Academic literature on the topic 'Mortalité maternelle – Afrique subsaharienne'

L'intervention internationale en santé soulève des questions politiques et éthiques auxquelles n'échappe pas l'approche féministe. Le cas de la mortalité maternelle est particulièrement éloquent à ce titre: l'écart entre la situation observée dans les pays développés et celle des pays dits en développement inspire un sentiment d'urgence alors que la détermination des actions les plus efficaces pour réduire cet écart est loin de faire consensus. Dans cet article, l'auteure utilise une recherche exploratoire menée en Afrique de l'Ouest auprès de femmes sur leurs expériences de la grossesse et de l'accouchement afin de promouvoir la recherche qualitative pour la définition d'actions potentielles visant à réduire la mortalité maternelle. À l'aide d'exemples tirés des propos de ces femmes, elle fait ressortir comment leur discours peut être utile pour la conception d'actions susceptibles d'apporter des changements et rappelle que l'attrait de solutions de nature technique ne devrait pas faire oublier l'ancrage social de la situation actuelle.

Résumé La quasi-totalité des pays de l’Afrique subsaharienne mettent en oeuvre depuis une trentaine d’années des Politiques nationales de population (PNP) en vue de résoudre les problèmes démographiques jugés critiques pour leur développement économique et social. Cependant, ces politiques n’ont pas rencontré le succès escompté. Cet article s’interroge sur leur manque de performance en matière de maîtrise de la croissance démographique, de recul de la morbidité et de la mortalité, d’amélioration de la répartition géographique de la population et sur la condition des plus démunis. Après avoir fait un rappel historique de l’émergence des politiques de population en Afrique subsaharienne et fait le point sur la situation, l’auteur aborde la question de la faiblesse de leur performance à l’aide du cadre d’analyse des politiques publiques. Son application révèle que les facteurs explicatifs relatifs à cet insuccès tiennent plus au caractère peu approprié du contenu et des stratégies de ces politiques qu’à ceux habituellement évoqués dans les évaluations administratives. L’auteur soutient que l’éclaircissement de ces questions et les perspectives d’amélioration des politiques de population en Afrique subsaharienne passent par le développement de la recherche évaluative sur les PNP, contribuant ainsi à leur refondation. Les PNP pourraient alors servir de base au développement de nouvelles politiques sociales plus efficaces aux échelles régionale et nationale.

RÉSUMÉ À l'aide d'un cadre d'analyse démo-épidémiologique, l'auteur identifie les situations dans lesquelles une intervention sanitaire peut avoir des effets bénéfiques verticaux (solution du problème de santé qu'elle vise) et horizontaux (solution de problèmes de santé non ciblés par le programme dans lequel elle s'inscrit). L'analyse, qui porte sur une cohorte de près de 10 000 enfants africains nés vivants, fait appel aux tables de survie à simple et multiple extinction, avec et sans variables explicatives, ainsi qu'à un modèle de risques à temps continu comportant deux états et à un modèle de risques à temps continu comportant cinq états, avec et sans correction pour l'hétérogénéité non observée. Les résultats permettent de mieux comprendre les causes et les déterminants de la mortalité en bas âge dans une région du monde sur laquelle il existe relativement peu de données et illustre comment il est possible d'éclairer la complexité de ce problème à l'aide de microdonnées longitudinales.

