Journal articles on the topic 'Inhibiteurs de phosphodiestérase de type 5'

RésuméDivers sous-types de récepteurs sérotoninergiques de type 5-HT1 ont été mis en évidence. Ils correspondent aux soustypes 5-HT1A (marqué sélectivement par le 8-OH-DPAT), 5-HT1B marqué par le propranolol et certains bêta-antagonistes et présent seulement chez le rat et la souris, absent chez l’homme) et 5-HT1C (marqué par la mésulergine et présent en particulier dans les plexus choroïdes). Un sous-type supplémentaire 5-HT1 non A, non B, non C a été mis en évidence; il est caractérisé par un site de liaison insensible aux concentrations de ligands inhibant sélectivement les sous-types 5-HT1A, 5-HT1B et 5-HT1C, il correspond à un système de transduction adénylcyclasique (activation ou inhibition) et apparaît enfin jouer un rôle important dans la modulation présynaptique de la libération de neurotransmetteurs - non sérotoninergiques - en particulier l’acétylcholine. Ces caractéristiques ont été mises en évidence sur des préparations membranaires de cortex de mammifères par des essais in vitro de liaison de [3H]5-HT, de mesure d’activité adénylcyclasique sur les mêmes préparations et par mesure de libération évoquée de [3H] acétylcholine à partir de préparations synaptosomales de diverses régions cérébrales de rat et de cobaye. Une analyse par autoradiographie quantitative a été réalisée chez l’homme sur des coupes fines de cortex frontal prélevées post-mortem chez des individus normaux et des individus déprimés; les résultats obtenus suggèrent une légère augmentation des sites 5-HT1 non A, non b, non c chez les individus déprimés versus les cerveaux normaux. Les antidépresseurs à faibles concentrations (10 à 100 nM) sont capables d’interagir in vitro avec le fonctionnement de ce récepteur: au niveau du site de reconnaissance en altérant les caractéristiques de liaison de la [3H]5-HT, à celui du système de transduction adénylcyclasique en inhibant l’activation induite par la 5-HT et enfin au niveau de l’effet cellulaire sérotoninergique en réversant partiellement l’effet inhibiteur du trilîuorophénylméthylpipérazine (TFMPP), un agoniste sérotoninergique, sur la libération évoquée d’acétylcholine. Cet effet est observé avec des antidépresseurs inhibiteurs d’uptake de la 5-HT mais aussi avec des inhibiteurs d’uptake de la noradrénaline et non pas avec des benzodiazépines ou des neuroleptiques. Ces résultats suggèrent I’hypothèse selon laquelle le système sérotoninergique fonctionnant à l’aide des récepteurs 5-HT1 non A, non B, non c pourrait réguler la libération de divers autres neurotransmetteurs entraînant par là une régulation du nombre des récepteurs correspondants à ceux-ci. Les antidépresseurs pourraient interagir avec cet effet modulateur sérotoninergique vraisemblablement altéré au cours de pathologies dépressives ou accompagnant celle-ci.

Les douleurs neuropathiques (DN) restent très difficiles à soulager. Plusieurs recommandations ont été proposées au cours de ces dernières années, mais aucune n’a pris en compte à ce jour l’ensemble des approches thérapeutiques disponibles. Nous avons réalisé une revue systématique portant sur toutes les études concernant le traitement des DN périphériques et centrales de l’adulte et de l’enfant, publiées jusqu’en janvier 2018 et avons évalué la qualité des études et le niveau de preuve des traitements au moyen du système GRADE. Les principaux critères d’inclusion étaient l’existence d’une DN chronique (≥ 3 mois), une méthodologie contrôlée et randomisée, un suivi supérieur ou égal à trois semaines, un nombre de patients supérieur ou égal à dix par groupe et une évaluation en double insu pour les traitements pharmacologiques. Sur la base du GRADE, nous recommandons en première intention les antidépresseurs inhibiteurs mixtes de recapture des monoamines (duloxétine et venlafaxine), les antidépresseurs tricycliques, la gabapentine pour toute DN, et les emplâtres de lidocaïne 5 % et la stimulation électrique transcutanée pour les DN périphériques localisées. Nous recommandons en deuxième intention la prégabaline, le tramadol (avec les précautions d’emploi afférentes aux opioïdes) et certaines associations pharmacologiques (antidépresseurs et gabapentine ou prégabaline) pour toute DN, et les patchs de haute concentration de capsaïcine (8 %) et la toxine botulique de type A (en milieu spécialisé) pour les DN périphériques localisées. Nous recommandons en troisième intention la stimulation magnétique transcrânienne répétitive à haute fréquence du cortex moteur (en milieu spécialisé) et les opioïdes forts (en l’absence d’alternative et en respectant les précautions d’emploi afférentes aux opioïdes) pour toute douleur neuropathique, et la stimulation médullaire pour les douleurs radiculaires chroniques postchirurgicales et la polyneuropathie diabétique douloureuse. La psychothérapie (thérapie cognitivocomportementale et thérapie de pleine conscience) peut être recommandée en deuxième intention en association avec les traitements précédents.

