir mobiliser d’un seul coup le montant de cotisation. Cette stratégie a été testée dans le district sanitaire de Gakoma. Un effectif de 27 995 personnes, soit 66,1 % du total des membres de la mutuelle de ce district ont souscrit à la mutuelle de santé grâce à ce crédit bancaire.

Les autorités politiques et des leaders d’opinions ont été sensibilisés pour qu’ils s’impliquent dans le processus de mise en place des mutuelles dans leurs zones respectives. Il a été constaté que les leaders d’opinions mobilisent plus rapidement et plus facilement la population pour qu’elle adhère aux mutuelles de santé, que les autorités politiques. Cette capacité de mobiliser la population est faible chez les prestataires de soins.

Certaines mesures ont été proposées et adoptées par les mutuelles de santé pour éviter les risques liés à l’assurance maladie. Il s’agit de l’adhésion par ménage, par groupe d’individu, par association ou par collectivité ;l’exigence d’une période d’attente avant de bénéficier des avantages des mutualistes ;l’instauration du paiement du ticket modérateur pour chaque épisode de maladie ;les supervisions réalisées par les comités de gestion des mutuelles de santé et les équipes cadres de districts ;l’utilisation des médicaments génériques ;le respect de la pyramide sanitaire et l’appui du pouvoir public et/ou partenaire en cas d’épidémie. Ces mesures ont montré leur efficacité dans l’appui à la consolidation des mutuelles de santé.

Enfin, l’« Initiative pour la performance » est la dernière stratégie qui a été développée pour renforcer les mutuelles de santé. Elle consiste à inciter les prestataires à produire plus et à améliorer la qualité de services moyennant une prime qui récompense leur productivité. Les résultats montrent que les prestataires de services ont développé un sens entrepreneurial en changeant leur comportement vis-à-vis de la communauté. Certaines activités du PMA (paquet minimum d’activités) qui n’étaient pas offertes ont démarré dans certains centres de santé (accouchement, stratégies avancées de vaccination, causeries éducatives, etc.). Des ressources supplémentaires ont été accordées aux animateurs de santé, aux accoucheuses traditionnelles et aux membres de comités de santé qui se sont investis plus activement dans les activités des centres de santé. L’intégration des services a été plus renforcée que les années précédentes.

Conclusions

Les mutuelles de santé facilitent la population à accéder aux soins de santé et protègent leurs revenus en cas de maladies.

Le modèle de mise en place des mutuelles de santé au Rwanda est de caractéristique dirigiste :à partir des autorités (politiques, sanitaires ou leaders d’opinions). Il ne serait pas le plus adéquat dans la participation communautaire, mais plutôt adapté à un contexte politique de reconstruction d’un pays.
Doctorat en Santé Publique
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Community-Based Health Insurance (CBHI) in Rwanda was promulgated as the best alternative to address the financial barriers for accessibility to health care services for the poor population and the informal sector. The purpose of this study was to investigate whether CBHI reduce Out-of-pocket health expenses for their members as compared to non-members and to what extent CBHI provide financial protection for the poorest population. This research based itself on secondary source of data primarily collected for a prospective quasi-experimental design which evaluated the impact of Performance-Based Financing. The primary study had reported on the Out-Of-Pocket expenses for health by members and non-members of CBHI; residing in a sample of 1961 households; in addition to their demographics and socio-economic characteristics. The findings indicate that insured individuals were about 2.6 times more likely to utilize health care services than respondents without health insurance. It is also worth noting that households with health insurance coverage were less likely to experience a catastrophic health expenditure than households without health insurance (aOR: 0.744; 95% CI:[0.586 - 0.945]), and that the effect of health insurance coverage was higher in people living in poor households than in people living in middle or richer households
Health Studies
M.A. (Public Health)

This dissertation addresses gendered vulnerabilities after the genocide of 1994 in Rwanda. It consists of three essays, each focusing on the experience of women in a particular aspect of post-conflict development. The first essay analyzes trends in poverty and inequality in Rwanda from 2000 to 2005. The chapter identifies four important correlates of consumption income: gender, human capital, assets, and geography, and examines their salience in determining the poverty of a household and its position in the income distribution. The second essay is an econometric examination of an important health insurance scheme initiated in post-conflict Rwanda. Employing logistic regression techniques, I find systematically lower membership among female-headed households in the community-based health insurance scheme in Rwanda. This finding contravenes other empirical studies on community-based health insurance in Africa that found higher uptake by female-headed households. Female-headed households are just as likely to access health care, implying greater out-of-pocket expenditures on health. They report worse health status compared to their male counterparts. The third essay examines the prevalence and correlates of intimate partner violence, based on household-level data from the Demographic and Health Survey conducted in Rwanda in 2005. Three results stand out. First, there are significant differences in the prevalence of three different types of gendered violence: physical, emotional and sexual violence. Second, women who are employed but whose husbands are not experience more sexual violence, not less, as would be expected in conventional household bargaining models. This can be interpreted as reflecting ‘male backlash’ as gender norms are destabilized. Finally, there is a strong inter-district correlation between the post-conflict prevalence of sexual violence and the intensity of political violence during the genocide. The findings of the dissertation support its underlying premise: that looking at economic processes through a gendered lens, and recognizing that women face social, historical and institutional constraints that are ignored in much standard economic theorizing, affords important insights into social processes and development outcomes.

Chapter 17 describes the establishment and development of a patient-centred healthcare delivery platform in Rwanda, breaking geographic barriers by ensuring equitable distribution of health facilities aligned to the administrative structure of the country, and also by mitigating financial barriers with a community based insurance system that has provided coverage for more than 90% of the population by 2011. It emphasizes the importance of a holistic approach to providing care that is community based, driven by Rwandan leaders with international support, and being part of the wider development of the country.