Les taux de césarienne sont en constante croissance dans le monde. Ces dernières années, on assiste à une augmentation sans cesse des taux hospitaliers d’accouchement par césarienne dans les pays à faible ressource malgré les recommandations de l’Organisation mondiale de la santé de ne pas dépasser 10 à 15 %. En Afrique au sud du Sahara, en particulier au Sénégal et au Mali, des politiques de subvention de la césarienne ont été introduites à l’échelle nationale à partir de 2005. Ces mesures ont contribué à l’augmentation de l’utilisation des services de maternité et des taux de césarienne. Si l’accessibilité financière à la césarienne a été améliorée substantiellement, la qualité n’a pas toujours suivi. Or, une augmentation trop importante des taux de césarienne peut avoir des effets négatifs sur la santé maternelle et périnatale. Par exemple, l’augmentation des taux institutionnels de césarienne au dessus de 10% en Amérique latine était associée à une augmentation de la mortalité maternelle et périnatale hospitalière. Trois ans après la mise en œuvre des politiques d’exemption des césariennes, le Programme Gesta international (PGI) a été mis en œuvre pour améliorer la qualité des soins obstétricaux dans 23 hôpitaux de référence au Sénégal et au Mali. Ce programme se basait sur l’audit clinque et la formation médicale continue du personnel sur les pratiques optimales en matière de soins intrapartum. Un essai contrôlé randomisé en grappe (essai QUARITE) a été mise en œuvre en 2007-2011 pour tester l’effet du PGI sur la mortalité maternelle hospitalière au Sénégal et au Mali. Initialement prévu pour améliorer la qualité des soins intra-partum, je me suis posé la question de l’efficacité de ce programme sur la pratique et les résultats de la césarienne. Les résultats de notre étude montrent que le PGI a permis de réduire l’évolution des taux de césarienne institutionnels dans les hôpitaux du groupe d’intervention comparativement à l’évolution dans le groupe contrôle. Par ailleurs, nous avons trouvé que le PGI a été plus efficace, en terme de réduction de la mortalité maternelle, parmi les femmes césarisées que parmi celles qui ont accouché par voie vaginale. Nous avons donc recommandé que des programmes d’amélioration de la qualité des soins soient mis en œuvre pour accompagner les politiques de subvention en cours dans la plupart des pays en Afrique au sud du Sahara et limiter ainsi l’utilisation excessive des césariennes dans ces pays
Cesarean rates are rising steadily worldwide. In recent years, there has been an increasing cesarean rates in low-resource countries despite the World Health Organization recommended to not exceed 10-15%. In Senegal and Mali free cesarean policies were implemented nationally since 2005 and have contributed to increase the access to cesarean section. Access to cesarean deliveries has been improved substantially but quality of care has not always followed. However, excessive increase in cesarean section rates can have negative impacts on maternal and perinatal health. In Latin America, Asia, and Africa, several studies have shown an intrinsic risk of maternal and neonatal mortality associated with cesareans regardless of the initial health status of the mother or fetus. For example, the increase in hospital-based cesarean rates above 10% in Latin America was associated with an increase risk of maternal and perinatal mortality.Three years after the implementation of cesarean sections free policies, The Advances in Labour and Risk Management (ALARM) international program was implemented to improve the quality of obstetric care in 23 referral hospitals in Senegal and Mali. This program was based on maternal death review and staff training on best practices for intrapartum care. A randomized controlled cluster trial (QUARITE trial) was implemented in 2007-2011 to assess the effectiveness of the ALARM international program on in-hospital maternal mortality in Senegal and Mali. Initially planned to improve quality of Emergency Obstetric and Neonatal Care (EmONC), we assumed that this program was also effective on the quality of cesarean delivery.Results showed that the ALARM international program slowed down the trends of hospital-based cesarean rates in the 23 participating centers of the intervention group compared to the changes observed in the control group. Furthermore, we found that the program was more effective on maternal mortality among women who delivered by cesarean section than among women who delivered vaginally. We recommend that quality improvement strategies should support free cesarean policies to limit the excessive use of cesarean delivery

