Academic literature on the topic 'Neuro-asservissement de la ventilation assistée'

<p>The incidence of multiple gestations increased after introduction of assisted reproduction techniques. Traditionally; in twin and/or triplet pregnancies; if one baby delivered preterm, this situation managed by delivery of the second and/or the third fetuses. This case report represents the suggested conservative management during the delayed delivery of the two remaining fetuses of triplet pregnancy, its outcome, and benefits.<br />The studied woman is 35-years old, G3 P2, triplet pregnancy after intra-cytoplasmic sperm injection trial, presented with preterm premature rupture of membranes of the first fetus at 20+2 weeks` gestation, who delivered as fresh still birth. The couple informed, and agreed for the conservative management of the two remaining fetuses. After delivery of the first fetus; the umbilical cord ligated as high as possible in the cervix. She received systemic antibiotics for one week, with follow up of; infections, and consumptive coagulopathy parameters, and wellbeing of the fetuses through the conservative treatment. She received betamethasone to accelerate the lung maturity, and Mg-Sulphate for fetal neuro-protection at 24 weeks. The conservative management discontinued, and she delivered by cesarean section at 25 weeks+1 after attack of ante-partum hemorrhage. The delivered neonates admitted to neonatal intensive care unit on ventilator support, surfactant therapy, and antibiotics. 80 days after neonatal intensive care unit admission; the neonates discharged from the neonatal intensive care unit with corrected age of 36 weeks+, on complete oral feeding, and room air. <br />The first fetus delivered at 20 weeks+2, fresh still birth (410 g), while the second, and third fetuses delivered at 25 weeks+1 (34 days of the conservative management), 780, and 840 g; respectively. Both fetuses survived, discharged from the neonatal intensive care unit after 80 days, at 2.2, and 2.3 kg weight; respectively. <br />The birth weight, and the survival rate of both fetuses increased after the conservative management. The suggested conservative management of the delayed delivery may be associated with reduced neonatal mortalities without any maternal complications.</p>

En ventilation assistée, l’inadéquation entre l’activité des muscles respiratoires du patient et l’assistance délivrée par le ventilateur se traduit par la survenue d’une dysharmonie patient-ventilateur potentiellement associée avec la survenue d’asynchronies patient-ventilateur et d’une dyspnée. Minimiser cette dysharmonie est un objectif majeur de la ventilation assistée. Le Neuro Asservissement de la Ventilation Assistée (NAVA) et la Ventilation Assistée Proportionnelle (PAV) sont deux nouveaux modes qui pourraient améliorer l’harmonie patient-ventilateur. Nous avons montré que, de façon similaire, le NAVA et la PAV diminuent le nombre d’asynchronie patient-ventilateur, préviennent la surdistension pulmonaire, restaurent la variabilité cycle à cycle du comportement ventilatoire et améliorent l’équilibre charge-capacité et le couplage neuromécanique. De plus, l’utilisation du mode NAVA en ventilation non invasive pourrait également permettre d’améliorer la synchronisation patient-ventilateur. Nous avons également montré aux cours de différents travaux sur la dyspnée en ventilation mécanique que celle ci était fréquente mais néanmoins difficile à identifier, en particulier chez les patients non communicants. L’EMG de surface des muscles inspiratoires extra-diaphragmatiques pourrait constituer un outil simple et objectif pouvant permettre au clinicien de diagnostiquer une dyspnée en ventilation mécanique et optimiser les réglages du ventilateur dans le but de minimiser la dysharmonie patient-ventilateur. Ces données permettent de progresser vers une meilleure connaissance de la dysharmonie patient- ventilateur. L’impact clinique de l’utilisation des modes proportionnels et d’une détection précoce de la dyspnée doit maintenant être évalué par des essais cliniques
