Academic literature on the topic 'Infection sur prothèse articulaire'

Cette étude est une analyse à long terme d'un groupe de patients porteurs d'une prothèse de la hanche ou du genou infectée. Nous avons sélectionné 28 patients avec une infection de prothèse (22 hanches, 6 genoux) documentée par l'identification d'une bactérie. Au moment du diagnostic et à la revue (en moyenne 46 mois après la fin du traitement), nous avons évalué le tableau clinique et l'aspect radiologique de l'articulation atteinte, ainsi que les paramètres biologiques. 19/28 patients avaient un tableau clinique sans équivoque, tandis que 9 présentaient un tableau clinique douteux. Les traitements se résument en 14 changements de prothèse en deux-temps, 7 ablations simples de prothèse, 5 traitements conservateurs et 2 changements de prothèse en un-temps. A la revue, 25 patients sont considérés comme guéris de leur infection et 3 comme échec. Sur le plan fonctionnel, 9 patients ne présentent pas de limitation, tandis que 19 sont limités dans leur activité quotidienne. La moitié des patients ne souffre d'aucune douleur. Du point de vue radiologique, 20/26 patients évalués ne montrent pas de signe de récidive. Les examens paracliniques sont importants pour diagnostiquer les infections à bas-bruits, en particulier la mise en évidence d'une bactérie par des prélèvements pré-opératoires (ponction articulaire, frottis de fistule). Malgré la guérison de l'infection, les séquelles fonctionnelles et douloureuses sont souvent non négligeables. En fonction de l'expérience acquise, nous préconisons une prise en charge chirurgicale en deux-temps. Ce n'est que lorsque l'état général du malade l'interdit ou que l'infection n'est pas sous contrôle que nous envisageons un traitement alternatif (arthrodèse, girdelstone, consevateur).

La survenue d’une infection péri prothétique (IPP) est la principale complication de la chirurgie prothétique articulaire, depuis son invention par Robert et Jean Judet en 1947. Comme le nombre de prothèses articulaires posées chaque année augmente de façon importante, ces infections sont de plus en plus fréquentes et l’optimisation de leur prise en charge est un enjeu important sur le plan médical et économique.Les modèles animaux d’IPP permettent de comprendre les mécanismes éthio-pathogéniques et tester de nouvelles thérapeutiques. Une analyse critique de la littérature a été effectuée en évaluant chaque modèle selon son type d’inoculation qui influence les taux et la sévérité de l’infection expérimentale obtenue.Un modèle expérimental d’IPP chez le lapin obtenu par remplacement partiel du genou et inoculation locale a été utilisé pour tester l’efficacité de nouvelles thérapeutiques au cours d’infections à deux bactéries multi résistantes qui posent des problèmes en thérapeutique humaine.Dans un 1er temps nous avons évalué l’efficacité de la ceftaroline (CPT) céphalosporine bactéricide in vivo contre le Staphylococcus aureus résistant à la méticilline (SARM) en la comparant à la vancomycine en association ou non à la rifampicine. 5.107UFC (Unités Formant Colonies) de SARM (Concentration Minimale Inhibitrice (CMI) de 0,38, 0,006, et 1 mg/l pour CPT, RIF, et VAN, respectivement) était injecté dans le genou. Les animaux infectés ont été randomisés et recevaient : aucun traitement (contrôles), CPT (60 mg/kg im), VAN (60 mg/kg im), CPT plus RIF (10 mg/kg im), ou VAN plus RIF débutant 7 jours après l'inoculation et durant 7 jours. L’efficacité des traitements a été évaluée sur la quantité de bactéries persistantes dans l’os (tibia proximal) après traitement. Ce travail a montré que la CPT et la VAN étaient efficace en monothérapie mais que seule l’association avec la rifampicine permettait de stériliser la quasi totalité des animaux. La CPT apparaît donc comme un traitement potentiellement efficace dans cette infection.Dans un 2ème temps nous avons étudié l'efficacité de la colistine (COL) dans le ciment, seule ou en combinaison avec des injections intramusculaires (im) de COL et/ou de méropénème (MRP) dans des infections à Klebsiella pneumoniae résistantes aux carbapénèmes (KPC). Un modèle proche de celui décrit pour le SARM a été utilisé. La souche KPC99YC est une souche clinique, résistante à la gentamicine (CMI 8mg/l) intermédiaire à l'imipénème (CMI 4mg/l), et sensible à la COL (CMI 0,25mg/l). L’inoculum était de 1.109UFC. Sept jours après l'infection, les prothèses étaient remplacées par espaceur sans antibiotique (contrôle), ou par espaceur imprégné de COL (3 MUI de COL/40g de ciment), ou par espaceur sans