Dissertations / Theses on the topic 'Mortalité maternelle et néonatale'

L'objectif de cette thèse est de proposer une méthodologie statistique permettant de formuler une règle de classement capable de surmonter les difficultés qui se présentent dans le traitement des données lorsque la distribution a priori de la variable réponse est déséquilibrée. Notre proposition est construite autour d'un ensemble particulier de règles d'association appelées "class association rules". Dans le chapitre II, nous avons exposé les bases théoriques qui sous-tendent la méthode. Nous avons utilisé les indicateurs de performance usuels existant dans la littérature pour évaluer un classifieur. A chaque règle "class association rule" est associée un classifieur faible engendré par l'antécédent de la règle que nous appelons profils. L'idée de la méthode est alors de combiner un nombre réduit de classifieurs faibles pour constituer une règle de classement performante. Dans le chapitre III, nous avons développé les différentes étapes de la procédure d'apprentissage statistique lorsque les observations sont indépendantes et identiquement distribuées. On distingue trois grandes étapes: (1) une étape de génération d'un ensemble initial de profils, (2) une étape d'élagage de profils redondants et (3) une étape de sélection d'un ensemble optimal de profils. Pour la première étape, nous avons utilisé l'algorithme "apriori" reconnu comme l'un des algorithmes de base pour l'exploration des règles d'association. Pour la deuxième étape, nous avons proposé un test stochastique. Et pour la dernière étape un test asymptotique est effectué sur le rapport des valeurs prédictives positives des classifieurs lorsque les profils générateurs respectifs sont emboîtés. Il en résulte un ensemble réduit et optimal de profils dont la combinaison produit une règle de classement performante. Dans le chapitre IV, nous avons proposé une extension de la méthode d'apprentissage statistique lorsque les observations ne sont pas identiquement distribuées. Il s'agit précisément d'adapter la procédure de sélection de l'ensemble optimal lorsque les données ne sont pas identiquement distribuées. L'idée générale consiste à faire une estimation bayésienne de toutes les valeurs prédictives positives des classifieurs faibles. Par la suite, à l'aide du facteur de Bayes, on effectue un test d'hypothèse sur le rapport des valeurs prédictives positives lorsque les profils sont emboîtés. Dans le chapitre V, nous avons appliqué la méthodologie mise en place dans les chapitres précédents aux données du projet QUARITE concernant la mortalité maternelle au Sénégal et au Mali.

Dans les trois dernières décennies, les chercheurs et la communauté internationale ont montré un intérêt accru pour la mortalité maternelle. Des objectifs et des stratégies ont été proposés pour réduire celle-ci au cours de diverses conférences internationales (Conférence de la Maternité Sans Risque à Nairobi en 1987, Conférence Internationale sur la Population au Caire en 1994 et particulièrement, Sommet du Millénaire à New York en l'an 2000). Alors que certains pays en développement ont réussi à atteindre les objectifs fixés, le Kenya se trouve confronté à l’un des plus grands défis auquel il ait dû faire face en matière de santé : réduire les niveaux toujours élevés de la mortalité maternelle. Comme dans la plupart des pays d’Afrique subsaharienne, au Kenya, les données de l'état civil qui pourraient fournir des informations fiables sur les décès maternels sont généralement incomplètes et les Enquêtes Démographiques et de Santé sont devenues la principale source d'information pour estimer à la fois la mortalité des adultes et la mortalité maternelle. A l’aide de ces enquêtes cette thèse vise à expliquer les niveaux élevés de la mortalité maternelle au Kenya entre 1986 et 2008. Par ailleurs, les EDS sont utilisées en même temps qu’une enquête sur les morbidités obstétricales réalisée dans un hôpital de Nairobi pour mesurer les morbidités obstétricales qui accroissent les risques de mortalité. Cette thèse combine les méthodes démographiques classiques et les modèles linéaires généralisés pour étudier les niveaux et les tendances de la mortalité maternelle, analyser les morbidités obstétricales et les déterminants individuels de l’une et des autres. Elle se penche également sur les facteurs contextuels, en particulier le système de santé du Kenya. Les niveaux de mortalité maternelle sont liés à l’accessibilité, la disponibilité et la qualité des services de santé maternelle, de même qu’ils sont liés aux comportements des femmes en matière de reproduction et de recours de soins de santé maternelle. Mais, ces comportements sont influencés par l’environnement socioculturel de la femme et cette thèse étudie l’ensemble de ces déterminants
In nearly the last three decades, an increased interest in maternal mortality has been taken by both researchers and the international community. Strategies and targets to reduce maternal mortality have been set during various International Conferences (The Safe Motherhood Conference in Nairobi in 1987, the International Conference on population in Cairo in 1994, and most importantly, the Millennium Summit in New York in the year 2000). While some developing countries have managed to meet the targets set, persistently high risks of maternal mortality remain one of the greatest health challenges that Kenya continue to face. Like in most sub-Saharan Africa countries, in Kenya, vital registration of births and deaths, that could reliably and continuously elicit information on maternal deaths, is usually incomplete. DHS sibling history data is the major source of information for both adult and maternal mortality. Using this data, this dissertation seeks to explain the persistently high levels of maternal mortality in Kenya between 1986 and 2008. A hospital based study is used to measure obstetric morbidities. This dissertation combines both classic demographic methods and generalized linear models to study levels and trends of maternal mortality, analyze obstetric morbidities and individual determinants of maternal mortality and morbidity. The Kenyan health system is considered as a contextual determinant of maternal mortality and morbidity in terms of availability, accessibility and quality of maternal health services. We find that the persistently high levels of maternal mortality are extremely related to the healthcare system, women’s reproductive and maternal healthcare seeking behavior, and that women’s’ behavior is highly linked to their socio cultural environment

La mortalité maternelle demeure un indicateur fondamental de santé maternelle dans les pays développés. Une stratégie cohérente de réduction de la mortalité maternelle doit être fondée sur un indicateur fiable. Les statistiques de mortalité maternelle disponibles ne permettent pas des comparaisons valables entre pays, en raison de l’hétérogénéité des méthodes de surveillance et des définitions. La première partie du travail de thèse avait pour objectif de comparer le niveau et les causes de mortalité liée à la grossesse (MLG) dans 2 pays européens, France et Finlande, et 2 états des Etats-Unis, Massachusetts et Caroline du Nord, et d’examiner les limites des statistiques officielles. Une méthode commune et améliorée d’identification et de classement des morts associées à la grossesse a été utilisée pour 1999-2000. Les taux révisés de MLG variaient de 7. 9 en Finlande à 15. 5 en Caroline du Nord pour 100000 naissances vivantes. La sous-estimation de la mortalité liée à la grossesse par les statistiques de routine variait de 22% en France à 93% au Massachusetts. La répartition des causes de MLG variait selon les régions. Cette étude montre les limites des statistiques officielles de mortalité maternelle. Au delà des taux de MLG, la comparaison des profils de causes de MLG, entre régions de développement comparable, permet d’orienter les stratégies préventives et les recherches ultérieures. Une meilleure compréhension des facteurs augmentant le risque de mortalité maternelle est fondamentale dans une optique de prévention de cet évènement tragique et potentiellement des évènements morbides sévères d’amont. Il parait particulièrement intéressant d’examiner les facteurs de risque de mortalité maternelle liés aux pratiques obstétricales, d’une part parce que ces pratiques sont susceptibles d’être modifiées, et d’autre part en raison des bouleversements qui se produisent actuellement en obstétrique. Dans le cadre de ce travail de thèse, l’étude de l’association entre l’accouchement par césarienne et la mortalité maternelle a été privilégiée en raison de l’inflation de cet acte. Une étude cas/témoins en population a été menée. Les cas ont été sélectionnés à partir des décès de l’enquête confidentielle sur les morts maternelles pour la période 1996-2000. L’échantillon témoin a été identifié à partir de l’enquête nationale périnatale de 1998. Après ajustement sur les facteurs de confusion potentiels, l’accouchement par CS était associé à un risque de MMPP multiplié par 3 par rapport à la voie basse, sans différence entre les CS prepartum ou intrapartum. La CS était associée à un risque significativement augmenté de MMPP par complication de l’anesthésie, infection et thromboembolie veineuse. Encore maintenant, l’accouchement par CS est associé à un risque accru de mort maternelle du postpartum. Cet élément doit être pris en compte lors du choix de la voie d’accouchement pour chaque femme. La connaissance des causes impliquées dans cet excès de risque peut aider à la mise en oeuvre de stratégies de prévention lors des CS.

L’objectif de cette thèse était d’étudier les associations potentielles entre les traitements antirétroviraux reçus par les femmes enceintes infectées par le VIH et les complications pouvant survenir au cours de la grossesse ou être diagnostiquées dans la période néonatale. Ce travail est issu en majeure partie des données de l’Enquête Périnatale Française (ANRS-EPF), cohorte nationale multicentrique ayant inclus plus de 20 000 couples mères-enfants depuis 1986. Actuellement, presque toutes les femmes sont traitées par combinaisons antirétrovirales puissantes (cART ; 98% en 2013) et le taux de transmission est inférieur à 1% : 0.6% (IC95% : 0.4%-0.8% pour la période 2005-2013). La première partie portait sur le risque d’accouchement prématuré dont le taux a augmenté significativement entre la période 1990-1993 et 2005-2009, passant de 9.2% à 14.3%. Le risque d’accouchement prématuré était significativement associé au traitement par cART, par rapport aux monothérapies et bithérapies d’INTI, et au traitement débuté avant la conception par rapport aux traitements débutés en cours de grossesse. La survenue d’une cytolyse hépatique était fréquente (17%), et était liée à la fois à la prématurité, et au type de traitement, plus fréquentes avec les IP qu’avec les inhibiteurs non nucléosidiques de la transcriptase inverse. La perturbation du bilan hépatique pourrait être un facteur intermédiaire dans la relation entre traitements et accouchement prématuré. La seconde partie portait sur les malformations congénitales. D’une part, elle a permis de mettre en évidence une association entre exposition à l’efavirenz au premier trimestre de grossesse et les malformations neurologiques, bien que concernant peu de cas (n=4) et n’atteignant la significativité que dans une analyse de sensibilité. Cette association incite à maintenir une vigilance chez les enfants exposés in utero à cette molécule classée tératogène par la FDA mais prescrite de plus en plus largement. D’autre part, l’exposition au premier trimestre à la zidovudine était associée à la survenue de malformations cardiaques. La troisième partie a complété cette étude par une analyse de la fonction cardiaque, des modifications infracliniques de la contractilité et de l’épaisseur des parois du ventricule gauche ont été mises en évidence chez les enfants exposés in utero à une combinaison de traitement contenant la zidovudine et la lamivudine. Ces résultats ne remettent pas en question l’efficacité majeure des traitements antirétroviraux pour la prévention de la transmission de la mère à l’enfant du VIH, mais incitent à la poursuite d’une surveillance épidémiologique des effets indésirables potentiels, de manière à optimiser les prescriptions pour un meilleur rapport bénéfice/risque
Our objective was to study potential associations between antiretroviral treatment and obstetrical or neonatal complications in a population of HIV-positive pregnant women. Most of the analyses were conducted with data from the French Perinatal Cohort (ANRS-EPF), an ongoing multicenter national cohort with more than 20 000 mother-infant pairs included since 1986. In the recent years, most women receive combination antiretroviral therapies (cART ; 98% en 2013) and the trasnsmission rate is consistently under 1% : 0.6% (IC95% : 0.4%-0.8% for 2005-2013). Risk of preterm birth was significantly associated with cART, when compared to NRTI monotherapy or dual therapy, and with timing of treatment, higher for women treated at conception than for those initiating treatment during pregnancy. The occurrence of liver enzyme elevation was frequent (17%), and was associated both with preterm birth and with PI-based treatment, when compared to NNRTIs. LEE could be an intermediate factor between cART and preterm birth. The second part of this work was a study of congenital birth defect in the cohort, and showed an association between first trimester-exposure to efavirenz and neurological defects, but this concerned small numbers (n=4), and reached significance only in a sensitivity analysis. This association encourages us to maintain awareness concerning this molecule, considered teratogenic by the FDA but more and more largely prescribed. We also reported an association between first-trimester exposure to zidovudine and congenital heart defects. In a third part, we studied heart function, differences in contractility and septum thickness of the left ventricle was found, among girls exposed to a combination containing zidovudine and lamivudineThese results do not question the great progress of antiretroviral treatment in the prevention of mother-to-child transmission, but they encourage us to continue epidemiologic surveillance of potential side effects, in order to optimize prescriptions for an improved benefit/risk ratio

