Academic literature on the topic 'Plasmaferesi'

Nel 1914, Abel, insieme a Rowentree e Turner, ha introdotto il termine “plasmaferesi”, il cui significato letterale è “sottrazione”. La prima “plasmaferesi terapeutica” risale al 1952 in un paziente affetto da mieloma multiplo, ma, nel 1963, iniziarono le prime applicazioni cliniche per ridurre l'iperviscosità del sangue in pazienti affetti da paraproteinemia, ad opera di Salomon e Fahey. Nel tempo sono state introdotte tecniche sempre più specifiche e selettive, ampliando notevolmente le indicazioni cliniche (plasma-exchange, crioaferesi, leucoaferesi, trombocitoaferesi, linfocitoaferesi LDL aferesi). Le attuali indicazioni alla plasmaferesi vengono definite e periodicamente ristabilite da due associazioni scientifiche americane, l'American Association of Blood Banks (AABB) e l'American Society of Apheresis (ASFA), sulla base delle prove di efficacia del trattamento nelle malattie specifiche. Nel 1993 è stato costituito, nell'ambito della Società Italiana di Nefrologia, il gruppo di studio dell'aferesi terapeutica che ha il compito di sviluppare Linee Guida di riferimento per il trattamento con plasmaferesi. Il fine ultimo della terapia aferetica sarebbe quello di poter rimuovere dal circolo solo le sostanze patogene, ma l'utilizzo di tecniche di rimozione selettiva si accompagna in realtà non tanto a una maggiore capacità di estrazione della sostanza, bensì a una minore rimozione di componenti non patologiche, riducendo il rischio di infezioni, emorragie e reazioni allergiche. Tuttavia, la plasmaferesi potrebbe anche agire modulando il sistema immunitario oltre che rimuovendo le sostanze patogene. L'aferesi terapeutica è indicata in immunologia, dermatologia, ematologia, oncologia e nelle malattie dismetaboliche, neurologiche e renali ed è utilizzata anche nelle emergenze come tecnica di detossificazione sia endogena che esogena, in cui è necessaria la rimozione della sostanza patogena prima che si verifichi un danno d'organo irreversibile. La plasmaferesi terapeutica ha subito negli anni un cambiamento notevole conseguente allo sviluppo tecnologico delle apparecchiature e a un'espansione delle indicazioni. Infatti, l'innovazione tecnologica ha introdotto metodiche che permettono un trattamento più tollerabile e meno invasivo. Hemofenix utilizza la filtrazione mediante membrana attraverso un sistema di nanofiltrazione, il filtro ROSA. Hemofenix, permettendo di eseguire il trattamento con un singolo e piccolo ago e con un volume extracorporeo ridotto, circa 70 mL, potrebbe ridurre i rischi per il paziente, anche pediatrico. Ulteriori vantaggi potrebbero essere rappresentati dalla breve durata del trattamento e dalla mancata necessità di utilizzare il plasma come fluido di sostituzione, riducendo il rischio di infezioni e reazioni allergiche. Sicuramente, oltre alla sicurezza, dovrà essere valutata la reale efficacia in trial clinici randomizzati, confrontando questa metodica con le terapie aferetiche classiche.

In pazienti che necessitino sia di plasmaferesi (PLF) che di emodialisi (ED), l'applicazione simultanea delle due metodiche, nota come tandem PLF-ED (TPE) può costituire una soluzione vantaggiosa. Tuttavia esiste scarsa esperienza circa il suo utilizzo, in particolare in età pediatrica. Abbiamo esaminato in modo retrospettivo le sedute di TPE eseguite negli ultimi 5 anni nel nostro Centro. I trattamenti di TPE sono stati 67 in 7 pazienti, di età mediana 16.2 anni (5–34) e peso mediano di 37 kg (17.0– 59.0). Le indicazioni per TPH erano: sindrome emolitica uremica atipica da deficit di fattore H, fattore I o da mutazioni non definite, nella maggior parte delle sedute (64/67 sedute), vasculite, glomerulosclerosi focale (prima del trapianto) e iperimmunizzazione in pazienti in lista per trapianto di rene. In 66/67 trattamenti la procedura è stata completata con successo, raggiungendo i volumi di sostituzione e ultrafiltrazione desiderati. La durata della PLF è stata inferiore a quella di ED, e non ha quindi comportato un prolungamento della seduta dialitica. Un unico trattamento è stato interrotto a causa di un episodio ipotensivo, in una paziente nota per ipotensioni ricorrenti. In conclusione la TPE è una procedura sicura e ben tollerata, anche in bambini e adolescenti stabili dal punto di vista emodinamico.

