Dissertations / Theses on the topic 'Personnel médical – Prise de décision'

La thèse vise à rendre compte de la construction des processus de décision qui sous-tendent la variété des pratiques professionnelles chez les agents engagés dans une activité productive. Dans la littérature, ces processus de décision sont expliqués en termes de processus rationnels (formes de rationalité, critère de choix,. . ), de processus cognitifs (formes d'apprentissage, repères cognitifs,. . . ) et de processus organisationnels (cadre organisationnel, institutionnel,. . . ). Autrement dit, il est admis que la décision individuelle est conditionnée par le contexte dans lequel elle s'élabore. Pour autant, cette relation de causalité entre contexte et décision peut être complétée par sa réciproque à savoir : la décision individuelle, par les comportements qu'elle induit chez les agents, peut progressivement amener à modifier le contexte initial dans lequel ces derniers évoluent. Aussi, afin de clarifier cette relation réflexive, des observations empiriques portant sur la décision médicale dans un contexte hospitalier public ont été réalisées. Leurs résultats conduisent à expliquer la variété des décisions et des pratiques des professionnels de santé non seulement par la variété des cadres cohérents qui les conditionnent en partie (spécialisation des services, expérience des professionnels,. . . ) mais à s'intéresser également à la production de ces cadres (éthique professionnelle, organisation hospitalière,. . . ) ce que l'on aborde en termes de processus de structuration des comportements décisionnels et de trajectoires de décision. Finalement, les processus de décision apparaissent bien << contextualités >>, évoluant selon un << sentier dépendant >>, construisant une histoire et se manifestant sous forme de trajectoires.

Cette étude descriptive, fondée sur la Théorie du comportement planifié, visait à évaluer l'intention des professionnels de la santé d’aider les femmes ciblées par le Programme québécois de dépistage du cancer du sein à prendre une décision éclairée concernant leur participation au dépistage par mammographie. Les 288 médecins de famille et les 618 infirmier(ère)s qui ont répondu à notre questionnaire ont exprimé une forte intention d’adopter ce comportement. La perception du contrôle comportemental a été la variable la plus fortement associée à l’intention, suivie de l'attitude et de la norme sociale. Les principales barrières à l’adoption du comportement perçues par les participants ont été le manque de temps et l’accès limité à l’information. L’intention des professionnels de la santé et l’adoption du comportement visé pourrait être renforcées par une formation sur la prise de décision éclairée ainsi que par la mise à leur disposition d’outils d’aide à la décision.
This descriptive study, based on the Theory of Planned Behaviour, evaluated health professionals’ intention to help women targeted by the Quebec Breast Cancer Screening Programme in making informed decisions about breast cancer screening with mammography. The 288 family physicians and 618 nurses who responded to our questionnaire had a strong intention to adopt this behaviour. The perception of behavioural control was the variable most strongly associated with intention, followed by attitude, and social norm. The main barriers to the adoption of the studied behaviour, as perceived by participants were lack of time and limited access to information. The intention of health professionals as well as the adoption of the studied behaviour could be reinforced by training activities on informed decision making and relevant decision support tools made available.

Mineur, majeur sous sauvegarde de justice, sous curatelle ou encore sous tutelle, malade mental admis en soins psychiatriques libres ou sous contrainte, le patient doit pouvoir, dans un contexte de démocratie sanitaire, aspirer à un irréductible respect de son autonomie. Situées aux confins de la médecine, de l’éthique et du droit, l’opportunité et la part d’autonomie à concéder à ces personnes au discernement diminué procèdent néanmoins d’une décision médicale devant tantôt privilégier la volonté du patient vulnérable, tantôt préserver ses intérêts. Parce que le rejet de la légendaire figure juridique du contrat médical est, à n’en pas douter, définitivement acquis, le colloque singulier appelle, en ces temps modernes, l’édification d’un nouveau modèle, celui de la décision médicale. Pour l’heure, la situation d’incapacité de ces patients fait, dans une large mesure, l’objet d’une approche cloisonnée entre d’un côté les prescriptions du Code civil et de l’autre, celles du Code de la santé publique. Il s’agit donc, à travers la présente analyse, de relever et de mettre en exergue les faiblesses du système juridique actuel. Les causes de dysfonctionnements qui se trouvent à l’origine d’une instrumentalisation de l’autonomie de ces patients mentalement affaiblis ou encore qui se dressent comme des obstacles structurels à leur autonomie invitent à proposer des pistes de réflexion en faveur de l’élaboration d’une théorie de la décision médicale
Minor, major under protection of law, under guardianship or trusteeship, mentally ill person admitted to psychiatric care free or constrained, the patient must be able, in a context of health democracy, aspire to an irreducible respect for her autonomy. Located on the borders of medicine, ethics and law, timeliness and the degree of autonomy to be granted to such persons shall nevertheless declined to discernment of medical decision making in favor sometimes the will of the patient vulnerable, sometimes preserve its interests. Because the rejection of the legendary figure of the medical contract is legal, to no doubt, definitely acquired, the conference called singular, in these modern times, building a new model, that of the medical decision. For now, the situation of disability of these patients is, in large measure, the subject of a compartmentalized approach from one side to the rules of the Civil Code and the other, those of the Health Code public. It is therefore, through this analysis, to identify and highlight the weaknesses of the current legal system. The causes of failures that are the source of an instrumentalisation of autonomy of mentally impaired patients or that stand as obstacles to their structural autonomy invited to offer food for thought for the development of a theory of medical decision making

Les établissements de santé sont confrontés à de nouveaux défis tels que le vieillissement de la population, la hausse des coûts des soins et les progrès rapides des technologies médicales. Les nouvelles politiques de contrôle du budget des soins ont été introduites pour augmenter l'efficacité, réduire les déchets et remodeler le système de santé.Ces établissements cibles présentent des réseaux complexes incluant de ressources humaines,financières, structurelles et technologiques visant à garantir les meilleurs soins. Ces enjeux concernent d'autant plus les services d'urgence engorgés par l'afflux massif des passages, qui doivent fournir des décisions rapides et assurer le dimensionnement de ses ressources afin de réduire les délais d'attente des patients sans compromettre la qualité de soin.L'objectif de cette thèse est de proposer des solutions appropriées aux services d'urgences permettant d'améliorer la prise en charge des patients en termes de temps d'attente. Nous avons commencé par analyser les problématiques de la filière des urgences afin d'engager une démarche d'amélioration. Par la suite, nous avons modélisé le processus de prise en charge des patients au service d'accueil des urgences à l'aide d'un système multi-agent ouvert et dynamique. Le système proposé permet de fournir une aide à la décision sur la planification de l'activité médicale et l'affectation des ressources humaines dans une unité où on se trouve souvent face à une situation d'urgence nécessitant une prise en charge rapide et efficace. Dans ce contexte, nous abordons le problème réactif d'optimisation de l'ordonnancement des opérations de soin et le problème de coordination du personnel médical. Nous nous intéressons au dimensionnement des ressources humaines au SU en adoptant une approche de prise en compte des compétences maîtrisées dans le but de trouver une adéquation avec celles requises par l'activité médicale afin avant tout d'accroitre la qualité, réduire les délais d'attente et permettre de dégager des gains de gestion

Qu’est-ce qu’une décision ? Comment se construit-elle dans la vraie vie ? La vision d’une décision située entre délibération et action correspond-elle à une réalité ? Est-elle l’acte qui crée une rupture dans le cours des évènements ?Pour explorer ces questions et secouer les cadres de la décision, ce travail s’est appuyé sur l’expérience humaine davantage que sur des analysesthéoriques. C’est à la lumière de la narration de parents ayant perdu leurnouveau-né en réanimation, trois ans auparavant suite à une décision depoursuivre ou non des traitements, que nous proposons de revoir la notion dedécision.Le regard et le discours rétrospectifs des parents entendus lors d’un entretiende recherche dévoilent tout un univers et les circonstances dramatiques dans les quelles ils ont été amenés à se déterminer. C’est pris dans des émotions très fortes envers leur nouveau-né et dépendants des attitudes des soignants qu’ils se sont approchés de leur enfant et qu’ils se sont décidés ; nous constatons les ressources qu’ils ont puisées à l’intérieur d’eux-mêmes pourrépondre à ces demandes des soignants. Dans ce contexte les actes delangage sont évoqués : par le seul fait de le dire, les parents réussissent à sedécider mais non à décider des actions des médecins.Les parents évoquent aussi leur présent, en tant qu’avenir d’un passé certes révolu mais qui se prolonge par la mémoire. Au présent, ils inscrivent leur narration dans la traversée du deuil et attribuent à l’enfant perdu et à peine connu, une puissance d’âme qui dépasse largement ce qui peut être imaginé.Les sentiments de responsabilité et de culpabilité qu’ils éprouvent face à eux mêmes et face au petit mort donnent du sens au passé et participent a posteriori à une inscription de soi en tant qu’un des acteurs dans cette histoire.La délibération semble possible après la mort de l’enfant ; elle vient après coup insérer une forme de liberté humaine et de raison dans cette histoire.Revenant dans l’univers des soignants, ce travail se termine par une réflexion sur les conditions nécessaires pour qu’une telle décision soit acceptable à10long terme pour des parents : c’est un choix non pas idéal mais raisonnable et suffisamment bon pour l’enfant, une décision partagée sous la forme d’une discussion, qui se construit dans le récit de leur vie. La possibilité de créer soi même quelque chose de personnel avec son enfant illumine cette histoire.La question que nous traitons est éthique en elle-même car elle participe à un questionnement philosophique de l’action. Elle est d’ordre éthique et philosophique, mais aussi pratique. Les parents vivent cette histoire sous le regard des soignants qui révèlent dans l’interaction la considération qu’ils ont pour eux et la prise en compte de leur vulnérabilité. Le discours des parents,ici accompagné d’une réflexion rationnelle, pourrait favoriser l’émergence chez les soignants d’émotions empathiques et du sentiment d’appartenir à une humanité commune. Sous cette forme, il peut aussi constituer un moyen didactique fort pour remettre en question des représentations un peu stéréotypées et plus généralement le modèle de la décision vécue en médecine
What is a decision ? How is a decision constructed, processed in real life ? Is a decision always temporally situated between deliberation and action ? Is it the action that ruptures reality at that point ? To explore these questions and question the limits of decision-making, this work has been created from an experience rather than theoretical analysis. Parental narration about the loss of their newborn in the NICU, three years before, in the aftermath of e decision to forgo life saving treatment, enlightens our analysis about what decision making actually is. Parental retrospective view and discourse gathered during a research interview unveil a unknown world of emotions and dramatic circumstances. In this context parents have to decide. It is with contradictory feelings towards their newborn and dependancy on caregivers that parents have come closer to their child and decided themselves. We enlighten the resource they have found insight themselves to reach from these requests from the carers.In this context, speech acts are brought up : by the fact of saying their decision, parents succeed in making their mind up but they do not decide what physician’s actions will be. Parents also speak about their present life and feelings ; the present time is seen as the future of a past bygone but that goes on in the memory. Today, they describe their crossing of the mourning. The lost child’s, scarcely known, appears now as a soul, with a power that exceeds largely what could be imagined. Feelings of guilt and responsibility experienced towards oneself and towards their dead child give sense to the past. These feelings retrospectively participate in creating a view of oneself as an actor in what happened. Deliberation seems possible even after the child’s death. Il puts in the aftermath, a form of human freedom ad rationality. Finally, we return to the world of the caregivers and end with an analysis of the conditions of a “sufficiently” good decision, acceptable in the long term for the parents

La personne de confiance, créée par la loi du 4 mars 2002, permet au patient non communiquant, de transmettre sa parole au médecin, pour l'aider dans sa prise de décision. Dix ans après, la désignation de la personne de confiance reste rare, même en gériatrie, y compris pour les patients atteints de maladie d'Alzheimer. Plusieurs enquêtes par questionnaires et entretiens et une recherche-action ont été réalisés auprès des différents acteurs du soin gériatrique : patients, aidants, gériatres, médecins traitants et associations de patients, pour appréhender comment les professionnels de gériatrie se sont approprié la notion juridique de personne de confiance et ont modifié leurs pratique Les résultats montrent que les acteurs ne connaissent pas bien la loi et n'ont rien fait pour la mettre en œuvre, même s'ils en attendent beaucoup. Les équipes de soin peuvent cependant s'approprier le sujet et donner à la personne de confiance la place prévue par la loi. Des risques de dérives sont décrits : prise de pouvoir de la personne de confiance sur le patient, décharge de la responsabilité médicale, écartement des proches au profit de la seule personne de confiance, poids extrême pouvant peser sur cette dernière. Les professionnels trouvent que la procédure prend beaucoup de temps, qu'un document écrit n'est pas toujours adapté, que cela représente une charge supplémentaire, alors qu'ils sont déjà surchargés. Le manque de pratique entraine le manque d'utilisation. Les patients présentent parfois des difficultés de communication, limitant la possibilité de désigner. L'information sur la personne de confiance et sa désignation provoquent souvent une angoisse supplémentaire du patient face à sa possible mort prochaine. Il lui est parfois difficile de choisir entre ses enfants. Les professionnels pressentent que la personne de confiance n'a pas la même utilité pour tous. Elle est intéressante en soins d'urgence et de réanimation, mais les patients n'ont souvent pas le temps de la désigner avant d'en avoir besoin. Elle prend tout son sens dans les maladies chroniques, dont la maladie d'Alzheimer, pour lesquelles la désignation de la personne de confiance pourrait être anticipée par rapport à l'arrivée à l'hôpital. Il ne semble pas y avoir de limite, autre que celle de l'a priori moral des professionnels, à la possibilité de désigner une personne de confiance, même pour un patient atteint de maladie d'Alzheimer, la personne de confiance permettant alors au patient d'exprimer ses volontés au-delà de son handicap, en prenant au mieux en compte son ancienne personnalité et ses désirs actuels. Cette réflexion amène à certaines réserves éthiques. Le patient, sa personne de confiance et le médecin peuvent-ils conclure une alliance thérapeutique en médecine aiguë, alors que la patient est dépendant du médecin, par le fait même de sa maladie et de la proximité de la mort ? La logique des droits des patients a-t-elle une limite, puisque tous les patients n'ont pas accès à la désignation de leur personne de confiance ? Le risque de routinisation de la procédure est majeur, si le sens même de cette désignation n'est pas perçu par les différents acteurs. La réflexion autour de la prise de décision montre que le patient en semble souvent absent et pas toujours représenté par la personne de confiance. Le tuteur ne semble pas être le représentant idéal du patient, qui ne peut légalement plus désigner sa personne de confiance. Une amélioration du processus par le biais de bonnes pratiques de la désignation de la personne de confiance sont proposées : améliorer l'information de la population et des patients, former les professionnels aux conditions de désignation optimale pour le patient, informer la personne de confiance sur son rôle et sur sa responsabilité vis-à-vis du patient, de l'aidant familial et de la famille, extension de la procédure de désignation partout où il y a du soin.