Cette thèse étudie l’évolution la prise en charge de la mortalité maternelle, dans ses aspects historiques (dès le XVIII siècle) afin de bien en retracer l’évolution. Le côté médical ne pouvait être évité puisque le XIXè siècle a donné essentiellement la parole aux médecins et toutes les propositions qu’il ont faites, mettant par exemple en cause l’architecture hospitalière. L’aspect juridique s’est ancré dans toutes les époques, mais a surtout été important en ce qui concerne le droit du travail, voir comment le libéralisme du XIXè a fait place à une intervention étatique de plus en plus prégnante avec une protection étendu aux femmes ne travaillant pas. Cette étude a dû se porter sur la mise en place parallèle d’une protection sociale, parce que la misère, la pauvreté et l’exclusion ont été pendant très longtemps facteurs de mortalité maternelle et encore aujourd’hui. . Notre thèse a donc porté sur les prises en charge médicale et sociale
This thesis studies the taking over of maternal mortality and its evolution, from a historical point of view - right from the XVIIth century – in order to go over this evolution thoroughly. The medical side could not be avoided as the XXth century essentially called on physicians to speak, namely about the hospital architecture. The legal side has been deep rooted in all eras , but was especially important concerning the right of work – to examine how the XIXth century liberalism was overrun by ever more pregnant State intervention, with an extended protection to non-working women. This study had to describe the parallel putting in place of a social protection, for distress, poverty and exclusion factors up to now. So the ground of ours thesis is the medical and social charge-taking

L’ocytocine est un petit peptide synthétisé par des neurones de l’hypothalamus. Il est connu pour ses rôles dans la reproduction et les interactions sociales, en particulier dans les interactions mère-enfants, mais possède également un effet analgésique endogène. Au cours de cette thèse, j’ai cherché à comprendre plus en détail les circuits qui sous-tendent son effet analgésique. Dans un second temps j’ai cherché à déterminer si une séparation maternelle précoce, qui affecte les interactions mère-enfants, perturbe les réponses à la douleur et l’analgésie ocytocinergique chez la descendance. Ces travaux ont permis d’identifier un groupe de neurones ocytocinergiques dans l’hypothalamus, capables de diminuer la douleur par une double action. D’une part ils inhibent directement la transmission de l’information nociceptive dans la moelle épinière, et d’autre part contrôlent l’activité de neurones à ocytocine libérant la molécule dans la circulation sanguine. Notre étude sur la séparation maternelle démontre qu’elle induit une hypersensibilité à la douleur à l’âge adulte et un dysfonctionnement de l’analgésie endogène ocytocinergique
Oxytocin is a small peptide synthesized in hypothalamic neurons. She is well known for its roles in reproduction and social interactions, especially in mother-infant interactions, but also displays analgesic effects. During this thesis, I tried to get a better understanding of the circuits underlying OT analgesia. Then, I tried to determine if neonatal maternal separation, affecting mother-infant interactions, alters adult pain responses and oxytocin analgesia. This work allowed to identify a subgroup of oxytocinergic neurons in the hypothalamus, able to decrease pain through a dual action. They directly inhibit nociceptive transmission in the spinal cord and control the activity of another population of oxytocinergic neurons releasing the peptide in the bloodstream. Our work on maternal separation shows that it induces nociceptive hypersensitivity at adulthood, and a dysfunction in oxytocin analgesia

Malgré de nombreuses initiatives entreprises par le gouvernement au cours des dernières années, la mortalité maternelle demeure un véritable fléau au Cameroun. Pour cette raison, une recherche a été conduite pour déterminer l'ampleur de la mortalité maternelle dans les 7 maternités de troisième niveau du Cameroun, décrire les différentes étapes d'une intervention visant à améliorer le système de référence et la prise en charge des urgences obstétricales et évaluer son effet sur la mortalité maternelle.La recherche a été menée en trois phases. Une revue rétrospective des données agrégées de la période 2004 à 2006 a été réalisée incluant tous les accouchements, les complications obstétricales, les césariennes et les décès maternels. Ensuite une intervention de 33 mois a été mise en place dans 22 maternités périphériques ainsi que dans 3 maternités de troisième niveau où la mortalité maternelle était importante. L'évaluation de l'intervention a été faite à travers la méthode quasi expérimentale combinant l'étude avant-Après à l'étude ici-Ailleurs. Deux ans après l'intervention, les décès maternels enregistrés dans les 3 maternités cibles avaient diminué de plus de la moitié (P=0,000001). Le taux de létalité des complications obstétricales observé dans les mêmes maternités est passé de 2,2 à 0,7% (P=0,000001). Par ailleurs, le nombre de décès observés chez les femmes référées avait diminué et le taux de létalité était inférieur à 1%. Les résultats de la recherche mettent en évidence les conséquences du renforcement des compétences des prestataires, de l'amélioration du système de référence et de la qualité des soins sur la mortalité maternelle
Despite numerous initiatives undertaken by health authorities in the past years, maternal mortality remains a major public health issue in Cameroon. Against this background, research was conducted (i) to determine the maternal mortality patterns in 7 tertiary maternity centers in Cameroon, (ii) to document various stages of an intervention for improving referral system and the management of obstetric emergencies and (ii) evaluate the effect of these measures on maternal mortality and propose future actions. The research was conducted in three phases. A retrospective review of the aggregate data for the period 2004-2006 was performed including all births, obstetric complications, caesarean sections and maternal deaths. Then 33 months intervention has been set up in 22 peripheral maternities and in three tertiary maternity centers where maternal mortality was very high. The evaluation of the intervention was made using the quasi-Experimental design. This method combined the pre- and post- intervention study as well as the study of the maternities where there was intervention compared to the control group. Two years after the intervention, maternal deaths recorded in the target tertiary maternity centers decreased by more than half (P = 0.000001). The case fatality rate decreased from 2.2 to 0.7% in the same group (P = 0.000001). Moreover, the number of deaths among referred women decreased significantly and the case fatality rate was less than 1%. The research findings highlight the impact of capacity building providers, improvement of the referral system and quality of care on maternal mortality

La France se démarque par un ratio de mortalité maternelle par hémorragie du postpartum (HPP) élevé.Les objectifs de cette thèse étaient: 1/comparer les caractéristiques épidémiologiques de l'HPP entre la France et le Canada 2/décrire les pratiques d'anesthésie-réanimation dans l'HPP et évaluer leur adéquation par rapport aux recommandations chez les femmes décédées d'HPP et dans une population de femmes avec HPP.Les sources de données utilisées étaient: La base nationale canadienne de données hospitalières sur les séjours des patients, l'essai Pithagore6 et l'Enquête nationale confidentielle sur les morts maternelles.La comparaison du profil épidémiologique de l'HPP entre la France et le Canada montre que l'HPP n'est pas plus fréquente en France. Le recours plus fréquent à des traitements de seconde ligne suggère une incidence plus élevée de l'HPP sévère en France. Dans les décès maternels par HPP, certaines pratiques d'anesthésie-réanimation apparaissent comme inadéquates: le monitorage clinique et la mise en condition des patientes, la surveillance paraclinique, le protocole d'anesthésie générale et la stratégie transfusionnelle. La description en population des pratiques transfusionnelles dans l'HPP montre un recours insuffisant à la transfusion. Inversement des stratégies transfusionnelles dont l'efficacité n'est pas prouvée sont fréquemment appliquées.Ce travail suggère une sévérité importante de l'HPP en France, pouvant expliquer l'importance de la mortalité par HPP. Certaines pratiques d'anesthésie-réanimation apparaissant comme non-optimales pourraient être impliquées dans cette sévérité. L'association entre pratiques et sévérité de l'HPP reste à être étudiée
In France, the maternal mortality ratio due to postpartum hemorrhage (PPH) is higher than in other high resources countries. This situation remains partially unexplained. The objectives of this PhD thesis were: 1/ to compare PPH epidemiological characteristics between France and Canada, 2/ to describe anesthesia and intensive care practices in PPH and to compare them with guidelines, first in cases of maternal deaths from PPH and secondly in a large population of women with PPH. The data sources were: the Discharge Abstract Database from the Canadian Institute for Health Information, the Pithagore6 trial and the French Confidential Enquiry into Maternal Deaths. The comparison of PPH epidemiological profiles between France and Canada shows that PPH incidence is not higher in France. Second-line treatments in PPH management are more frequently performed, suggesting a higher incidence of severe PPH in France. Among maternal deaths from PPH, some practices in anesthesia and critical care management appear to be inadequate: clinical monitoring and laboratory assessment, protocol for general anesthesia and transfusion strategy. The description on transfusion practices in a large population of women with PPH shows that the use of blood products is not sufficient. Conversely, transfusion strategies with unproved efficacy are frequently used. These results suggest a higher rate of severe PPH in France, that may result in the higher maternal mortality due to PPH. Inadequate practices in anesthesia and critical care could be involved in this severity. But the association between specific components of anesthesia and critical care management and PPH severity remains to be explored

Les recommandations du Collège National des Gynécologues Obstétriciens Français (CNGOF) concluaient que les accouchements instrumentaux (AI) à la partie haute n'étaient globalement pas recommandés mais que les données de la littérature, de faible niveau de preuve, ne permettaient pas formellement de les contre-indiquer et que la situation devait être analysée au cas par cas en fonction de l'expérience de l'opérateur. Les objectifs de ce travail étaient d'étudier (i) la morbidité maternelle et néonatale sévère à court terme en fonction de la hauteur de la présentation foetale lors d'un AI, et en particulier, les AI à la partie haute par comparaison à la partie moyenne; (ii) les troubles périnéaux maternels à 6 mois en post-partum en fonction de la hauteur de la présentation (partie haute vs. Partie moyenne) lors de l'AI et d'analyser les facteurs de risque d'incontinence urinaire (IU) et anale (IA); (iii) le retentissement 6 mois après un AI sur la sexualité féminine et masculine, et sur les symptômes dépressifs en fonction de la hauteur de la présentation (partie haute vs. Partie moyenne). Les résultats de ce travail ont montré que les AI réalisés à la partie haute, par comparaison à la partie moyenne, (i) ne sont pas significativement associés à une augmentation de la morbidité maternelle et néonatale sévère à court terme; (ii) ne sont pas significativement associés à une IU et une IA à 6 mois en post-partum; (iii) ne sont pas significativement associés à des perturbations de la sexualité féminine et masculine ni à une dépression maternelle à 6 mois en postpartum. Les déchirures périnéales du 3ème et 4ème degré et un âge maternel supérieur à 30 ans étaient des facteurs de risques indépendants d'IU et d'IA 6 mois après un AI
The French National College of Obstetricians and Gynecologists (CNGOF) guidelines considered that midpelvic operative vaginal delivery (OVD) are generally not recommended, but the available data, based on low level of evidence, do not justify a full contraindication of this specific type of delivery and that a case-by-case analysis is necessary according to the experience of the obstetrician. The objective of this study were to assess (i) severe shortterm maternal and neonatal morbidity after attempted OVD (aOVD), according to its classification (defined by fetal head station), and to compare severe maternal and neonatal morbidity specifically for midpelvic and low OVDs; (ii) pelvic floor symptoms 6 months after aOVD (midpelvic compared to low aOVDs), and to determine risk factors of urinary incontinence (UI) and anal incontinence (AI); (iii) male and female sexual function and maternal post-partum depression 6 months after aOVD, and, specifically, for midpelvic and low pelvic aOVDs. In our study, midpelvic aOVD (i) was not significantly associated with a higher rate of severe short-term maternal and neonatal morbidity than attempted low pelvic delivery, (ii) was not significantly associated with a higher rate of UI or AI than was attempted low pelvic aOVD at 6 months postpartum, (iii) was not significantly associated with a higher rate in male and female sexual dysfunction and maternal postpartum depression than attempted low pelvic aOVD at 6 months postpartum. Third/fourth degree perineal tears and maternal age older than 30 years were significant risk factors for UI and AI at 6 months postpartum