La plasmaferesi terapeutica ha migliorato considerevolmente il trattamento dei pazienti affetti da miastenia grave (MG), in particolare nei casi con deterioramento acuto del quadro clinico con deficit bulbare. Non sono disponibili studi controllati in questo campo, ma le esperienze emerse dagli studi aperti sostengono positivamente l'utilizzo dell'aferesi terapeutica nella MG. Più recentemente sono state introdotte le tecniche aferetiche semiselettive adatte al trattamento cronico dei pazienti farmaco-resistenti.

La Sindrome Nefrosica Idiopatica (Idiopathic Nephrotic Syndrome, INS) ricorre essenzialmente in presenza di due glomerulopatie: la MCN (Minimal Change Nephropathy) e la FSGS (Focal Segmental Glomerular Sclerosis). La prima ha un decorso più benigno ed è più frequente nei bambini, mentre la seconda ha un decorso più severo, può portare a Insufficienza Renale Cronica Terminale e può re-cidivare nel trapianto. Soprattutto per la FSGS sono state identificate possibili eziologie virali o genetiche, oltre a forme secondarie in corso di altre malattie, per cui non è semplice classificare queste glomerulopatie. Le forme ricorrenti nel rene trapiantato costituiscono un gruppo più omogeneo. I fattori che sembrano essere comuni alla MCN e alla FSGS, anche se maggiormente espressi e studiati nella seconda, sono la lesione glomerulare caratterizzante a carico dei podociti, e il frequente riscontro di sostanze circolanti, definite fattori di permeabilità (PFs), capaci di indurre proteinuria. Corticosteroidi e Immunosoppressori sono la terapia standard della INS. Tuttavia, la presenza di casi farmaco-resistenti e l'identificazione di alcuni PFs circolanti hanno consentito di utilizzare nuove terapie dirette a bloccare la sintesi o l'azione di queste molecole e hanno fornito un ulteriore razionale alla loro rimozione mediante plasmaferesi convenzionale (PEX) o aferesi selettiva.

Descriviamo il caso clinico di un paziente giunto alla nostra osservazione per un'insufficienza renale ingravescente da sospetta vasculite. I nostri accertamenti sia laboratoristici che istologici hanno confermato la vasculite con una diagnosi clinica dubbia tra la Granulomatosi di Wegener e la Poliangioite Microscopica. Tale dubbio diagnostico non influenzava la terapia che, in base alle Linee Guida, è la stessa per le due patologie. Il paziente era trattato con Metilprednisolone, Ciclofosfamide e Plasmaferesi. Non vi è stato però alcun risultato clinico soddisfacente sulla funzionalità renale. Si è dovuta iniziare la dialisi. In questa fase si sono manifestati ripetuti episodi trombotici, che non si erano mai evidenziati prima, per cui abbiamo effettuato esami ematochimici sulla coagulazione e sulla trombosi che hanno evidenziato iperomocisteinemia. Abbiamo pertanto effettuato test genetici da cui è risultata “Trombofilia familiare” correlata a 3 alterazioni genetiche. Il trattamento a base di eparina e acido folico ha consentito di evitare il ripetersi di eventi trombotici. In conclusione, nel nostro paziente, il quadro “vasculitico ANCA associato” si è sviluppato su un “habitus trombofiliaco geneticamente determinato”. Pertanto il solo trattamento della vasculite si è rilevato inefficace. La concomitanza di quest'altra patologia ha probabilmente inciso sfavorevolmente sulla prognosi renale e la sua presenza è stata un elemento confondente per il quadro clinico.

I trattamenti aferetici sono oggi rappresentati da un'ampia gamma di trattamenti extracorporei che possono avere indicazione in diverse patologie, che vanno dalle malattie immunologiche alla sepsi e dall'insufficienza epatica alla patologia tossicologica. In larga parte affidati ai Servizi Trasfusionali, perché programmabili e da ripetere a cadenze definite, questi trattamenti devono, però, essere eseguiti anche dai Centri Nefrologici, che devono garantirne la fattibilità in urgenza/emergenza, in condizioni che, in alcuni casi, sono con prognosi quoad vitam e, pertanto, in area intensivologica. D'altra parte, i Nefrologi hanno tutto il know how che consente loro di poter eseguire trattamenti di aferesi anche direttamente in area critica, dove è più facile che possano essere ricoverati pazienti che, a seguito della patologia di base (intossicazione, avvelenamento, epatite acuta, ecc.), sono in condizioni estremamente critiche e richiedono assistenza intensivologica per il supporto alle funzioni vitali (polmonare, cardiaca, ecc.). La plasmaferesi urgente è definibile come un trattamento aferetico che deve essere iniziato il prima possibile e comunque non oltre le 24–36 ore dopo la diagnosi, quando la vita del paziente è in pericolo e non esistono valide alternative terapeutiche. Oggi le apparecchiature per il trattamento extracorporeo dell'insufficienza renale acuta sono utilizzabili anche per eseguire trattamenti di plasma exchange classici. La grande dimestichezza tecnologica e la preparazione culturale di medici nefrologi e infermieri assicurano che i trattamenti aferetici siano eseguiti con grande competenza. Oggi, inoltre, il progresso tecnologico ha portato alla disponibilità di strumentazioni complesse che consen-tono di non sostituire più il plasma del paziente, bensì di trattarlo con apposite resine: tali modalità sono oggi applicate soprattutto nel campo della sepsi e dell'insufficienza epatica e dovrebbero, pertanto, essere nel ba-gaglio formativo del personale nefrologico di supporto all'area critica.

