Academic literature on the topic 'Organisations et économie des soins de santé'

RÉSUMÉ Cet article explicite les logiques de la reconfiguration récente des organisations internationales intervenant dans le secteur de la santé et de la protection maladie, dans le sens d'une intervention accrue des organisations à vocation économique comme l'OCDE et la Banque mondiale, ainsi que le rôle de cette reconfiguration dans le processus transnational d'« harmonisation cognitive et normative » : mobilisant un volume de ressources sans cesse croissant, ces « nouveaux entrants » ont largement contribué à déplacer les termes des débats nationaux, désormais centrés sur la question de l'« efficience », à imposer un mot d'ordre pour réformer les systèmes de santé, « la concurrence encadrée », et à valoriser un ensemble de recettes d'action, inspirées de la gestion des soins et de la nouvelle gestion publique. Par là même, les organisations internationales à vocation économique constituent des acteurs décisifs de la dynamique de « transferts de politique » (policy transfers) au sein des pays de l'OCDE en matière de politique de protection maladie. Toutefois, l'ampleur et la nature de ces transferts est fonction de la spécificité des réseaux nationaux de la politique de protection maladie.

A l’heure de la crise économique mondiale, des femmes assument encore plus chaque jour, différemment selon les régions, et en particulier en Afrique du Sud, la responsabilité du rôle de re-production et de production. Elles assurent les soins de la famille au quotidien, en matière de santé, éducation, nutrition, assainissement… Cette responsabilité, invisible, si elle était mise en lumière, notamment via les TIC, défierait un universalisme dominant, notamment en faisant émerger des savoirs ordinaires, non savants. Pourtant, cette option ne semble pas encore à l’ordre du jour, bien au contraire. Les organisations de femmes nouent avec la société portée et accélérée par la communication et l’information, une relation de subordination, par fatalisme ou ignorance. Aussi, développer des formes de citoyenneté directe, en adéquation avec une définition corrigée de la démocratie, engage à interroger l’hypothèse d’une triangulaire politique, économique et informationnelle, ancrée dans l’articulation des sphères privée et publique. With the global economic crisis, women still assume the brunt of the responsibility for re-production and production,differently in different regions, and in particular in South Africa. They daily provide care for the family, including health,education, nutrition, and sanitation. This invisible responsibility, if it were brought to light, thanks, in particular, to ICT, wouldchallenge a dominant universalism, by highlighting common, every day and not scientific, knowledge. However, this optionis not yet on the horizon; quite the contrary: women's organizations, whether out of fatalism or ignorance, establish relations of subordination with the society supported by and accelerated through communication and information. Developing forms of direct citizenship, in line with a revised definition of democracy, questions the hypothesis of a political, economic andinformational triangular, which is rooted in the intersection of private and public spheres.

A l’heure de la crise économique mondiale, des femmes assument encore plus chaque jour, différemment selon les régions, et en particulier en Afrique du Sud, la responsabilité du rôle de re-production et de production. Elles assurent les soins de la famille au quotidien, en matière de santé, éducation, nutrition, assainissement… Cette responsabilité, invisible, si elle était mise en lumière, notamment via les TIC, défierait un universalisme dominant, notamment en faisant émerger des savoirs ordinaires, non savants. Pourtant, cette option ne semble pas encore à l’ordre du jour, bien au contraire. Les organisations de femmes nouent avec la société portée et accélérée par la communication et l’information, une relation de subordination, par fatalisme ou ignorance. Aussi, développer des formes de citoyenneté directe, en adéquation avec une définition corrigée de la démocratie, engage à interroger l’hypothèse d’une triangulaire politique, économique et informationnelle, ancrée dans l’articulation des sphères privée et publique. With the global economic crisis, women still assume the brunt of the responsibility for re-production and production,differently in different regions, and in particular in South Africa. They daily provide care for the family, including health,education, nutrition, and sanitation. This invisible responsibility, if it were brought to light, thanks, in particular, to ICT, wouldchallenge a dominant universalism, by highlighting common, every day and not scientific, knowledge. However, this optionis not yet on the horizon; quite the contrary: women's organizations, whether out of fatalism or ignorance, establish relations of subordination with the society supported by and accelerated through communication and information. Developing forms of direct citizenship, in line with a revised definition of democracy, questions the hypothesis of a political, economic andinformational triangular, which is rooted in the intersection of private and public spheres.