L'existence des inégalités sociale de santé (ISS) est solidement établie en France. La mortalité infantile et néonatale sont reconnues comme des indicateurs de l'état de santé d'une population. En dépit de nombreux facteurs de risques déjà identifiés, une part des ISS demeurent inexpliquées ; les nuisances environnementales sont suspectées. L'objectif de la thèse est d'analyser par une approche spatio-temporelle la contribution de l'exposition au dioxyde d'azote aux inégalités sociales de mortalité infantile et néonatale en France 2000-2009. L'étude est épidémiologique de type écologique dans les agglomérations de Lille, Paris, Lyon, et Marseille. L'unité géographique est l'IRIS. Les cas recueillis dans les mairies ont été géocodés en utilisant l'adresse de résidence des parents. Les données socioéconomiques estimées à partir des recensements de 1999, 2006 ont été utilisées dans un indice composite définissant la défaveur socioéconomique globale. Les concentrations moyennes de dioxyde d'azote ont été modélisées par les réseaux de surveillance de la qualité de l'air. Des modèles statistiques additifs généralisés ont permis de prendre en compte l'autocorrélation spatiale et de générer des cartes à l'aide de lissage sur la longitude et la latitude tout en ajustant sur les variables d'intérêt. A l'aide d'une approche innovante, les résultats ont démontré l'existence de zones d'inégalités socio-spatiales, environnementale ou le cumul d'inégalités de mortalité infantile et néonatale. Ces résultats sont ville-spécifique, ils varient selon la période d'étude et l'évènement sanitaire étudié démontrant ainsi la difficulté de généraliser ces observations à l'échelle nationale
In France, existence of social health inequalities (SHI) has well established. Infant and neonatal mortality are recognized as indicators of the health status of a population. In spite of numerous risk factors already identified, a part of these inequalities remain unexplained, environmental nuisances are suspected. The thesis objectives were to analyze by a spatial and temporal approach, the contribution of exposure to nitrogen dioxide to social inequalities in infant and neonatal mortality in France between 2000 and 2009. We conducted an ecological type epidemiological study using the French census block as the geographical unit in the metropolitan areas of Lille, Paris, Lyon, and Marseille. All cases collected in the cities hall were geocoded using address of parent's residence. Socioeconomic data estimated from the 1999, 2006 national census were used in a composite index which encompasses multiple dimensions to analyze global deprivation. Average nitrogen dioxide concentrations were modeled by the air quality monitoring networks. Generalized additive models allowed to take into account spatial autocorrelation and generate maps using smoothing on longitude and latitude while adjusting for covariates of interest. Using an innovative approach, results highlight the existence of socio-spatial, environmental or cumulate inequalities in infant and neonatal mortality. These results are city-specific, they vary according to the period and the health event demonstrating the difficulty to generalize these observations at the national level

Objectif : Evaluer l'ampleur, les causes et les facteurs de risque de la mortalité maternelle en milieu rural au Sénégal. Méthodologie : L'étude a été menée dans trois sites ruraux où des systèmes de surveillance démographique sont en place depuis plusieurs années. Un total de 317, 110 et 44 décès féminins (15 à 49 ans) a été enregistré à Niakhar (1984-97), Bandafassi (1988-98) et MLOMP 51985-98). Pour chaque décès, un "dossier clinique d'autopsie verbale anonyme " regroupant toutes les informations disponibles a été créé. Le caractère maternel ou non des décès, l'origine obstétricale des décès maternels et leur cause principale ont été attribués indépendamment par deux obstétriciens et un épidémiologiste. C'est̀ à partir de 87 (Niakhar), 33 (Bandafassi) et 10 (Mlomp) décès maternels que les indicateurs ont été estimés. A Niakhar, une étude cas-témoin a permis de mesurer certains facteurs de risque de mort maternelle. Résultats : Avec près d'un tiers des décès féminins, la mortalité maternelle constituait la première cause de décès chez les femmes en âge de procréer. Le ratio de mortalité maternelle était de 852 pour 100 000 naissances vivantes à Bandafassi, 516 à Niakhar et 436 à Mlomp. Près de deux tiers des décès étaient directement liés à la grossesse ou à l'accouchement et 10 % avait une origine indirecte. Lhémorragie constituait la première cause et l'avortement la dernière. Les facteurs de risque étaient l'âge, le nombre de grossesses, les antécédents de mort-né et/ou avortement, le lieu de l'accouchement et la saison de l'accouchement. Le statut matrimonial et la consultation prénatale n'étaient pas associés. Conclusion : La mortalité maternelle reste élevée mais inférieure aux estimations de l'OMS. Les cinq principales causes de décès ont été retrouvées. Le rôle du paludisme dans la mortalité maternelle mérite d'être explorée, et en particulier sa responsabilité dans l'éclampsie. La faisabilité d'enquêtes confidentielles des décès maternels au Sénégal a été montrée
Objective : To assess the magnitude of maternal mortality, their causes and risk factor in rural Senegal. Methods : The study has been carried out in three rural sesttings under continuous demographic surveillance since several years. A total of 317, 110 and 44 deaths of women in reproductive age (15-44 years) has been recorded in Niakhar (1984-87), Bandafassi (1988-97) and Mlomp (1985-98), respectively. Information on each death has been summarised in a confidential verbal autopsy file. The maternal origin of the death, the obstetrical origin of maternal deaths and their essential cause have been independently attributed by two obstetricians and a medical epidemiologist. Maternal mortality measures were based on 87 maternal deaths in Niakhar, 33 in Bandafassi and 10 in Mlomp. A case-control study in Niakhar allowed to identify certain risk factors. Results : Almost a third of the deaths of the women in reproductive age was linked to a maternal cause. The maternal mortality ratio reached 852 deaths for 100,000 live births in Bandafassi, 516 in Niakhar and 436 in Mlomp. Almost two-thirds were directly related to pregnancy or delivery (direct obsteric deaths) and 10 % were indirect obstetric deaths. Haemorrhage was the leading cause of direct deaths and abortion the last frequent cause. A Young or old age, more than six pregnancies, history of abortion or still birth, delivery in a health facility and during the rainy season were identified as risk factors. Matrimonial status and antenatal care were not associated with maternal death. Conclusion : Maternal mortality remains high, although lower than WHO estimates for Senegal. The five main causes of maternal death were found. The role of malaria in maternal mortality should be more deeply investigated, particularly its role in eclampsia. The feasibility of confidential enquiries on maternal deaths has been demonstrated in Senegal

Chez l'Humain, la survie de l'enfant est très dépendante des soins post-nataux que lui prodigue sa mère. Cette thèse, à l'interface de la démographie et de l'écologie humaine a un double objectif : (i) par une approche démographique, mesurer l'effet de la perte de l'investissement maternel (IM) consécutif au décès de la mère sur la mortalité des enfants et (ii) développer un model mathématique intégrant cette mesure au niveau de l'histoire reproductive de la mère afin d'étudier son impact sur la dynamique des populations, sur la génétique et sur l'évolution. En utilisant ce model dans une approche d'épidemiologie-génétique, notre étude montre que la contre-sélection agissant sur des allèles impliqués dans des maladies génétiques de pénétrance tardive et incomplète est significative. Enfin, une étude évolutive (analyses d'élasticité du lambda) met en évidence qu'une augmentation de l'IM au cours de l'évolution explique les principaux traits d'histoire de vie de notre espèce
In Humans, children need maternal post-natal care in order to survive. This thesis which lies between demographical and human ecological fields has two main purposes: (i) following a demographical approach, to measure the effect of the loss maternal investment (MI) following the death of the mother on child's mortality and (ii) to built a mathematical model in order to integrate this measure at the level of the mother's reproductive history in the purpose to study the effect of MI on population dynamic, genetics and evolution. Using this model, the MI's effect is studied following to distinct approach: An epidemiological-genetically approach shows that the counter-selection on alleles involved in familial diseases with a late and uncompleted penetrance is far to be negligible (even at the end of the reproductive life and beyond). An evolutionary approach (elasticity analysis on lambda) shows that most of life history traits that characterize our species emerge from our analysis

Historiquement la mortalité périnatale et néonatale en Guadeloupe a toujours été largement supérieure à la France métropolitaine. Notre objectif a été de faire une étude analytique de la mortalité néonatale sur une période de 18 mois. Méthode: l'étude a concerné tous les décès secondaires à une pathologie néonatale survenant en période néonatale et au-delà de 28 jours. Résultats: les indicateurs de santé sont en amélioration (bien qu'ils restent sensiblement supérieurs à la métropole), avec un taux de mortalité périnatale de 17,58 %0 essentiellement due à la mortinatalité et un taux de mortalité néonatale de 4,11 %0. Les pathologies néonatales participent directement à la mortalité infantile au delà de 28 jours puisque le taux de mortalité post néonatale est de 1,53 %. Les facteurs de risque d'origine maternelle sont principalement des conditions socio-économiques défavorables, l'age maternel, l'immigration et l'HTA gravidique. Le facteur de risque néonatal principal est la prématurité, d'autant plus si elle est associée à un RCIU pour les prématurés de moins de 30 SA. Elle représente 86 % des décès qui sont dus à l'extrême prématurité, aux infections et aux complications neurologiques. Les nouveau-nés proches du terme décèdent essentiellement de malformations et d'anoxie cérébrale. On constate que la survie globale des prématurés est sensiblement identique à celle des autres pays occidentaux; le taux important de mortalité néonatale est donc directement liée à l'incidence de la prématurité. Conclusion: la diminution du taux de mortalité périnatale et néonatale en Guadeloupe se fera essentiellement en diminuant le nombre de mort-nés et l'incidence de la prématurité
The aim of this study was to assess neonatal mortality over the period January 2006 to July 2007 in Guadeloupe (FWI) Methods : detailled analyses of neonatal mortality patterns and maternai characteristics based on variables etablished in international reports and approuved by local obstetric and pediatrie staff were conducted. Results : despite continuous lowering, the neonatal mortality remains above the published metropolitain french contry rates. Stillbirths account for 85,7 % of neonatal mortality. The leading causes of neonatal and post neonatal mortality were : prématurity (86,4 %), congenital abnormalies (6,8 %) and birth asphyxia (5,1 %). Conclusion: this data provides important insights in perinatal policy and management targering reduction in perinatal and neonatal mortality

De 1950-60 à 1980-90, la mortalité des enfants a baissé en Afrique subsaharienne. Puis, une stagnation et même une hausse s'observent surtout dans les pays touchés par le VIH-Sida. Cette pandémie n' est toutefois pas le seul facteur en cause. Au Sénégal, pays peu touche par le sida, la mortalité n'a pas diminue durant la décennie 1990. La baisse a néanmoins repris depuis 2000. Ce travail analyse les raisons de l'arrêt et de la reprise des progrès en matière de santé au Sénégal. L'étude de la population rurale de Bandafassi qui fait l'objet d'une observation suivie depuis plus de trente ans, est proposée à travers l'analyse de la mortalité et du recours aux soins. Depuis 2002, l'hôpital privé de Ninefescha a été construit dans la zone afin d'y réduire la mortalité maternelle et infanto-juvénile. Toutefois, il est peu fréquenté et son impact sur la santé semble marginal. Nous en étudions les raisons en examinant son usage lorsqu'un enfant est malade et lorsqu'une femme est enceinte.