antibiotique et injections de COL (12 mg/kg im), ou l’association des deux, ou injections de COL avec espaceur en ciment imprégné de COL associé ou non à des injections de MRP (80 mg/kg im). Le traitement durait 7 jours. Tous les lapins témoins étaient infectés à J15, avec une moyenne de densité bactérienne de 6,17 [5,69, 7,04] CFU/g d'os. Contrairement à la COL locale, la COL systémique seule ou combinée avec le MRP était plus efficace que le contrôle sur le nombre de bactéries dans l'os à la fin du traitement. L’association COL locale + systémique était significativement plus efficace que le groupe témoin sur le dénombrement bactérien. D’ailleurs, c'était le seul schéma efficace sur le nombre de lapins avec un os stérile et à la limite de significativité par rapport au traitement systémique seul. Une souche résistante à la COL a été détectée dans le traitement local seul mais pas avec l’association de COL locale et systémique.Les modes d’inoculation directs sont les plus efficaces pour reproduire une IPP aigue. Les études expérimentales permettent de tester des traitements innovants en particulier pour les infections à bactéries multi résistantes
The occurrence of prosthetic joint infection (PJI) is the main complication of joint prosthetic surgery since its invention by Robert and Jean Judet in 1947. Since the number of articular prostheses placed each year increases significantly, these infections are more and more frequent and the optimization of their management is an important medical and economic stake.The animal models of PJI make it possible to understand the ethiopathogenic mechanisms and to test new therapeutics. A critical analysis of the literature was carried out by evaluating each model according to its type of inoculation which influences the rates and the severity of the experimental infection obtained.An experimental model of PJI in rabbits obtained by partial replacement of the knee and local inoculation was used to test the efficacy of new therapeutics during infections with two multi-resistant bacteria which pose problems in human therapeutics.In a first step we evaluated the efficacy of ceftaroline (CPT) cephalosporin bactericidal in vivo against methicillin-resistant Staphylococcus aureus (MRSA) by comparing it with vancomycin (VAN) in combination with or without rifampin (RIF). 5.107UFC MRSA (Minimum Inhibitory Concentration (MIC) of 0.38, 0.006, and 1 mg/l for CPT, RIF, and VAN, respectively) was injected into the knee. Infected animals were randomized to receive no treatment (control), CPT (60 mg/kg im), VAN (60 mg/kg im), CPT plus RIF (10 mg/kg im) or VAN plus RIF, 7 days after inoculation and for 7 days. The efficacy of treatments was evaluated on the amount of persistent bacteria in the bone (proximal tibia) after treatment. This work has shown that CPT and VAN were effective as monotherapy, but only the combination with RIF allowed the sterilization of almost all animals. CPT appears to be a potentially effective treatment in this infection.In a second step we studied the efficacy of colistin (COL) in cement, alone or in combination with intramuscular (im) injections of COL and/or meropenem (MRP) in carbapenem-resistant Klebsiella pneumoniae infections (KPC). A model close to that used for MRSA was used. The strain KPC99YC is a clinical strain, resistant to gentamicin (MIC 8mg/L) intermediate to imipenem (MIC 4mg/l), and sensitive to COL (MIC 0,25mg/l). The inoculum was 1,109UFC. Seven days after the infection, the prosthesis were replaced by antibiotic-free spacer (control), or by COL-impregnated spacer (3 MIU of COL/40g of cement), or by antibiotic-free spacer and COL injections (12 mg/kg im), or the combination of the two, or COL injections with COL-impregnated cement spacer associated or not with MRP injections (80 mg/kg im). The treatment lasted 7 days. All control rabbits were infected at D15, with median and interquartile range (IQR) bone bacterial count of 6.17 [5.69, 7.04] CFU/g of bones. In contrast to local COL, systemic COL alone or combined with MRP was more effective than control on bacterial counts in bone at the end of treatment. The combination of COL local + systemic was significantly more effective than control group on bacterial counts. Interestingly it was the only effective regimen on the number of rabbits with sterile bone and at the limit of significance vs systemic treatment alone. One COL-resistant strain was detected in the COL local treatment alone but not with the combination of local and systemic COL.Direct inoculation modes are most effective in reproducing an acute PJI. The experimental studies allow testing innovative treatments in particular for the infections with multi-resistant bacteria