Ventilatory support must be tailored to the load capacity balance of the respiratory system to avoid patient-ventilator dysharmony as it may lead to patient-ventilator asynchronies and dyspnea. Minimizing this dysharmony is crucial. Neurally Ventilatory Assist Ventilation (NAVA) and Proportional Assist Ventilation (PAV) modes may improve patient-ventilator interaction. We showed in this work that PAV and NAVA both prevents overdistension, restores breath by breath variability of the breathing pattern and improves neuromechanical coupling and patient- ventilator asynchrony in fairly similar ways compared to pressure support ventilation. In addition the use of NAVA with non-invasive ventilation may also improve patient-ventilator interaction. We also demonstrated that dyspnea is a frequent issue in mechanically ventilated ICU patients and it can be difficult to assess when the patient is unable to report it. Surface electromyograms of extradiaphragmatic inspiratory muscles provides a simple, reliable and non-invasive indicator of respiratory muscle loading/unloading in mechanically ventilated patients. Because this EMG activity is strongly correlated to the intensity of dyspnea, it could be used as a surrogate of respiratory sensations in mechanically ventilated patients, and might, therefore, provide a monitoring tool in patients in whom detection and quantification of dyspnea is complex if not impossible. These data provide a better understanding of patient-ventilator dysharmony. Further studies are needed to evaluate the possible clinical benefits of NAVA and PAV on clinical outcomes and the impact of an early detection of dyspnea in mechanical ventilation

La qualité du sommeil des patients en soins intensifs est mauvaise, avec une fragmentation du sommeil, une diminution de la phase de sommeil paradoxal et une redistribution des temps de sommeil durant la période diurne. Si le bruit semble une cause évidente, il ne rendrait compte que de 20% des perturbations du sommeil dans ce contexte (Freedman et al. 1999; Gabor et al. 2003). La ventilation mécanique apparaît comme une autre source d'altération de la qualité et de la quantité de sommeil chez les patients en soins intensifs (Meza et al. 1998; Cooper et al. 2000; Parthasarathy et Tobin, 2004;). Le sommeil est en effet affecté par l'asynchronisme fréquent entre le patient et le ventilateur (Parthasarathy and Tobin, 2002; Cabello et al. 2007). La meilleure adéquation de la machine avec une réponse rapide du ventilateur aux demandes du patient, obtenue à l'aide de la modalité ventilatoire NAVA (Neurally Adjusted Ventilatory Assist) est, à cet égard, importante. Dans cette étude, quatorze patients ont été ventilés successivement et dans un ordre aléatoire par le mode NAVA ou un mode classique en ventilation pression de support (PS), et leur sommeil évalué par polysomnographie. La proportion de sommeil paradoxal par rapport à la durée totale de sommeil est différente selon la modalité ventilatoire : la médiane de pourcentage de sommeil paradoxal (sommeil REM) est de 4,5% (3-11%) en mode PS contre 16,5% (13-29%) au cours d'une ventilation par NAVA (p=0,001). L'indice de fragmentation est plus faible en mode NAVA avec 16 ± 9 éveils ou microéveils par heure contre 40 ± 20 au cours d'une ventilation PS (p=0,001). Selon le mode ventilatoire, il y a de grandes différences dans les efforts inefficaces (24 événements par heure de sommeil en PS, et 0 durant les phases de ventilation en NAVA) ainsi que dans le nombre d'apnées centrales (10,5 événements par heure vs 0 respectivement en PS et en NAVA). Durant les périodes d'enregistrement des données, la ventilation minute était similaire entre les deux modes, témoignant d'une qualité équivalente de ventilation globale. En conclusion, comparativement au PS, le mode NAVA améliore la qualité du sommeil des malades de soins intensifs sevrés de la sédation, en augmentant la durée de la phase paradoxale du sommeil et en diminuant la fragmentation de leur sommeil.