L'une des matérialités de la dévalorisation du féminin en Inde est la composition de la population qui révèle un déséquilibre entre le nombre d'hommes et de femmes. Celui-ci est d'abord attribuable à la surmortalité féminine qui survient lors des premières années de l'enfance, du fait de la préférence accordée aux garçons. Ensuite, depuis quelques années, la multiplication des fœticides féminins contribue sans conteste à expliquer le continuel recul de la population féminine. Enfin, une part non moins importante de cette surmortalité féminine est directement attribuable à la maternité. En effet, malgré de réels progrès, la mortalité maternelle en Inde reste parmi les plus élevées au monde. Il convient alors d'appréhender notamment la médicalisation de la grossesse et, plus particulièrement, les mobilités thérapeutiques des femmes durant cette période. Ainsi, en convoquant des thématiques plurielles tel que la conception du genre, l'offre de soins, la symbolique de l'espace ou bien encore les représentations cernant la maternité, des modalités originales, matérielles et idéelles, se sont révélées
One of the numerous materialities of indian women' low status consists in unbalance between the number of men and women. The main cause of that fact is the high mortality of girls, due to the large preference for boys. Then, since some years, spread of female foeticides contributes certainly to the decline of women population. Finally, a large number of female mortality cases is directly imputable to motherhood. Indeed, in spite of real improvements, maternal mortality in India is one of the highest over the world. So, it seems useful to measure the medicalisation of pregnancy and, more particularly, to study health mobilities during that time. For this problematic, some topics such as the social meaning of gender, health services, the symbolic of space or cultural representations of motherhood, appear like major factors of understanding

Depuis plusieurs années, des projets d'intégration de données omiques se sont développés, notamment avec objectif de participer à la description fine de caractères complexes d'intérêt socio-économique. Dans ce contexte, l'objectif de cette thèse est de combiner différentes données omiques hétérogènes afin de mieux décrire et comprendre le dernier tiers de gestation chez le porc, période influençant la mortinatalité porcine. Durant cette thèse, nous avons identifié les bases moléculaires et cellulaires sous-jacentes de la fin de gestation, en particulier au niveau du muscle squelettique. Ce tissu est en effet déterminant à la naissance car impliqué dans l'efficacité de plusieurs fonctions physiologiques comme la thermorégulation et la capacité à se déplacer. Au niveau du plan expérimental, les tissus analysés proviennent de foetus prélevés à 90 et 110 jours de gestation (naissance à 114 jours), issus de deux lignées extrêmes pour la mortalité à la naissance, Large White et Meishan, et des deux croisements réciproques. Au travers l'application de plusieurs études statistiques et computationnelles (analyses multidimensionnelles, inférence de réseaux, clustering et intégration de données), nous avons montré l'existence de mécanismes biologiques régulant la maturité musculaire chez les porcelets, mais également chez d'autres espèces d'intérêt agronomique (bovin et mouton). Quelques gènes et protéines ont été identifiées comme étant fortement liées à la mise en place du métabolisme énergétique musculaire durant le dernier tiers de gestation. Les porcelets ayant une immaturité du métabolisme musculaire seraient sujets à un plus fort risque de mortalité à la naissance. Un second volet de cette thèse concerne l'imputation de données manquantes (tout un groupe de variables pour un individu) dans les méthodes d'analyses multidimensionnelles, comme l'analyse factorielle multiple (AFM) (ou multiple factor analysis (MFA)). Dans notre contexte, l'AFM fut particulièrement intéressante pour l'intégration de données d'un ensemble d'individus sur différents tissus (deux ou plus). Afin de conserver ces individus manquants pour tout un groupe de variables, nous avons développé une méthode, appelée MI-MFA (multiple imputation - MFA), permettant l'estimation des composantes de l'AFM pour ces individus manquants
Over the last decades, some omics data integration studies have been developed to participate in the detailed description of complex traits with socio-economic interests. In this context, the aim of the thesis is to combine different heterogeneous omics data to better describe and understand the last third of gestation in pigs, period influencing the piglet mortality at birth. In the thesis, we better defined the molecular and cellular basis underlying the end of gestation, with a focus on the skeletal muscle. This tissue is specially involved in the efficiency of several physiological functions, such as thermoregulation and motor functions. According to the experimental design, tissues were collected at two days of gestation (90 or 110 days of gestation) from four fetal genotypes. These genotypes consisted in two extreme breeds for mortality at birth (Meishan and Large White) and two reciprocal crosses. Through statistical and computational analyses (descriptive analyses, network inference, clustering and biological data integration), we highlighted some biological mechanisms regulating the maturation process in pigs, but also in other livestock species (cattle and sheep). Some genes and proteins were identified as being highly involved in the muscle energy metabolism. Piglets with a muscular metabolism immaturity would be associated with a higher risk of mortality at birth. A second aspect of the thesis was the imputation of missing individual row values in the multidimensional statistical method framework, such as the multiple factor analysis (MFA). In our context, MFA was particularly interesting in integrating data coming from the same individuals on different tissues (two or more). To avoid missing individual row values, we developed a method, called MI-MFA (multiple imputation - MFA), allowing the estimation of the MFA components for these missing individuals

Contexte: Le retard de croissance intra-utérin (RCIU) désigne l’incapacité du fœtus à atteindre son potentiel de croissance déterminé génétiquement en raison de diverses causes. Il est défini le plus souvent par un poids de naissance inférieur au 10ème percentile pour l’âge gestationnel sur les courbes néonatales. Ce travail de thèse a comme objectif de répondre aux questions non-résolues sur la définition et les conséquences du RCIU dans le contexte de la grande prématurité: (1) Quelle est la meilleure définition du RCIU à utiliser pour identifier les enfants à risque ? (2) Quels sont les risques de mortalité et de morbidités néonatales respiratoires et neurologiques associés au RCIU et existe-t-il des interactions avec les pathologies de la grossesse responsables de cette naissance très prématurée ? (3) Quel est l’impact du RCIU sur le devenir neuro-développemental à 2 ans, en particulier chez les enfants nés extrêmement prématurément ? Méthodes: Nous avons utilisé deux sources de données. L’étude MOSAIC (Models for OrganiSing Access to Intensive Care for Very Preterm Babies in Europe) est une étude européenne en population qui porte sur l’ensemble des naissances survenues entre 22 et 31 semaines d’aménorrhée en 2003 dans dix régions européennes. Les enfants ont été suivis jusqu’à la sortie d’hospitalisation (population d’étude : 4525 enfants). La deuxième source est une cohorte d’enfants nés avant 27SA qui ont été hospitalisés dans le service de réanimation néonatale à l'hôpital de Port-Royal de 1999 à 2008 et qui ont eu un examen pédiatrique et une évaluation selon l’échelle de Brunet-Lézine qui inclut quatre domaines du développement global de l’enfant : la motricité globale, la motricité fine, le langage et l’interaction sociale (445 enfants admis, 268 enfants suivis à 2 ans). Résultats: Dans les deux populations, les risques de décès et de dysplasie broncho-pulmonaire étaient plus élevés pour les enfants ayant un poids de naissance <10éme percentile des courbes néonatales, mais également pour des enfants avec un poids plus élevé (entre le 10éme et le 24éme percentile des courbes néonatales ou <10ème percentile des courbes fœtales). Par contre, il n’y avait pas de lien entre les complications neurologiques et le faible poids, ni d’interaction avec les pathologies de la grossesse. Le RCIU était associé à un risque élevé du retard neurocognitif à deux ans d’âge corrigé chez les extrêmes prématurés, surtout dans le domaine de la motricité fine et de l’interaction sociale mais pas dans le domaine du langage et de la motricité globale. Nous n’avons pas trouvé d’association entre le RCIU et le risque d’infirmité motrice cérébrale à deux ans d’âge corrigé. Conclusions: L’utilisation du 10ème percentile des courbes néonatales n’est pas adaptée pour identifier l’impact du RCIU chez les grands prématurés ; l’utilisation de multiples seuils ou de courbes de croissance fœtale est nécessaire. Le RCIU accroit les risques de mortalité et de dysplasie broncho-pulmonaire, mais n’est pas associé aux lésions cérébrales sévères ; ces associations sont observées dans différents contextes périnatals (pathologies vasculaires et infectieuses, et naissances à des âges gestationnels très précoces). Le RCIU représente un facteur pronostic défavorable pour le neuro-développement à moyen terme. Nos résultats soulèvent de nouvelles questions sur le suivi adapté pour les enfants ayant un RCIU après leur sortie de l’hôpital et aussi sur les éventuels mécanismes biologiques pouvant expliquer les liens entre le RCIU avec une morbidité respiratoire et certains domaines du développement neurocognitif à moyen terme
Background: Intrauterine growth restriction (IUGR) refers to the inability of the fetus to achieve its genetically determined growth potential due to various causes. Most often, it is defined by a birth weight less than the 10th percentile for gestational age using neonatal growth curves. This thesis aims to answer unresolved questions about the definition and consequences of IUGR in the context of very preterm birth: (1) what is the best definition of IUGR for identifying children at risk? (2) What are the risks of mortality and neonatal respiratory and neurological morbidity associated with IUGR and are there interactions with the underlying pregnancy complications responsible for the very preterm birth? (3) What is the impact of IUGR on neurodevelopmental at 2 years, especially for children born extremely preterm ? Methods: We used two data sources. The MOSAIC study (Models for Organising Access to Intensive Care for Very Preterm Babies in Europe) is a European population-based study that included all births occurring between 22 and 31 weeks of gestation in 2003 in ten European regions. The children were followed until hospital discharge (study population = 4525 infants). The second source is a cohort of children born before 27 weeks of GA who were hospitalized in the neonatal intensive care unit at the Port Royal Hospital from 1999 to 2008 and had a pediatric examination and Brunet-Lézine (BL) neurodevelopmental assessment at 2 years of corrected age (445 children in the cohort, 268children followed at 2 years). The BL assessment includes four areas of child development: gross motor, fine motor, language and social interaction skills. Results: In both populations, the risk of death and bronchopulmonary dysplasia were higher for children with a birth weight <10th percentile of neonatal growth curves but also for children with a higher birth weight (between the 10th and the 24th percentile of neonatal growth curves or <10th percentile of fetal growth curves). In contrast, there was no link between neurological complications and low birth weight and no interactions with pregnancy complications. IUGR was associated with neurocognitive delay among extremely preterm children evaluated at two years of corrected age, especially for fine motor and social interaction skills, but not for language and gross motor skills. We did not find any association between IUGR and the risk of cerebral palsy at two years of corrected age. Conclusions: The use of the 10th percentile of neonatal growth curves is not suitable for identifying the impact of IUGR in very preterm infants; using higher thresholds or fetal growth curves is necessary. IUGR increased the risks of mortality and bronchopulmonary dysplasia, but was not associated with severe brain damage; these associations are observed in multiple clinical contexts (vascular and infectious pregnancy complications, and births at very early gestational ages). IUGR is a risk factor for poor medium-term neuro-development. Our results raise new questions about the appropriate surveillance for children with IUGR after discharge from the hospital and also about possible biological mechanisms that could explain the relationship between IUGR and respiratory morbidity and neurocognitive development

Les taux de survie des enfants nés entre 22 et 26 semaines d’aménorrhée (SA), appelés extrêmes prématurés, sont plus faibles en France qu’en Angleterre, en Suède aux États-Unis ou au Japon. Ces différences de survie pourraient être liées à des différences de pratiques autour de la naissance et en particulier à des différences de pratiques anténatales. En cas de naissances prématurées les obstétriciens, premiers interlocuteurs des femmes, peuvent décider d’instaurer ou non des mesures anténatales pour améliorer le pronostic des enfants à naître : corticothérapie, césarienne d’indication fœtale ou sulfate de magnésium à visée neuroprotectrice. Le rôle des équipes obstétricales pourrait ainsi être déterminant pour le pronostic des extrêmes prématurés et les raisons qui incitent les obstétriciens, en accord avec les parents, à initier ou non une prise en charge active anténatale sont mal connues. L’âge gestationnel est un facteur décisionnel bien connu sans qu’il n’y ait d’âge gestationnel seuil consensuel de prise en charge active en France. Mais il se pourrait aussi que les prises en charge varient selon les centres voire même selon les praticiens ou encore selon d’autres facteurs individuels liés aux femmes ou à leur grossesse. L’objectif de notre travail était dans un premier temps d’identifier, pour les naissances extrêmement prématurées en France, les déterminants individuels ou organisationnels associés à une prise en charge active anténatale. Dans certaines circonstances, volontaires ou non, les extrêmes prématurés naissent sans avoir bénéficié d’une prise en charge active anténatale. La plupart des nouveau-nés décèdent alors à la naissance mais certains d’entre eux sont néanmoins admis en réanimation néonatale. Le devenir de ces enfants, qui posent des difficultés médicales et éthiques, est mal connu. Étudier leur devenir néonatal était le deuxième objectif de ce travail. Les données de la cohorte EPIPAGE 2 ont été utilisées pour répondre à ces deux questions. Nous avons montré que les pratiques anténatales en cas de naissances extrêmes prématurées variaient de manière importante selon les régions avec des taux régionaux de prise en charge active anténatale allant de 22% (IC95% 0.05-0.38) à 61% (IC95% 0.44-0.78). Une prise en charge active anténatale était aussi plus fréquente pour les naissances à 25 et 26 SA que pour les naissances à 24 SA. Même après ajustement sur les caractéristiques individuelles et organisationnelles, les taux de prise en charge active variaient selon les établissements (p=0.03). Nous avons également souligné que les enfants admis en réanimation sans avoir pu bénéficier d’une prise en charge active anténatale ont un risque augmenté de morbi-mortalité néonatale par rapport aux enfants qui en ont bénéficié (Odds Ratio (OR) brut de 2.60, (IC95% 1.44-4.66 et OR ajusté de 1.86, (IC95% 1.09-3.20)). Les différences de pratiques anténatales entre les maternités de naissance, soulève la problématique de l’équité de la prise en charge ce d’autant que ces pratiques ont un impact sur le devenir immédiat de l’enfant. Ces résultats ont conduit certaines équipes françaises à réévaluer les processus de décisions autour de ces naissances afin d’harmoniser les pratiques. Au décours de ces réflexions, les sociétés savantes françaises proposent un guide d’aide à la décision pour la prise en charge des naissances extrêmes prématurées qui s’appuie sur une cohérence des soins prodigués avant, pendant et après la naissance
Survival rates of extremely preterm neonates, infants born between 22 and 26 Weeks of Gestation (WG), are lower in France than in England, Sweden, the United States or Japan. This may be related to differences in the management of extreme preterm births and in particular to differences in antenatal practices. In the case of preterm births, obstetricians are the first to meet the mothers-to-be. They decide whether or not to implement antenatal measures to improve outcomes of these unborn children: corticosteroids, caesarean sections or magnesium sulphate for neuroprotective purposes. The provision of optimal antenatal care is key to the management and survival of extremely preterm births and obstetrical teams thus play a major role. Factors associated with active antenatal care have never been studied. The first objective of our work was to identify, for extreme preterm births in France, individual or organisational determinants associated with active antenatal care. Gestational age is a well-known decision-making factor, but care could also depend on individual factors related to women or their pregnancy, practitioners or maternity units. Some extremely preterm neonates are born without having received active antenatal care. For newborns who have not received such treatment, the risk of peripartum and delivery room death is high. However some extremely preterm neonates for whom active antenatal was either voluntarily withheld or not provided because of insufficient time are resuscitated and admitted to a Neonatal Intensive Care Unit (NICU). Neonatal outcomes for these children raise medical and ethical difficulties and are poorly known. Our second objective was to study neonatal outcomes of extremely preterm neonates admitted to NICU without prior active antenatal care. Data from the EPIPAGE 2 cohort were used to answer these questions. We have shown that antenatal management for extreme preterm births varies widely between regions with regional active antenatal care rates ranging from 22% (95% CI 0.05-0.38) to 61% (95% CI 0.44-0.78). Active antenatal care was more frequent for births occurring at 25 and 26 WG than for births occurring at 24 WG. Even after adjusting for individual and organisational characteristics, active antenatal care rates varied by maternity unit of birth (p = 0.03). We also underlined that children admitted to NICU without having received active antenatal care have an increased risk of neonatal morbidity and mortality compared to children who have (crude OR of 2.60, (95% CI 1.44-4.66), adjusted OR of 1.86, (95% CI 1.09-3.20)). Differences in antenatal management between maternity units raise the issue of equality of care, especially since these practices have an impact on neonatal outcomes. These findings have led French teams to reassess the decision-making process around extreme preterm births and to the elaboration of guidelines for the management of extreme preterm births