Les infections sur prothèses ostéo-articulaires (IPOA) sont à l'origine de difficultés diagnostiques et thérapeutiques, d'une importante morbidité et d'un coût élevé. Les éléments physiopathologiques associent le matériel étranger, un agent pathogène et une réaction immunitaire et tissulaire. La virulence bactérienne, les mécanismes de protection (slime), de régulation (biofilm) et d'adaptation métabolique (variant microcolonie) s'ajoutent à cette perturbation immunitaire. L'objectif principal de cette thèse a été de mieux comprendre les mécanismes physiopathologiques des IPOA, en particulier le rôle des microparticules de polyéthylène (MP) libérées au cours du processus d'usure dans l'action antibactérienne des polynucléaires (PN). Nos travaux montrent que les MP provoquent une altération majeure de la bactéricidie des PN. Nous proposons également, en collaboration avec le département Biopuces du CEA, une méthode innovante de détection de ces particules applicable au domaine clinique
Prothesis joint infection (PJI) remains a major problem including patient damage, long-term hospitalization, elevated cost, difficult diagnosis and treatment. The physiopathological elements associate the presence of foreign material, a pathogenic agent and an immune reaction and tissue. Microbiological characteristics such as bacterial virulence, of the mechanisms of protection (slime), regulation (biofilm) and metabolic adaptation (variant microcolonies) are added to this immunizing disturbance. The principal objective of this work was to better understand the physiopathological mechanisms of the PJI, in particular the role of the prosthetic wear (UHMWPE : Ultra Hight Molecular Weight Polyethylene) remains in the neutrophil bacterial activity. Our work shows that the UHMWPE cause a major bactericidal disturb of neutrophil. We also propose, in collaboration with the Biopuces department of the CEA, a innovating method to detect these UHMWPE particles

Les infections ostéo-articulaires requièrent souvent un acte chirurgical couplé à une antibiothérapie prolongée, en lien avec la capacité des bactéries en cause à former des biofilms sur les prothèses. La présence d’antibiotiques à des concentrations sub-inhibitrices (sub-CMI) peut stimuler la capacité des bactéries à former des biofilms, ce qui complexifie la problématique. Notre étude avait pour but de caractériser in vitro le comportement biofilm d’une souche clinique de Staphylococcus aureus issue d’une infection ostéo-articulaire en présence de 12 antibiotiques préconisés dans le traitement des infections à staphylocoques, à différentes concentrations (dont des concentrations sub-CMI).Un dénombrement des bactéries viables a été effectué à partir de biofilms formés en présence de chacun des 12 antibiotiques à différentes concentrations (incluant des concentrations sub-CMI), ainsi que dans les suspensions présentes autour de ces mêmes biofilms. La présence de 7 d'entre eux (ceftaroline, daptomycine, gentamicine, fosfomycine, ofloxacine, rifampicine et vancomycine) entraînait une inhibition de la formation de biofilm à des concentrations inférieures ou égales aux concentrations critiques. L'action de la fosfomycine s'étendait même à des concentrations sub-CMI. Seules la daptomycine et la gentamicine étaient capables d’agir à la fois sur les bactéries sessiles et sur les bactéries non-adhérentes en suspension.Quant aux biofilms mâtures de cette même souche préalablement formés en absence d'antibiotiques, seules des concentrations 800 à 51200 fois supérieures à la CMI -concentrations largement incompatibles avec une utilisation thérapeutique - entraînaient leur éradication.Dans la deuxième partie de ce travail, nous avons concentré nos efforts sur l'action de la fosfomycine, choisie en fonction de son effet sur la formation de biofilm et de son intérêt thérapeutique. Une analyse transcriptomique des cellules présentes dans les biofilms formés en présence de fosfomycine et de cellules issues de biofilms matures traités ultérieurement à la fosfomycine a montré que la présence de cet antibiotique induisait majoritairement une sous expression de gènes codant des protéines impliquées dans le métabolisme et le transport des nucléotides, des acides aminés et des carbohydrates. Des gènes codant des adhésines et des protéines impliquées dans la synthèse de la capsule (ScdA) étaient également sous-exprimés. De manière moins