Résumé Cet article compare les trajectoires des psychologues et des physiothérapeutes québécoises depuis 1950. D’une part, il montre en quoi l’apparition de nouvelles thérapeutes « paramédicales » sur le marché des soins a contribué à faire évoluer les usages cliniques. D’autre part, il analyse la manière dont ces professionnelles ont su jouer de la dualité qui se dessine après 1960 entre marchés public et privé de la santé. Cette histoire se décline en trois temps. De 1950 à 1975, ces professionnelles investissent les hôpitaux à l’appel de médecins spécialistes, dont elles contestent cependant bien vite l’autorité. De 1975 à 1990, leurs aspirations trouvent sur le marché privé des soins un terreau fertile où elles développent des approches alternatives qui pollinisent ensuite le réseau public. Enfin, après 1990, ce sont des ressources issues plutôt du secteur public qui migrent pour consolider la pratique en privé, témoignant de la solidarité entre ces marchés qui composent en fait les deux faces d’une seule et même économie politique de la santé.

RÉSUMÉLe but de l’étude examiné dans cet article était de comprendre comment les professionnels des soins de santé qui ne sont pas médecins, mais travaillent dans des milieux primaires canadiens de soins de santé, facilitent l’accès des personnes âgées aux services de soutien communautaire (SSC). L’utilisation de SSC a un impact positif pour les clients, mais ils restent sous-utilisés en raison du manque de prise de conscience. En utilisant une approche descriptive qualitative, nous avons interrogé 20 professionnels de la santé de diverses disciplines et modèles de soins de santé primaires sur les processus qu’ils utilisent pour lier les patients âgés à SSC. Les participants ont collaboré intensivement avec des collègues professionnels au sein et à l’extérieur de leurs organisations pour trouver SSC pertinents. Ils faisaient participer activement les patients et leurs familles à faire ces liens et ont assuré le suivi. Il est troublant de constater qu’ils comptaient sur les ressources périmées et des stratégies de recherche inefficaces pour trouver les SSC. Nos résultats peuvent être utilisés pour développer des ressources et des approches afin de mieux soutenir les fournisseurs de soins de santé primaires en reliant les adultes âgés à des CSS pertinents.

Résumé Cet article analyse la prise en charge de la pauvreté à l’hôpital public. Il prend l’exemple des Permanences d’accès aux soins de santé (PASS), structure hospitalière qui prend en charge des personnes connaissant des difficultés d’accès aux soins dans le système de santé français. Il s’appuie sur une enquête empirique issue d’un travail de thèse en sociologie. L’enquête mêle observations participantes et entretiens semi-directifs (n=49) et a été réalisée dans 16 PASS différentes. Sur un plan théorique, l’article met en miroir les travaux sur les métamorphoses de la question sociale et une perspective biopolitique d’inspiration foucaldienne. La prise en charge des populations en marge du système de santé par une institution publique (l’hôpital) est considérée comme agissant dans des domaines qui dépassent le strict traitement de la maladie pour entrer dans ceux de la régulation sociale, la protection de la santé publique ou la réalisation de droits humains. Dans le cas des PASS, l’article montre la construction d’une biopolitique de la migration autour d’un bricolage compliqué qui mêle citoyenneté, politiques économiques, politiques de santé publique et accès aux soins. Le mode d’exercice du pouvoir se caractérise par un gouvernement par le bas qui est réalisé par les professionnels de terrain lors des interactions avec les patients et met en scène une économie morale basée sur des représentations de ce qui est bon et mauvais pour la société.

«La Santé pour tous en l'an 2000» aura été un objectif vital, en même temps qu'un important cri de ralliement pour les individus et les organisations du monde entier concernés par l'amélioration de la santé physique et mentale, ainsi que du bien-être des personnes vulnérables. Certes, cet objectif aura aussi été dans une certaine mesure utopique, tout comme la définition de la santé donnée par l'Organisation mondiale de la santé est quelque peu idéaliste. Néanmoins, il aura rempli un rôle précieux, tant par ce qu'il exprime de notre vision de l'avenir qu'en nous rappelant, ne fût-ce qu'implicitement, que pour des centaines de millions d'êtres humains, la réalité demeure encore très éloignée du rêve.