Objectifs: Cette thèse étudie les aspects conscients et inconscients de la prise de décision thérapeutique, proposée par l’oncologue lors d’un entretien, par des patientes atteintes d’un cancer du sein. Ces patientes ont toutes subi une chirurgie curative de leur cancer et peuvent toutes bénéficier potentiellement d’une chimiothérapie adjuvante. La décision pourra être positive ou négative aux yeux du médecin, mais sa perception ne correspond pas à l’issue finale du processus psychique toujours en cours d’élaboration chez la patiente. Contrairement à la littérature internationale nous avons choisi de ne pas nous focaliser sur les éléments manifestes du choix thérapeutique mais d’explorer aussi les possibilités d’adaptation et de défenses inconscientes, lors de l’annonce du traitement des patientes, en fonction de leur personnalité. Cette approche clinique holistique montre que 4 grands co-facteurs interviennent dans la prise de décision de la patiente. Matériel et Méthodes : Cette étude clinique longitudinale compare les facteurs psychologiques dans la prise de décision, en consultation avec l’oncologue, de 50 patientes suivies pour un cancer du sein. Résultats : 82 % des patientes ont accepté la chimiothérapie adjuvante et 18 % l'ont refusée. Le groupe Adhésion manifeste surtout une réaction dépressive alors que chez le groupe Refus, prédominent les traits de personnalité hostiles. L’anxiété, significativement plus élevée dans le groupe Adhésion que dans le groupe Refus, semble liée à la répression des émotions des malades qui se soumettent à la proposition médicale. Les patientes qui refusent le traitement expriment, au contraire, verbalement leurs émotions hostiles à l’égard des médecins et de la Médecine. Conclusion : L’adaptation des modes de communication du médecin, et la connaissance plus approfondie des traits de personnalité des patients pourraient faciliter le niveau de participation des patients à leur protocole thérapeutique
Purposes : This thesis studies the conscious and unconscious aspects of the therapeutic decision-making, suggested by oncologist during consultation, by patients affected by breast cancer. All patients had a curative surgery of their cancer and they can benefit from adjuvant chemotherapy. In the eyes of physician the decision can be positive or negative but its perception does not correspond to ultimate’s outcome of the psychic process, in progress, of patient elaboration.The international literature focus on obvious elements of patients’ therapeutic choice during therapeutic disclosure. In addition, our study investigates the possibilities of adaptation and unconscious defenses according to their personality. This holistic clinical approach shows that 4 mains co-factors involve in patient’s decision-making. Population and methods : This is a comparative and longitudinal clinical research of the medical consultation with 50 patients. Patients psychological factors of the decision-making has been registered and analysed. Results : 82% of patients have accepted adjuvant chemotherapy while 18% refused it. The Adhesion group had mainly a depressive reaction while the Refusal group had predominant hostile personality traits. The anxiety was significantly higher in the Adhesion group than in the Refusal. Adhesive patients seemed to repress their emotions when accepting the treatment while Refusal group expressed emotions in words. Conclusion : Adaptation of the physicians communication and investigation of patients personality should enhance the decision-making of patients when they must decide or not of treatment continuation despite secondary effects

Les établissements de santé sont confrontés à de nouveaux défis tels que le vieillissement de la population, la hausse des coûts des soins et les progrès rapides des technologies médicales. Les nouvelles politiques de contrôle du budget des soins ont été introduites pour augmenter l'efficacité, réduire les déchets et remodeler le système de santé.Ces établissements cibles présentent des réseaux complexes incluant de ressources humaines,financières, structurelles et technologiques visant à garantir les meilleurs soins. Ces enjeux concernent d’autant plus les services d’urgence engorgés par l’afflux massif des passages, qui doivent fournir des décisions rapides et assurer le dimensionnement de ses ressources afin de réduire les délais d’attente des patients sans compromettre la qualité de soin.L’objectif de cette thèse est de proposer des solutions appropriées aux services d’urgences permettant d’améliorer la prise en charge des patients en termes de temps d’attente. Nous avons commencé par analyser les problématiques de la filière des urgences afin d’engager une démarche d’amélioration. Par la suite, nous avons modélisé le processus de prise en charge des patients au service d’accueil des urgences à l’aide d’un système multi-agent ouvert et dynamique. Le système proposé permet de fournir une aide à la décision sur la planification de l’activité médicale et l’affectation des ressources humaines dans une unité où on se trouve souvent face à une situation d’urgence nécessitant une prise en charge rapide et efficace. Dans ce contexte, nous abordons le problème réactif d’optimisation de l’ordonnancement des opérations de soin et le problème de coordination du personnel médical. Nous nous intéressons au dimensionnement des ressources humaines au SU en adoptant une approche de prise en compte des compétences maîtrisées dans le but de trouver une adéquation avec celles requises par l’activité médicale afin avant tout d’accroitre la qualité, réduire les délais d’attente et permettre de dégager des gains de gestion
Health-care organizations are facing new challenges such as the aging population, the rise of health care costs and the rapid progress of medical technologies. New policies of health care budget control have been introduced to increase efficiency, reduce waste and reshape the entire health care system. Targeted organizations are complex networks of human,financial, structural and technological resources aiming at guarantying best public health care.These issues concern all the more Emergency Departments (ED) congested by the massive influx of passages and which must provide quick decisions and ensure the sizing of its resources to reduce waiting times for patients with out compromising quality of care.The objective of this thesis is to propose appropriate solutions to ED to improve carefor patients in terms of waiting time. We began by analyzing the problems of the emergency department in order to initiate a process of improvement. Subsequently, we modeled the process of care for patients at ED by using an open and dynamic multi-agent system. The proposed system can provide decision support on business planning and allocation of medical resources in a unit where one is often faced with an emergency situation requiring rapid and effective response. In this context, we study the reactive problem for optimizing scheduling of operations care and the coordination problem of medical staff. We take into account the skills mastered by human resources at ED in order to find a match with those required by the medical activity. This approach aims to increase quality, reduce time of expectation and provide pointers gains management

Pour les personnes atteintes d’une maladie grave, la détermination des objectifs de soins (DOS), qui consiste à identifier les soins appropriés à leur condition de santé en cohérence avec leur projet de fin de vie, est sans doute l’une des décisions les plus difficiles auxquelles elles seront confrontées. La DOS implique nécessairement une discussion entre le médecin et la personne malade (ou son représentant). Elle s’avère souvent complexe, puisque l’orientation des soins privilégiée pour une personne doit tenir compte de sa situation de santé, tout en étant adaptée à l’ensemble de ses besoins, de même que ceux de ses proches. Pour aborder ces situations complexes, la contribution d’une équipe interprofessionnelle est requise afin d’accompagner la personne dans sa globalité. Or, il existe un écart à combler pour intégrer la contribution de l’équipe interdisciplinaire afin que les discussions sur la DOS puissent s’inscrire dans des pratiques interprofessionnelles et qu’elles ne reposent plus seulement sur un échange entre le médecin et le patient. Afin d’atténuer cet écart, une stratégie d’application des connaissances visant à optimiser les pratiques de collaboration interprofessionnelle centrée sur la personne et ses proches en contexte de DOS a été proposée. Co-construite et déployée en milieu clinique en collaboration avec des professionnels de la santé et des services sociaux, la stratégie d’application des connaissances a été évaluée en trois phases successives, soit au moment de son développement, lors de sa mise en œuvre et enfin, après celle-ci afin d’en apprécier les retombées sur les pratiques cliniques. Vingt-six professionnels de la santé de disciplines différentes en exercice au CHU de Québec- Université Laval et au CIUSSS de la Capitale-Nationale ont participé à la stratégie d’application des connaissances dont l’activité principale consistait à une formation interprofessionnelle qui s’est tenue à l’hiver 2018. L’analyse des données recueillies lors de chacune des phases de développement et d’implantation mettent en lumière : 1) la pertinence de mobiliser les différents acteurs visés par la stratégie d’application des connaissances afin de développer du contenu pertinent qui tienne compte de leurs besoins et de leur réalité en contexte de pratique; 2) la nécessité d’obtenir le soutien des directions des établissements pour faciliter le déploiement de ce type d’initiative dans leur environnement de soins; 3) l’importance de favoriser un climat d’ouverture et des espaces de discussion lors des formations interprofessionnelles pour faciliter l’appropriation de compétences en matière d’interprofessionnalisme, ainsi qu’un lieu propice au développement de réflexions critiques sur la pratique des participants en matière de DOS. Les faits saillants de la phase d’évaluation des retombées à court terme de la stratégie sur les pratiques mettent en lumière trois changements principaux observés par les participants sur leur pratique de DOS : 1) une appropriation d’un formulaire harmonisé pour discuter de la fin de vie avec les personnes malades; 2) une amélioration des pratiques de collaboration interprofessionnelle lors de situations complexes de DOS grâce à une meilleure affirmation de leur expertise et la reconnaissance de celle des autres professionnels dans ce processus décisionnel, ainsi que; 3) des rôles réaffirmés de défense des droits, d’accompagnement et de facilitateur auprès des patients et des proches en contexte de DOS. À la lumière de ces résultats, des recommandations sont émises. Une première vise à faciliter la capacité des personnes malades à prendre des décisions éclairées concernant leurs soins de fin de vie grâce au développement d’outils de réflexion préalable aux discussions avec les équipes soignantes. Une deuxième recommandation est liée à l’offre de services de soutien plus tôt dans la trajectoire de soins des personnes atteintes d’une maladie grave. Cette thèse se conclut par la proposition de pistes à explorer en recherche.
Goals of care conversation (GOCC), a process which consists in identifying with patients the appropriate care for their health condition in accordance with their life plan, is arguably one of the most difficult decisions patients with serious illnesses will face. GOCC implies discussion between the physician and the patient (or his Substitute Decision Maker). It is often complex, since the preferred care orientation for patients must consider their health situation while being consistent with their beliefs, preferences and values as well as those of their relatives. To address these complex situations, the contribution of an interprofessional team is required to support patients in their global perspective. There is, however, a gap that needs to be filled amidst interdisciplinary teamwork in order to integrate GOCC discussions in the routine of care teams so that GOCC no longer rely solely on discussions between the physicians and their patients. In order to reduce this gap, a knowledge transfer strategy aimed at optimizing interprofessional collaboration practices in GOCC situations with the participation of the patients and their relatives was proposed. Co-constructed and deployed in a clinical environment in collaboration with health and social services providers, the knowledge transfer strategy was evaluated in three successive phases, either at the time of its development, during its implementation and finally, after this in order to assess the impact on clinical practices. Twenty-six healthcare providers from different disciplines practicing at the CHU de Québec- Université Laval and at the CIUSSS de la Capitale-Nationale took part in the knowledge strategy, which main activity was the interprofessional training session held during Winter 2018. Analysis of collected data during development and implementation phases highlights : 1) relevance in mobilizing the various players targeted by the knowledge transfer strategy in order to develop relevant content that takes into account the needs and realities in practice context; 2) the need to obtain support from the management of establishments to facilitate the deployment of this type of initiative in health care and health services environments; 3) the importance of fostering a climate of openness and discussion spaces during interdisciplinary training session to promote the appropriation of interprofessional competencies, as well as a place conducive to the development of critical reflections on the participants' GOCC practice. The highlights of the short-term impact assessment phase of the strategy emphasized three main changes observed by the participants in their GOCC practice: 1) better appropriation of a harmonized level of care form for discussing end-of-life issues with patients; 2) improved IPC practices in complex GOCC situations through better affirmation of their expertise role along with recognition of other professionals’ role in this decision-making process, and 3) reaffirmed roles of advocacy, support and enabler with patients and families in GOCC context. In light of these results, recommendations are made to optimize the timely participation of sick people in informed decision-making processes about their end-of-life care, this in an interprofessional collaboration perspective. Recommendations related to the provision of earlier support services in the care trajectory of patients with serious illness, with a potentially fatal outcome in order to facilitate dialogue between patients and stakeholders in anticipation of end-of-life are also presented. This thesis concludes by proposing avenues to be explored in research.Goals of care conversation (GOCC), a process which consists in identifying with patients the appropriate care for their health condition in accordance with their life plan, is arguably one of the most difficult decisions patients with serious illnesses will face. GOCC implies discussion between the physician and the patient (or his Substitute Decision Maker). It is often complex, since the preferred care orientation for patients must consider their health situation while being consistent with their beliefs, preferences and values as well as those of their relatives. To address these complex situations, the contribution of an interprofessional team is required to support patients in their global perspective. There is, however, a gap that needs to be filled amidst interdisciplinary teamwork in order to integrate GOCC discussions in the routine of care teams so that GOCC no longer rely solely on discussions between the physicians and their patients. In order to reduce this gap, a knowledge transfer strategy aimed at optimizing interprofessional collaboration practices in GOCC situations with the participation of the patients and their relatives was proposed. Co-constructed and deployed in a clinical environment in collaboration with health and social services providers, the knowledge transfer strategy was evaluated in three successive phases, either at the time of its development, during its implementation and finally, after this in order to assess the impact on clinical practices. Twenty-six healthcare providers from different disciplines practicing at the CHU de Québec- Université Laval and at the CIUSSS de la Capitale-Nationale took part in the knowledge strategy, which main activity was the interprofessional training session held during Winter 2018. Analysis of collected data during development and implementation phases highlights : 1) relevance in mobilizing the various players targeted by the knowledge transfer strategy in order to develop relevant content that takes into account the needs and realities in practice context; 2) the need to obtain support from the management of establishments to facilitate the deployment of this type of initiative in health care and health services environments; 3) the importance of fostering a climate of openness and discussion spaces during interdisciplinary training session to promote the appropriation of interprofessional competencies, as well as a place conducive to the development of critical reflections on the participants' GOCC practice. The highlights of the short-term impact assessment phase of the strategy emphasized three main changes observed by the participants in their GOCC practice: 1) better appropriation of a harmonized level of care form for discussing end-of-life issues with patients; 2) improved IPC practices in complex GOCC situations through better affirmation of their expertise role along with recognition of other professionals’ role in this decision-making process, and 3) reaffirmed roles of advocacy, support and enabler with patients and families in GOCC context. In light of these results, recommendations are made to optimize the timely participation of sick people in informed decision-making processes about their end-of-life care, this in an interprofessional collaboration perspective. Recommendations related to the provision of earlier support services in the care trajectory of patients with serious illness, with a potentially fatal outcome in order to facilitate dialogue between patients and stakeholders in anticipation of end-of-life are also presented. This thesis concludes by proposing avenues to be explored in research.