Résumé : INTRODUCTION : Il a été démontré que la ventilation assistée nasale (AIn) provoque la fermeture laryngée active chez les agneaux nouveau-nés sans sédation. Ceci pourrait limiter la ventilation alvéolaire, entrainer l’air insufflé dans l’appareil digestif et provoquer des conséquences délétères graves. Le neuro-asservissement de la ventilation assistée nasale (NAVAn) et la ventilation nasale par oscillations à haute fréquence (VOHFn) sont des modes de ventilation attractifs. La NAVA semble être plus physiologique que l’AIn, car elle est synchronisée avec le contrôle neural. Cependant, la VOHF ne nécessite pas de synchronisation et diminue les lésions pulmonaires provoquées par la ventilation mécanique conventionnelle. Le but de mon projet est d’étudier l’effet de la NAVAn et de la VOHFn sur la dynamique laryngée chez les agneaux nouveau-nés sans sédation, en testant l’hypothèse que, contrairement à l’AIn, la fermeture laryngée active n’apparait pas durant la NAVAn et la VOHFn. MÉTHODES : deux groupes d’agneaux nés à terme (NAVAn : 8 agneaux ; et VOHFn : 7 agneaux) ont été instrumentés chirurgicalement à 2 jours de vie, afin de recueillir l’électromyogramme des muscles constricteur et dilatateur laryngés, du diaphragme, les pressions au masque, trachéale, pression de CO[indice inférieur 2] en fin d’expiration (P[indice inférieur ET]CO[indice inférieur 2]) et des gaz sanguins artériels. 48h suivant l’instrumentation, un enregistrement polysomnographique a été réalisé pour chaque groupe (AIn / VOHFn et AIn / NAVAn) dans un ordre randomisé. La pression inspiratoire (AIn & NAVAn) et la puissance des oscillations (VOHFn) ont été progressivement augmentées. RÉSULTATS : Les résultats démontrent que l’augmentation des niveaux de NAVAn et de la puissance de VOHFn n’entraine pas de fermeture laryngée active, contrairement à l’AIn. De plus, la diminution du PaCO[indice inférieur 2] provoquée par l’hyperventilation en AIn pourrait contribuer à la fermeture laryngée active. En VOHFn, la diminution progressive de la fréquence des oscillations jusqu’à 4 Hz induit des apnées centrales. En revanche, aucune fermeture laryngée active n’a été observée à 4 Hz. CONCLUSION : La NAVAn et la VOHFn ne provoquent pas la fermeture laryngée active chez l’agneau nouveau-né, et pourraient constituer des nouvelles alternatives dans le traitement des pathologies respiratoires en période néonatale. //Abstract : INTRODUCTION : We have previously shown that nasal pressure support ventilation (nPSV) can lead to an active laryngeal closure in non-sedated newborn lambs. This, in turn, can limit lung ventilation and divert air into the digestive system, with potentially deleterious consequences. Nasal neurally adjusted ventilator assist (nNAVA) and nasal high frequency oscillatory ventilation (nHFOV) are new attractive non-invasive ventilation modalities in newborns. Neurally adjusted ventilator assist (NAVA) seems to be a more physiological ventilator mode than PSV: it is more synchronized with neural control. However, HFOV is associated with less lung injury and does not require synchronization. Thus, the aim of the present study was to assess the effects of nNAVA and nHFOV on laryngeal dynamics in non-sedated newborn lambs, testing the hypothesis that active laryngeal closure does not develop during both nHFOV and nNAVA. METHODS : Polysomnographic recordings were performed in two groups of non-sedated chronically instrumented lambs (nHFOV, 7 lambs) and (nNAVA, 8 lambs), which were ventilated with progressively increased levels of nPSV and nHFOV or nNAVA, in random order. States of alertness, diaphragm and glottal muscle electrical activity, mask and tracheal pressure, tracheal end tidal CO[subscript 2] (P[subscript ET]CO[subscript 2]) and blood gases were continuously recorded in each group. RESULTS: While active laryngeal closure appeared with increasing levels of nPSV, it was never observed at any nHFOV power or nNAVA levels in any lamb. In addition, a decrease in PaCO[subscript 2] was neither necessary nor sufficient for the development of active laryngeal closure. nHFOV at 4Hz dramatically inhibited central respiratory drive. However, no active laryngeal closure was observed at 4 Hz. CONCLUSION: nHFOV and nNAVA does not induce active laryngeal closure in inspiration in non-sedated newborn lambs, in contrast to nPSV. nNAVA and nHFOV could be an alternatives in the treatment of neonatal respiratory disorders.