RÉSUMÉAvec le vieillissement de la population canadienne, la fragilité – avec son risque accru du déclin fonctionnel, la détérioration de la santé, et le décès – devient de plus en plus répandue. La physiologie de la fragilité reflète son origine parmi organes et systèmes multiples. Environ un quart des Canadiens qui sont âgés de plus de 65 sont fragiles, augmentant à plus de la moitié de ceux âgés de plus de 85. Notre système de soins de santé est organisé pour gérer les systèmes mono-organes, ce qui nuit à notre capacité à traiter efficacement les personnes atteintes de troubles multiples et des limitations fonctionnelles. Pour faire face à la fragilité, il faut reconnaître quand elle se produit, accroître la sensibilisation à son importance, développer des modèles holistiques pour ses soins, et générer des meilleures preuves pour son traitement. La reconnaissance de la façon dont la fragilité impacte la durée de vie permettrait l’intégration des objectifs en matière de soins dans les options de traitement. Les différents organisations de soins responsables variées dans le système de soins de santé canadien nécessiteront des stratégies et outils différentes pour évaluer la fragilité. Les changements dans la politique sera essentiels, étant donné la portée et la complexité des défis que pose la fragilité au système de soins de santé comme cela est organisé actuellement.

Le système français de prise en charge de la santé mentale se caractérise par une diversité des organisations, des financements, des structures et des modalités de soins et d’accompagnement (Coldefy, 2005). Il peut être considéré comme quantitativement important, notamment en regard de ce qui est consacré à la psychiatrie en termes d’équipement et de ressources humaines dans d’autres pays, et qualitativement innovant, de par l’organisation pionnière en réseau de son offre hospitalière publique (le secteur psychiatrique) (Coldefy, Le Fur, Lucas-Gabrielli et Mousquès, 2009). L’atlas 2005 de la santé mentale produit par l’OMS (World Health Organization, 2005) place la France dans les sept premiers pays au monde pour la densité de psychiatres et d’infirmiers exerçant en santé mentale, avec respectivement 22 psychiatres et 98 infirmiers pour 100 000 habitants, et dans les quinze premiers pour le nombre de lits par habitant avec 12 lits pour 10 000 habitants. Cependant, la prise en charge de la santé mentale en France est marquée par de fortes disparités territoriales. Si le secteur de psychiatrie constitue un cadre organisationnel ou fonctionnel commun, les capacités et les moyens humains, mais également les pratiques organisationnelles sont très disparates, de même que le degré d’engagement vers une psychiatrie communautaire. À ces disparités propres au secteur psychiatrique, s’ajoutent des disparités d’implantation de l’offre de soins non sectorisée (établissements privés, certains services psychiatriques universitaires, psychiatres libéraux) mais aussi des structures d’hébergement et d’accompagnement médicosocial et social pour les personnes en situation de handicap psychique. Les différents acteurs du champ de la psychiatrie et de la santé mentale sont appelés avec la loi HPST, à contribuer ensemble à la prise en charge de la maladie mentale au sein des territoires de santé. Nous proposons dans cette communication de caractériser les disparités d’offre entre territoires de santé.

HTA et Institutions: 3 réseaux internationaux d'HTA permettent aux agences de collaborer afin de réduire la consommation de ressources des agences au niveau global et améliorer l'efficience de l'HTA. L'Economie des réseaux enseigne sur l'importance d'une taille minimale, la structure en 3 couches informationnelles, les risques d'engouement ou d'inertie pour un standard donné et les enjeux de qualité - du fait de la structuration en réseau HTA et laboratoires : les consultations précoces des agences d'HTA sont un outil de minimisation du risque pour les laboratoires. Du point de vue des agences, l'activité peut être développée de façon concurrentielle, selon les leçons de l'Economie Industrielle
HTA and institutions: 3 international networks of HTA agencies aim at increasing the efficiency of HTA globally. The theories of Network Economics provide tools to describe and analyse issues around the optimal size of the networks, the informational structure, the risks of early standard adoption of inertia and quality deficiencies.HTA and companies: early advice provided by HTA agencies to pharmaceutical firms in a means for companies to mitigate risks. From the agencies perspective this activity could be developped in a competitive fashion according to the theories of industrial econmics