importante, l'expression de gènes codant des molécules impliquées dans la synthèse du peptidoglycane (MGT et MurA) et des autolysines était également diminuée. Le ralentissement métabolique et les modifications induites au niveau des membranes par la présence de l'antibiotique seraient responsables du changement des capacités d'adhésion de la bactérie.L'impact de la fosfomycine à une concentration sub-CMI sur les caractéristiques des bactéries viables isolées dans la suspension autour des biofilms a également été déterminé. De façon surprenante, ces bactéries montrent une capacité accrue à former du biofilm par rapport à celles issues de l'environnement d'un biofilm non soumis à l'action de l'antibiotique, en lien probablement avec un accroissement d'épaisseur de leur couche de peptidoglycane.En conclusion, ces données obtenues in vitro devront être confirmées dans des modèles d'infections expérimentales in vivo. Malgré tout, elles soulignent la pertinence de l’utilisation de la fosfomycine dans la prévention des infections ostéo-articulaires liées à S. aureus, à condition d'éradiquer en parallèle les formes non adhérentes
Osteoarticular infections (OAI) often require a surgical procedure with prosthesis removal followed by long-term complex antibiotherapy. The ability of Staphylococcus aureus to adhere and produce biofilm on the surface of implanted material contributes to treatment failures and microbiological relapses. In addition, biofilm formation can be induced by some antibiotics at sub-minimal inhibitory concentrations (sub-MICs). The present study characterizes in vitro the effects of 12 antibiotics on biofilm formed by a strain of methicillin-susceptible Staphylococcus aureus isolated from an osteo-articular infection.The influence of these antibiotics was assessed on biofilm formation at concentrations including the breakpoints, by numbering viable cells in the biofilm biomass and in the suspensions (unattached cells) surrounding the biofilm. Biofilm formation was prevented in presence of ceftarolin, daptomycin, fosfomycin, gentamicin, ofloxacin, rifampicin and vancomycin at the highest concentrations tested. Only fosfomycin showed inhibition properties also at sub-MICs. Unattached and sessile viable bacteria were undetectable to daptomycin and gentamicin at the highest concentrations tested.Determination of the minimum biofilm eradication concentrations (MBECs) indicated that in vitro eradication of 24h-old biofilms required concentrations at least 800 times higher than the planktonic MIC, concentrations obviously not compatibles with classical therapeutic doses.In the second part of this work, we focused our study on the action of fosfomycin, because of its effect on biofilm formation and its therapeutic interest. A transcriptome analysis was performed with sessile cells from both biofilm formed in the presence of sub-MIC of fosfomycin and cells from pre-formed 24h-old biofilm treated by fosfomycin at sub-MBEC. Fosfomycin induced mostly down regulation of genes assigned to nucleotide, amino acid and carbohydrate transport and metabolism. Adhesins and capsular biosynthesis proteins (ScdA) encoding genes were also down regulated. To a lesser extent, peptidoglycan biosynthesis proteins (MGT and MurA) and autolysins encoding genes were found down regulated. Metabolic slowdown and cell membrane modifications induced by fosfomycin are likely to be responsible for the impairment of bacterial adhesion capacity.The action of fosfomycin at sub-MIC on unattached cells surrounding biofilm was also analyzed. Surprisingly, they displayed higher capacity to form new biofilm than their counterparts obtained without fosfomycin, probably associated with their large peptidoglycan layer.In conclusion, these data underline the relevance of the use of fosfomycine in preventing osteo-articular infections due to S. aureus and should be assessed in in vivo experiments. However, simultaneous eradication of unattached cells should also be considered due to the high capacities of these cells to disseminate and establish new biofilm, a real risk of treatment failure