La Belgique et la France ont notamment intégré en 2002 dans leurs systèmes législatifs respectifs une loi consacrée aux droits des patients qui met au centre du système de santé le patient et le devoir de respecter son autonomie. Partant de l’idée selon laquelle les concepts et principes ne peuvent être pensés indépendamment de la manière dont ils sont susceptibles de s’articuler au sein de la « vie ordinaire », j’ai adopté une démarche de philosophie empirique impliquant un terrain d’enquête au sein de laquelle j’ai choisi d’explorer une situation que l’on peut qualifier de limite, en portant mon attention sur la question du consentement aux soins des patients atteints de la maladie d’Alzheimer hospitalisés en gériatrie pour un événement de santé aigu. En effet, la maladie d’Alzheimer implique une diminution des capacités (notamment cognitives) des personnes qui en sont affectées, mettant ainsi l’autonomie du sujet à l’épreuve. Les spécificités liées à cette maladie, doublées du caractère aigu de la prise en charge des personnes qui en sont affectées, font de ce contexte un terrain extrêmement fécond pour examiner les significations et les limites de ce principe tel qu’il est actuellement valorisé dans le domaine des soins de santé. La réflexion proposée dans le cadre de cette thèse s’est ainsi élaborée autour d’éléments recueillis lors d’une enquête de terrain comparative (comprenant différents sites hospitaliers belges et français) spécifiquement mise en place pour les besoins de ce travail. Cette enquête s’est concentrée sur la relation entre les patients et les « soignants de proximité » (infirmières et aides-soignantes), étant donné que c’est dans le cadre de cette relation que la question de la capacité d’autonomie du sujet atteint de la maladie d’Alzheimer émerge principalement en contexte de soin à l’hôpital. En outre, cette enquête s’est en grande partie intéressée à la problématique du refus de soin des patients, ainsi qu’à celle du recours à la contrainte. En effet, c’est essentiellement dans ce type de situations que la question du respect de l’autonomie des patients et du recueil de leur consentement se pose avec le plus d’acuité dans le secteur qui nous occupe. La mise en place de ce terrain d’enquête doit être comprise comme un outil méthodologique et épistémologique ayant pour objectif de nourrir la réflexion conceptuelle, critique et normative liée à la problématique du respect de l’autonomie des patients atteints de la maladie d’Alzheimer. L’ensemble de ce travail m’a permis de développer une nouvelle conception de l’autonomie qui se distingue des réponses les plus fréquemment proposées au sein de la littérature médicale, juridique et philosophique. L’idée principale défendue ici consiste à penser que le problème relatif à la question du respect de la capacité d’autonomie des patients atteints de la maladie d’Alzheimer ne réside pas tant au niveau de la capacité propre des personnes, mais qu’elle dépend avant tout de ce que je présente comme un geste d’octroi, résultant d’un processus de co-construction collectif des professionnels de santé, marqués par des affects et des motivations qui leur sont propres
In 2002, Belgium and France implemented a law that places patients and their right to autonomy at the center of the healthcare system. Based on the assumption that concepts and principles cannot be perceived independently of the way they are likely to be implemented in “ordinary life”, I applied an empirical-philosophical approach to the research field by choosing to examine what can be described as a borderline situation, bringing my attention to the issue of consent to medical care of patients with Alzheimer’s disease hospitalized in geriatric units for an acute health issue. Indeed, Alzheimer’s disease involves a decline of the patient’s abilities (including cognitive skills), thereby jeopardizing his autonomy. The specific characteristics of the disease coupled with the acute medical care it requires single it out as the perfect ground to question the meaning and limitations of the principle and its current use in the healthcare system. The reflection proposed in this thesis is based on information gathered during a comparative field study (including various Belgian and French hospital sites) specifically set up for the purpose of this work. The research focused on the relationship between the patients and the “immediate caregivers” (nursing staff), where the capacity of autonomy of Alzheimer patients in a hospital setting is most frequently questioned. Moreover, the present study largely dealt with the issue of treatment refusal by patients as well as the use of coercion. It is indeed mainly in this type of situation that the problem of respecting patient’s autonomy and obtaining their consent is most vividly debated in the present field of study. The introduction of this research field must be seen as a methodological and epistemological tool that aims at providing further conceptual, critical and normative inputs to the issue of respect of autonomy for patients suffering from Alzheimer’s disease. This work allowed me to develop a new understanding of autonomy, which differs from the most frequently proposed responses that are to be found in medical, legal and philosophical literature. The main advocated idea here is that the question of respect of autonomy for Alzheimer patients does not lie so much in the person’s own capacity, but actually depends on what I consider a granting gesture that results from a collective construction process of health professionals, biased by their own affects and motivations

La prise en charge du risque médical demeure un problème en suspens malgré la loi du 4 mars 2002 relative à la « Réparation des conséquences sanitaires », par une procédure de règlement à l’amiable au titre de la solidarité nationale. Les difficultés de définir le concept du risque médical, le foisonnement, les confusions de tous genres (accident, aléa, faute – erreur…) rendent complexe son traitement juridique. Son système d’indemnisation actuellement épars, incohérent et incomplet impose dans le cadre de cette étude : d’insister sur la nécessité de préciser les contours juridiques de ce concept, d’analyser les modalités actuelles de cette prise en charge, enfin dans l’attente d’une réforme uniformisant ce système, de proposer des améliorations de la nouvelle législation restreinte à la responsabilité sans faute et ne bénéficiant qu’à une catégorie de victimes
To take in charge medical risk, remains a problem in abeyance, despite the law of 4th march 2002 wich allows the victims to be compensated in way of national solidarity by an agreement settled out of court. Difficulties with such of confusions in risk medical concept definition (accident, hazard, fault – error…) make his juridical processing to much complex. His compensation system at present scattered, incoherent and incomplete, leads under these conditions : firstly specify exactly the legal outline of that concept, analyse the currents forms of various compensations systems ; secondly before spend one’s time waiting for a nessary reform wich must unify those systems, carry out improvements to this law confined to responsibility without fault and beneficial only to a category of victims

L'économie a généralement considéré l'entreprise comme une boite noire, un bloc monolithique et opaque. La théorie de la firme dans l'économie classique ne s'est guère penchée sur les fonctionnements et structures internes, sur la manière dont se forge la norme d'efficacité ou de performance. Au niveau macroéconomique, l'entreprise se résume à une forme d'organisation spécifique utilisant des inputs dont des agents servant à produire et à vendre sur un marché. Cependant, ces agents appelés aussi "ressources humaines" sont capables de faire la différence sur les résultats à obtenir. Notre but est de comprendre cette disparité dans l'organisation des entreprises et comment sont utilisées ces ressources pour bâtir les politiques générales. Comment certains individus arrivent par leur prise de décision à motiver les autres et à obtenir des résultats performants. Si le problème de productivité est un problème d'organisation, donc de management, donc de managers, alors comment mettre en place une organisation efficace permettant d'obtenir à la fois des résultats avec des agents satisfaits et motivés ? L'approche des motivations dans l'entreprise nous fera aussi revoir le clivage micro-macroéconomie en montrant que l'organisation peut être un point de départ analytique, modifiant éventuellement la question des choix économiques.

Dans cette thèse, nous avons décrit le flux d’information et les interactions de différentes stratégies de raisonnement médical dans la prise d’une décision diagnostique pour des cas hospitaliers. On remarque la séquence répétitive que prennent les mêmes stratégies de raisonnement pour la formulation d'une hypothèse. D'une même stratégie peuvent dériver plusieurs hypothèses. En général la spécialisation a été la stratégie la plus utilisée. Les variables de collaboration (négociation et intégration), sont très dépendantes de l'analyse générale des cas, et les médecins chargés du patient ont intégré plusieurs des données apportées par les autres spécialistes. La décision de l’hypothèse diagnostique radiologique est surtout saillante si les images présentent des caractéristiques pures par rapport à une pathologie connue. Les radiologues ont trouvé un consensus total sur au moins une des observations de l'examen. La connaissance pratique sera la plus utilisé par les radiologues
In this thesis we have described the information flow and the interactions of the different strategies of medical reasoning in decision-making diagnostic of hospital cases. One highlight is the repetitive sequence that may have the same reasoning strategies for formulating a hypothesis. The same strategy can derive different hypothesis. In general, specialization has been the most widely used strategy. The collaborative variables (negotiation and integration) are highly dependent on the overall analysis of the cases, and physicians in charge integrated patient data provided by other specialists. The decision of the radiological diagnostic hypothesis is important for the pure characteristics of the images regarding a pathology condition known. Radiologists found a complete consensus on at least one of the observations of x-ray film. Practical knowledge will be the most widely used by radiologists

Dans la société contemporaine, les découvertes scientifiques et l’arrivé des technologies ont amené une augmentation importante des possibilités de traitements. Ceci a complexifié le processus décisionnel pour le patient dans le choix d’un traitement. L’objectif principal de cette étude était d’explorer le processus de prise de décision, à travers les facteurs qui l’influencent, chez des personnes insuffisantes cardiaques ayant opté pour une transplantation cardiaque. Cette étude s’appuie sur le modèle de Joane Noone puisqu’il identifie des facteurs contextuels (environnementaux et personnels) reliés à ce processus. La méthodologie s’articule autour d’une approche qualitative descriptive. La cueillette des données s’est effectuée par le biais d’entrevues semi-structurées. Celles-ci ont été réalisées auprès de huit personnes souffrant d’insuffisance cardiaque et ayant opté pour la transplantation. Les résultats démontrent que la condition de santé est le principal déterminant de la prise de décision face au choix de la transplantation cardiaque. Elle peut prendre deux formes, soit une qualité de vie réduite (relié à l’évolution de la maladie) ou soit un état physique favorable à la réussite de la chirurgie. On note également que le « choix » du non-choix est un élément important de la décision. Enfin, les résultats de cette étude contribueront à une meilleure connaissance des facteurs reliés au processus décisionnel et permettront de mieux soutenir les patients dans leurs choix, reflétant ainsi leurs préférences et leurs valeurs.
In the contemporary society, the scientific discoveries and the arrival of the technologies brought an important increase of the possibilities of treatments. This complicated the decision-making for the patient in the choice of a treatment. The main objective of this study was to investigate the process of decision-making, through the factors which influence it, with cardiac insufficient persons having opted for a heart transplant. This study leans on the model of Joane Noone because it identifies contextual factors (environmental and personal) connected with this process. The methodology articulates around a descriptive qualitative approach. The data collection was made by means of semi-structured interviews. The study was realized with eight persons suffering from cardiac insufficiency and having opted for the transplantation. The results demonstrate that the condition of health is the main factor of the decision-making in a choice of the heart transplant. It can take two forms, that is a reduced quality of life (connected with the evolution of the disease) or a physical state favorable to the success of the surgery. We also note that the "choice" of the non-choice is an important element of the decision. Finally, the results of this study will contribute to a better knowledge of factors connected with the decision-making and will allow to support better the patients in their choices, so reflecting their preferences and their values.