L'évaluation économique du médicament constitue une voie d'approche scientifique et économique de plus en plus fréquemment évoquée dans l'optimisation des dépenses de santé. Une première partie de cette thèse expose les fondements et méthodes de l'évaluation pharmaco-économique. Elle synthétise ses limites et les principales critiques dont elle fait l'objet. Elle détaille les options d'analyse envisageables et en constate les divergences. Une seconde partie analyse la place que peuvent prendre dans les mécanismes de régulation du marché français du médicament, les critères pharmaco-économiques. Elle constate qu'ils entrent en conflit avec d'autres critères de décision face auxquels ils n'ont actuellement qu'un poids mineur. Une troisième partie étudie la pertinence pratique de l'évaluation pharmaco-économique sur la base des études concernant les nouvelles substances actives apparues en cinq ans (1989-1993). Elle dégage les handicaps constitutifs de ces études; elle analyse les caractéristiques générales des méthodes adoptées; elle détaille les défauts les plus fréquents, étudie leur validité et leurs apports
The economic evaluation of drugs is referred to increasingly in the context of scientific and economic approaches to achieving more effective health expenditure. The first part of this thesis sets out the basis for, and methodology employed in the economic evaluation of drugs. It describes briefly its limitations and the main criticisms levelled against it, giving details of the analytical options available as well as the differences between methods. In the second part, the author examines the possible role of pharmaco-economic criteria within the regulatory mechanisms of the French pharmaceutical market. It shows that they conflict with other decision-making criteria which at the present time carry, relatively speaking, more weight. The third part examines the relevance of pharmaco-economic evaluation in a practical setting, on the basis of studies of the new active substances which appeared within the five year period 1989-1993. It points out the problems inherent in these studies examines the general characteristics of the method adopted. It draws attention to the most frequently occuring faults, examines the validity, and assesses their overall contribution

Cette thèse étudie la redistribution du revenu permise par le financement public des dépenses de santé lorsque celui-ci provient de l'imposition directe. L'instauration de politiques fiscales et sociales à vocation redistributive s'explique par un objectif de bienveillance mais également par un souci de stabilité politique au sein d'une démocratie. La première partie est une synthèse de la littérature d'économie normative et politique concernant le financement des dépenses de santé et la redistribution des revenus. La seconde partie détermine la politique optimale lorsque l'Etat, bienveillant, offre une assurance maladie du revenu et des dépenses de santé financée par imposition directe linéaire, en présence ou non de comportement d'aléa moral. La dernière partie détermine quelle politique d'imposition et de prestation de santé est instaurée, ainsi que son impact redistributif, lorsqu'elle provient du processus de décision démocratique qu'est le vote à la majorité
This thesis studies income redistribution. Redistribution comes from public health care finance and income taxation. Social and fiscal policies can be implemented by a benevolent State but also by self-interested politicians. The first part is a synthesis of literature. The normative and political approaches are retained to study health care finance and income redistribution. The second part studies the optimal redistributive policy when State is benevolent and offers income and health care coverage by means of a direct linear income tax. I also consider the introduction of moral hazard in a second time. The last part considers the democratic decision process : majority voting, to determine which fiscal and social policy has to be implemented, and analyzes the redistributive impact