La France se démarque par un ratio de mortalité maternelle par hémorragie du postpartum (HPP) élevé.Les objectifs de cette thèse étaient: 1/comparer les caractéristiques épidémiologiques de l'HPP entre la France et le Canada 2/décrire les pratiques d'anesthésie-réanimation dans l'HPP et évaluer leur adéquation par rapport aux recommandations chez les femmes décédées d'HPP et dans une population de femmes avec HPP.Les sources de données utilisées étaient: La base nationale canadienne de données hospitalières sur les séjours des patients, l'essai Pithagore6 et l'Enquête nationale confidentielle sur les morts maternelles.La comparaison du profil épidémiologique de l'HPP entre la France et le Canada montre que l'HPP n'est pas plus fréquente en France. Le recours plus fréquent à des traitements de seconde ligne suggère une incidence plus élevée de l'HPP sévère en France. Dans les décès maternels par HPP, certaines pratiques d'anesthésie-réanimation apparaissent comme inadéquates: le monitorage clinique et la mise en condition des patientes, la surveillance paraclinique, le protocole d'anesthésie générale et la stratégie transfusionnelle. La description en population des pratiques transfusionnelles dans l'HPP montre un recours insuffisant à la transfusion. Inversement des stratégies transfusionnelles dont l'efficacité n'est pas prouvée sont fréquemment appliquées.Ce travail suggère une sévérité importante de l'HPP en France, pouvant expliquer l'importance de la mortalité par HPP. Certaines pratiques d'anesthésie-réanimation apparaissant comme non-optimales pourraient être impliquées dans cette sévérité. L'association entre pratiques et sévérité de l'HPP reste à être étudiée.

L'objectif général de notre thèse est d'étudier les conséquences de l'anémie chez la femme enceinte sur le nouveau-né à l'accouchement et sur le nourrisson jusqu'à 18 mois de vie au sud du Bénin. Dans un premier temps, nous avons montré que l'anémie maternelle n'avait aucun impact ni sur le faible poids de naissance ni sur la prématurité. Par contre les mères anémiées donnaient deux fois plus souvent naissance à des nouveau-nés anémiés. Nos analyses par un modèle mixte nous ont permis de montrer que l'anémie maternelle n'avait aucun impact sur l'évolution du taux d'hémoglobine. Une analyse par classes latentes a mis en évidence deux trajectoires pour l'évolution du taux d'hémoglobine des nourrissons et a permis de mettre en évidence un impact négatif de l'anémie du nouveau-né ainsi que de l'infection placentaire palustre sur cette évolution du taux d'hémoglobine. Enfin, cette analyse a montré le rôle prédictif de l'anémie maternelle sur l'appartenance à la trajectoire la plus basse. Dans un second temps nous nous sommes intéressés à l'impact de l'anémie maternelle sur le développement psychomoteur du nourrisson à 12 mois de vie. Pour l'évaluation du développement psychomoteur nous avons utilisé le Mullen Scales of Early Learning (MSEL). Il nous a paru important d'évaluer l'utilisation de cet outil introduit puis adapté pour la 1ère fois au Bénin. Nous avons montré que le MSEL était associé à quelques facteurs de risque connus de mauvais développement de l'enfant à savoir son état nutritionnel, sa relation avec l'environnement familial, le sexe féminin, le statut socio économique de la famille, le quotient intellectuel ainsi que la scolarisation de la mère

L'hémorragie du post-partum immédiat (HPPI) représente encore aujourd'hui la première cause de morbi-mortalité maternelle en France. L'aggravation de l'HPP en HPP sévère peut s'expliquer par différents facteurs : ceux inhérents à la femme, sa grossesse et son accouchement et ceux liés à la prise en charge de l'HPP. La qualité de cette prise en charge ne peut être étudiée indépendamment de l'environnement dans lequel elle est dispensée et des caractéristiques des soignants qui la prodiguent. Les études observationnelles n'ont que partiellement évalué les potentiels déterminants de la qualité des soins de prise en charge de l'HPP. L'objectif de cette thèse était de développer et valider une méthodologie permettant d'étudier les écarts aux bonnes pratiques et les déterminants potentiels organisationnels et personnels. Dans un premier temps, nous avons développé et validé l'utilisation de vignettes cliniques dynamiques, avec plusieurs étapes, comme outil d'évaluation des pratiques de prise en charge de l'HPP. Puis nous avons utilisé ces vignettes cliniques pour étudier les variations de pratiques de prise en charge de l'HPP auprès de 450 sages-femmes françaises. Nous avons ainsi mis en évidence des écarts aux bonnes pratiques concernant l'utilisation des traitements médicamenteux. Enfin nous avons étudié les déterminants potentiels de ces écarts aux bonnes pratiques. Nous avons retrouvé une implication de différents facteurs liés aux soignants comme l'âge, le temps de travail, l'attitude face aux risques et liés à la structure comme l'utilisation de revues de morbi-mortalité. Notre méthode est ainsi un bon moyen de compléter les études observationnelles sur le sujet
Postpartum Hemorrhage (PPH) still represents the leading cause of maternai morbidity and mortality in France. The PPH worsening to severe PPH can be explained by different factors: factors related to women, pregnancy and childbirth and / or factors related to PPH management. The quality of this management cannot be evaluated independently of either the environment in which it is given or the characteristics of caregivers who provide them. Observational studies have partially assessed the potential determinants of the quality of care for PPH management. The objective of this PhD thesis was to develop and validate a methodology to study discrepancies with good practices and to assess determinants related to the organization of care and / or caregivers. At first, we developed and validated dynamic case-vignettes with several steps, as tool assessing quality of PPH management. Then we used these case-vignettes to study variations in PPH management among 450 French midwives. Adherence to guidelines was low for pharmacological management. Finally, we investigated staff and institutional factors associated with substandard care. We showed both staff — i. E. Age, experience, and level of risk taking - and institutional factors ¬mortality and morbidity reviews — may be associated with substandard eare in midwives' PPH management. Our method proves to be a relevant way to complete the observational studies on the subject

Le système immunitaire est constitué de deux composantes : l'immunité innée et l'immunité adaptative. Alors que le système immunitaire adaptatif utilise des récepteurs spécifiques pour la reconnaissance des antigènes, les récepteurs utilisés par l'immunité innée sont appelés « Pattern Recognition Receptors 1 » ou PPR. Les PRRs reconnaissent des motifs hautement conservés durant l'évolution, exprimés exclusivement par les microorganismes et appelés « Pathogen Associated Molecular Pattern » ou PAMP. Les PRRs sont composés des PRRs associés aux cellules (impliqués dans l'endocytose et/ou la signalisation) et des PRRs solubles qui facilitent l'élimination des microorganismes (non soi) et des cellules apoptotiques (soi modifié). Appartenant à la famille des PRRs solubles, les pentraxines sont divisées en deux sous-familles sur la base de leur structure primaire : les pentraxines courtes (protéines de la phase aigüe de l'inflammation CRP et SAP) et les pentraxines longues dont la molécule pentraxine 3 (PTX3). PTX3 fixe de nombreux pathogènes (A. Fumigatus, P. Aeruginosa) et est impliqué dans la protection contre ces microorganismes et dans la régulation de la réponse inflammatoire. Nous avons démontré que les neutrophiles, premières cellules à intervenir au niveau d’un foyer infectieux, contiennent un stock préformé de PTX3 rapidement mobilisable lors d'une stimulation par des microorganismes ou des agonistes des TLRs. PTX3 est également retrouvé au niveau des « Extracellular Traps » ou NET qui piègent et éliminent les microorganismes. De plus, PTX3 contenu dans les neutophiles est primordial pour le contrôle in vivo d'une infection par A. Fumigatus. Nous avons ensuite démontré la relocalisation membranaire de PTX3 lors de l'apoptose du neutrophile indépendamment de sa dégranulation. Le blocage de PTX3 membranaire par un anticorps inhibe la reconnaissance des neutrophiles apoptotiques par les macrophages. Ainsi, alors que plusieurs travaux démontrent que la forme soluble se fixe aux cellules apoptotiques et inhibe leur élimination, la relocalisation de PTX3 à la membranaire des neutrophiles apoptotiques, participerait à la résolution de l'inflammation. Finalement, nous avons mis en évidence la présence de PTX3 dans le colostrum humain, indépendante d'une augmentation systémique de sa concentration. Un déficit de production de PTX3 par les cellules du nouveau-né pourrait ainsi être comblé par un apport maternel lors de l'allaitement. L'ensemble de ces travaux précise les modalités de production et de régulation de PTX3 dans les phases précoces de l'inflammation et étendent son rôle dans les mécanismes de résolution de l'inflammation et de l'immunité néonatale
Immune system is divided into innate and adaptative immunity. Receptors used by adaptative -- are specific for the pathogen recognition compared with these used by innate immunity called « Pattern Recognition Receptor" or PRR. PRR recognize highly conserved motifs expressed by micoorganisms and called "Pathogens Associated Molecular Patterns" or PAMP. Based on their localisation, PRR are sub-divided into two groups (i) cell-associated PRR (e. G. Endocytic PRR and signaling PRR) and (ii) soluble PRR which recognize and facilitate the clearence of microorganisms (rot self) and apoptotic cells (altered self). Belonging to the soluble PRR family, pentraxins are divided in two sub-families based on their primary structure: the short pentraxin (acute phase proteins C-Reactive Protein (CRP) and Serum Amyloid-P (SAP)) and the long pentraxins which peantraxin 3 (PTX3) is the prototypic member. PTX3 binds numerous pathogens (e. G. A. Fumigatus, P. Aeruginosa) and is involved in the protection against these microorganisms and in the control of inflammation. We showed that neutrophils, the first cells recruited at the infection sites, contain a preformed stock of PTX3 ready for rapid release upon stimulation with microorganisms or TLR agonists. PTX3 is also found in the Neutrophil Extracellular Traps (NET) generated upon neutrophil stimulation. Moreover, neutrophil-associared-PTX3 is required for the in vivo control of A. Fumigatus infection. We have also demonstrated that PTX3 relocalizes at the membrane of apoptotic neutrophils independently of their degranulation. Blocking PTX3 inhibits the recognition of apoptotic neutrophils by phagocytes. While soluble PTX3 binds apoptotic neutrophils and inhibits their clearence by macrophages, membrane relocalisation of endogenous PTX3 may participate to the resolution of inflammation. Finally, we showed the presence ot PTX3 in human colostrum independently of an increased of systemic concentration. A deficit in PTX3 production by neonate cells could be filled by milk suckling. Collectively, these data provide original informations on the regulation of PTX3 production in the early phase of inflammation and extend its role in the resolution of inflammation and in neonate immunity

Au cours des vingt dernières années, la santé de la reproduction s'est imposée comme une priorité d'action pour le développement des pays du Sud. Au Sénégal, et dans le département de Saint-Louis, d'indiscutables progrès ont été réalisés mais certaines statistiques restent accablantes et les inégalités de santé, loin de se réduire, demeurent et se creusent. Lorsque ces disparités sont appréhendées au prisme du territoire, des configurations particulières se dessinent et font apparaître des fractures spatiales qui dépassent l'opposition classique entre la ville et la campagne. Désormais, certains quartiers et villages partagent de mêmes préoccupations sanitaires, tandis que des localités rurales acquièrent progressivement des équipements et des comportements que l'on réservait autrefois en ville. Comprendre et mesurer les inégalités territoriales de santé de la reproduction pour pouvoir travailler à leur réduction, tel est le sens de cette étude.