Les décisions de limitations et d’arrêts des thérapeutiques aux urgences sont fréquentes dans les services d’urgence où la mort fait partie du quotidien. La prise de ces décisions entraine des dilemmes éthiques pour les équipes soignantes et les familles des patients dans le contexte de la temporalité propre aux services d’urgence et des évolutions législatives encadrées par les dernières lois relatives aux droits du malade en fin de vie. Les soignants doivent s’attacher à conduire une réflexion respectant les principes éthiques que sont l’autonomie, la bienfaisance, la non malfaisance et l’équité dans les soins. Il apparait donc un antagonisme entre l’urgence et la complexité d’élaborer les décisions de limitations et d’arrêts des thérapeutiques. Il y a peu de données actuelles dans la littérature sur les décisions de limitations et d’arrêts des thérapeutiques aux urgences et en particulier sur leurs modalités et leur implication pour les soignants et soignés. L’absence de données nous a conduits à nous interroger d’une part sur le positionnement des médecins lors de la prise de décisions de limitations ou d’arrêts des thérapeutiques dans le contexte des services d’urgence et d’autre part sur le vécu des familles ou accompagnants au cours de ces décisions. Notre recherche s’articule autour de trois axes : le premier axe évaluera la perception du processus décisionnel par les médecins urgentistes. Le deuxième axe s’intéressera au vécu des familles dans les décisions de limitations ou d’arrêts des thérapeutiques et enfin le dernier axe étudiera l’implication du médecin généraliste dans les décisions de limitations et arrêts des thérapeutiques aux urgences
Decisions of withholding or withdrawing life-sustaining treatments are frequent in emergency departments where death is an everyday reality. These decisions lead to ethical dilemmas for physicians, nurses, and relatives with regards to the timing of the emergency departments and the evolution of the French legislation in particular the law on the rights of the patients and the persons who are nearing the end of life. Moreover, the caregivers should have an ethical thinking-process in order to respect ethical principles such as autonomy, beneficence, non-malfeasance and justice. There seems to be a conflict between the emergency situation and the complexity of the decision-making process. There is only few data concerning the decisions of withholding or withdrawing life sustaining treatments especially about modality of these decisions and the implications for caregivers and relatives. Because of the lack of data, we decided to explore the physicians’ experience during the decision-making process in the emergency departments and the perception of the relatives after the decision of withholding or withdrawing life-sustaining treatment. Our study consists in three parts: a study which evaluates the physicians’ experience during the decision-making process; then, a study describing the relatives’ perception of the decisions of withholding or withdrawing life-sustaining treatments and finally a study about the involvement of general practitioners in the decision-making process

La responsabilité médicale des origines à l'aube du troisième millénaire est un travail de recherche qui comporte deux parties distinctes. La première de ces parties traite davantage de l'évolution à la fois de l'art médical ainsi que de celle de sa philosophie dans la mesure où le contentieux plus précisément relatif à la responsabilité médicale proprement dite s'est révélé peu significatif sinon pratiquement inexistant pratiquement jusqu'à la Révolution de 1789. La seconde partie, en revanche, aborde l'évolution de la responsabilité qui pèse sur le médecin avec le parti pris de limiter cette responsabilité au médecin libéral et envisage son évolution au regard d'une société qui accepte de moins en moins le risque et qui exige, systématiquement, la désignation d'un responsable et la sanction de ce responsable. Quelques recherches en droit comparé ont permis de constater que notre pays n'avait pas une démarche véritablement originale dans ce domaine particulier
The medical responsibility from the origins to the down of the third millennium is a research study which is composed of two separate parts. The toast of these two parts mostly deals with the evolution both of the medical art and its philosophy to the extend that the disagreement concerting the lexical responsibility itself has not revealed significant not to say hardly non existent until the 1789 Revolution. However, the second part tackles with the evolution of the responsibility which is on the medical' dodos shoulders, with the prejudice to limit it to the liberal doctor, and considers its evolution concerting a society witch accepts risks less and less easily and witch wants systematically the identification of a responsible one and his punishment. A few researches in comparative law have enabled to discover that in our country no specific procedure exists in this particular fiels

Après avoir effectué une analyse critique des théories de la décision, des différentes conceptions du rôle du dirigeant et des approches concernant l'apprentissage en situation d'action, nous avons choisi d'étudier la décision sous un angle original : au lieu de considérer la capacité à prendre des décisions comme un objectif de formation nous partons de l'hypothèse que, chez les dirigeants, la décision est bien souvent considérée et vécue comme une opportunité d'apprentissage, voire comme une stratégie d'apprentissage insérée elle-même dans une perspective plus large de construction identitaire. Cela situe notre recherche dans l'articulation de deux perspectives, envisageant à la fois la formation dans et par l'action mais aussi à travers la construction de l'identité. Pour tester la validité de notre proposition, une enquête multi-cas a été effectuée par voie d'entretien sur un échantillon de 21 dirigeants, opérationnalisée par une double analyse, qualitative et quantitative. Les résultats révèlent, en particulier, que l'apprentissage décisionnel est rendu possible par l'articulation de 4 facteurs : un contexte organisationnel adéquat, une situation d'action favorable, des modèles de référence et une posture particulière du dirigeant
After having produced a critical analysis of decisional theories, as well as of the different conceptions of the manager's role and approached the learning process in action , we have chosen to study the decision under an original point of view. Instead of considering the capacity to take decision as a training aim, we make the assumption that by the manager, the decision is often considered as an learning opportunity, or as a learning strategy inserted in a wider perspective of identity construction. This places our research within two perspectives, to be considered at the same time : education within the action but also throughout identity construction. To check the validity of our proposal, we have interviewed a panel of 21 managers, finalized by a quantitative and qualitative analysis. The results of the survey reveals particularly that decisional training is possible when 4 factors are present : appropriate organisational context, favourable action situation, reference models and a specific manager attitude

Si le thème de l'emploi peut être considéré comme un sujet à la mode, il apparaît que les processus de réduction des effectifs demeurent opaques. Dans cette contradiction apparente, la thèse a pour objet d'expliciter les processus de décision en matière de réduction des effectifs.

Il est recommandé que les utilisateurs des outils d'aide à la décision soient impliqués dans le processus de développement, mais à ce jour, on ne sait pas jusqu'à quel point ni de quelle manière les personnes vulnérables sont impliquées. L’objectif était de décrire les enjeux entourant l’implication des populations vulnérables dans le développement d’outils d’aide à la décision et de comparer leur implication avec celle de la population en général. Cette étude s’inscrivait dans un plus vaste projet de recherche débutant par une revue systématique des écrits. Une série de critères a été élaborée afin d’identifier, lors de l’extraction des données, les articles décrivant un outil d’aide à la décision ayant impliqué des personnes vulnérables au cours du développement. Des entrevues téléphoniques semi-dirigées ont également été effectuées avec 10 développeurs de d’outils d’aide à la décision, 6 d'entre eux ont impliquées des populations vulnérables et les 4 autres ont impliqué des membres de la population en général. Les résultats de ce mémoire suggèrent que les pratiques de développement d’outils d’aide à la décision changent lorsque les populations vulnérables sont impliquées dans le processus. Les populations vulnérables sont généralement impliquées dans le même type d'activités de développement, mais un accent est mis sur les activités qui permettent de mieux comprendre leurs besoins et sur les activités qui favorisent une bonne relation de confiance entre elles et l'équipe de développement. Contrairement à l’implication de la population en générale, le recrutement des populations vulnérables se déroule le plus souvent en partenariat avec des groupes communautaires et les activités de recherche prennent place dans la communauté.
It is recommended that users of patient decision aids be involved in its development process. Until now, it has been unclear how and to what extent vulnerable populations are involved in such development processes. The objective of this thesis was to describe details of the involvement of vulnerable populations in the development of patient decision aids and to compare their involvement with the involvement of the population in general. This study was part of a larger project starting with a systematic literature review during which a set of criteria was developed to identify, as part of the data extraction process, articles describing patient decision aids that involved vulnerable populations during the development process. Semi-structured telephone interviews were also conducted with 10 developers of patient decision aids, 6 of them involved vulnerable populations and 4 of them involved the population in general. The results of this thesis suggest that development practices change when vulnerable populations are involved in the process. Vulnerable populations are usually involved in most of the same type of development activities, but an emphasis is put on activities to better understand their needs and on activities that help build relationship of trust between them and the development team. In contrary to the involvement the population in general, recruiting vulnerable populations occurs more often in partnership with community groups and research activities more often take place in a community-based setting.

Pendant longtemps, la décision médicale a été animée par l'arbitrage entre science et conscience du médecin face à son malade, individu affaibli à la fois par ses souffrances et par sa position ignorante mais respectueuse de l'art médical. Actuellement, la physionomie de cette relation s'est fondamentalement modifiée. L'acteur passif qu'était le malade est devenu un interlocuteur actif, revendiquant sa qualité juridique de consommateur. De plus, le colloque, initialement singulier, est devenu plural. Entre le médecin et le malade, ou patient, divers éléments s'interposent maintenant (chaîne d'intervenants multiples, contexte économique, législateur, pouvoirs publics, source jurisprudentielle) et ont fait irruption dans la relation. Si les deux acteurs initiaux se retrouvent finalement face à face, d'autres partenaires vont fortement influer sur les rapports entre le médecin et le malade. Il appartiendra cependant au praticien de prendre seul la décision qui engage sa responsabilité vis à vis de son patient. Mais cette décision l'engage également, par de multiples liens, envers les autres éléments du système. Il demeure "libre" de décider, mais ses choix doivent s'inscrire dans une épure normative de plus en plus contraignante. De plus, le résultat de cette décision n'est plus qu'une proposition de soins présentée au patient qui seul, mais après une parfaite information et en collaboration avec le professionnel, prendra in fine les résolutions qu'il jugera utile pour sa santé. Ainsi est institutionnalisé un régime de codécision qui vise à remplacer la relation paternaliste si décriée. Cette nouvelle disposition, d'origine législative, permet de penser que le patient, devenu participant actif de la relation médicale, prend à son compte une partie de la responsabilité, celle du risque encouru, dont il a été dûment informé préalablement et qu'il a accepté en toute connaissances de cause.

La démarche participative est considérée comme un échange entre le salarié et la direction de l'entreprise. En effet, pour qu'elle se réalise, il faut que l'acteur et l'entreprise y trouvent tous deux un intérêt. Encouragées essentiellement par les directions des entreprises, les démarches participatives tirent certainement leur raison d'être du surplus qu'elles permettent d'attribuer aux entreprises qui les pratiquent. Il s'agit d'étudier en quoi la participation des acteurs au processus décisionnel de l'organisation représente un mécanisme de levier agissant sur la performance de celle-ci. Les changements de l'appareil productif nécessités par l'accroissement de la concurrence (diversification et amélioration des produits) ne cessent de requérir une attitude de coopération et d'adhésion des salaries. La démarche participative tire ainsi son intérêt du fait qu'elle mobilise l'ensemble des ressources humaines de l'entreprise : force de travail et capacités cognitives. En ce sens la qualité totale, a savoir la démarche qualité généralisée a l'ensemble de l'entreprise, se situe a l'interface entre la participation a la décision des salaries et la performance de l'entreprise. D'une part, elle nécessite la participation des salaries a l'objet de l'entreprise qu'est la prise de décision ; d'autre part, elle est censée contribuer à accroitre la performance de l'entreprise. C'est pourquoi elle est située au cœur de notre thèse, tant du point de vue théorique que du point de vue empirique par le biais d'une enquête effectuée auprès de 32 grandes entreprises industrielles
As taylorist management relies on workers' manual power, participative management involves workers' conceptual input. One advantage of the participative approach is that it allows the firm to use the entire knowledge of the workers. From this point of view, the workers' skills and cognitive abilities are better used in the participative model than in the taylorist one. The participative approach may thus be considered as an exchange between the employer and the employee. To succeed, such an approach has to be advantageous for the individual and for the firm. In fact, the participative approach allows the firm to achieve a twofold benefit. The social benefit results from increased employees' motivation. The economic benefit is an improvement of the productive process. Our case study is on a sample of 32 big firms which are using the total quality management (tqm). The tqm uses the intelligence of all the individuals, that is their general ability to solve problems by taking local decisions. Individual behavior is central in that it determines the organization's success. Keywords : participation, decision making, motivation, tqm (total quality management), firm's performance

Les personnes agées présentent, fréquemment, des poly-pathologies aigue͏̈s et chroniques combinées à des difficultés psychologiques et sociales qui nécessitent l'intervention de plusieurs professionnels de santé. Si les besoins sanitaires et sociaux de cette population place les intervenants en situation d'interaction, celle-ci demande, en particulier, à être enrichie car les effets attendus de sa systématisation, de sa densification et de son amélioration sont majeurs au regard de la qualité globale des prises en charges réalisées. Si les relations de partenariat entre les structures de sante ou entre les établissemnts et les praticiens de la ville font, depuis quelques années, l'objet de recherches, l'étude appliquée de l'action collective intraorganisationnellle orientée, focalisée sur la prise en charge des patients reste un sujet peu exploré. Des connaissances pratiques, des savoir-faire sur le sujet doivent être produits, formalisés et diffusés dans la double perspective d'enrichir la théorie et de proposer aux gestionnaires des pistes d'évolution. Notre travail se veut être une pierre à cet édifice. Partant d'un cadre conceptuel qui propose deux niveaux d'analyse, à la fois séparés et communs de l'action collective -la coordination et la coopération - nous sommes allés interroger un terrain qui est celui d'une équipe médico-sociale assurant, en partie, la prise en charge globale des patients en gérontologie. L'observation menée sur des situations d'action concrètes et le captage intime des jugements, des comportements, des tensions, des motivations des acteurs nous a permis de dégager des principes clés de la dynamique de tels environnements et de construire un modèle qui se veut être au service d'un management équilibré de l'action collective.