Résumé : Introduction : La ventilation nasale, de plus en plus utilisée chez le nourrisson, peut insuffler de l’air dans l’estomac et causer des reflux gastro-œsophagiens (RGO). Parmi les modes de ventilation nasale, l’aide inspiratoire (AIn) devrait entrainer un plus grand nombre de RGO que le neuro-asservissement de la ventilation assistée (NAVAn), où l’insufflation d’air est plus «physiologique». L’objectif principal de l’étude est de comparer le nombre de RGO en NAVAn et en AIn dans notre modèle ovin d’étude du RGO néonatal et de ventilation nasale. Méthodes : Une polysomnographie avec pH-impédancemétrie œsophagienne de 6 h a été effectuée chez 10 agneaux nouveau-nés. L’enregistrement a été répété trois jours consécutifs (une condition par jour) en respiration spontanée, AIn (15/4 cmH[indice inférieur 2]O) et NAVAn (15/4 cmH[indice inférieur 2]O) dans un ordre randomisé. Résultats : Comparé à la respiration spontanée [13 (23)], le nombre de RGO en 6 h a diminué fortement et de façon similaire en AIn [1 (3)] et en NAVAn [2 (2)] (p < 0,05), même pour des RGO faiblement acides et proximaux. De plus, le nombre d’insufflations d’air n’était pas différent entre l’AIn et la NAVAn. Conclusion : L’AIn et la NAVAn inhibent de façon équivalente les RGO chez l’agneau, incluant les RGO faiblement acides et proximaux, si la pression inspiratoire n’est pas trop élevée et malgré le fait que de l’air soit insufflé dans l’œsophage. Ce résultat est identique à celui obtenu avec l’application d’une pression positive continue nasale (6 cmH[indice inférieur 2]O). Il est possible que la pression positive appliquée lors de la ventilation diminue les relaxations transitoires du sphincter inférieur de l’œsophage, mais des études en manométrie œsophagienne sont nécessaires pour comprendre les mécanismes en jeu. // Abstract : Introduction: Nasal ventilation, increasingly used in infants, can blow air in the stomach and cause gastroesophageal reflux (GER). Among the nasal ventilation modes, pressure support ventilation (nPSV) should lead to a greater number of GER than neurally-adjusted ventilatory assist (nNAVA), where the air delivery is more "physiological". The main objective of the study is to compare the number of GER in nNAVA and nPSV in our unique sheep model of neonatal GER and nasal ventilation. Methods: A 6h polysomnographic recording with esophageal pH-impedance was performed in 10 newborn lambs. The recording was repeated for three consecutive days (one condition per day) for spontaneous breathing, nPSV (15/4 cmH[subscript 2]O) and nNAVA (15/4 cm H[subscript 2]O) in a randomized order. Results: Compared with spontaneous breathing [13 (23)], the number of GER in 6h strongly and similarly decreased in nPSV [1 (3)] and nNAVA [2 (2)] (p < 0.05), even proximal and weakly acidic GER. In addition, the number of air insufflations was not different between nPSV and nNAVA. Conclusion: nPSV and nNAVA both inhibit GER in lambs, including weakly acidic and proximal GER, if the inspiratory pressure is not too high and despite the fact that air is blown into the esophagus. This result is identical to the one obtained with the application of a nasal continuous positive airway pressure (6 cmH[subscript 2]O). It is posssible that the applied positive pressure decreases transient relaxations of the lower esophageal sphincter, but esophageal manometry studies are needed to understand the mechanisms involved.