L'objectif de cette thèse est de proposer une méthodologie statistique permettant de formuler une règle de classement capable de surmonter les difficultés qui se présentent dans le traitement des données lorsque la distribution a priori de la variable réponse est déséquilibrée. Notre proposition est construite autour d'un ensemble particulier de règles d'association appelées "class association rules". Dans le chapitre II, nous avons exposé les bases théoriques qui sous-tendent la méthode. Nous avons utilisé les indicateurs de performance usuels existant dans la littérature pour évaluer un classifieur. A chaque règle "class association rule" est associée un classifieur faible engendré par l'antécédent de la règle que nous appelons profils. L'idée de la méthode est alors de combiner un nombre réduit de classifieurs faibles pour constituer une règle de classement performante. Dans le chapitre III, nous avons développé les différentes étapes de la procédure d'apprentissage statistique lorsque les observations sont indépendantes et identiquement distribuées. On distingue trois grandes étapes: (1) une étape de génération d'un ensemble initial de profils, (2) une étape d'élagage de profils redondants et (3) une étape de sélection d'un ensemble optimal de profils. Pour la première étape, nous avons utilisé l'algorithme "apriori" reconnu comme l'un des algorithmes de base pour l'exploration des règles d'association. Pour la deuxième étape, nous avons proposé un test stochastique. Et pour la dernière étape un test asymptotique est effectué sur le rapport des valeurs prédictives positives des classifieurs lorsque les profils générateurs respectifs sont emboîtés. Il en résulte un ensemble réduit et optimal de profils dont la combinaison produit une règle de classement performante. Dans le chapitre IV, nous avons proposé une extension de la méthode d'apprentissage statistique lorsque les observations ne sont pas identiquement distribuées. Il s'agit précisément d'adapter la procédure de sélection de l'ensemble optimal lorsque les données ne sont pas identiquement distribuées. L'idée générale consiste à faire une estimation bayésienne de toutes les valeurs prédictives positives des classifieurs faibles. Par la suite, à l'aide du facteur de Bayes, on effectue un test d'hypothèse sur le rapport des valeurs prédictives positives lorsque les profils sont emboîtés. Dans le chapitre V, nous avons appliqué la méthodologie mise en place dans les chapitres précédents aux données du projet QUARITE concernant la mortalité maternelle au Sénégal et au Mali.

Cette étude révèle que très peu de pays disposent a l'échelon national de données fiables permettant d'analyser les caractéristiques qui font de l’Afrique tropicale la région a plus haut risque de mortalité infantile et post-infantile. Les statistiques des causes des décès les plus récentes, disponibles en Afrique tropicale, montrent que la structure hiérarchique des causes de décès est encore dominée par les maladies infectieuses et parasitaires dont les plus importantes sont celles évitables par la vaccination ou par des mesures simples d'hygiène et de salubrité. Apres l'analyse des macro-déterminants et des micro-déterminants de la mortalité des enfants, l'étude fait une analyse critique de la pertinence des indicateurs utilisés comme mesure de l'éducation de la mère. On a trouvé dans certaines populations africaines quelques "anomalies" montrant que la relation entre le niveau de mortalité des enfants n'obéit pas à un quelconque déterminisme. Il est possible que ce ne soit pas des "anomalies", mais plutôt le reflet d'une réalité due à la grossièreté des instruments de mesure de l'éducation comme élément d'appréciation de comportement dans la lutte contre la mort des enfants. L'étude propose une nouvelle mesure de l'éducation de la mère. L'indicateur créé s'appelle "éducation pour la survie de l'enfant". Cet indicateur permet de mieux comprendre les limites des indicateurs classiques et est plus opérationnelle pour l'élaboration des politiques sanitaires et nutritionnelles