Face aux problématiques d'accès, de désertification médicale et de qualité des soins, la loi " Hôpital, Patients, Santé, Territoires " (HPST), votée en 2009, représente un socle pour la réorganisation des soins primaires en France. L'accent est mis sur la collaboration entre les professionnels de santé et l'optimisation des compétences de chacun. Le pharmacien d'officine se trouve au coeur de cette loi. Grâce à son accessibilité, sa formation et sa proximité avec les patients sains comme malades, il voit l'opportunité d'étendre ses pratiques au-delà de la simple dispensation des médicaments en fournissant directement des soins au patient. Cette proposition n'est pas une exception française mais s'inspire des expériences internationales et du concept de " soins pharmaceutiques ". Le pharmacien écossais peut désormais être payé à la capitation pour délivrer des consultations pharmaceutiques lors du renouvellement d'ordonnance au patient atteint de maladie chronique; le pharmacien anglais peut prescrire des médicaments dans le cadre d'un plan de gestion clinique et recevoir un honoraire de dispensation; le pharmacien suisse peut organiser des réunions de discussion avec les médecins; et le pharmacien portugais peut vacciner son patient au sein de l'officine. Les illustrations de la diversification des pratiques du pharmacien d'officine sont donc variées et se replacent dans leur contexte national. L'enjeu est aujourd'hui de comprendre les conditions et les effets d'un ensemble d'innovations techniques, organisationnelles et sociales qui pourraient être en faveur du développement des soins pharmaceutiques en France. Ce travail de thèse a pour objectif de nourrir les débats autour de cette problématique. Un état des lieux de la profession en France et une enquête d'opinion auprès des futurs pharmaciens montrent que le contexte sanitaire, professionnel, économique est propice au développement des pratiques du pharmacien et que l'avenir des soins pharmaceutiques trouve un écho favorable auprès des pharmaciens de demain. Cependant, nombreux sont les facteurs qui peuvent constituer des obstacles à leur diffusion (Chapitres 1 et 2). D'un point de vue économique, d'après une revue de littérature systématique sur l'efficience des soins pharmaceutiques en Europe, les services de surveillance médicamenteuse, de médication officinale, de collaboration entre les professionnels de santé et de promotion de la santé pourraient être, dans certaines conditions, des interventions coût-efficaces d'un point de vue collectif (Chapitre 3). Mais qu'en est-il en France ? On ne dispose pas de travaux sur le sujet. Deux travaux originaux - une étude de cohorte (exposés/non exposés) et une analyse coût-efficacité -, que nous avons menés, se focalisant sur l'implication du pharmacien d'officine dans le dépistage d'une maladie chronique (le syndrome d'apnées du sommeil) montrent que les coûts engendrés par la mise en place d'une telle intervention sont sous certaines conditions compensés par les gains générés, et les résultats sont en faveur de l'implantation du service en pratique de routine (Chapitre 4).

Les systèmes de santé accordent une attention croissante au point de vue des usagers dans l’organisation de l’offre de soins. L’instauration d’une offre de soins sensible aux besoins et préférences des patients constitue un enjeu majeur de qualité et d’efficacité des soins. Ce travail analyse le point de vue des patients pour l’offre de soins de médecine générale en utilisant différentes méthodes permettant d’obtenir des informations complémentaires en termes d’expérience de soins, de satisfaction, d’importance ou encore de préférences. Il s’agit des méthodes Delphi, de classement du meilleur au pire et de révélation des préférences par les choix discrets. Ces méthodes sont appliquées sur deux échantillons : en population générale pour la première et chez des patients poly-pathologiques pour les 2 autres afin d’identifier les principaux enjeux actuels et à venir de la réorganisation de l’offre de soins de médecine générale du point de vue des patients. Les résultats montrent le rôle central de la relation médecin-patient et plus particulièrement de l’échange d‘informations entre le médecin et le patient. Cependant une relation médecin-patient de qualité ne doit pas pour autant être réalisée au détriment de la qualité technique du soin et de la coordination de la prise en charge du patient. Ce travail montre également l’importance de prendre en compte l’expérience de soins des patients lors de l’analyse de leur point de vue, et plus particulièrement de leur disposition au changement. L’évaluation systématique et régulière des préférences des patients en pratique quotidienne peut permettre d’améliorer la communication médecin-patient ainsi que le contenu de l’offre de soins du point de vue des patients
The healthcare systems are paying a great interest to the patients’ perspective for the organization of health care provision. Healthcare system which is accountable and responsive of patients’ needs and preferences is a major issue for the quality and efficiency of care. In this thesis, we analyze the views of patients for the supply of GP care in using different complementary methods about patients’ experience, satisfaction, importance or preferences. These methods are applied to a sample of patients in GP and to a sample of chronically ill patients in order to identify current and future major issues for the reorganization of GP care from the patients’ perspective. The results show the main role of the doctor-patient relationship and especially of the information exchange between doctor and patient and between patient and doctor. However the quality of the doctor-patient relationship is not enough. The technical quality of care (i.e. thoroughness) and the coordination are of high importance for patients. This work highlights that it is necessary to take into account the patients’ experiences in the analysis of their perspective (e.g. preferences) to fully and appropriately understand the results, especially in terms of willingness to change. The systematic and regular screening of patient preferences in daily GP practice can improve the doctor-patient communication and the content of the provision of care from the perspective of patients