R??sum?? : INTRODUCTION : Il a ??t?? d??montr?? que la ventilation assist??e nasale (AIn) provoque la fermeture laryng??e active chez les agneaux nouveau-n??s sans s??dation. Ceci pourrait limiter la ventilation alv??olaire, entrainer l???air insuffl?? dans l???appareil digestif et provoquer des cons??quences d??l??t??res graves. Le neuro-asservissement de la ventilation assist??e nasale (NAVAn) et la ventilation nasale par oscillations ?? haute fr??quence (VOHFn) sont des modes de ventilation attractifs. La NAVA semble ??tre plus physiologique que l???AIn, car elle est synchronis??e avec le contr??le neural. Cependant, la VOHF ne n??cessite pas de synchronisation et diminue les l??sions pulmonaires provoqu??es par la ventilation m??canique conventionnelle. Le but de mon projet est d?????tudier l???effet de la NAVAn et de la VOHFn sur la dynamique laryng??e chez les agneaux nouveau-n??s sans s??dation, en testant l???hypoth??se que, contrairement ?? l???AIn, la fermeture laryng??e active n???apparait pas durant la NAVAn et la VOHFn. M??THODES : deux groupes d???agneaux n??s ?? terme (NAVAn : 8 agneaux ; et VOHFn : 7 agneaux) ont ??t?? instrument??s chirurgicalement ?? 2 jours de vie, afin de recueillir l?????lectromyogramme des muscles constricteur et dilatateur laryng??s, du diaphragme, les pressions au masque, trach??ale, pression de CO[indice inf??rieur 2] en fin d???expiration (P[indice inf??rieur ET]CO[indice inf??rieur 2]) et des gaz sanguins art??riels. 48h suivant l???instrumentation, un enregistrement polysomnographique a ??t?? r??alis?? pour chaque groupe (AIn / VOHFn et AIn / NAVAn) dans un ordre randomis??. La pression inspiratoire (AIn & NAVAn) et la puissance des oscillations (VOHFn) ont ??t?? progressivement augment??es. R??SULTATS : Les r??sultats d??montrent que l???augmentation des niveaux de NAVAn et de la puissance de VOHFn n???entraine pas de fermeture laryng??e active, contrairement ?? l???AIn. De plus, la diminution du PaCO[indice inf??rieur 2] provoqu??e par l???hyperventilation en AIn pourrait contribuer ?? la fermeture laryng??e active. En VOHFn, la diminution progressive de la fr??quence des oscillations jusqu????? 4 Hz induit des apn??es centrales. En revanche, aucune fermeture laryng??e active n???a ??t?? observ??e ?? 4 Hz. CONCLUSION : La NAVAn et la VOHFn ne provoquent pas la fermeture laryng??e active chez l???agneau nouveau-n??, et pourraient constituer des nouvelles alternatives dans le traitement des pathologies respiratoires en p??riode n??onatale. //Abstract : INTRODUCTION : We have previously shown that nasal pressure support ventilation (nPSV) can lead to an active laryngeal closure in non-sedated newborn lambs. This, in turn, can limit lung ventilation and divert air into the digestive system, with potentially deleterious consequences. Nasal neurally adjusted ventilator assist (nNAVA) and nasal high frequency oscillatory ventilation (nHFOV) are new attractive non-invasive ventilation modalities in newborns. Neurally adjusted ventilator assist (NAVA) seems to be a more physiological ventilator mode than PSV: it is more synchronized with neural control. However, HFOV is associated with less lung injury and does not require synchronization. Thus, the aim of the present study was to assess the effects of nNAVA and nHFOV on laryngeal dynamics in non-sedated newborn lambs, testing the hypothesis that active laryngeal closure does not develop during both nHFOV and nNAVA. METHODS : Polysomnographic recordings were performed in two groups of non-sedated chronically instrumented lambs (nHFOV, 7 lambs) and (nNAVA, 8 lambs), which were ventilated with progressively increased levels of nPSV and nHFOV or nNAVA, in random order. States of alertness, diaphragm and glottal muscle electrical activity, mask and tracheal pressure, tracheal end tidal CO[subscript 2] (P[subscript ET]CO[subscript 2]) and blood gases were continuously recorded in each group. RESULTS: While active laryngeal closure appeared with increasing levels of nPSV, it was never observed at any nHFOV power or nNAVA levels in any lamb. In addition, a decrease in PaCO[subscript 2] was neither necessary nor sufficient for the development of active laryngeal closure. nHFOV at 4Hz dramatically inhibited central respiratory drive. However, no active laryngeal closure was observed at 4 Hz. CONCLUSION: nHFOV and nNAVA does not induce active laryngeal closure in inspiration in non-sedated newborn lambs, in contrast to nPSV. nNAVA and nHFOV could be an alternatives in the treatment of neonatal respiratory disorders.