L’objectif de ces travaux de thèse a été de contribuer à la compréhension de la physiopathologie des infections sur matériel ostéo-articulaire (IMOA) à C. acnes. Dans un premier temps, nous avons typé par MLST 108 isolats de C. acnes responsables de 34 cas d’IMOAs monomicrobiennes et corrélé les résultats de typage aux données clinico-biologiques. Nous avons ainsi montré que les IMOAs à C. acnes correspondent à 2 entités cliniques : i) les cas « homotypiques » qui sont des vraies infections dues à un clone de C. acnes responsable d’une réponse inflammatoire de l’hôte ii) les cas hétérotypiques qui sont une colonisation ou contamination itérative du matériel ostéo-articulaire en l’absence de réponse inflammatoire de l’hôte. Ces données de typage ont souligné les limites de la définition microbiologique actuelle d’une IMOA quand il s’agit de C. acnes et la nécessité d’intégrer un outil moléculaire fiable dans le diagnostic microbiologique de routine de ces infections. Nous avons par conséquent évalué la technique SLST développée pour un typage rapide et optimal de C. acnes en routine. Le pouvoir discriminant de cette technique était insuffisant suggérant que seule la mise en place du NGS en temps réel dans les laboratoires de microbiologie pourrait répondre au besoin de typage moléculaire pour améliorer le diagnostic microbiologique de ces infections.Nos résultats de typage ont montré que la clonalité de l’infection plutôt que le complexe clonal (CC) est le principal facteur déterminant du processus physiopathologique et inflammatoire de l’IMOA à C. acnes. Cette conclusion est concordante avec les résultats que nous avons obtenus dans un modèle in vitro d’infection de macrophages THP-1 par C. acnes. Grâce à ce modèle, nous avons pu montrer que la réponse inflammatoire in vitro de nos isolats est souche –et non CC– dépendante. De plus, les réponses inflammatoires in vitro et in vivo n’étaient pas corrélées. Ceci souligne les limites des modèles in vitro dans l’étude de la physiopathologie des IMOAs à C. acnes dans lesquels l’adaptation de la bactérie à l’hôte est complètement négligée lors de l’étude de la réponse immune. Dans la dernière partie de ce travail, nous avons confirmé l’importance de l’environnement dans le conditionnement du comportement de la bactérie. Nous avons mené une étude comparative des caractéristiques culturales ex vivo et ex vitro de nos isolats de C. acnes. Nous avons montré l’impact du CC et des conditions environnementales, par extension la pression que peut exercer l’hôte, sur le profil cultural de C. acnes. En conclusion, nos travaux montrent qu’une approche multifactorielle, intégrant à la fois la génomique et la réponse de l’hôte, est nécessaire pour comprendre la physiopathologie des IMOAs à C. acnes
The aim of this thesis was to contribute to the understanding of the physiopathology of C. acnes orthopedic-device related infections (ODRI). Firstly, we typed by MLST 108 C. acnes isolates responsible for 34 cases of monomicrobial ODRIs and correlated typing results with bio-clinical data. We have shown that C. acnes ODRIs correspond to two clinical entities: i) "homotypic" cases corresponding to true infections with a single pathogenic clone of C. acnes eliciting an inflammatory response ii) heterotypic cases corresponding to colonization or iterative contamination of the implant without systemic inflammatory response. These typing data highlighted the limitations of the current microbiological definition of ODRI when it comes to C. acnes and the need to incorporate a reliable molecular tool into the routine microbiological diagnosis of these infections. We therefore evaluated the SLST technique developed for a rapid and optimal typing of C. acnes. The discriminating power of this technique was insufficient suggesting that only the establishment of real-time NGS in microbiology laboratories could improve the microbiological diagnosis. Our typing results showed that the clonal status of the infection and not CC is the main determining factor in the physiopathological and inflammatory process of C. acnes ODRI. This conclusion is consistent with our results obtained on an in vitro model of a macrophage THP-1 infection. Using this model, we have shown that the in vitro inflammatory response of our isolates is strain- and non-CC-dependent. In addition, the in vitro and in vivo inflammatory responses were not correlated. This underscores the limitations of in vitro models in the study of C. acnes ODRIs in which the adaptation of the bacteria to the host is completely neglected during the study of the immune response. Finally, we confirmed the importance of the environment in the conditioning of the behavior of the bacterium. We conducted a comparative study of the ex vivo and ex vitro growth characteristics of our C.acnes isolates. We have shown the impact of CC and environmental conditions, by extension the pressure that can exert the host, on the cultural profile of C. acnes. In conclusion, our work shows that a multifactorial approach, integrating both genomics and host response, is needed to understand the physiopathology of C. acnes ODRI