Plasmaferesis atau plasma exchange merupakan salah satu pilihan terapi bagi sindrom Guillain-Barreberat. Beberapa penelitian menunjukkan bahwa plasmaferesis dan imunoglobulin intravena (IVIg) sebagaiterapi sindrom Guillain-Barre memiliki efektivitas yang sama, namun penggunaan plasmaferesis padapasien anak lebih jarang dilakukan karena membutuhkan peralatan dan persiapan yang lebih kompleks.Tujuan dari laporan kasus untuk melaporkan terapi sindrom Guillain-Barre berat dengan menggunakanplasmaferesis pada pasien anak. Seorang anak perempuan usia 10 tahun dirawat di RSUPN. Dr. CiptoMangunkusumo dengan diagnosis sindrom Guillain-Barre. Pada hari kedua perawatan pasien mengalamiparalisis otot pernafasan sehingga pernafasan harus dibantu dengan ventilasi mekanik. Faktor ekonomi danketersediaan alat menyebabkan plasmaferesis dipilih sebagai terapi, dibandingkan dengan pengobatan IVIg.Plasmaferesis dilakukan empat kali dalam waktu satu minggu dengan menggunakan fraksi protein. Efeksamping plasmaferesis berupa hipotensi dan sepsis yang ditangani dengan pemberian cairan dan antibiotik.Fungsi motorik pasien berangsur membaik dalam waktu satu minggu. Ventilasi mekanik dilepas setelahduapuluh enam hari dan pasien dipulangkan setelah dua bulan perawatan. Plasmaferesis dan IVIg memilikiefektifitas yang sama sebagai terapi sindrom Guillain-Barre berat. Keputusan untuk memilih salah satu terapitersebut berdasarkan pada keadaan klinis pasien, sistem penunjang, dan kemampuan ekonomi orang tuapasien.

Latar belakang. Manfaat imunomodulasi dengan plasmaferesis dan / atau imunoglobulin telah dibuktikan dalam beberapa penelitian tetapi efektivitas komparatifnya sebagai terapi, terutama pada miastenia gravis juvenil, belum diteliti secara luas.Tujuan. Membandingkan efektifitas dan efisiensi terapi miastenia gravis general juvenil dengan plasmaferesis dan imunoglobulin. Metode. Penelusuran pustaka database elektronik, yaitu Pubmed dan Cochrane, dengan kata kunci “Juvenile myasthenia gravis”, “immunoglobulin”, dan “plasmapheresis”.Hasil. Penelusuran literatur diperoleh 2 artikel yang terpilih kemudian dilakukan telaah kritis. Studi oleh Gajdos dkk, dengan level of evidence 1b, menemukan bahwa plasmaferesis dan imunoglobulin tidak memiliki perbedaan keefektifitasan yang bermakna untuk terapi miastenia gravis juvenil general, dengan efek samping pada plasmaferesis ditemukan lebih banyak dibandingkan pada imunoglobulin.Kesimpulan. Berdasarkan penelitian ilmiah yang telah dipaparkan dapat disimpulkan bahwa imunoglobulin lebih efisien dalam hal harga, prosedur, teknik, dengan efek samping yang lebih sedikit dan keefektifitasan terapi yang sama dibandingkan dengan plasmaferesis.