Les centres respiratoires du tronc cérébral régulent la ventilation. Les signaux qu’ils émettent sont transmis aux muscles inspiratoires. La commande respiratoire peut être monitorée au lit du patient au moyen de l’activité électrique diaphragmatique (Eadi) ou de la pression d’occlusion à 100 ms (P0.1). Le monitorage de ces paramètres devrait permettre d’optimiser l’assistance ventilatoire délivrée.Il n’existe que peu de données relatives aux valeurs normales d’Eadi et de P0.1 et à leurs variations en situations non physiologiques. La question de la fiabilité des mesures réalisables au lit du patient reste également débattue. Ce projet de thèse visait à augmenter les connaissances relatives à l’Eadi et à la P0.1.Les travaux réalisés ont permis de : 1. mieux caractériser l’amplitude de l’Eadi en situations physiologique et non physiologiques, 2. démontrer que la valeur maximale d’Eadi reflète bien l’intensité de la commande, 3. démontrer que le monitorage de l’Eadi est complémentaire à celui du profil ventilatoire et de l’effort inspiratoire, 4. démontrer que Eadi et P0.1 sont bien corrélés,5. démontrer que l’Eadi peut être utilisé pour optimiser les réglages en aide inspiratoire et que ceci améliore la synchronisation patient-ventilateur, 6. démontrer que les variations de P0.1 sont bien reflétées par les mesures de P0.1 réalisées par les ventilateurs et 7. démontrer que les ventilateurs sous-estiment les P0.1 de référence. Des études complémentaires sur de plus grands collectifs et portant sur le devenir des patients doivent être réalisées avant que le monitorage de l’Eadi et de la P0.1 puissent être recommandés comme techniques de routine chez les patients ventilés
The brainstem respiratory centers are in charge of breathing regulation. Their output is transmitted to the inspiratory muscles. Respiratory drive monitoring can be performed using the electrical activity of the diaphragm (Eadi) or the measurement of the occlusion pressure at 100 ms (P0.1). Monitoring these parameters should allow improving the delivered ventilator assist. Few data regarding the normal values of Eadi and P0.1 and their variations in non-physiological situations are available. The question of the reliability of the bedside measurements also remains opened.This thesis project aimed at increasing our knowledge on Eadi and P0.1 measurements. The studies performed allowed 1. better characterizing Eadi and P0.1 normal values in physiological and non-physiological situations. 2. demonstrating that Eadi maximal value well reflects inspiratory drive intensity, 3. demonstrating that Eadi monitoring provides additional information compared to respiratory profile and inspiratory effort monitoring, 4. demonstrating that Eadi and P0.1 are well correlated, 5. demonstrating that Eadi can be used to improve the ventilator settings during pressure support and that this strategy allows improving patient-ventilator synchrony. 6. showing that the P0.1 variations are well reflected by the P0.1 measured by the ventilators, 7. demonstrating that overall the P0.1 measured by the ventilators underestimate the reference P0.1. Additional studies in more patients and studies designed to assess the impact on patient’s outcome of using Eadi and P0.1 monitoring should be perform before recommaending these monitorings as a standard procedure in ventilated patients