Child mortality figures in sub-Saharan Africa are the highest in the world. Reliable data on the national level to study the factors associated with the high incidence of child mortality are available only in a very limited number of countries. Recent data show that infectious and parasitical diseases are still the major cause of death in these countries. The most important of these diseases could be eradicated by vaccination and simple measures of salubrity. After having analyzed the macro and micro determinants of child mortality, the study evaluates critically the accurateness of the indicators measuring the educational level of the mother. In some African countries, researchers have found certain "anomalies", showing that the relationship between the educational level of the mother and child mortality is far from evident. Rather than being an anomaly, this phenomenon may reflect the inaccuracy of instruments to measure education as a valid element to determine the attitude towards child survival. The study presents a new measure for the educational level of the mother. This indicator, called "education for child survival", allows a better understanding of the shortcomings of classical indices. Moreover, the indicator is better suited for the elaboration of nutritional and health policies

Thèse de doctorat épidémiologie et santé publique. Depuis le lancement de " l'Initiative pour une Maternité sans Risque" en 1987, de gros progrès ont été faits dans la connaissance de l' épidémiologie de la mortalité et de la morbidité maternelles, même si de grosses lacunes persistent. La mortalité maternelle est, en cette fin de XXe siècle, au même niveau en Afrique de l'Ouest qu'en Europe au XVIIIème siècle. De plus, elle ne semble pas avoir diminué depuis deux décennies, y compris dans les grandes métropoles où, pourtant, est non seulement concentrée la quasi-totalité des personnels qualifiés mais aussi où sont réunis les moyens techniques. L'étude de la morbidité maternelle sévère montre une forte incidence des complications obstétricales graves (6%) dont certaines ont une très forte létalité. Ceci témoigne d'une mauvaise qualité des soins aux femmes enceintes là où ils sont disponibles et accessibles puisque la grande majorité des femmes utilisent les services de santé maternelle en milieu urbain. Cette mauvaise qualité des soins est démontrée directement pour la consultation prénatale (dépistage des facteurs de risque, supplémentation en fer) dont, par ailleurs, nous avons montré que son rôle avait été surestimé. Le suivi du travail et de l'accouchement est également de mauvaise qualité. De plus, l'attitude des sages femmes et de nombreux médecins envers les femmes enceintes est faite d'agressivité et de mépris, qui aboutissent souvent à une absence de prise en charge. L'éthique professionnelle est souvent absente. Bien que cette situation soit maintenant connue et étayée, aucune action organisée n' a été menée par les états d'Afrique de l'Ouest pour réduire la mortalité maternelle. Ce manque de volonté politique ou cette incapacité à la transformer en actions est analysée et renvoie la responsabilité aussi bien aux bailleurs de fonds qu'aux gouvernements africains. Des propositions concrètes sont faites pour remédier à cette situation
Since the "Safe Motherhood Initiative" was launched in 1987, the epidemiology of maternal morbidity and mortality is better known. At this end of the XXtrh century, maternal mortality is at the same level in West Africa than it was in Europe in the XVIIIth century. Moreover, it does not seem to have decreased since two decades, even in major cities where are concentrated both the qualified personnel and the technical means. The study of maternal morbidity has revealed a high incidence of severe obstetrical morbidity, responsible for a high letality. Since, in cities, maternal health services are largely used by the pregnant women, this letality points to a poor quality of those services. We demonstrated a poor quality of the prenatal consultation (screening for risk factors and iron supplementation) but also a scientific error as to the potential role of prenatal care. Relationships between the midwives, many doctors and the pregnant women are bad : violence, disdain and lack of adequate care are common. Ln addition, few deliveries are effectively performed by midwives even in cities, where they are in sufficient numbers. Ethic is often poor. Although this situation is well known by govemments in West Africa, no organized action has been undertaken. This lack of political will or the incapacity to transform it into actions is analysed. Responsibility is shared by West African govemments and donor agencies. Based on this analysis, propositions are made to move towards a matemity at lesser risk