L’épisode dépressif majeur (EDM) : problème de santé publique majeur avec presque 121 millions de personnes affectées dans le monde et une prévalence vie entière de 5 à 15 % . Son évolution (20 % de chronicisation et 30 % de résistance aux antidépresseurs) ainsi que ses complications (suicide, dénutrition ou déshydratation) demeurent des enjeux majeurs pour les soignants. L’électroconvulsivothérapie (ECT) : un des traitements les plus efficaces de l’EDM, indiquée en cas de résistance médicamenteuse mais cette réponse est partielle avec 48 % de rémission chez les patients présentant une dépression résistante . La stimulation magnétique transcrânienne répétée haute fréquence (HF-rTMS) : thérapeutique instrumentale non invasive ayant prouvée son efficacité dans l’EDM . Les ECT et l’HF-rTMS du cortex préfrontal dorsolatéral gauche (DLPFC) auraient un mode d’action commun. Nous nous sommes intéressés à la possibilité d’utiliser la rTMS afin de potentialiser les ECT.Méthodes de stimulationLa rTMS du DLPFC gauche a été réalisée à haute fréquence (20 Hz, 90 % du seuil moteur, 20 trains de 2 secondes avec des intertrains de 60 secondes), de manière quotidienne, selon une méthode de repérage visuelle. Les ECT ont été réalisés de manière bitemporale. Une titration a été réalisée afin de définir individuellement le seuil épileptogène de chaque patient.Description des casMéthode de repérage visuel « 10–20 ». Le patient 1 était une femme de 27 ans atteinte d’un trouble bipolaire de type 1 diagnostiqué à l’âge de 22 ans. Elle présentait un EDM évoluant depuis 9 mois. Elle était traitée par aripiprazole et lithium, après avoir reçu plusieurs thymorégulateurs et antidépresseurs. Les symptômes étaient un ralentissement psychomoteur majeur, une thymie triste avec pleurs, de l’anxiété et des idées suicidaires. Elle bénéficia de 10 séances de HF-rTMS du DLPFC gauche suivis d’ECT bitemporale. Les idéations suicidaires disparurent et la thymie s’améliora nettement après la troisième séance d’ECT. Initialement à 25 le score de Hamilton diminua à 2 après 5 ECT puis à 0 après 10 ECT. Le patient 2 était une femme de 39 ans souffrant d’une dépression chronique résistante, avec des antécédents de tentatives d’autolyses graves. Son traitement était composé de sertraline, lithium et loxapine. À son admission, elle présentait un ralentissement psychomoteur, une anhédonie, une anxiété, des troubles du sommeil ainsi que des idées suicidaires. Elle reçut 7 séances de HF-rTMS avant les ECT. La patiente fut sortante de l’hôpital après la sixième séance d’ECT. Initialement à 19 le score de Hamilton diminua à 3 après 5 ECT puis à 2 après 10 ECT. Pour les deux patientes, les crises électriques furent plus longues, avec des intensités de stimulation moindre et les améliorations cliniques plus rapides comparés aux autres patients présentant un état clinique et un traitement par ECT similaires, sans effet secondaire notable. Caractéristiques des crises électriques.DiscussionLa neuro-excitabilité corticale a été étudiée chez des patients présentant un EDM. Plusieurs études ont retrouvé une diminution de l’ICI (inhibition intracorticale) et du CSP (période de silence corticale) au décours de l’EDM, impliquant un rôle probable du système GABAergique dans son ensemble. De plus, la normalisation du taux de GABA préfrontal est associée à la rémission dans l’EDM. L’ensemble de ces résultats est en faveur d’une diminution de la transmission synaptique GABAergique dans la dépression. Des auteurs ont retrouvé une augmentation du taux de GABA cérébral ainsi que de l’activité GABA-B après un traitement par ECT chez l’homme. La rTMS augmente également le CSP et les patients déprimés répondant à l’HF-rTMS du DLPFC gauche (20 Hz) ont un CSP et une ICI augmentées. Les modifications de l’ICI sont corrélées avec l’amélioration du score de HAMD (Hamilton Rating Scale for Depression). Les travaux d’Otis et Mody indiquent que les changements du CSP ne sont détectables qu’après une importante activation des interneurones inhibiteurs, suggérant que l’activation des récepteurs GABAb nécessite une exposition prolongée au GABA ou une forte concentration de GABA. La HF-rTMS du DLPFC gauche et les ECT sembleraient donc avoir une activité GABAergique corticale commune avec une majoration du taux cérébral de GABA et des modifications de neuro-excitabilité. On peut s’attendre que la HF-rTMS du DLPFC gauche expose de manière répétée les récepteurs GABA à leur substrat et aurait un rôle d’amorce avant la réalisation d’ECT, permettant une meilleure efficacité du traitement par ECT comme dans le cas de nos deux patients.