La prise de décision est un processus adaptatif essentiel dont la réalisation dépend de nombreux processus exécutifs, motivationnels et émotionnels ainsi que de l’intégrité de différents circuits frontaux sous-corticaux. Des capacités altérées de prise de décision caractérisent de nombreuses pathologies mentales et neurobiologiques. Aussi, un enjeu majeur de la recherche en neurosciences comportementales aujourd’hui est de déterminer les traits comportementaux, les fonctions cognitives et les substrats neurobiochimiques impliqués dans le dysfonctionnement de ce processus complexe et permettant une meilleure connaissance de l’étiologie des pathologies psychiatriques associées. Nous avons développé chez le rat, un test de prise de décision qui reproduit une situation incertaine, complexe et conflictuelle de choix au principe similaire à un test classiquement utilisé chez l’homme (l’Iowa Gambling Task). Ce test permet aisément d’explorer la dynamique du processus complexe de prise de décision, en un essai, dont les conditions peuvent être facilement modulées (difficulté augmentée/diminuée) et dont l’utilisation est très pratique. Grâce à une approche différentielle du comportement, nous avons observé des différences spontanées de capacités de prise de décision, avec une majorité de rats au comportement adapté et une minorité au comportement inadapté. Nous avons ensuite révélé que ces derniers présentent un profil neuropsychobiologique particulier dont certaines caractéristiques rappellent celles de sujets humains présentant des troubles de la prise de décision en clinique : ils sont plus prompts à prendre des risques, plus sensibles au renforcement, ils présentent une inflexibilité comportementale, qui n’est pas sans rappeler certains aspects du comportement compulsif, ainsi qu’une hyperactivité motrice (dans certaines situations). Enfin, nous avons mis en évidence l’implication différentielle de sous régions du cortex préfrontal, lors du test, en fonction des capacités spontanées de prise de décision des animaux. Grâce à tous ces atouts, ce test permettra de vérifier, en clinique, si la combinaison de traits comportementaux que nous avons identifiée chez les rats non performants, constitue bien des endophénotypes des troubles mentaux liés au dysfonctionnement exécutif. Il sera également possible de vérifier en quoi les substrats neurobiologiques sous jacents constituent des marqueurs potentiels prédictifs du développement de certaines pathologies mentales humaines et conduisent à ce phénotype particulier
Decision-making is a crucial adaptive process. Making a decision depends on executive, motivational, and affective capacities that rely on the integrity of several frontal-subcortical circuits, including the ventromedial prefrontal cortex. Poor decision-making is a characteristic of many psychiatric disorders and some neuropsychopathologies. A major goal of behavioural neuroscience is to determine the behavioural traits, cognitive functions and neurobiological substrates involved in this complex process of choice under normal and dysfunctional conditions Based on the principle of the Iowa Gambling Task (IGT) in humans, we have developed a decision-making task in rats that assesses their ability to choose under conditions of uncertainty between several conflicting options that differ with respect to long term gain. In this task, conditions of the test can be easily modified to increase or decrease the task difficulty. Furthermore, a single test session allows observation of the evolution of the decision-making process across time. Using this task we highlighted individual differences by detecting good and poor decision-makers. We found that a combination of behavioural characteristics related to different psychopathologies in humans were specifically associated with poor decision-making in rats. Rat poor decision-makers displayed less behavioural flexibility, greater motor impulsivity and increased risk-taking behaviour that was associated with a greater sensitivity to reward. Moreover, our results reveal that rats solve our decision-making task by differentially recruiting prefrontal cortical areas according to pre-existing behavioural traits. Finally, our model presents a unique opportunity to study the behavioural characteristics and neurobiological substrates of decision-making under pathological and non pathological conditions. Using this technique, it will be possible to investigate if the combination of behavioural traits identified in the poor decision-making rat is also observed clinically and if these traits are predictive of the development of psychopathology

La maladie d'Alzheimer reste aujourd'hui une démence neurodégénérative incurable. Sa prise en charge demeure un problème de santé publique au plan international. Elle compte plus de 32 millions de personnes dans le monde et environ 1 000 000 de cas en France. Les soins aux personnes atteintes par cette pathologie sont physiquement et psychologiquement éprouvants pour les soignants et les aidants familiaux. La question du stress, du burn-out et de leurs corollaires se pose avec acuité dans la mesure où, les conséquences de la dépendance du malade d'Alzheimer sur les aidants et les soignants restent multiples, à savoir: insomnie, angoisses, isolement social, irritabilité, fatigue, dépression, maladies musculo-squelettiques, tensions au sein des équipes, crises familles, désir d'euthanasie, placement, deuil anticipé, etc. Le croisement des approches: systémique, psychologique et psychanalytique a été nécessaire pour faire cette étude. Les entretiens cliniques non-directifs et la passation des échelles du Burn-out et du Fardeau de Zarit effectués auprès de 23 soignants et de 14 aidants principaux nous ont donné l'occasion d'identifier et de vérifier l'existence potentielle d'un épuisement concernant nos deux populations. L'analyse thématique des entretiens et les résultats aux échelles ont permis d'évaluer l'ampleur des charges qui pèsent sur les soignants et les aidants familiaux. Nos propositions dans ce domaine visent à mieux soutenir l'action des aidants principaux dans leur domicile et celle des soignants au sein des EHPAD
Alzheimer's dementia is currently incurable neurodegenerative disorder, its support remains a public health problem at international level. It has over 32 million people worldwide and approximately 1000. 000 cases in France. Caring for people with this disorder are physically and psychologically stressful for caregivers and family caregivers. The question of stress, burnout and their corollaries is acute insofar as the consequences of dependence on the Alzheimer patient caregivers and caregivers are multiple, including: insomnia, anxiety, social isolation, irritability, tiredness, nervous breakdown, musculoskeletal diseases, tension within the teams, family crises, the desire for euthanasia, investment, anticipatory grief, etc. The intersection approaches: systemic, psychological and psychoanalytic was necessary for this study. The clinical interviews undirected and the award of scales of Burn-out and the Zarit Burden performed with 23 caregivers and 14 primary caregivers have the opportunity to identify and verify the potential existence of some exhaustion for our two peoples. The thematic analysis of interviews and performance scales were used to assess the magnitude of the burden on caregivers in their home caregivers and those within EHPAD

Tout au long de ce travail, nous avons examiné les apports des théories de la justice organisationnelle pour la mise en place des pratiques organisationnelles et spécifiquement dans le cadre de décisions défavorables. Dans cette optique, nous avons examiné les effets des explications sur les réactions de personnes confrontées à une décision défavorable, illustrée par le rejet à une sélection. Ainsi, au cours de six études, nous avons fait varier les explications données sur la décision de rejet d’une candidature afin d’en étudier les effets sur les perceptions de justice et les réactions plus générales des personnes concernées par la décision. En testant les propositions d’une théorie développée récemment : la théorie de justice (Folger & Cropanzano, 2001), nos études ont montré son utilité pour cerner les conditions et les processus psychologiques qui sous-tendent les effets positifs des explications sur les réactions de personnes confrontées à une décision défavorable
The aim of this thesis was to examine the contribution of organizational justice theories to the introduction of organizational policies and specifically in the case of negative decisions. To this end, we analysed the effects of explanation provision on individuals’ reactions to an unfavourable outcome illustrated by a negative hiring decision. In six studies, we manipulated the explanations used to communicate a negative hiring decision and examined their effects on justice judgments of individuals concerned by the decision. Our studies, testing the propositions of fairness theory (Folger & Cropanzano, 2001), showed the theory’s utility for describing conditions and psychological processes underlying the beneficial effects of explanations on individuals’ reactions to negative decisions

Cette recherche s'intéresse aux mécanismes et aux modalités de la mise en œuvre de traitements différentiels discriminants dans la prise en charge hospitalière du VIH-sida. Elle repose sur une comparaison entre deux terrains d'étude, l'un réalisé dans deux services hospitaliers de la Réunion et le second mené dans un service hospitalier d'Île-de-France. Notre analyse des discours des soignants et soignés et celle des observations de leurs interactions et de la vie quotidienne hospitalière ont fait l'objet d'un travail de recontextualisation et de comparaison. Il nous a permis de situer la mise en œuvre d'un traitement différentiel discriminant au croisement de logiques non seulement individuelles et interactionnelles mais également organisationnelles, institutionnelles, sociales, politiques, sanitaires, médicales et culturelles. Notre étude a montré l'existence de différenciations dans le suivi hospitalier des malades séropositifs au VIH-sida. Surtout, elle a mis en évidence que ces différenciations ne procèdent pas d'une individualisation de la prise en charge, mais d'une catégorisation des patients. Ces catégories, intrinsèquement liées à la notion de "risque", issues de l’épidémiologie et de représentations sociales de sens commun, sont réappropriées par les soignants et infèrent sur le suivi mis en place. Cette recherche donne à voir les effets de connaissances à la fois scientifiques et idéologiques de la catégorisation. Elle soutient la thèse de l'existence de traitements différentiels discriminants en santé
This work looks into mechanisms and processes relating to the setting up of differentiel discriminating treatments dealing with HIV-Aids patients in hospitals. It is based on research carried out in three hospitals: two of them are located in the Reunion Island and the third one in Ile-de-France. With regard to the analysis of patients and hospital staff views, the study of their interaction and of hospital everyday life, it has been necessary to carry out a work of comparison and integration of the data obtained in the proper context. Thus we have been able to locate the setting up of a differential discriminating treatment at the meeting point of individual and mutual interaction, as well as structural, institutional, social, political, sanitary, medical and cultural reasons. Our study has pointed out the existence of differentiation relating to the care given in hospitals to Aids patients. The study highlights the fact that differentiation is the result of patients being put into categories rather than from being cared for individually. These categories are intrinsically linked to the idea of "risk"; they are born from epidemiology and ordinary social representations. They have been integrated by hospital staff, and have impacted on the global care given to patients. The study underlines the effects of both scientific and ideological knowledge inferred by the existence of categories. It shows that differential discriminating treatments exist in medical care

Ce travail s'est intéresser aux difficultés de la prise en charge de la dépression en explorant plusieurs niveaux de représentations : celui des soignants, des patients, de leur famille. La dépression est une pathologie fréquente en oncologie avec une prévalence d’environ 15% qui augmente avec l'aggravation de la maladie cancéreuse. Elle aggrave les autres symptômes tels que la douleur, la fatigue, l'anxiété et retentit sur la qualité de vie et la survie des patients. La prise en charge spécifique du cancer est plus difficile chez les patients déprimés. Les différents objectifs de cette recherche sont de déterminer les freins de la prise en charge de la pathologie dépressive en oncologie et de sensibiliser les soignants à cette problématique en proposant une réflexion sur les modalités de prise en charge. Après une avoir effectué une revue de la littérature, nous avons débuté un travail de traduction et validation d’une échelle de dépistage de la dépression qui semblait adapté à notre population et aux modalités de prise en charge. Cette échelle a ensuite été proposée et utilisée en routine dans différents lieux de prise en charge. Elle a permis de confirmer les résultats retrouvés dans la littérature internationale quant à la fréquence de la dépression et son association avec d’autres symptômes. Ce travail a été complété par une évaluation de la concordance entre l’évaluation par le patient, le médecin et l’infirmier de la symptomatologie dépressive. Les niveaux de concordance retrouvés étaient faibles. Des résultats similaires ont été retrouvés lorsque l’on s’est intéressé à l’utilisation de différentes méthodes pour évaluer la dépression chez la personne âgée atteinte d’un cancer en phase avancée. Nous avons complété ce travail par une étude rétrospective ayant pour objectif d’évaluer l’impact de l’intervention d’une équipe de soins de support sur la sévérité de la dépression des patients atteints d’un cancer en phase avancée avec des résultats positifs, ainsi qu’une synthèse de la littérature quant aux traitements pharmacologiques existants pour la dépression.La dernière partie a utilisé une autre approche de la dépression avec pour objectif d’évaluer les représentations sociales de la dépression dans plusieurs groupes (soignants et famille de patients. Après une discussion générale de ce travail ainsi que la présentation des limites, nous conclurons par les perspectives quant à la prise en charge de la dépression en oncologie
This work is exploring the associated issues with the management of depression among cancer patients by exploring several levels of representations: health care professionals, patients and patients’ families. Depression is a common disease in oncology with a prevalence of 15%, which increases with the worsening of the cancer disease. It worsens other symptoms such as pain, fatigue, anxiety and impacts patients’ quality of life and survival. Furthermore, cancer specific management is more difficult among depressed patients. The different objectives of this research were to explore the barriers to depression management in oncology and to make health care porfessional aware of this disease by proposing a reflection on the modalities of care.After having conducted a literature review, we started a study to translate and validate a depression screening scale that seemed suited to our population and modalities of care. This scale was then proposed and used routinely in different places of care. Our results were consistent with the international literature regarding the prevalence of depression and its association with other symptoms. We have then explored correlation between depression assessment by the patient, the physician and the nurse. The levels of agreement were found weak. Similar results were found in another study exploring the use of different methods to assess depression in elderly patients with advanced cancer.After these studies, we conducted a retrospective study aiming to evaluate the impact of the intervention of a supportive care team on the severity of depression in advanced cancer patients with positive results and a summary of the existing literature on depression pharmacological treatments.The last part used a different approach to depression study with the goal to assess social representations of depression in several groups (health care professionals, patients and their family). After a general discussion of this work and the presentation of limitations, we conclude with the prospects for the management of depression in oncology