L’Afrique est confrontée à un vieillissement démographique sans précédent. L’âge étant le facteur principal dans la survenue des démences, l’Afrique devra affronter l’un des plus grands risques socio-sanitaire et économique du 21e siècle. Cette situation accentue la pression sur des systèmes nationaux de santé sollicités au-delà de leurs capacités. L’épidémiologie des démences est encore très peu connue en Afrique et la plupart des données existantes portent sur la prévalence. La démence étant une pathologie chronique et actuellement incurable, la prévention et l’amélioration de la qualité de la prise en charge des malades restent les meilleures armes pour la gestion de cette pathologie. Pour mieux aider les pays africains à bâtir des politiques de santé adaptées, il est important de fournir des données portant sur l’évolution (incidence et mortalité) de cette pathologie. L’objectif de nos travaux était d’estimer l’incidence des démences et le pronostic de ces pathologies en terme de survie. Notre travail a été réalisé à partir d’une cohorte de sujets âgés, habitant les zones urbaine et rurale de la République du Congo, recrutés lors de l’enquête de prévalence EPIDEMCA et suivis pendant deux ans entre 2012 et 2014. Dans un premier temps nous avons estimé la mortalité associée à la démence. La comparaison des taux de mortalité en fonction du statut cognitif a montré que les sujets déments avaient un risque de décès plus important. Ce risque était 2,5 fois plus élevé par rapport aux sujets normaux (HR= 2,53, IC95%: 1,42-4,49, p=0,001) et augmentait avec l’âge et la sévérité de la maladie. Concernant l’incidence, nous avons observé 23 (2,38%) nouveaux cas de démence et estimé une incidence brute de 15,79 (IC95% :10,25 – 23,32) pour 1000 Personne Année (PA). L’incidence standardisée à la population âgée d’Afrique Subsaharienne S était de 13,53 (IC95% 9,98 – 15,66). En tenant compte des différents facteurs analysés, l’âge (p=0,003) et un faible engagement social (p=0,028) (défini par un manque ou une faible participation aux activités communautaires) étaient les principaux facteurs associés à l’incidence de la démence en population congolaise. Globalement, nos résultats soulignent le fardeau que représente la démence pour l’Afrique et sont en parfaite adéquation avec ceux issus d’autres pays à faibles et moyens revenus et des pays à revenus élevés. Toutefois, il est difficile de généraliser nos résultats à la population africaine, car il s’agit d’un continent vaste avec des spécificités pour chaque population. La mise en place de programmes d’études multicentriques dédiés aux démences adoptant des méthodologies similaires serait souhaitable. Les politiques de santé relatives aux personnes âgées devraient intégrer la prise en charge des démences
The African population is ageing at an unprecedented rate. In sub-Saharan Africa (SSA), the number of people aged 60 years and above is projected to rise to over 67 million by 2030 (representing a 100% increase in the 25 years since 2005). Incidence and mortality data help us understand the epidemiology and disease burden of dementia, and thereby improve policy planning. Although dementia prevalence have been reported for many countries of SSA, incidence and mortality related to dementia remain poorly described to date as only Nigeria had reported dementia incidence among older African adults. This study aimed to assess the dementia related incidence and mortality, and associated risk factors in Congolese people aged over 65 years recruited in EPIDEMCA survey. The baseline population was followed up during two years. Older participants were traced and interviewed annually in rural and urban Congo between 2012 and 2014. DSM-IV and NINCDS-ADRDA criteria were required for dementia and Alzheimer’s disease diagnoses. Data on vital status were collected throughout the follow-up. Cox proportional hazards model was used to assess the link between baseline dementia diagnosis and mortality risk. Risk factors for incident dementia were examined using a competing-risks regression model based on Fine and Gray methods. After two years of follow-up, 101 (9.8%) participants had died. Compared to participants with normal cognition at baseline, mortality risk was more than 2.5 times higher among those with dementia (HR= 2.53, 95% CI: 1.42-4.49, p=0.001). Among those with dementia, only clinical severity of dementia was associated with an additional increased