Cette thèse a pour objet l'étude des relations d'agence bilatérales qui lient trois acteurs du système de santé: médecin, patient et assurance-tutelle, uniquement dans le cadre du secteur non conventionné ("secteur 2") de la médecine ambulatoire et de l' "assurance santé". Les deux premiers chapitres proposent une analyse du "secteur 2". Le service médical est un bien de confiance puisque le patient observe l'action et ne saisit pas le résultat (la qualité de celui-ci). Nous montrons que les médecins opportunistes se construisent une réputation en fournissant une qualité élévée. Puis, celle-ci établie, ils dimininuent la qualité du service. Ces comportements opportunistes légitiment une réforme de la fixation des honoraires du secteur 2. Nous établissons que les propriétés des contrats dépendent du nombre de médecins honnêtes dans l'économie et de la valeur de la qualité appréhendée par la tutelle. .
The purpose of this PhD is to study agency relationship in health economics. We consider three actors: patient, doctor and regulatory-insurance in two frameworks: "French ambulatory medicine" and "health insurance". The first two chapters aim at analysing the fees in "French ambulatory medicine". Medical service is a credence good because the patient does not observe result but only action. We establish doctors are opportunist because they build their reputation on affering best quality and after the supply bad quality. The regulation of free fees of ambulatory medicine is based on doctors' opportunist actions. We can show that the properties of contracts depend on the number of honest doctors and the value of information's regulatory. The last chapters examine "health insurance". .