Depuis quelques années des travailleurs sud-américains ont choisi le Chili comme pays d'immigration. Ce phénomène nouveau a provoqué des réactions de rejet dans la population locale, habituée à concevoir les habitants des pays voisins, notamment les Péruviens, comme des ennemis de la nation. Les espaces publics et les institutions sont devenus des scénarios de conflit entre nationaux et étrangers, parmi lesquels, le système public de santé. Les nouvelles relations interethniques entre soignants et soignés sont marquées par des pratiques discriminatoires des premiers envers les populations immigrantes. Mais le problème est structurel : la législation migratoire fait défaut et le système de santé, dominé par le néolibéralisme, prône sa privatisation, conduisant à la perte du sens de service public et au renforcement des frontières ethniques et de classe
For a few years the South American workers chose Chile as country of immigration. This new phenomenon caused hostile reactions in the local population, been used to conceive the inhabitants of the nearby countries in particular the Peruvians, as the enemies of the nation. Public places and institutions became scenarios of conflict between locals and foreigners, among which, the public System of health. The new interethnic relations between caregivers and care-receivers are influenced by discriminatory practices against the immigrant populations. But the problem is structural: the migratory legislation is lacking and the health System, dominated by the neoliberalism, advocates its privatization, leading to the loss of the public service and to the intensification of ethnicity-based and class-based divisions

Contexte : Les Systèmes d’Aide à la Décision (SAD) en antibiothérapie empirique présentent plusieurs limites : (i) leurs recommandations sont uniquement valables pour les profils patient décrits dans les Guides de Bonnes Pratiques cliniques (GBP) ; (ii) leur mise à jour est rare ; (iii) leur ergonomie défaillante gène leur adoption en pratique clinique courante. Pour pallier ces limites, nous proposons une approche conduisant à un SAD capable de générer automatiquement des recommandations, comme le font les experts qui écrivent les GBPs, et de les afficher dans une interface porteuse de connaissances, facile à utiliser. Méthodes : Notre démarche a consisté à (i) extraire des GBPs le raisonnement médical profond qu’utilisent les experts pour établir les recommandations ; (ii) utiliser le processus de décision en antibiothérapie empirique et les principes d’utilisabilité pour concevoir une interface agréable à utiliser. Résultats : L’implémentation du raisonnement médical des experts sous la forme d’un algorithme utilisant 12 propriétés des antibiotiques permet de retrouver automatiquement les antibiotiques recommandés quelle que soit la situation clinique, sans l’intervention des experts. Ces propriétés pourraient être mises à jour automatiquement via des ressources extérieures telles que les bases de données médicamenteuses. La création d’une interface porteuse de connaissances, selon le processus de décision en antibiothérapie et les principes d’utilisabilité, améliore significativement l’utilisabilité perçue et la confiance des médecins dans le système. Conclusion : L’extrapolation de notre approche à des pathologies chroniques mérite d’être étudiée
Context: CDSS (Clinical Decision Support System) for the empiric prescription of antibiotics present many limits: (i) recommendations are only given for clinical situations that are described in CPGs (Clinical Practice Guidelines); (ii) updating is infrequent; (iii) poor ergonomics is an impediment to clinical adoption. To overcome these limits, we propose an approach leading to a CDSS that is able to generate ecommendations as in CPGs, and to display recommendations in an interface supporting knowledge. Methods: Our approach consists in (i) extracting from CPGs the deep medical reasoning used by experts to establish recommendations, (ii) using the decision process in empiric antibiotherapy and the usability principles to design a pleasant interface. Results: The implementation of the medical reasoning of the experts as an algorithm using 12 properties of antibiotics, allows to retrieve automatically the recommended antibiotics for all clinical situations, without the intervention of the experts. These properties could be updated automatically thanks to others resources like drugs data bases. The design of an interface supporting knowledge according to the decision process in empiric antibiotherapy and the usability principles, improve significantly the perceived usability and the confidence in the system. Conclusion: The extrapolation of our approach to the chronic diseases should be assessed

Objectif de l’étude : Identifier les modifications des critères de décision des médecins généralistes et des médecins spécialistes du cancer concernant la prise en charge des personnes âgées atteintes de cancer (Lorraine, France), après mise en place sur une année de mesures correctives des pratiques de soin. Matériel et Méthode : En 2014, 2925 questionnaires évaluant ces critères de décision ont été envoyés par voie postale à l’ensemble des médecins généralistes et des spécialistes du cancer de la région Lorraine. Pendant l’année suivante, ont été mises en place des mesures d’amélioration consistant principalement en des séances de formation et d’information et en la distribution d’outils spécifiques (création d’un guide des idées reçues cancer et personnes âgées). En 2015, 2987 questionnaires ont été envoyés à la même population pour réévaluation. Cette étude quantitative a été complétée par une étude qualitative en 2016 par entretiens semi-dirigés auprès de 56 patients âgés atteints de cancer et 36 médecins généralistes lorrains portant sur leur ressenti concernant le parcours de soins. Résultats : 535 réponses ont été colligées en 2014, et 480 réponses en 2015. On observe une différence significative concernant l’ensemble des critères de décision entre les deux périodes de l’enquête. Pour la plupart de leurs critères de décision listés en 2014, les médecins les considèrent moins important après la période de formation. Les principales difficultés rapportées sont d’ordre organisationnel. L’étude qualitative confirme ces données, avec en particulier un besoin de formation. Les patients expriment une satisfaction importante de leur parcours de soin. Conclusion : Les médecins généralistes et les spécialistes du cancer se rejoignent sur les difficultés rencontrées, plus qu’ils ne s’opposent sur les modalités de prise en charge. La formation des professionnels est un levier majeur d’amélioration des pratiques, notamment par rapport à la perception de la maladie cancéreuse
Objective : To identify changes in the decision-making criteria of general ractitioners and oncologists concerning the care of elderly cancer patients after one year of corrective measures for care practices in the Lorraine region, France. Methods : In 2014, a postal mail questionnaire was sent to all GPs and oncologists in the Lorraine region. This questionnaire was designed to identify physicians decision-making criteria. It was based on the results of a literature review and on existing guidelines. During one year, corrective measures were implemented to improve practices, especially training sessions for physicians and production of specific tools including a guide to the accepted ideas in geriatric oncology. In 2015, the same questionnaire was resent to the same medical population to compare the answers. We also performed a complementary qualitative study of general practitioners and elderly people in charge of oncogeriatric consultation. Results : In 2014, 535 questionnaires were returned out of 2925 sent and in 2015, 480 were returned out of 2987 sent. Our results show for the first time that there exists a significant difference in the overall decision criteria between the two survey periods. Physicians tend to consider the principal decision criteria to be less important after the training period. GPs and oncologists express the importance of the interval before care begins. The qualitative study confirms this data, with a need for training. Patients express significant satisfaction with their care pathway. Conclusion : Training and information sessions for physicians remain the most important tool for improving care practices. The analysis of our data makes it possible to further integrate the patient into the care path, which remains a public health issue in terms of cost and organization

Même si la maltraitance envers les enfants est une problématique qui touche tous les groupes culturels de la société, les statistiques sur les signalements reçus à la protection de la jeunesse montrent que certains groupes culturels minoritaires sont surreprésentés comparativement à leurs proportions respectives dans la population. Bien que ce phénomène puisse s’expliquer par la présence de biais dans la prise de décision de signaler, les études empiriques disponibles ne permettent pas de confirmer cette explication ni même de comprendre de façon plus générale la prise de décision en cette matière. Cette étude qualitative a pour but de comprendre de quelles façons le personnel scolaire prend des décisions de signaler la maltraitance envers les enfants aux services de protection de la jeunesse, en particulier lorsqu’elle concerne des enfants de groupes culturels minoritaires. Vingt-et-une personnes faisant partie du personnel enseignant et non enseignant de neuf écoles primaires ont participé à des entrevues individuelles semi-dirigées. Elles ont relaté 25 situations de prise de décision impliquant des enfants de divers groupes culturels minoritaires (n=13) et du groupe culturel majoritaire (n=12) présentant des indices d’abus physique ou de négligence. Les situations ont été soumises à une démarche d’analyse pragmatique et éclectique afin d’en examiner les convergences et les divergences. Deux processus antérieurs à la décision sont décrits: (1) reconnaître la présence d’indices de maltraitance et (2) juger si la situation doit être signalée à la protection de la jeunesse. Diverses formes d’incertitude, découlant de facteurs situationnels, individuels et organisationnels, caractérisent ces processus. De plus, lorsqu’il s’agit de situations impliquant des enfants de groupes culturels minoritaires, des formes d’incertitude supplémentaires se manifestent par le besoin de rechercher et de valider des explications attribuables aux différences culturelles. Au final, les résultats dégagent des tendances qui pourraient mener à la décision de signaler davantage ces situations, mais aussi des tendances pouvant conduire à la décision de ne pas les signaler. Cette étude souligne le besoin d’améliorer les outils d’aide à la décision destinés aux personnes légalement tenues de signaler la maltraitance à la protection de la jeunesse, particulièrement lorsqu’il s’agit de composer avec des différences culturelles.
Even though child maltreatment affects all cultural groups in the contemporary society, statistics from youth protection services reveal that children from certain minority cultural groups are over-represented compared to the group’s relative importance in the general population. Although bias present in the decision to report these children might explain this phenomenon, empirical studies currently available do not confirm this explanation, or even provide a general understanding of the decision-making process involved. The goal of this qualitative study is to understand the ways in which school personnel decides to report situations of child maltreatment to the youth protection services, in particular when the situations concern children from cultural minority groups. Twenty-one members of the teaching and non-teaching personnel of nine elementary schools took part in semi-structured individual interviews. They mentioned 25 instances of situations involving children where there were indications of physical abuse or neglect. The children concerned were from different minority cultural groups (n = 13) and also from the cultural majority (n = 12). These 25 situations underwent a wide-ranging pragmatic analysis to examine similarities and differences. Results describe two processes before the decision itself: recognizing the presence of maltreatment indicators, and judging whether the situation must be reported to youth protection services. Many forms of uncertainty that occur as a result of situational, individual and organizational factors, characterize these processes. Furthermore, when it comes to situations involving children from cultural minority groups, additional forms of uncertainty are shown in the need to find and prove the validity of the explanations attributable to cultural differences. In the end, the findings reveal various tendencies that could lead not only to the decision to report the situations involving these children, but equally to the decision not to report them. This study shows that those persons, who are legally required to report child maltreatment to the youth protection services, need better decision-making tools, especially when it comes to dealing with cultural differences.

Introduction : La prise de décision concernant la préservation de la fertilité dans un contexte de prise en charge urgente de cancer du sein est complexe. Les objectifs de ce travail étaient de définir les attentes et les besoins des patientes en matière d’information, de concevoir un outil d’aide à la décision en ligne et d’évaluer sa validité apparente et son influence sur le choix éclairé des patientes.Méthodologie : Trois méthodes de recherche ont été menées pour répondre aux hypothèses : un focus group de cinq patientes pour l’étude qualitative, l’élaboration d’un outil d’aide à la décision selon la méthode d’Ottawa et une étude randomisée monocentrique. Cette dernière a été menée auprès de patientes âgées de 18 à 40 ans, adressées pour préservation de la fertilité dans un contexte de cancer du sein, randomisées au sein du groupe IRIS (information standard) ou du groupe DECISIF (avec outil d’aide à la décision en ligne). La mesure du choix éclairé était évaluée selon trois critères, à l’aide d’un questionnaire : les connaissances, l’attitude, et la mise en place ou non de techniques de préservation de la fertilité.Résultats : L’étude qualitative a permis de mettre en évidence que l’information transmise aux femmes et l’annonce de l’infertilité potentielle était à parfaire. L’outil d’aide à la décision en ligne a été élaboré suivant les recommandations des patientes et des professionnels de santé impliqués qui ont confirmé sa validité apparente. En ce qui concerne l’étude quantitative, au total 125 patientes ont été inclues et randomisées dans le groupe IRIS (n=65) ou DECISIF (n=60). Il a été mis en évidence une amélioration des connaissances dans le groupe DECISIF (8.6/10 (±1.34)) par rapport au groupe IRIS (6.49/10 (±1.89)). Dans les deux groupes, les patientes ont une attitude favorable envers la préservation de la fertilité (96 %). La décision finale n’est pas influencée par l’appartenance à un groupe ou un autre. Ainsi, à l’issue de la consultation de préservation de la fertilité, 73.6 % (92/125), soit 69.2 % (45/65) des patientes du groupe IRIS et 78.3 % (47/60) des patientes du groupe DECISIF vont choisir de conserver leurs ovocytes, embryons et/ou tissu ovarien. La proportion de choix éclairé était statistiquement plus élevée dans le groupe DECISIF que dans le groupe IRIS (respectivement 75 % versus 38.5 %, p<0.001). Par ailleurs, le niveau de conflit décisionnel chez les patientes du groupe DECISIF était moins élevé que chez celles du groupe IRIS (respectivement 14.4 (±2.94) versus 15.1 (±2.18), p=0.13).Conclusion : Nous avons conçu un outil d’aide à la décision en ligne pour accompagner les femmes atteintes d’un cancer du sein dans leur prise de décision concernant la préservation de la fertilité. Notre travail de recherche a permis de valider scientifiquement cet outil qui améliore les connaissances des patientes et leur autonomie de décision sans influencer leur attitude envers la préservation de la fertilité
Introduction: Decision-making regarding fertility preservation in the context of urgent breast cancer management is complex. The objectives of this study were to define patients' expectations and information needs, develop an online decision support tool, and assess its apparent validity and influence on patients' informed choice.Methodology: Three research methods were used to address the hypotheses: a focus group of five patients for the qualitative study, the development of a decision support tool using the Ottawa method and a randomized, single-centre study. The latter was conducted with patients aged 18 to 40 years referred for fertility preservation in the context of breast cancer, randomized to the IRIS group (standard information) or the DECISIF group (with online decision support tool). The measurement of informed choice was evaluated according to three criteria using a questionnaire: knowledge, attitude, and whether fertility preservation techniques were available.Results: The qualitative study revealed that the information provided to women and the announcement of potential infertility needed to be improved. The online decision support tool was developed based on recommendations from the patients and health professionals involved, who confirmed its apparent validity. For the quantitative study, a total of 125 patients were included and randomized to the IRIS (n=65) or DECISIF (n=60) group. Better knowledge was found in the DECISIF group (8.6/10 (±1.34)) compared to the IRIS group (6.49/10 (±1.89)). In both groups, patients had a positive attitude towards fertility preservation (96%). The final decision was not influenced by membership in one group or another. Thus, at the end of the fertility preservation consultation, 73.6% (92/125), i.e. 69.2% (45/65) of patients in the IRIS group and 78.3% (47/60) of patients in the DECISIF group, chose to keep their oocytes, embryos and/or ovarian tissue. The proportion of informed choice was statistically higher in the DECISIF group than in the IRIS group (respectively 75% versus 38.5%, p<0.001). In addition, the level of decision-making conflict among patients in the DECISIF group was lower than in the IRIS group (respectively 14.4 (±2.94) versus 15.1 (±2.18), p=0.13).Conclusion: We have developed an online decision support tool to assist women with breast cancer in making decisions about fertility preservation. We have now validated this tool, which improves patients' knowledge and decision-making autonomy without influencing their attitude towards fertility preservation