La césarienne est une intervention obstétricale majeure qui peut sauver la vie de la mère et de l’enfant. En Afrique sub-saharienne, il persiste une grande inégalité d’accès à la césarienne et une grande variation des pratiques autour des indications d’intervention. D’un côté, des barrières financières, géographiques, culturelles privent des femmes d’une intervention qui peut sauver leur vie. De l’autre, la pratique grandissante de césariennes sans indication médicale, dans un contexte de mauvaise qualité de soins, entraine une sur-morbidité et mortalité iatrogènes et évitables.

L’objectif de notre thèse est de contribuer à une meilleure connaissance des déterminants d’une césarienne de qualité et de montrer comment en situation réelle (cas d’un district urbain au Burkina Faso) on peut agir sur ces déterminants pour améliorer la qualité des césariennes.

Dans le cadre d’un projet multidisciplinaire (santé publique, mobilisation politique et sociale, anthropologie) d’Amélioration de la QUalité et de l’Accès aux Soins Obstétricaux d’Urgence - le projet AQUASOU (2003-2006) - nous avons pu mettre en œuvre des activités visant à améliorer l’accès à une césarienne de qualité dans le district du Secteur 30) à Ouagadougou, Burkina Faso. Nous avons mené une étude Avant-Après et utilisé des méthodes d’évaluation mixtes quantitatives et qualitatives pour comprendre dans quelle mesure et comment ce type d’approche globale améliore la qualité de la césarienne. Nous avons utilisé le cadre d’analyse de Dujardin et Delvaux (1998) qui présente les différents déterminants de la césarienne pour organiser et structurer nos résultats. Cette expérience s’étant déroulée dans le cadre d’un projet pilote nous avons également évalué le degré de pérennité du projet AQUASOU quatre ans après sa clôture officielle et analysé sa diffusion au niveau région et national.

Le cadre d’analyse de la césarienne de qualité avec ses quatre piliers (Accès, Diagnostic, Procédure, Soins postopératoires) a permis d’aller au-delà de la simple évaluation de la qualité technique de l’acte césarienne. Il a structuré l’analyse des différentes barrières à l’accès à la césarienne comme par exemple l’acceptabilité des services par la population et le coût de la prise en charge.

L’analyse des discours des femmes césarisées a mis en lumière le sentiment de culpabilité des femmes d’avoir eu une césarienne - ne pas avoir été « une bonne mère » capable d’accoucher normalement. Les questionnements sur la récurrence de la césarienne pour les prochaines grossesses, les dépenses élevées à la charge du ménage, la fatigue physique et les complications médicales possibles après l’opération mettent la femme dans une situation de vulnérabilités plurielles au sein de son couple et de sa famille.

L’évaluation du système de partage des coûts pour les urgences obstétricales mis en place en 2005 dans le district du Secteur 30 a montré qu’il était possible de mobiliser les collectivités locales de la ville et des communes rurales pour la santé des femmes. La levée des barrières financières a pu bénéficier à la fois aux femmes du milieu urbain et rural mais l’écart d’utilisation des services entre le milieu de résidence n’a pas été comblé et cela confirme l’importance des barrières géographiques (distance, route impraticable pendant la saison des pluies, manque de moyen de transport) et socioculturelles.

L’étude sur le rôle des audits cliniques ou revues de cas dans l’amélioration de la qualité des soins a montré que les soignants avaient une bonne connaissance du but de l'audit et qu’ils classaient l'audit comme le premier facteur de changement dans leur pratique, comparé aux staffs matinaux, aux formations et aux guides cliniques. Cependant, l’institutionnalisation des audits se révèle difficile dans un contexte de manque de ressources qui affecte les conditions de travail et dans un environnement peu favorable à la remise en question de sa pratique professionnelle.

L’évaluation de la pérennité du projet pilote quatre ans après la fin du soutien financier et technique montre que les bénéfices pour la population sont toujours là en terme d’accessibilité à la césarienne :coûts directs pour les ménages de 5000 FCFA (US $ 9.8), qualité des soins maintenue avec une diminution de la mortalité périnatale précoce pour les accouchements par césarienne de 3,6% en 2004 à 1,8% en 2008.

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Doctorat en Sciences de la santé publique
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En dépit des nombreux changements survenus depuis une trentaine d’années dans le secteur de la santé, la mortalité maternelle reste présentée comme un « problème de santé publique » par le gouvernement bolivien. Les dispositifs institutionnels (gratuité, interculturalité, transfert monétaire) mis en œuvre pour attirer les femmes enceintes et/ou en âge de procréer dans les établissements de santé publics n’ont pas généré les résultats escomptés. À partir d’une enquête ethnographique réalisée dans la ville andine de El Alto pendant plus de 19 mois entre 2013 et 2015, la thèse explore les raisons de ce relatif immobilisme en croisant les discours, représentations et pratiques de l’ensemble des acteurs impliqués pendant la période préconceptionnelle, la grossesse et l’accouchement. L’analyse met en regard deux approches : l’une depuis le déploiement de l’offre de soins, l’autre à partir du récit des femmes. Après avoir présenté la dimension relationnelle et organisationnelle de l’encadrement biomédical dans leurs contradictions, il s’agit de mettre au jour les jeux d’acteurs et les enjeux qui émanent de l’expérience quotidienne prénatale chez les parturientes : norme procréative, « problème » des grossesses adolescentes, planification familiale, avortement, métamorphose du corps, gestion des risques ou encore choix du lieu d’accouchement. C’est dans le jeu de miroir entre ces deux approches que se dévoile le faisceau de raisons contribuant à expliquer les impasses de la santé publique, ainsi que l’enchevêtrement des logiques à la fois sociales, culturelles et politiques à l’œuvre pendant la période prénatale en contexte urbain bolivien
Despite many changes in the health sector during the three past decades, maternal mortality is still presented as "a public health issue" by the Bolivian government. The institutional mechanisms (free care, interculturalism, cash transfers) set up to attract pregnant and/or childbearing age women into public health facilities haven’t reached the expected results.From an ethnographic field survey carried out in the Andean city of El Alto for more than 19 months between 2013 and 2015, this thesis explores the reasons for this relative immobilism by confronting discourses, representations, and practices of the actors involved in the preconception period, the pregnancy and the childbirth. The analysis is developed upon the encounter of two viewpoints: on one side, the healthcare offer deployment, and, on the other, the women’s stories.After presenting the relational and organizational dimensions of the biomedical standards and their contradictions, it is, then, a matter of bringing to light the actors' games and stakes that emanate from the prenatal daily experience among the parturients: reproductive status, "problem" of adolescent pregnancy, family planning, abortion, body transformation, risk management, and choice of the place for childbirth. It is in the mirroring of these two approaches that the cluster of reasons contributing to explain the deadlocks of public health is revealed, as well as the entanglement of the social, cultural and political logics at work during the prenatal period in Bolivian urban context

Le diabète gestationnel (DG), dont la prévalence était de 10,8% en 2016 en France, est associée à une morbidité maternelle et néonatale. Actuellement, le traitement de référence est l’insulinothérapie. Le glyburide est efficace notamment sur le contrôle de l’équilibre glycémique par rapport à l'insuline. Cependant, il serait associé à une augmentation du risque d’hypoglycémie maternelle et néonatale en comparaison à l’insulinothérapie.L’objectif général de cette thèse était de mieux comprendre les déterminants de l’hypoglycémie maternelle et de l’hypoglycémie néonatale à partir d’analyses ancillaires et secondaires issues de l’essai randomisé national INDAO, publié en 2018.Les objectifs spécifiques étaient d’étudier 1-le passage transplacentaire de glyburide à l'accouchement, 2-l'association entre les mesures anthropométriques néonatales (rapport poids-taille (RPT) et poids de naissance) et l'hypoglycémie néonatale chez les femmes bénéficiant d’un traitement médicamenteux du DG, 3-l'association entre l’hypoglycémie maternelle et les variants à fonction diminuée CYP2C9*2 et les variants perte de fonction CYP2C9*3 et OATP1B3*4, puis l'association entre la dose quotidienne de glyburide et les porteurs de variants perte et diminution de fonction.Nous avons montré qu’il existait un passage placentaire du glyburide avec un rapport de la concentration de glyburide fœtus/mère de 0,62 (IC 95% : 0,50-0,74). Le risque d'hypoglycémie néonatale augmentait de manière significative avec l’augmentation de la concentration de glyburide dans le cordon ombilical, indépendamment de la macrosomie néonatale. Ensuite, nous avons montré que le risque accru d'hypoglycémie néonatale est associé de manière indépendante à des valeurs extrêmes du RPT, pour un faible Z-score du RPT (inférieur à -1,28), et un Z-score du RPT élevé (supérieur à 1,28), indépendamment du traitement maternel. Enfin, nous avons constaté un taux augmenté d'hypoglycémie maternelle au début du traitement par glyburide dans le groupe variant comprenant les porteuses de l’allèle CYP2C9*3 et/ou d'OATP1B*4 à l’état homozygote, associé à une augmentation moindre de la dose de glyburide et à une dose plus faible de glyburide atteinte en fin de traitement.Ces travaux apportent de nouvelles connaissances concernant le mécanisme d’action du glyburide chez les femmes enceintes, permettant une meilleure utilisation dans le traitement du DG. Demeurent cependant pour l’enfant les conséquences potentielles à long terme de l’exposition prolongée in utero au glyburide
Gestational diabetes (GD), whose prevalence in France was 10.8% in 2016, is associated with maternal and neonatal morbidity. Currently, the reference treatment is insulin therapy. Glyburide is effective, particularly in achieving glycemic control, compared with insulin. However, according to some studies, it is associated with an increased risk of maternal and neonatal hypoglycemia compared to insulin therapy.The main objective of this thesis was to better understand the determinants of maternal hypoglycemia and neonatal hypoglycemia based on ancillary and secondary analyses from the national randomized INDAO trial, published in 2018. The specific objectives were to investigate 1-the transplacental transfer of glyburide at delivery, 2-the association between neonatal anthropometric measures (weight-for-length ratio [WLR] and birth weight) and neonatal hypoglycemia in women receiving drug therapy for GD, 3-the association between maternal hypoglycemia and CYP2C9*2 reduced-function variants and CYP2C9*3 and OATP1B3*4 loss-of-function variants, and then in a second step to investigate the association between daily glyburide dose and carriers of loss-of-function and reduced-function variants.First, we showed that there was a placental transfer of glyburide with a fetal/maternal glyburide concentration ratio of 0.62 (95% CI 0.50-0.74). The risk of neonatal hypoglycemia increased significantly with increasing umbilical cord blood glyburide concentration, regardless of neonatal macrosomia. Second, we showed that the increased risk of neonatal hypoglycemia was independently associated with extreme values of WLR, for a low WLR Z-score (less than -1.28) and a high WLR Z-score (greater than 1.28), regardless of maternal treatment. Finally, we found an increased rate of maternal hypoglycemia at the beginning of glyburide treatment in the variant group including carriers of the CYP2C9*3 and/or OATP1B*4 allele in a homozygous state, associated with a smaller glyburide dose increment and a lower glyburide dose reached at the end of treatment.This thesis work provides new insights into the mechanism of action of glyburide in pregnant women, allowing for better use in the treatment of GD. However, the potential long-term consequences for the child of prolonged in utero exposure to glyburide remain