La surveillance des infections sur prothèses ostéo-articulaires (IPOA) est une cible de la surveillance des infections nosocomiales, calcul d'incidence difficile et peu robuste (données manquantes, pas de suivi à long terme), sur cette chirurgie à faible incidence d'infection du site opératoire (ISO). Le PMSI est une base exhaustive de données médico-administratives, permettant de suivre la trajectoire des patients (chainage). L'objectif de la thèse était d'évaluer la validité du PMSI pour la surveillance des IPOA et d'estimer son utilisation en routine sur une cohorte régionale. Une cohorte rétrospective régionale de patients avec première arthroplastie de hanche ou de genou a été constituée en utilisant la base PMSI. La définition d'IPOA était basée sur un algorithme PMSI utilisant les codes CIM-10 et les actes CCAM. Une étude de sensibilité sur 1 000 dossiers médicaux était réalisée par une enquête cas-témoin nichée dans la cohorte. L'application de la définition validée (Se 97%, Spe 95%, VPP 87%, VPN 98%) dans la cohorte a permis le calcul du taux d'IPOA, 2,2/100 pers-année [IC 95% 2,0- 2,6] et d'estimer les facteurs de risque : sexe masculin, dénutrition, obésité, maladies chroniques. La médiane de survenue de l'IPOA était 71 jours (1 à 1 650 j) mais un tiers des IPOA survenait plus d'un an après la pose. Ce travail a démontré le potentiel de l'outil PMSI (fiabilité, facilité d'utilisation, moindre coût) pour la surveillance des ISO, sous conditions d'un algorithme approprié de sélection des cas
One target of surgical site infections (SSI) surveillance is hip or knee arthroplasty infections (HKAI), however, HKAI incidence estimations are considered to be poorly effective, especially regarding data collection and patient follow-up. In France, each hospital discharge must be registered in the National Hospital Discharge Database (HDD), convenient and permanent medico-administrative database that can be mined for epidemiological studies and evaluation. This study aims to assess performance criteria of using the HDD as an additional tool to survey SSI occurring after HKA and to study its use in routine. A cohort study was conducted using retrospectively collected regional data from the French HDD. Surveillance of HKAI occurrence was performed based on various algorithms using the ICD-10, and the classification of procedures in a case-control study nested in the cohort. The HKAI case definition was validated by checking 1,000 medical charts as the gold standard, giving performance criteria as Se 97%, Spe 95%, PPV 87%, PNV 98%. The HKAI incidence density was 2.2/100 pers-year [CI95% 2.0- 2.6] and risk factors were male gender, undernutrition, obesity, chronic diseases. The median time for HKAI occurrence was 71 days (1-1,650 d), but 1/3 of HKAI occurred more than one year after arthroplasty. The HDD potential for routine SSI surveillance in low risk surgery was demonstrated, under conditions of having appropriate algorithm for selecting infections

Les maladies ostéoarticulaires représentent environ 10% de l'ensemble des pathologies identifiées en France chaque année. Pour l'instant aucun traitement permettant la réparation du tissu cartilagineux n'est vraiment disponible, hormis la pose d'un implant articulaire. Mais, malgré de nombreux efforts pour développer de nouveaux matériaux pour les implants articulaires leur durée de vie in vivo s'avère souvent très décevante par rapport aux extrapolations faites à partir de simulations ex-vivo. Les discordances entre les durées de vie in vivo et ex vivo sont principalement imputées aux conditions d'essais ex vivo insuffisamment réalistes vis-à-vis des propriétés physico-chimiques des lubrifiants biologiques. Dans ce contexte, ce travail vise à agir sur la réactivité physicochimique des surfaces frottantes des implants articulaires en UHMWPE afin de maîtriser l'accrochage des molécules lubrifiantes de type phospholipidique et ainsi d'augmenter leurs performances tribologiques. Les résultats montre que l'activation physichochimique des surfaces de UHMWPE par des couche de MPC peut diminuer l'usure des surfaces polymères d'implant mais cela nécessite un contrôle de la qualité de la couche MPC greffée (densité surfacique, épaisseur, accrochage chimique, adsorption physico-chimique) afin de garantir une bonne tenue mécanique et tribologique. D'autre part il a été montré que la présence de lubrifiant biologique (substitut du fluide synovial à base de liposomes) réduit l'usure des surfaces de UHWPE même si la couche de MPC est peu dense et peu épaisse