La thèse se positionne dans un ensemble de travaux portant sur les rationalisations contemporaines des organisations de santé, et se focalise sur les pratiques des médecins hospitaliers au sein de réunions de concertation pluridisciplinaire en cancérologie. Nous développons une hypothése selon laquelle la dimen- sion prudentielle, conjecturale de l'activité médicale est en tension avec les dynamiques de rationalisation qui traversent l'organisation. En étudiant les techniques qui structurent les savoirs médicaux et qui équipent les pratiques délibératives et interprétatives des médecins, nous analysons une tension spécifique qui se produit au cœur des pratiques conjecturales ethnographiées. La thése expose les différentes conceptions de l'incerti- tude qui sont formalisées dans les dispositifs techniques qui équipent les savoirs et les pratiques médicales, où les prises de position objectiviste et épistémique divergent et doivent être articulées au sein de processus communicationnels, délibératifs et interprétatifs
This thesis belongs to the field of rationalization studies in healthcare organizations. Its focus is on medical practices observed in multi-disciplinary meetings in the oncology ward of a hospital in South West France. We hypothesize that tension exists between the prudential and conjectural dimension of medical activity and the rationalization dynamics present across the organization. Technologies exist that structure medical knowledge and practices. They equip deliberative and interpretative medical practices. By studying these technologies, we can analyze a specific tension that exists in the depths of the observed conjectural practices. The thesis shows the different conceptions of uncertainty that are formalized in the technological dispositifs equiping medical knowledge and practice. It highlights those areas where objective and epistemic positions differ, and which therefore require articulation inside communicational, deliberative and interpretative processes

Folie peu à peu médicalisée, la catégorie « maladie d’Alzheimer » présente une nosographie qui a évolué au fil du temps mais dont, a contrario, les pratiques cliniques de diagnostication et d’évaluation ont connu une étonnante continuité. Bien que l’étiologie incertaine ne permette pas d’élucider l’origine de cette pathologie, et malgré aujourd’hui encore l’absence de traitement qui guérisse la maladie d’Alzheimer ou de test qui détermine avec certitude si un patient en souffre, les médecins disposent du moins d’un protocole permettant en primo-consultation de poser un diagnostic possible ou probable pour des personnes se considérant, ou présentées par leur proche (accompagnant), en déclin cognitif et mnésique, lors de suivis d’évaluer des patients pour ce type de déclin généralement lié à la maladie d’Alzheimer et dans les deux cas de pronostiquer cette maladie à partir d’un tableau symptomatologique précis. Suivant la « mentalité analytique » particulière propre à l’Analyse de conversation d’inspiration ethnométhodologique qui défend une dissolution de l’opposition micro/macro, l’étude linguistique et sociologique, compréhensive et critique des consultations gériatriques filmées en 2008—2009 en contexte hospitalier français donne à voir quatre moments de la consultation (ouverture, tests, entretiens, clôture) cruciaux et propres à ce type de rencontre. Observer une variabilité des pratiques professionnelles soulève des questions qui dépassent celles qui se posent à l’analyse linguistique interactionnelle et à la sociologie compréhensive des professions. Une interprétation sociologique plus critique donne en effet un autre éclairage sur la pratique des professionnels et rend compte de l’ordre social qui s’instaure en consultation. Force est de constater alors que, malgré l’intention affichée des médecins de donner toute leur place aux patients en les mettant au centre de la rencontre clinique, en situation la parole de ces derniers n’est pas toujours entendue par les autres acteurs de la consultation, tous en prise avec des rapports sociaux de pouvoir. Ainsi, des asymétries dans la relation médecin, patient et accompagnant révèlent en particulier leurs négociations dans l’organisation des échanges et dans les prises de décision. La domination médicale s’exprime d’abord par l’orientation convergente des participants de la rencontre clinique vers une objectivation médicale du déclin cognitif et mnésique, participant au processus de doctorabilité du cas du patient et à la légitimation de la « maladie d’Alzheimer » comme catégorie médicale opératoire. Cette domination fondée sur la légitimité et l’autorité du médecin repose sur des conditions d’échanges imposées aux participants et nécessairement acceptées par le patient et l’accompagnant ; conditions qui s’opérationnalisent au cours de la consultation par l’accomplissement de procédures interactionnelles mises en œuvre à toutes fins diagnostiques ou évaluatives. Finalement, l’asymétrie d’ordres épistémique et interactionnel est une entrée pour observer une domination médicale aux plans catégoriel, social et sociétal. La nécessité pour les participants de procéder en divers moments à un travail de figuration et la persévérance parfois des médecins à poursuivre leur entreprise de doctorabilité lorsque le patient résiste à rendre son cas doctorable mettent en évidence au-delà que les consultations gériatriques visant la diagnostication et l’évaluation de la maladie d’Alzheimer représentent des lieux traversés d’une violence, symbolique, clinique, thérapeutique
The "Alzheimer's disease" category, madness that has gradually been medicalized, presents a nosography that has evolved over time. In contrast, the category’s clinical practices of diagnosis and evaluation have experienced an astonishing continuity. Due to the uncertain etiology, the origin of this pathology remains unknown, and still today a treatment for Alzheimer's disease or tests to determine with certainty if a patient suffers from Alzheimer’s disease do not exist. Despite this, doctors have at least a protocol allowing them during the first visit to establish a possible or probable diagnosis for people considering themselves, or considered by their relative (companion), in cognitive and memory impairment, during follow-ups to assess patients for this type of impairment that is usually associated to Alzheimer's disease, and in both cases to prognosticate this disease by the use of a precise symptomatological grid. Following the "analytic mentality" that is specific to the Ethnomethodology and Conversation Analysis, which favours the dissolution of the micro/macro opposition, this linguistic and sociological, comprehensive and critical study of geriatric consultations set in French hospitals and filmed in 2008-2009 shows four moments of consultation (opening, tests, interviews, closing) crucial and specific to this type of encounter. Observing a variability of professional practices raises issues that go further than the questions generally addressed in interactional linguistic and comprehensive sociology analysis. A more critical sociological interpretation provides a different insight into the practice of professionals and takes into account the social order that is created during a consultation. It must be acknowledged that, despite the doctors’ professed intention to recognise their patients as partners by putting them at the heart of the clinical encounter, in fact the patient is not always heard by other actors present, all engaged in social power relations. Accordingly, asymmetries in the relationship of the doctor, patient and companion reveal in particular their negotiations in the organisation of exchanges and in decision-making. Medical domination is expressed first of all by the convergent orientation of the participants in the clinical encounter towards a medical objectivation of cognitive and memory impairment, participating in the process of doctorability of the patient's case and the legitimation of "Alzheimer's disease” as an operative medical category. This domination, based on the doctor’s legitimacy and authority, rests on the conditions of exchange, which are imposed on the participants and necessarily accepted by the patient and the companion; these conditions are operationalized during the consultation by the achievement of interactional procedures implemented for all diagnostic or evaluative purposes. In conclusion, the epistemic and interactional asymmetry is a gateway to observe medical domination at a categorical, social and societal level. The need for participants to perform face work at various times and at times the doctors’ perseverance to continue their undertaking of doctorability while the patient resists to make his case a doctorable one, underline subsequently that geriatric consultations aimed at the diagnostication and the evaluation of Alzheimer's disease represent places affected by symbolic, clinical, therapeutic violence

L'État se réforme et avec lui l'administration des cadres territoriaux apparaît en mutation. La redistribution des rapports de pouvoir au sein de l'administration se fait ressentir jusque dans la gestion des collectivités territoriales chargées de mettre en œuvre l'essentiel de l'action public territorialisée.
Or, des acteurs administratif territoriaux apparaissent munis d'un positionnement juridique antinomique à la construction statutaire affirmée par les acteurs politiques : les cadres contractuels.
Parce que l'encadrement a un rôle pivot pour la mise en œuvre des politiques territoriales auprès des élus, donc dans la conduite de l'action publique, il convient d'envisager la portée signifiante de leur place, de leur rôle et d'en mesurer les effets dans la relation de pouvoir que ces nouveaux acteurs paradoxaux entretiennent avec le pouvoir local voire la démocratie territoriale.
La contractualisation de l'encadrement dans la conduite de l'action publique territoriale pourrait s'analyser comme un mode de changement de système politico-administratif territorial combinant plusieurs registres concomitants et contradictoires entre eux ; le comportement du cadre contractuel pourrait servir du révélateur d'une triple érosion du modèle classique d'administration et des dichotomies qu'ils véhiculent : entre les sphères publiques et privées, entre une approche statutaire de carrière et une approche non-statutaire, entre l'imputabilité politique et administrative.
Ce sera pour nous l'occasion, fondée empiriquement sur une double vaste enquête auprès des cadres contractuels territoriaux et des élus locaux de formuler la thèse selon laquelle les cadres contractuels illustreraient un phénomène de changement administratif doux combinant à la fois un mode de régulation par ajustement incrémental et une mutation masquée du modèle classique du système politico-administratif local.

Étant donne l'insuffisance des travaux sur la formulation des problèmes organisationnels et la nécessité de s'intéresser a la manière dont les dirigeants formulent leurs objets de décision, il est propose que l'agenda décisionnel, compose de l'ensemble des préoccupations du dirigeant a un moment donne, soit le niveau le plus pertinent pour l'étude de la formulation des objets de décision. La recherche porte donc sur l'étude des caractéristiques structurelles de l'agenda et leur évolution. L'agenda étant étudié dans cette recherche dans une perspective cognitive et conçu comme une représentation du dirigeant, l'étude de sa structure renvoie a l'étude des caractéristiques structurelles d'une représentation (comment est-elle organisée ? Plutôt que :que contient-elle ?). La recherche s'appuie sur le suivi et l'analyse de l'agenda décisionnel de quatre dirigeants, suivis pendant plus d'un an. L'analyse de l'agenda d'un "individu de contrôle", d'un niveau hiérarchique inferieur, permet de mettre en évidence l'homogénéité des caractéristiques observées chez les autres dirigeants. La cartographie cognitive a été utilisée pour représenter graphiquement l'agenda de chacun en tenant compte a la fois de son contenu et des liens faits en son sein par la personne. Les résultats de l'analyse synchronique permettent de répondre a la première question de recherche (" quelles sont les caractéristiques structurelles de l'agenda décisionnel du dirigeant ? ") tandis que les résultats de l'analyse diachronique donnent une réponse a la seconde (" comment cette structure évolue-t-elle ? "). Finalement, une synthèse articule les deux parties en proposant un modèle de structuration de l'agenda décisionnel et met les résultats obtenus en perspective avec les recherches existantes
How decision makers identify and formulate strategic issues has been widely neglected in both managerial cognition and decision making literature. There is much empirical and theoretical evidence however, that managers must represent their environment as a first step in the decision making process. Issue formulation is a part of this cognitive work of constructing a representation. As the manager deals continually with multiple issues among which he allocates limited cognitive resources, we propose that the formulation of strategic issues should be analysed at the more general level of the agenda-building process. The decision makers' agenda entails all the issues that he is considering at the same time. Since the agenda is defined as a representation, its formulation can be studied in terms of content (what it is about) and of structure (how it is structured). In this research we propose a conceptual and methodological framework to study the process of senior managers' agenda structuration. A panel of 4 senior managers has been used and followed during a one year period in order to understand how they build their agenda. The agenda of another manager at a lower hierarchical level has also been analysed so as to evidence the other managers' agenda's specificities. Cognitive mapping has been used to graphically represent the content and structure of the agenda studied. The results of the synchronic analysis allow to answer to the first research question i ("what are the structural characteristics of the managerial agenda ?"). The diachronic analysis i helps answering to the second question ("how does this structure evolve ?"). At least, both i parts are synthesised into a model of agenda building's structuration and the results are i compared to existing research