Il s’agit, dans le cadre de cette thèse d’étudier les niveaux de santé des sénégalais d’une part et de procéder à l’analyse des facteurs explicatifs de leur santé d’autre part. Dans la première partie, nous avons utilisé les indicateurs des résultats tels que les taux de morbidité en nous basant sur les statistiques du ministère de la santé publique seulement, faute d’enquêtes épidémiologiques. L’analyse des tendances a montré une forte prévalence de certaines maladies comme le paludisme avec cependant de grandes différences entre les régions. Toutefois, malgré la disparition des grandes endémies comme la peste, la variole et la maladie du sommeil, d’autres maladies telles que le paludisme, la tuberculose, la lèpre, les maladies sexuellement transmissibles, les maladies nutritionnelles et diarrhéiques, la rougeole, la coqueluche, les suites d’avortements et de couches constituent les grands fléaux. Mais les statistiques de morbidité ne reflètent pas la réalité sénégalaise ; en effet, les infrastructures sanitaires sont presqu’exclusivement implantées dans les villes et, par conséquent, elles ne sont fréquentées que par les citadins. En outre, l’attrait qu’exerce la médecine traditionnelle n’est pas négligeable, bien au contraire. Toutes ces raisons nous ont poussé à croire que la morbidité n’est pas connue et donc qu’elle ne peut pas constituer une base d’étude des niveaux de santé au Sénégal. C’est ainsi que nous avons abordé la mortalité qui est un évènement certain et plus connu. Nous avons analysé dans une deuxième partie les facteurs explicatifs de la santé et pour cela, nous avons utilisé 17 variables sanitaires et socio-économiques comme étant susceptibles d’expliquer le niveau de la mortalité infanto-juvénile (variable expliquée). Nous avons procédé à une analyse économétrique différentielle, d’abord au niveau national, puis à un pooling-data ne comprenant que les 6 régions et ensuite à un modèle appliqué sur Dakar puis sur Ngayokheme. Les variables démographiques, la disponibilité en forages, la couverture en lits ainsi que le taux de scolarisation ont été les principaux facteurs explicatifs du niveau de santé dans les régions et à Dakar. Le revenu par tête n’a pas été une variable significative. Sur le plan personnel, à Dakar, la couverture médicale et paramédicale (sages-femmes) ont été des variables significatives
The purpose of this thesis is first to study the health levels of Senegalese people and secondly to analyze the factors explaining their health standard. In the first part, we used the result indicators such as morbidity rates, based on the ministry of public health data only, since they are no epidemiologic surveys. The trends analysis indicated a strong prevalence of certain diseases, such as malaria, with nevertheless important disparity between the regions. However, despite the eradication of big endemics such as plague, small pox, sleeping disease, others diseases such as malaria, tuberculosis leprosy, sexually transmissible diseases, nutritional and diarrheal diseases, measles, whooping cough, consequences of abortions and deliveries, represent the most important plagues. But the morbidity data do not correspond to the Senegalese reality: in fact, the health infrastructures are almost exclusively settled in towns and consequently, they benefit only to urban population. Moreover, the attraction of traditional medicine is not to be neglected, but it is the opposite. All the reasons led us to believe that the morbidity is not really known and consequently that the indicator can not constitute a study base of the health (or levels) in Senegal. That is why we choose the mortality, which is a incontestable evidence and a more known indicator. We analyzed in a second part the health factors and, in order to so, we used 17 health and socio-economic variables supposed to explain the levels of infant mortality (explained variables). We went on with a differential econometric analysis, at first at the national level, then with a pooling-data analysis including only 6 regions and finally with a model applied to Dakar, then to Ngayokheme. The demographic variables, the availability of the coverage of beds, as much as the schooling rate have been the main explanatory factors of health status in the regions and in Dakar the income per capita did not reveal itself as a significate variable. But, in terms of personnel in Dakar the medical and paramedical (midwives) coverage have been significate variables, when at the region level, the population per nurse indicator only prove significate

Etre mère est une aspiration pour de nombreuses femmes, même si à Douala, elles continuent de payer du lourd tribut de leur vie, l’accouchement. Paradoxalement, la réalité vécue par elles, enceintes et le personnel affecté à leur prise en charge reste méconnue ou ignorée par le grand public. Afin de comprendre ce phénomène, nous avons mené une enquête sur la base d’observation et d’entretiens avec les femmes enceintes, le personnel médical et paramédical et la parentèle de la parturiente de mars 2008 à décembre 2010 dans cinq établissements hospitaliers de la ville de Douala et ses environs. Cette recherche appréhende les éléments du discours pour re-construire le contexte anthropologique qu’il génère et dont il est le produit. Elle a permis de comprendre la contradiction entre la valorisation du statut de la parturiente et l’a-normalité des comportements pendant la parturition. Il en résulte un problème de concordance entre des attitudes culturellement marquées et des normes sanitaires. Les femmes, sans toutefois ignorer leur vulnérabilité et les conditions qui favorisent une fin heureuse de la grossesse, ne commencent que tardivement les consultations prénatales
Becoming a mother is the yearning of many women, even though in Douala, they continue to heavily pay with their very lives the act of childbirth. Paradoxically, the reality about what they go through while being pregnant, and the personnel assigned to manage them remains unrecognized or ignored by the general public. In order to understand this phenomenon, we carried out an enquiry based on observations and discussions with pregnant women, the medical/paramedical personnel, and the relatives of the parturient from March 2008 to December 2010, in five health institutions in the town of Douala. This research takes into account the various elements of discussion to rebuild the anthropological context generated by it, and of which it is also the product. It enables us to understand the contradiction between the valorisation of the parturient status, and the behavioural abnormalities during parturition. As a result, a concordance problem arises between the culturally marked attitudes, and the health norms. Though being vulnerable and aware of the conditions that favour a happy end of the pregnancy, the women still begin prenatal consultations late

Les taux de mortalité maternelle et néonatale restent importants dans les pays en développement. L’ampleur de ces phénomènes est liée à une constellation de facteurs. Mais une part importante des issues défavorables de la grossesse et de la naissance est attribuable à des causes évitables et des comportements modifiables. Les interventions éducatives prénatales ont été élaborées dans le but d’adresser les facteurs affectant la demande de soins maternels et néonatals efficaces. Les stratégies éducatives ciblant les femmes enceintes incluent les conseils individuels, les sessions de groupes et la combinaison des deux stratégies. Ces stratégies visent à améliorer les connaissances sur les questions de santé maternelle et néonatale et à favoriser l’utilisation adéquate de soins qualifiés et les pratiques hygiéniques à domicile. L’Organisation Mondiale de la Santé (OMS) a diffusé dans les pays en développement des guides de pratiques en soins maternels et néonatals incluant les conseils de préparation à la naissance, lors des visites prénatales de routine. Toutefois, peu de données sont disponibles quant à l’efficacité et l’implantation effective de l’éducation prénatale dans les dits pays. Cette thèse cherche à mieux comprendre l’impact des programmes d’éducation prénatale implantés dans deux contextes à risques maternels et néonatals élevés au Burkina Faso. Rédigée sous forme d’articles, la thèse propose trois objectifs spécifiques : 1) examiner l’efficacité théorique des programmes d’éducation prénatale pour réduire la mortalité maternelle et néonatale dans les pays en développement; 2) évaluer l’association entre différents facteurs organisationnels et l’exposition des femmes aux conseils de préparation à la naissance qui font habituellement partie intégrante des programmes d’éducation prénatale implantés dans les services prénatals de routine; et 3) déterminer l’impact de recevoir des conseils de préparation à la naissance sur la probabilité d’accouchement institutionnel. Pour répondre au premier objectif, une méta-analyse de données issues d’essais randomisés a été effectuée. Concernant les réponses aux deux autres objectifs, les données d’une étude de cohorte rétrospective ont été utilisées. Cette étude observationnelle, conçue spécialement pour la thèse, a été menée dans deux districts à risques maternels et néonatals élevés (Dori et Koupela) du Burkina Faso. Les résultats observés à travers les trois investigations sont utiles pour l’avancement des connaissances et la pratique. La méta-analyse révèle que les interventions éducatives expérimentales sont associées à une réduction de 24% de la mortalité néonatale. Cette réduction atteint 30% dans les milieux à très forte mortalité néonatale. En situation de routine, divers facteurs organisationnels peuvent limiter ou faciliter la transmission des conseils éducatifs aux femmes usagères de soins prénatals. Au, Burkina Faso, les données analysées indiquent des fortes disparités entre les deux districts à l’étude. Les femmes du district de Koupela étaient significativement plus exposées aux conseils que celles de Dori. Au delà de cette disparité régionale, deux autres facteurs organisationnels sont fortement associés à l’exposition des femmes aux conseils de préparation à la naissance lors des visites prénatales de routine. Il s’agit de la disponibilité de supports de communication imagés dans l’établissement et le volume réduit de consultations par jour (moins de 20 consultations en moyenne versus 20 ou plus) augurant de moindres charges de travail pour le personnel. Enfin, les conseils reçus par les femmes sur les signes de complications obstétricales et sur les coûts des soins sont significativement associés à une probabilité plus élevée d’accoucher en institution; et ce, seulement dans le district de Dori où le taux d’accouchements institutionnels était relativement faible. En conclusion, l’éducation prénatale est bénéfique pour la sante maternelle et néonatale. Cependant, l’implantation et les effets sont hétérogènes selon les milieux. D’autres études expérimentales et observationnelles sont requises pour renforcer les évidences et investiguer plus en profondeur les facteurs de réussite afin de mieux orienter l’intervention. Les expérimentations futures devraient mesurer des issues de grossesses relatives à la mère (l’assistance qualifiée, les soins postpartum et la mortalité maternelle). Des études de cohorte prospectives avec des grands échantillons représentatifs permettraient de documenter de façon plus valide les événements et les expositions aux interventions durant la grossesse, l’accouchement et le postpartum.
Maternal and neonatal mortality remain high in developing countries. The magnitude of these phenomena is related to a constellation of factors. But a significant proportion of adverse pregnancy and birth outcome, in poor area, are attributable to preventable and behaviourally modifiable causes. Prenatal educational interventions have been developed in order to address the factors affecting the demand for effective maternal and neonatal care. Educational strategies targeting pregnant women include individual counselling, group sessions, and the combination of both strategies. These strategies aim to improve knowledge on issues related to maternal and newborn health and to promote the appropriate use of skilled care and hygiene practices at home. The World Health Organization (WHO) released practice guidelines in developing countries related to maternal and neonatal care including birth preparedness, during routine prenatal visits. However, few data are available about the effectiveness and implementation of effective prenatal education in these countries. This thesis aims to understand the impact of prenatal education programs in two contexts in Burkina Faso where maternal and neonatal risk are high. Written in the form of articles, the thesis addresses three specific objectives namely to: 1) examine the efficacy of prenatal education programs to reduce maternal and neonatal mortality in developing countries, 2) assess the association between different organizational factors and women’s exposure to birth preparedness messages during routine antenatal care, and 3) determine the impact of receiving birth preparedness advice on the likelihood of institutional delivery. For the first objective, a meta-analysis of data from randomized trials was conducted. To achieve the two other objectives, data from a retrospective cohort study were used. This observational study, designed specifically for the thesis, was conducted in two districts (Dori and Koupela) in Burkina Faso. The meta-analysis showed that educational interventions are associated with a 24% reduction in neonatal mortality. This reduction reached 30% in areas with very high neonatal mortality. In routine situations, organizational factors may limit or facilitate the transmission of educational advice to women using prenatal care. In Burkina Faso, the data indicate significant disparities between the two districts in the study. Women from Koupela district were significantly more exposed to advice than those from Dori. Beyond this regional disparity, two other organizational factors were strongly associated with exposure of women to birth preparedness counselling during routine prenatal visits. The first factor was the availability of print materials and aids (e.g., posters, pictures…), used by health professionals as communication support to provide prenatal clients with advice. The second factor was a lower volume of daily consultations (i.e., less than 20 consultations versus 20 or more) which meant lower workload for staff. Finally, advice received by women concerning signs of obstetric complications and costs of care were associated with a significantly higher likelihood of institutional deliveries but only in the district of Dori where the initial rate of institutional deliveries was relatively low. In conclusion, prenatal education is beneficial for maternal and newborn health. However, implementation and effect heterogeneities exist across contexts. Others experimental and observational studies are required to strengthen the evidence and more thoroughly investigate success factors in order to support policies. Future experiments should focus on maternal outcomes (i.e., skilled birth attendance, postpartum care, and maternal mortality). Prospective cohort studies with large and representative samples would allow for examination of events and exposures to interventions during pregnancy, childbirth, and post-partum.