La surveillance des infections sur prothèses ostéo-articulaires (IPOA) est une cible de la surveillance des infections nosocomiales, calcul d'incidence difficile et peu robuste (données manquantes, pas de suivi à long terme), sur cette chirurgie à faible incidence d'infection du site opératoire (ISO). Le PMSI est une base exhaustive de données médico-administratives, permettant de suivre la trajectoire des patients (chainage). L'objectif de la thèse était d'évaluer la validité du PMSI pour la surveillance des IPOA et d'estimer son utilisation en routine sur une cohorte régionale. Une cohorte rétrospective régionale de patients avec première arthroplastie de hanche ou de genou a été constituée en utilisant la base PMSI. La définition d'IPOA était basée sur un algorithme PMSI utilisant les codes CIM-10 et les actes CCAM. Une étude de sensibilité sur 1 000 dossiers médicaux était réalisée par une enquête cas-témoin nichée dans la cohorte. L'application de la définition validée (Se 97%, Spe 95%, VPP 87%, VPN 98%) dans la cohorte a permis le calcul du taux d'IPOA, 2,2/100 pers-année [IC 95% 2,0- 2,6] et d'estimer les facteurs de risque : sexe masculin, dénutrition, obésité, maladies chroniques. La médiane de survenue de l'IPOA était 71 jours (1 à 1 650 j) mais un tiers des IPOA survenait plus d'un an après la pose. Ce travail a démontré le potentiel de l'outil PMSI (fiabilité, facilité d'utilisation, moindre coût) pour la surveillance des ISO, sous conditions d'un algorithme approprié de sélection des cas.

La reconstruction palpébrale fonctionnelle et esthétique implique une réhabilitation de tous les plans palpébraux. Elle se base sur la distinction de deux entités fonctionnelles: la lamelle postérieure qui comporte le tarse, la conjonctive et les rétracteurs qui assurent l’abaissement de la paupière dans le regard vers le bas; la lamelle antérieure cutanéo- musculaire qui assure l’occlusion palpébrale. Toute technique doit impérativement restaurer les deux lamelles fonctionnelles. La réhabilitation du plan postérieur tarsoconjonctival peut utiliser différents greffons autologues: identiques (greffes et lambeaux tarsoconjonctival), soit analogues (greffes cartilagineuses, chondro muqueuses ou fibro muqueuses). Le recouvrement cutané dépend lui de la situation de la perte de substance et de la paupière concernée. L’utilisation de la fibromuqueuse palatine en chirurgie palpébrale fut décrite pour la première fois par Siegel en 1985. Histologiquement, le greffon palatin comporte trois couches de la superficie à la profondeur : la couche muqueuse, épithélium malpighien kératinisé, la couche glandulaire sous-muqueuse et le périoste. Cette technique à trouvée son application au centre hospitalier de Pau, dans la reconstruction de la paupière inférieure d’une patiente, après exérèse carcinologique d’un carcinome basocellulaire du bord libre. Egalement dans la reconstruction d’un plan tarso conjonctival chez un patient enophtalme pour permettre un soutien de la prothèse oculaire. Ces chirurgies sont réalisées en doubles équipes afin de mutualiser les compétences. La fibromuqueuse palatine trouve une indication de choix dans la reconstruction de tout ou partie de la lamelle postérieure de la paupière inférieure. Elle est indiquée en seconde intention pour la paupière supérieure car le taux de complications semble y être plus élevé (Leibovitch 2006). Il est nécessaire de prélever un greffon 10% plus large que la taille du défect muqueux car la greffe palatine se rétracte légèrement à moyen terme (Hatoko 1999). La fibromuqueuse palatine offre de nombreux avantages : une incurvation adéquate « moulant » le globe oculaire, une rigidité satisfaisante, une excellente survie en association à un lambeau et une morbidité acceptable au niveau du site donneur. Cohen et Shorr ont également montré que la muqueuse palatine subit une métaplasie en épithélium non kératinisé limitant ainsi à terme les risques d’irritation cornéenne et de kératite. Par opposition aux greffes tarso conjonctivales, l’intérêt majeur est la préservation de la paupière antagoniste. Les inconvénients sont surtout liés aux complications possibles: un saignement palatin souvent précoce dans les 48h postopératoires (10% des cas) (Wearne 2001); un retard de cicatrisation; une infection palpébrale à Candida; une sécrétion salivaire palpébrale due à la persistance de glandes salivaires dans le greffon et qui peut être tarie par cryothérapie.