La justice sociale est l’une des questions fondamentales de l’économie contemporaine. Elle a suscité, à partir des années soixante-dix, un regain d’intérêt parmi les philosophes et les économistes. Les théories économiques de la justice se sont alors attachées à proposer les conditions permettant d’aboutir à un état de société juste. Elles ont aussi largement inspiré les principes de justice appliqués à des domaines spécifiques de la société. La santé, en particulier, apparaît comme un champ d’application privilégié de ces théories. La question de la justice dans le domaine de la santé se pose avec une intensité particulière dans les pays en voie de développement où l’état sanitaire des populations est faible et où le montant des ressources allouées à la santé et souvent mal utilisé. La problématique développée ici s’inscrit à la croisée des trois grands domaines de l’économie évoquée ci-dessus, à savoir l’analyse de la justice sociale, l’économie de la santé et l’économie du développement. La thèse se propose d’analyser en termes de justice, l’impact de la politique sanitaire menée actuellement dans la majorité des pays d’Afrique de l’Ouest et, en particulier, en Côte d’Ivoire. Cette politique est basée sur les principes de l’Initiative de Bamako, lancée en 1987 par l’OMS, l’UNICEF et les gouvernements des pays d’Afrique de l’Ouest. Elle repose notamment sur deux points : le paiement d’une partie des soins par les usagers et l’amélioration de la qualité. Ces principes suscitent un débat fort animé relatif à la justice d’une telle politique. Pour certains, la justice est garantie car cette réforme sanitaire devrait permettre l’accès aux soins du plus grand nombre. D’autres, en revanche considèrent cette politique injuste dans la mesure où elle risque d’exclure du système de soins les malades les plus pauvres. Cette thèse entend prendre part à ce débat et apporter des éléments de réponse à la question de justice soulevée ici. Elle se déroule en quatre mouvements. Le premier dresse un tableau des principales théories économiques de la justice développées au cours de ce siècle. Il permet de cerner avec précision la notion de justice, fondamentale dans cette recherche. Le second analyse les principes de justice développés dans le domaine plus spécifique de la santé. Il conduit à identifier une méthode empirique nous permettant de détecter une éventuelle injustice de l’impact de la politique sanitaire en vigueur à Abidjan. Cette méthode, reposant sur l’estimation économétrique d’une fonction de demande de soins, utilise les données d’une enquête menée par nos propres soins, à Abidjan, de février à mars 1998, auprès de 4000 ménages. Le troisième mouvement présente les grands traits de ce travail de terrain et analyse, sous l’angle de la justice, les résultats descriptifs issus de cette enquête. Une certaine injustice dans l’accès aux soins est pressentie à l’issue de cette analyse descriptive et confirmée par les résultats économétriques exposés dans le quatrième temps de la thèse. L’impact de la demande du système de l’amélioration de la qualité des soins, supposée compenser l’effet négatif du prix, est susceptible d’accroître essentiellement le recours aux soins des plus riches. Des solutions alternatives, plus favorables aux démunis, sont alors discutées. Différentes politiques de ciblage, destinées à diriger les ressources publiques en priorité vers les plus pauvres, sont, en particulier, analysées. Si certaines peuvent être défendues d’un point de vue théorique, leur mise en œuvre risque de se confronter à des difficultés. Ces propositions doivent donc être affinées et la recherche d’autres solutions permettant d’assurer, de façon plus adaptée encore, l’accès aux soins des plus démunis, doit plus que jamais, être poursuivie
Social justice is one of the fundamental questions in contemporary economics. From the seventies, it has been the subject of a renewal of interest among philosophers and economists. Economic theories of justice aim at proposing conditions leading to a just society. They have also inspired justice principles to be applied to specific society fields. Health, in particular, appears as a privileged application field of these theories. The question of justice in health field arises with a particular intensity in development countries where health conditions are low and where resources allocated to health are often insufficient and badly used. The approach developed here is at the intersection of the three main fields of economics above-mentioned namely social justice analysis, health economics and development economics. The thesis aims at analyzing, in terms of justice, the impact of the health policy currently performed in the majority of West African countries, and in particular in Ivory Coast. This policy is based on the principles of Bamako Initiative, initiated by WHO, UNICEF and West African countries governments. It is based notably on two points: user fees and health care quality improvement. These principles raise an animated debate about the justice of such a policy. Some claim that justice is guaranteed because this health care reform should allow health care access for the majority of people. Others, in return, consider this policy unfair insofar as it may exclude the poorest sick out of health care system. This thesis intends to participate in this discussion and to bring elements of response to the question of justice raised here. It comprises four movements. The first one presents the principal economic theories of justice developed during this century. It allows to grasp with precision the notion of justice, fundamental in this research. The second one analyses justice principles developed in the more specific field of health. It leads to identify an empirical method that enables to detect a possible unfair impact of the health policy currently performed in Abidjan. This method, lying on an econometric estimation of a health care demand function, uses data of a survey that we personally conducted in Abidjan, from February to march 1998, among more than 4000 households. The third movement presents the main characteristics of this field work and analyses, from a justice point of view, the descriptive results obtained from this survey. Quite an injustice, felt at the end of this descriptive analysis, is confirmed by the econometric results exposed in the fourth time of this thesis. Indeed, user fees impact on health care demand appears inequitable because it is particularly unfavorable to the poor. Moreover, quality improvement, which is supposed to offset negative price effect, may essentially rise up health care use by the rich. Alternative solution, more favorable to the poorest, are then discussed. Several targeting policies, aimed at directing public resources in priority to the poor, are, in particular, analyzed. If some of them may be defended from a theoretical point of view, their implementation may force some difficulties. Then, such propositions must be improved and the research of other solutions that would even better assure health care access to the poor must, more than ever, be pursued