mortality risk (HR=1.91; CI 95%, 1.23-2.96; p=0.004). Age (per 5-year increase), male sex and living in an urban area were independently associated with increased mortality risk across the full cohort. Among the dementia-free cohort, the crude incidence of dementia was estimated at 15.79 (95% CI 10.25 – 23.32) per 1000 Person Year. We estimated a standardised incidence (on the 2015 Sub-Saharan Africa population) of 13.53 (95% CI 9.98–15.66). Regarding baseline characteristics, old age (p=0.003) and poor social engagement (assessed by community activity) (p=0•028) at baseline were associated with increased dementia incidence among Congolese older adults.Our results, as previously described, support the ongoing demographic and epidemiologic transition in SSA. They highlight the need of longitudinal population-based studies dedicated to dementia incidence and mortality among African people. Given that Africa is a continent subject to unprecedented population ageing; our data highlight the need to address the burden of dementia in this region. Support should incorporate prevention plans based primarily on modifiable (cardiovascular) risk factors, education and social inclusion of the elderly, as well as support for patients and their relatives

En Afrique sub-Saharienne, les femmes et les filles sont particulièrement vulnérables à l’infection parle VIH. L’infection par le VIH est une menace importante pour la santé reproductive de cettepopulation. Les études de recherche présentées dans le cadre de cette thèse ont été conduites enAfrique de l’Ouest et avaient pour objectifs principaux : i) Estimer la prévalence de la violenceperpétrée par le partenaire intime selon le statut sérologique ; ii) Estimer l’incidence de grossesseaprès la mise sous traitement antirétroviral ; iii) Déterminer l’effet de la grossesse après la mise sousARV sur le risque de décès, de progression de la maladie à VIH et d’être perdu de vue. Nos résultatsnous montrent que la prévalence de violence physique et sexuelle perpétrée par le partenaire intimeest plus élevée auprès des femmes VIH-positives qu’auprès de celles non-infectées (63,1 vs. 39,3%,p=0.01 and 69,7 vs. 35,3%, p=0.01, respectivement). De plus, l’incidence brute globale de premièregrossesse après la mise sous ARV en Afrique de l’Ouest est de 2,9 par 100 femmes-années(IC95% :2,7 – 3,0). Auprès des jeunes femmes âgées de 25-29 ans cette incidence peut être de 4,7per 100 femmes-années (IC95% :4,3 – 5,1). Finalement, la grossesse après la mise sous ARV réduitle risque de décès ou de progression de la maladie à VIH (aHR : 0,61, CI95% : 0,40-0,92) ainsi que lerisque de devenir perdue de vu (aHR : 0,74 ; CI95% : 0,60-0,92) des femmes ouest-africaines infectéespar le VIH. La prévalence de violence perpétrée par le partenaire intime est très élevée auprès desfemmes infectées par le VIH et cela pourrait entrainer des conséquences négatives de santé de cesfemmes. La grossesse est un évènement fréquent auprès des femmes VIH positives sous ARV qui ades répercussions importantes sur le statut de santé des femmes séropositives. L’intégration desprogrammes de prise en charge maternelle dans les services de prise en charge du VIH doit êtrepriorisé en Afrique sub-saharienne
HIV infection in sub-Saharan Africa is a major public health threat particularly for girls and women ofreproductive age. The research presented in this thesis was conducted particularly in West Africa andthe specific objectives are i) to estimate the prevalence of intimate partner violence according to HIVserological status; ii) to estimate the incidence rate of pregnancy following ART initiation; iii) todetermine the effect of pregnancy after ART initiation on the risk of death, HIV-disease progressionand loss to follow-up. Firstly, in Togo, According to our findings, the prevalence rates of lifetimephysical and sexual violence (IPV) among HIV-infected women were significantly higher thanamong uninfected women (63.1 vs. 39.3%, p=0.01 and 69.7 vs. 35.3%, p=0.01, respectively).Secondly, Among HIV-infected West African women, the crude incidence of first pregnancy afterART initiation was 2.9 per 100 women-years [95% confidence interval (CI): 2.7 to 3.0] and it could beas high as 4.7 per 100 women-years (95% CI: 4.3 to 5.1) among women aged 25-29 years old. Finally,pregnancy after ART initiation appeared to reduce the risk of death or HIV-disease progression(Adjusted Hazard Ratio [aHR] =0.61; 95%CI: 0.40-0.92) and the risk of becoming LTFU at M48(aHR=0.74; 95%CI: 0.60-0.92) among West African HIV-infected women. Intimate partner violence ishighly prevalent among HIV-infected women and it may have negative repercussions on their healthstatus. Pregnancy is a common event after ART initiation and it might have repercussions on thehealth status of HIV-infected women. The design of safe motherhood programs addressed to HIVinfectedwomen and its integration within HIV care services must are a public health priority in sub-Saharan Africa