Introduction Chaque année, 289 000 femmes décèdent des complications reliées à la grossesse et à l’accouchement, et 2.9 millions de nouveau-nés décèdent avant d’atteindre 28 jours de vie. La quasi-totalité (99%) des décès maternels et néonataux ont cours dans les pays à revenu faible et intermédiaire (PRFI). L’utilisation des services obstétricaux essentiels, incluant l’assistance qualifiée à l’accouchement (AA) et les services postnataux, contribue largement à la réduction de la morbidité et de la mortalité maternelle et néonatale. Il est donc essentiel d’évaluer les déterminants et les inégalités de couverture de ces services, en vue d’informer l’élaboration de politiques et de programmes de santé dans les PRFI. Objectifs 1. Étudier systématiquement les déterminants et inégalités socioéconomiques, géographiques et démographiques dans l’utilisation des services de santé postnataux dans les PRFI. 2. Évaluer l’effet de la politique de subvention des frais aux usagers introduite au Burkina Faso en 2007 sur les taux d’utilisation de l’assistance qualifiée à l’accouchement, en fonction du statut socioéconomique (SSE). Méthodes 1. Nous avons réalisé une revue systématique sur l’utilisation des services postnataux dans les PRFI, en fonction des déterminants socioéconomiques, géographiques et démographiques. Notre étude incluait une méta-analyse de l’utilisation des services selon les quintiles de SSE et le milieu de vie (urbain vs. rural). 2. Nous avons utilisé un devis quasi-expérimental. Les sources de données consistaient en deux sondages représentatifs (n=1408 et n=1403), conduits respectivement en 2008 et 2010 auprès de femmes des districts sanitaires de Houndé et de Ziniaré au Burkina Faso, en plus d’une enquête sur la qualité structurelle des soins offerts dans les centres de santé primaire. Nous avons utilisé des modèles de régression de Poisson, multi-niveaux et segmentés, afin d’évaluer l’effet de la politique de subvention sur les taux d’AA. Nous avons estimé des ratios et différences de taux d’incidence ajustés, en fonction du SSE et du temps écoulé depuis l’introduction de la subvention. Résultats 1. Les estimés de ratio de cotes (RC) agrégés (IC 95%) pour les femmes de SSE élevé (5e quintile ou Q5), Q4, Q3 et Q2 (référence : quintile le plus pauvre, Q1) étaient respectivement : 2.27 (1.75 – 2.93); 1.60 (1.30-1.98); 1.32 (1.12-1.55); et 1.14 (0.96-1.34). La méta-analyse a aussi démontré un gradient d’utilisation des services postnataux entre les femmes urbaines et rurales : RC (IC 95%) = 1.36 (1.01-1.81). L’évaluation narrative a par ailleurs identifié une différence dans la couverture de services selon le niveau d’éducation. 2. Pour les femmes de faible SSE, le taux d’AA était 24% plus élevé (IC 95% : 4-46%) immédiatement après l’introduction de la subvention, en comparaison au taux attendu en l’absence de ladite subvention. L’ampleur de l’effet a diminué dans le temps, correspondant à des estimés (IC 95%) de 22% (3-45%) à 6 mois, 20% (1-43%) à 12 mois, et 17% (-4-42%) à 24 mois après l’introduction de la subvention. La force d’association variait selon les strates de SSE, l’effet le plus prononcé étant observé au sein du SSE le plus faible. Conclusions 1. L’utilisation des services postnataux demeure inéquitable selon le SSE et l’accessibilité géographique aux formations sanitaires dans les PRFI. 2. Notre étude suggère que l’introduction de la subvention des frais aux usagers au Burkina Faso résulte en une augmentation soutenue dans le taux d’assistance qualifiée à l’accouchement, particulièrement chez les femmes de faible SSE. Cette évidence scientifique devrait alimenter l’élaboration de programmes de santé materno-infantile, en plus de guider la planification de politiques et le renforcement des systèmes de santé des PRFI.
Background Each year, 289 000 women die from complications related to pregnancy, childbirth or the postnatal period, and 2.9 million newborns decease before reaching 28 days of life. The near totality (99%) of maternal and neonatal deaths occur in low- and middle-income countries (LMICs). Utilization of essential obstetric care services including skilled birth attendance (SBA) and postnatal care (PNC) largely contributes to the reduction of maternal and neonatal morbidity and mortality. There is a strong need to assess the determinants and inequalities in coverage of SBA and PNC services, to inform health policy planning. Objectives 1. Systematically assess the socioeconomic, geographic and demographic inequalities in PNC services utilization in LMICs. 2. Evaluate the effect of Burkina Faso’s 2007 user-fee subsidy policy on SBA rate across socioeconomic status (SES) strata. Methods 1. We conducted a systematic review of the association between PNC services utilization and key determinants, including a meta-analysis of PNC use across socioeconomic status quintiles, and place of residence (urban vs. rural). 2. We used a quasi-experimental design. The data sources were two representative surveys (n=1408 and n=1403) carried out in 2008 and 2010, respectively, of women from Houndé and Ziniaré health districts of Burkina Faso, and a survey of health centres assessing structural quality of care. Multilevel segmented Poisson regression models were used to assess the effect of subsidy on SBA rate. We estimated adjusted rate ratios and rate differences as a function of time and socioeconomic status level. Results 1. The pooled odds ratio (OR) (95% CI) estimates for highest SES women (quintile 5, Q5), Q4, Q3 and Q2 (reference: poorest quintile, Q1) were respectively: 2.27 (1.75 – 2.93); 1.60 (1.30-1.98); 1.32 (1.12-1.55); and 1.14 (0.96-1.34). Meta-analysis also showed a PNC utilization divide between urban and rural women: OR (95% CI) = 1.36 (1.01-1.81). Narrative assessment of studies identified a gradient in PNC coverage across education levels. 2. For low-SES women, immediately upon the introduction of the subsidy policy, the rate of SBA was 24% higher (95% CI: 4-46%) than expected in the absence of subsidy policy introduction. The magnitude of the apparent effect decreased over time, with the corresponding estimates (95% CI) being 22% (3-45%) at 6 months, 20% (1-43%) at 12 months, and 17% (-4-42%) at 24 months after the policy introduction. Furthermore, the magnitude of the association varied across SES strata, with the apparent effect being most pronounced in the low SES stratum. Conclusions 1. PNC utilization remains inequitable across socioeconomic status and geographic access to health facilities in LMICs. 2. Our study suggests that introduction of user fee subsidy in Burkina Faso resulted in sustained increase in the rate of SBA, especially among low-SES women. This evidence should inform maternal and child health programmes and guide health policies and health care systems in LMICs.

Afin de lutter contre la mortalité maternelle dont les taux restent encore élevés avec 401 pour 100 000 naissances vivantes en 2005, le Sénégal a mis en œuvre dans la continuité de ses stratégies novatrices de délégation de compétences pour renforcer l’accès aux soins obstétricaux et néonataux d’urgence, un programme alternatif de formation au D.E.S de Gynécologie et Obstétrique de médecins généralistes basés dans les zones éloignées. A partir du curriculum du programme classique, ce programme allie l’enseignement à distance à l’aide des Nouvelles Technologies de l’Information et de la Communication, des stages pratiques dans les sites du CHU, le coaching par les enseignants du CHU dans les Centres de santé où officient les médecins apprenants, des évaluations en ligne et les évaluations annuelles formelles du programme de formation classique. Il a été mis en œuvre dans deux districts du Sénégal par la Chaire de Gynécologie et d’Obstétrique du CHU de Dakar. Ce travail présente l’évaluation à mi-parcours de ce programme en analysant son implantation et ses effets à travers une étude de cas, grâce à des données qualitatives et quantitatives. Les résultats montrent : une évolution favorable des indicateurs sanitaires dans les deux sites du programme comparativement aux sites témoins, une augmentation du niveau de connaissance et de compétence des apprenants, et un niveau de satisfaction élevé des deux apprenants, des enseignants et des bénéficiaires. Cependant, des améliorations sont à apporter dans la mise en œuvre du programme en particulier en termes d’opérationnalisation des innovations pédagogiques, de coordination et de pérennisation par le Ministère de la Santé.
In order to reduce high level of maternal mortality rate estimated in 2005 at 401/100 000 live births, and following task shifting innovative strategies already initiated in the country to increase access to emergency obstetric care in Senegal, an alternative training program has been implemented for general medical doctors working in remote areas, to be effective obstetricians gynecologists. Adapted from the normal curriculum, this program combines distance learning using new information and communication technology, practical training in university facilities, coaching and mentoring by university teachers in learners’ heath centers, on line evaluations and also formal annual evaluations such as the normal program. The program has been implemented in two districts in Senegal by Obstetrics and Gynecology Unit of Dakar University. This midterm evaluation analyzes the program implementation and effects using case study with qualitative and quantitative data. Results show a positive evolution of emergency obstetric care indicators compared with two control districts, an increased level of trainees’ knowledge and skills, and also satisfaction of trainees, trainers and beneficiaries. However, some weaknesses have been identified in the program implementation particularly regarding implementation of new training innovations, coordination and sustainability by Ministry of Health.

Après des années d’efforts, l’Afrique Sub-saharienne n’a connu qu’une faible amélioration de ses indicateurs de santé maternelle. Assurer l’accès aux soins obstétricaux d’urgence (SOU) pour toutes les femmes est une stratégie efficace pour réduire la mortalité maternelle. Cependant, ces soins sont dispendieux et ces dépenses peuvent être « catastrophiques ». Afin d’en réduire le fardeau, le Mali a instauré la gratuité de la césarienne et un système de référence-évacuation. L’objectif de cette étude est d’examiner la prévalence et les facteurs contribuant aux dépenses catastrophiques liées aux SOU dans la région de Kayes, Mali. Elle vise aussi à étudier les conséquences socioéconomiques de ces dépenses au sein des ménages. L’étude a révélé que les dépenses lors d’urgences obstétricales sont en moyenne de 71535 FCFA (US$ 152). Entre 20.7% et 53.5% des ménages ont encouru des dépenses catastrophiques supérieures à 15% et 5% de leur revenu annuel respectivement. Les ménages de femmes sans éducation, du milieu rural et ayant souffert d’infection post-partum sont les plus à risque d’encourir des dépenses catastrophiques. La césarienne n’est pas associée à une probabilité réduite de dépense catastrophique malgré la gratuité. Faire des dépenses élevées ne garantie pas la survie de la mère puisque entre 19,4% et 47,1% des décès maternels ont encouru des dépenses catastrophiques. Enfin, les ménages s’endettent et vendent fréquemment des biens pour faire face aux dépenses ce qui créé des difficultés financières importantes à long terme. La création de nouvelles politiques de financement sera nécessaire à l’amélioration de la santé maternelle au Mali.
After years of efforts, countries in sub-Saharan Africa have seen little to no improvement in their maternal health indicators. Ensuring access to emergency obstetric care (EmOC) for all women is a strategy proven to reduce maternal mortality. However, EmOC in sub-Saharan Africa can be extremely costly and can generate ‘’catastrophic’’ expenses. In order to reduce the economic burden of EmOC in Mali, user fees for caesareans were abolished and a maternity referral-system was created. The aim of this study is to investigate the incidence of and the factors associated with catastrophic EmOC expenditure in the region of Kayes, Mali. It also aims to identify the well-being consequences of high EmOC expenses. This study brings forth the following points. Firstly, the average EmOC expenditure was 71535 FCFA (US$ 152). Secondly, between 20.7% and 53.5% of households faced catastrophic expenditures greater than 15% and 5% of their annual income respectively. Women with no education, living in rural areas and with a postpartum infection had a higher propensity of catastrophic spending. Having a caesarean was not associated with a reduced risk of catastrophic expenditures despite the abolition of user fees for caesareans. Between 19.4% and 47.1% of households of maternal deaths also had catastrophic spending. Finally, households often had to borrow money and sell assets to pay for EmOC which led to considerable long-lasting financial difficulties. As long as policies fail to protect households from catastrophic EmOC expenditures, we cannot expect to see any great progress in reducing maternal mortality in Mali.