Dans un contexte de refondation de l’École en France, nos travaux de recherche (2015-2018) s’intéressent à l’activité de travail de trois personnels de direction (principal et adjoint(s)), en poste de pilotage dans un collège REP+ (Réseaux d’Éducation Prioritaire renforcée) du sud de la France. Dans ce milieu de travail dit difficile, comment ces encadrants éducatifs exercent-ils leur activité réelle, pris entre la norme prescriptive et la décision à prendre dans le quotidien de travail ? Quel pouvoir d’agir au sens de Clot ? Comment cette exploration peut-elle développer l’activité des encadrant(e)s et celle du chercheur ? Notre intervention-recherche (2015-2018) met en synergie le champ théorique de l’ergonomie de l’activité autour d’un cadre méthodologique de la clinique de l’activité, et l’approche ethnographique. Cette association nous permet d’amorcer des éléments de réponse quant à l’activité des encadrants et celle de la chercheure. En particulier, la mobilisation subjective des encadrant(e)s au travail serait relativement structurante de leur prise de décision dans le milieu. Au-delà des normes prescrites, des traces d’activité relevant d’un niveau plus « sensible » semblent donner corps au processus décisionnel et participer à légitimer la décision prise. Ainsi, la valorisation des traces subjectives et intersubjectives pourrait constituer une ressource de formation individuelle et collective non négligeable dans l’activité de direction au quotidien. En outre, l’approche théorique constituerait une piste exploratoire, comme une des voies d’accès à l’émergence des traces peu visibles dans ce milieu, favorisant un double développement professionnels-chercheure
Our research work (2015-2018) focuses on the work activity of three senior management staff (principal and deputy) on a flight deck at a REP + college (Priority Reinforced Education Networks) in the south of France. In this difficult work environment, how do these educational supervisors exercise their real activity, caught between the prescriptive norm and the decision to be made in the daily work? What power to act in the sense of Clot? How can this exploration develop the activity of the supervisors and that of the researcher? Our research-intervention (2015-2018) puts in synergy the theoretical field of the ergonomics of the activity around a methodological framework of the clinic of the activity, and the ethnographic approach. This association allows us to start answering questions about the activity of the supervisors and that of the researcher. In particular, the subjective mobilization of supervisors at work would be relatively structuring of their decision-making in the community. Beyond the prescribed standards, traces of activity on a more "sensitive" level seem to give substance to the decision-making process and help to legitimize the decision taken. Thus, the valorization of subjective and intersubjective traces could constitute a significant individual and collective training resource in the day-to-day management activity. In addition, the theoretical approach would constitute an exploratory track, as one of the ways of access to the emergence of the little visible traces in this environment, favoring a double professional development-researcher

A la fin du 19ème siècle, la gestion collective de la vieillesse était essentiellement une forme particulière d'encadrement de l'indigence. La généralisation des systèmes de retraite a ensuite permis la constitution d'un «troisième âge», consacrant une sorte de renaissance après la vie active. Mais certaines personnes âgées voient leurs facultés physiques et mentales, et donc leur autonomie au quotidien se dégrader, entrant ainsi dans la «dépendance». Ces crises biographiques ont pour effet de reposer la question des vieux «inutiles au monde», mais dans les catégories de pensée issues du troisième âge, qui impliquent l'humanisation des pratiques d'accompagnement («respect», «projet de vie», «individualisation des soins», «bientraitance», etc. ). Dans les structures d'encadrement des personnes âgées dépendantes, cette évolution se manifeste par une tension entre, d'une part, l'enchantement qui conduit à percevoir l'activité d'accompagnement de la dépendance comme l'occasion de louer des liens affectifs et/ou de satisfaire une «fibre» humaniste et, d'autre part, le «sale boulot» auprès des grabataires dont l'état rend problématique cet enchantement
At the end of the 19th century, the collective management of old age was, fundamentally, one of the forms taken by the policies directed at the poor. The extension of the pension system enabled the emergence of the "retired", as a category of perception associated to the idea of rebirth after an active life. But a number of old people experience the progressive deterioration of their physical and mental faculties, and therefore of their autonomy in the everyday life, paving the way for dependency. Such biographical crises lead to a renewed questioning on how to manage a population of "improdutive" old people, wich is framed within the new category of thought linked to the equation of "old age" and "retirement", involving a human vision of care ("respect", "life project", "individual tailoring of care", "care giving"). Within the management structures for dependent elderly people, this evolution is especially felt through the tension between an enchanted involvement that leads to perceive care for dependent people as an opportunity to establish affective relationships and/or to satisfy humanistic leanings, and on the other hand, and the "unglamorous" realities of care giving to the elderly, wich make it difficult to maintain enchantment

La prise en charge des urgences est l’une des missions principales des établissements de santé. Ces derniers, au travers de la structure d’urgence, ont du depuis les années 90, répondre à une demande exponentielle de soins non programmés, ce qui a posé le problème du dimensionnement de la structure et de ses moyens. Cette situation a provoqué des problèmes organisationels énormes. Face à cette situation, les décideurs hospitaliers manquent d’outils qui sont indispensables pour redimensionner les ressources humaines et matérielles et pour planifier la prise en charge des urgences. En réponse à ces besoins, cette thèse propose une démarche d’aide à la gestion des systèmes de prise en charge des urgences. Cette démarche aborde trois principaux problèmes. Dans un premier temps, nous nous focalisons sur la modélisation des processus de prise en charge des urgences et ses principales filières. Cette modélisation, couplée à la simulation de flux, nous permettra d’analyser le fonctionnement de la structure et de déterminer les paramètres influents la prise en charge des urgences. Nous nous intéressons, dans un second temps, à l’affectation des personnels infirmiers en tenant compte de leur profil de compétence à l’aide de la programmation linéaire. Enfin, nous étudierons le problème de prise en charge des urgences vitales intrahospitalières. A l’aide d’une modélisation réunie avec une simulation, nous procédons à une démarche de conception et d’évaluation de la chaine de survie intrahospitalière. Nous abordons, dans cette dernière étape, la question de d’affectation de l’équipe mobile de réanimation d’urgence ainsi que le positionnement des défibrillateurs semi automatiques
Emergency management is one of the principal hospital missions. Since the 90s, hospitals have answered, through the emergency structure, an exponential request for not programmed care, which posed the problem of the dimensioning of the structure and its means. This situation provoked enormous organisational problems. In front of this situation, the hospital decision-makers miss tools witch are indispensable to re-size the emergency resources and to choose the new emergency organization. They shall also allow the planning of the emergency management as well as human and material resources allocation. In response to these needs, this thesis proposes an approach of assistance to the management of emergency systems. This approach tackles three principal problems. At first, we focus our attention on the modelling of emergency processes and its main paths. This modelling, coupled with patients flow simulation, will enable us to analyze the functioning of the emergency structure and to determine the parameters which influences the emergency process. We are interested, secondly, in the nursing staff’s allocation by taking into account their profile of competence evolution using the linear programming. In the third time, we shall study the problem of in hospital vital emergencies management. By means of a process modelling combined with a simulation, we proceed to an approach of conception and evaluation of in hospital survival chain. We tackle, in this last stage, the question of appointment of mobile resuscitation emergency team as well as the positioning of semi automatic defibrillator

La relation médicale a évolué, essentiellement depuis un siècle, avec les progrès de la médecine. Cette évolution s'est traduite dans les rapports interpersonnels entre le médecin et le patient par une émancipation de ce dernier revendiquant un rôle d'acteur dans la gestion de sa maladie et plus largement de son corps. Ses exigences à l'égard du médecin se sont accrues en termes d'autonomie et plus spécifiquement relativement à son pouvoir de décision. Sur le plan juridique, cette évolution s'est traduite par un rééquilibrage a priori substantiel de la relation médicale. La reconnaissance d'obligations toujours plus importantes à la charge du médecin dans le cadre contractuel puis l'intervention législative mettant l'accent sur les droits du patient vont dans le sens d’une réduction du pouvoir du médecin traditionnellement qualifié de paternalisme. La modification du régime juridique mëme de la relation marque la volonté des pouvoirs publics de modifier, ou en tout cas d’atténuer le déséquilibre inhérent à la relation médecin-patient. Cette relation n'est plus en effet contractuelle, mais statutaire, depuis la loi Kouchner du 4 mars 2002. Toutefois l’analyse plus précise des textes et de la jurisprudence montre une toute autre réalité revalorisant souvent à l'excès le pouvoir du médecin. Ce pouvoir a en effet au contraire connu un renforcement par son inscription juridique laquelle légitime un certain nombre de pratiques médicales. La sollicitation du médecin par les pouvoirs publics, dans le cadre de la préservation de l'ordre public sanitaire et économique, a par ailleurs contribué à renforcer son autorité dans les différentes sphères sociales
The doctor-patient relationship has evolved according to medical progress mainly over the last century. This evolution was shown in interpersonal relations between doctor and patient through the emancipation of the latter claiming to be predominant in handling his or her illness and to a large extent his or her body. The demands towards the physician have increased in terms of autonomy and more specifically in relation to decision power. From a legal point of view, this evolution was shown in an a priori significant readjustment of the doctor-patient relationship. The recognition of doctors’ increasingly important obligations within a contractual framework as well as the legislative intervention that highlights the rights of the patient are in line with a reduction of the doctor’s power traditionally characterized as paternalism. The modification of the legal settlement of this relationship shows that the authorities want to change or at least reduce the imbalance inherent in the doctor-patient relationship. Indeed, this relationship is not contractual anymore: it has been statutory since the Kouchner Law of March 4th, 2002. However, a more accurate analysis of the case law and acts would show a completely different reality, excessively reasserting the value of the doctor’s power. Indeed, this power has conversely been reinforced through legal registration, thus legitimating a certain number of medical practices. The request of the physician by the authorities within the framework of economic and health public order preservation has contributed to reinforce his or her authority in the different social spheres

Le partage d'un surplus, abordé au travers du célèbre jeu d'ultimatum a souligné l'incapacité de la théorie des jeux classique à prédire correctement les comportements des agents impliqués dans cette interaction. Les faits expérimentaux montrent en effet l'existence d'une multiplicité de partages différents et proches du partage égalitaire ainsi que de nombreux refus de la part des répondants, dans les jeux à un offreur contre un répondant. Ce double constat milite pour une révision des hypothèses de comportement de l'agent: il apparaît en effet que ce demier exprime bien souvent le. Besoin de. Se. Comparer à son adversaire et propose des partages, semble-t-il, motivés par des considérations d'équité. Toutefois, s'il n'est pas improbable que l'individu s'attache, dans le partage, à ce que personne ne soit lésé, nous montrerons qu'il peut s'avérer que d'autres joueurs soient quant à eux motivés par l'envie. Une modélisation de ces deux arguments -équité et envie - nous conduira à établir des prédictions de partages théoriques selon le motif de comportement envisagé et selon l'hypothèse que chaque joueur peut se faire de son adversaire. Car s'il est important de noter une relative diversité des partages proposés dans les expérimentations, celle-ci se justifierait par trois paramètres: la nature du sentiment motivant l' offreur, l'intensité variable de ce sentiment et enfin, l'hypothèse de l'offreur sur le sentiment plus ou moins marqué du répondant. Mais les individus sont-ils en général animés par l'envie ou sont-ils plus souvent motivés dans leurs actions par l'équité ? Pour y répondre, une expérience de jeu d'ultimatum se révélait impérative
L'originalité du protocole adopté a conduit à établir une classification des joueurs selon leur hypothèse de comportement : envieux, équitable ou tout simplement conforme à l'hypothèse de l'homo oeconomicus mu par son seul gain. Ainsi, si plus de la moitié des individus jouent en se comparant à leur adversaire, il s'avère que plus des trois quarts d'entre eux sont des envieux, ce qui donne peu d'écho à l'argument d'équité. La solidité de ce classement a été confrontée dans un premier temps aux dires des joueurs, interrogés après l'expérience mais également, dans un deuxième temps, aux résultats d'un test psychologique qui nous a permis de relier des traits de la personnalité d'un individu à son profil Le dejoueur

Cette thèse, menée à partir de données recueillies auprès de 2 602 soignants professionnels prenant en charge des personnes atteintes de la maladie d'Alzheimer, explore le lien entre burn out et identité. Articulant psychanalyse et sociologie, cette recherche montre que le burn out, en affectant plusieurs facettes de l'identité du soignant, ne représente que l'un des destins possibles d'une variété d'entités de fatigue parfois spécifiques à l'alzheimerologie, dont elle dresse une typologie. Elle met en lumière la présence, dans ce groupe professionnel, d'une idéologie sacrificielle latente, capable d'activer des mécanismes et processus relevant du narcissisme moral, en transformant certains éléments du contexte organisationnel en souffrance, et dont le double effet paradoxal est de renforcer la position sacrificielle précisément pour la rendre plus tolérable. Au passage, pour décrire ce cycle de la fatigue reliant impact psychiques et identité du groupe, cette thèse propose le concept d'exhaustopoïèse, défini comme un processus subjectif et intégratif de ressenti, d'appropriation, de détournement et de reconstruction de la fatigue, dont le burn out est le produit, érigé en élément de l'identité, donc socialement adressé
This thesis, using data collected from 2,602 professional caregivers of patients with Alzheimer's disease, explores the relationship between burnout and identity. Articulating psychoanalysis and sociology, this research shows that burnout, while affecting many aspects of the caregiver's identity, is only one of the possible fates of a variety of fatigue entities, that are sometimes specific to alzheimerology. This research draws up a typology of these fatigue entities. It highlights the presence, in this occupational group, of a latent, sacrificial ideology able of activating mechanisms and processes related to moral narcissism, by altering elements from the organizational context in suffering, whose paradoxical dual effect leads to strengthen the sacrificial position precisely to make it more tolerable. By the way, to describe this cycle fatigue linking psychological impact and group identity, this thesis suggests the concept of exhaustopoiesis, defined as a subjective and integrative process of feeling, appropriating, deviating and rebuilding fatigue– arising from which burnout is set up as a socially addressed part of the identity