La mortalité des enfants en Côte-d'Ivoire a baissé depuis l'indépendance jusqu'au début des années 2000. La mortalité infantile impose son rythme d'évolution à ceIle des enfants. On ne note aucune prédominance entre la mortalité néonatale et sa consœur postnéonatale dans la mortalité infantile. L'EDS 1998/99 indique que la mortalité des enfants aurait reaugmenté dans les années 1990. Sans que cela soit totalement exclu, il s'agit probablement d'un artefact lié aux mauvaises conditions de déroulement de l'enquête et à la qualité défectueuse des données. La mortalité des enfants vivant en campagne reste toujours au dessus de ceIle des citadins. Par aiIIeurs, les enfants meurent le plus dans les régions du Centre-Ouest, Nord-Est et Sud-Ouest. Les décès des enfants de mères très jeunes ou très âgées sont plus importants que ceux de mères d'âges moyens. Les enfants de rangs 1 et 7 et + ont des risques de mortalité plus élevés que ceux de rangs 2 et 3. La mortalité des enfants de mères sans niveau est 1,5 fois supérieure à ceIle des enfants de mères de niveau secondaire ou plus. Les analyses multivariées font ressortir quatre déterminants de la mortalité des enfants: le rang de naissance de l'enfant, un court intervaIle entre naissances, la non pratique de visites prénatales et la non instruction de la mère.

Dans un marché de l'assurance vie en Afrique subsaharienne francophone à la traîne, mais promis à un bel avenir en cas d'émergence de solutions techniques et commerciales endogènes, la thèse propose des outils théoriques et opérationnels adaptés à son développement. Cette démarche s'inscrit en parallèle des actions entreprises par l'autorité de contrôle régionale (la CIMA) pour fournir aux assureurs de la région des outils adaptés. En effet, la CIMA a initié des travaux pour la construction de nouvelles tables réglementaires d'expérience, ce qui a permis de fournir des références fiables et pertinentes pour la mortalité de la population assurée dans la région. Toutefois, certaines problématiques techniques utiles n'ont pas été développées dans ces travaux de construction. La thèse leur accorde alors une attention particulière. Ainsi, d'une part, la thèse permet de fournir des outils pour tenir compte des différences de mortalité entre pays de la région, tout en limitant les risques systématiques liés aux fluctuations d'échantillonnage (dues à la petite taille des échantillons de données par pays). Il apparaît notamment que si la modélisation indépendante de chaque pays n'est pas appropriée, les modèles d'hétérogénéité à facteurs observables, tels que le modèle de Cox ou de Lin et Ying, permettent d'atteindre cet objectif. On précise toutefois ici que ces modèles d'hétérogénéité ne permettent pas de supprimer le risque systématique lié aux fluctuations d'échantillonnage lors de l'estimation du modèle, ils engendrent seulement une réduction de ce risque en contrepartie d'une augmentation du risque systématique lié au choix du modèle. D'autre part, la thèse permet également de fournir des outils pour modéliser la mortalité d'expérience future dans la région. En absence de données sur les tendances passées de la mortalité d'expérience, ni le modèle classique de Lee-Carter ni ses extensions ne sont applicables. Une solution basée sur un ajustement paramétrique, une hypothèse sur la forme de l'évolution du niveau de mortalité (évolution linaire ou exponentielle) et un avis d'expert sur l'espérance de vie générationnelle à un âge donné est alors proposée (ces travaux s'appuient sur le modèle de Bongaarts). Ensuite, dans un second temps, en supposant disposer de données sur les tendances passées (ce qui pour mémoire n'est pas le cas à ce stade dans la région, mais devrait l'être dans les prochaines années), la thèse propose une modélisation de la mortalité future à partir d'une référence de mortalité externe et une analyse des risques systématiques associés (risques liés aux fluctuations d'échantillonnage et au choix de la référence de mortalité).