Cette thèse examine plusieurs questions relatives à la qualité des soins hospitaliers, à travers les prismes disciplinaires de l’économie et de la santé publique.Le premier chapitre introduit la notion de qualité des soins en santé publique et en économie. L’examen du traitement classique de cette notion dans les deux disciplines met en évidence la convergence des définitions de la qualité des soins proposées et la complémentarité des approches de la régulation promues par les deux disciplines.La concurrence à prix fixes, telle que celle induite par la tarification à l’activité, devrait conduire à une amélioration de la qualité des soins si la demande est sensible à la qualité. Dans le deuxième chapitre, nous exploitons des données relatives à la diffusion publique de palmarès hospitaliers pour estimer, à partir d’un panel d’établissements français et pour plusieurs situations cliniques, l’élasticité de la demande de soins vis-à-vis de la qualité, pour les secteurs public et privé. Nous mettons en évidence un impact des palmarès sur l’activité des hôpitaux privés, pour l’une des situations cliniques considérées. En revanche, la demande adressée au secteur public ne semble pas influencée par la publication des palmarès. Ces résultats questionnent l’hypothèse d’une concurrence en qualité dans le secteur public en France.Le troisième chapitre s’intéresse au coût de stratégies de lutte contre les infections nosocomiales, dans une perspective hospitalière. Nous avons évalué les coûts associés à des interventions de promotion de mesures d’hygiène générale ou de dépistage ciblé des bactéries multi-résistantes, dans le cadre de deux essais cliniques multi-centriques européens en soins intensifs et en chirurgie. Nos résultats soulignent la plus grande variabilité des coûts des stratégies de promotion globales et, pour les interventions dont l’efficacité a été démontrée dans le cadre de ces études, un coût de mise en œuvre compatible avec l’hypothèse que ces interventions sont coût-efficaces
This work takes the perspectives of economics and public health to study issues related to the quality of hospital care.The first chapter introduces the concept of quality of care in economics and public health. We show that the two fields use similar definitions of the concept but explore differing and complementary approaches towards its regulation.Fixed price competition between hospitals, as implemented by a prospective payment system, should lead to an improvement of care quality, provided that the demand for care is increasing with quality. The second chapter evaluates the sensitivity to quality of demand for hospital care in France, using ranking lists published by the lay media as a measure of information on quality available to potential patients. We estimate changes in hospital demand caused by ranking lists on a panel of hospitals located in the Paris area, for several pathologies. We find a sizeable and significant demand shift towards hospitals belonging to the top list in the forprofit sector for one pathology. No effect is observed for non-profit hospitals, or for other pathologies in the for profit sector. Competition for quality may thus not be a feasible regulation approach for French public hospitals.The third chapter provides evidence regarding the cost of hospital infection control strategies targeting antimicrobial resistant bacteria. We estimated the burden and costs associated with two types of strategies, relying on targeted screening or on general hygiene promotion strategies, in two multinational controlled clinical trials, in surgical and intensive care units.Our results highlight the variability of costs associated with broad, non-specific hygiene promotion interventions, and, for interventions which were found to be effective by the clinical trials, costs that are consistent with the hypothesis that these interventions are costeffective

La notion de projet est placee depuis plusieurs annees au coeur des preoccupations et des reformes du systeme de sante. A partir de cette notion, notre demarche consiste a comprendre pourquoi les organisations sanitaires et sociales de service public ont interet a definir un projet strategique, quelles sont leurs pratiques strategiques et comment developper leur capacite strategique. Elle part del'hypothese selon laquelle l'elaboration d'un projet strategique interne-externe, de sa conception a son evaluation, contribue a ameliorer la performance de ces organisations et leur capacite de survie-developpement. Apres avoir positionne ces organisations et identifie leurs particularites de fonctionnement et de management, la these identifie les caracteristiques des crises qui les touchent actuellement : crises d'identite, de legitimite, de management des hommes et crise strategique. Cette partie met en evidence la menace strategique que percoivent ces organisations dans le contexte de crise, et de fait la prise de conscience de la necessite du changement. A partir de cinq recherches experimentales, la seconde partie s'interesse a leurs pratiques strategiques, tant au niveau du contenuque du processus strategiques. Plusieurs difficultes sont mises en evidence : absence de methodologie de definition d'un projet strategique, difficultes de mise en oeuvre, absence de pilotage strategique et d'evaluation du projet. Quant au contenu, le projet se limite le plus souvent aux orientations definies par la tutelle sans appropriation interne. La recherche propose une methodologie permettant de developper les pratiques strategiques de ces organisations, en s'appuyant sur la notion de projet-demarche, c'est-a-dire un projet participatif, transversal, a dominante strategique, s'appuyant sur des outils de pilotage de la mise en oeuvre et sur l'evaluation du projet. Un modele d'ingenierie strategique est propose pour perenniser les demarches de changement au sein de ces organisations.