Introduction. Apheresis techniques can be a valuable treatment option for life-threatening autoimmune disorders. This study describes and discusses some apheresis protocols in the treatment of high risk Antiphospholipid Syndrome (APS) pregnancies, Catastrophic Antiphospholipid Syndrome (CAPS) and autoimmune Congenital Heart Block (CHB). Plasma exchange and immunoadsorption in high risk APS pregnancies. A second-line treatment protocol including apheresis in addition to the standard therapies was scheduled and utilized in our hospital with the intent of improving the outcome of high risk pregnancies of women with primary Antiphospholipid Syndrome (APS). Between April 1991 and January 2008, 159 pregnancies of patients with APS were followed by us. Thirteen pregnancies of 9 patients were thus followed using apheretic technique, which has undergone modification over the years. In the cases studied the outcome of pregnancy varied according to the different apheretic treatment conditions. This study suggests that prophylactic apheretic treatment administered along with full anticoagulation and intravenous immunoglobulins therapy could be a valuable therapeutic option in high risk pregnant APS women. Plasma exchange in CAPS. CAPS is a rare, life-threatening variant of APS. It has been found that the recovery rate is best when the treatment protocol includes anticoagulants, steroids and therapeutic plasma-exchange (TPE). The treatment of CAPS with TPE is not, however, well defined as procedure modalities have not yet been standardized, and the best replacement fluid for TPE is still a controversial issue. Although the most commonly used one, fresh frozen plasma (FFP), contains natural anticoagulants, it is also made up of clotting factors, complement activation products and cytokines which could worsen CAPS’ “thrombotic storm”. The successful management of 4 CAPS patients, including TPE sessions initiated in the 1st week from diagnosis and using albumin solution as the replacement fluid, is described here. TPE was performed daily for the first 3 days, then tapered off, and withdrawn on the basis of patient's clinical condition. One of the patients was also treated with anticoagulants, while the others received anticoagulants plus high doses of steroids in addition to TPE. Our results indicate that, when initiated promptly and albumin solution is used as the replacement fluid, TPE can be considered an effective, safe treatment for CAPS. Plasma exchange in autoimmune CHB. The features of 9 non-autoimmune and 36 autoimmune CHB fetuses were analyzed and compared. Among anti-SSA/SSB-negative cases only 3 blocks were complete in utero and 4 blocks were unstable. Death occurred in 3 cases, but never in utero; 6 infants were paced. Among anti-SSA/SSB-positive cases all except two had complete block in utero. Ten babies died; another developed severe dilated cardiomyopathy; 26 children were paced. Autoimmune blocks were more often stable and complete, with an overall worse prognosis. A case of autoimmune CHB treated with TPE in addition to steroid treatment has been described. Our experience, in agreement with some other reports, suggests that this treatment might counteract progression of the disease. Conclusion. Our study emphasizes the benefits of apheresis in the treatment of high risk APS pregnancies, CAPS and autoimmune CHB. However the apheretic technique should be differentiated according to the clinical features of patients.
Introduzione. Le tecniche di aferesi rappresentano una valida scelta terapeutica nel trattamento di malattie autoimmuni gravate da una prognosi severa. In questo studio vengono descritti e discussi alcuni protocolli terapeutici di aferesi finalizzati al trattamento delle gravidanze ad alto rischio nelle pazienti con Sindrome da Antifosfolipidi (APS), della Sindrome da Antifosfolipidi Catastrofica (CAPS) e del Blocco Cardiaco Congenito (CHB) di tipo autoimmune. La plasmaferesi e l’immunoadsorbimento nelle gravidanze di donne con APS ad alto rischio. Nel nostro studio è stato messo a punto e usato un protocollo di trattamento di secondo livello comprendente l’aferesi associata alle terapie convenzionali, nell’intento di prevenire le complicanze gravidiche nelle donne affette da APS primaria ad elevato rischio. Sono state seguite 159 gravidanze di donne affette da APS nel periodo aprile 1991-gennaio 2008. In 13 gravidanze di 9 pazienti sono state applicate tecniche di aferesi quali la plasmaferesi e l’immunoadsorbimento, secondo modalità che sono state modificate nel corso degli anni sulla base dell’esperienza acquisita nel trattamento dei singoli casi. I risultati ottenuti suggeriscono che un adeguato trattamento aferetico in associazione con anticoagulazione a dose terapeutica e immunoglobuline endovena potrebbe rappresentare una valida opzione terapeutica nella prevenzione e nel trattamento delle complicanze gravidiche in donne con APS ad alto rischio. La plasmaferesi nel trattamento della CAPS. La CAPS è una variante rara dell’APS gravata da un’elevata mortalità. Il protocollo di trattamento più efficace comprende l’utilizzo di anticoagulanti, steroidi e plasmaferesi. Tuttavia le modalità del trattamento aferetico della CAPS non sono ben standardizzate; in particolare è controversa la scelta del liquido di sostituzione più adatto. Il plasma fresco congelato è attualmente il fluido di rimpiazzo maggiormente utilizzato; se da un lato esso contiene anticoagulanti naturali, dall’altro è però anche ricco di fattori della coagulazione, prodotti di attivazione del complemento e citochine che potrebbero aggravare lo stato trombofilico del paziente. Abbiamo trattato con risultato favorevole 4 casi di CAPS; le sedute aferetiche sono iniziate durante la prima settimana dalla diagnosi ed è stata utilizzata una soluzione di albumina come liquido di sostituzione. Il trattamento era eseguito giornalmente per 3 giorni e poi diradato e sospeso quando le condizioni cliniche del paziente lo consentivano. Una donna era trattata anche con anticoagulanti mentre le altre 3 ricevevano oltre agli anticoagulanti alte dosi di cortisone. I nostri risultati suggeriscono che la plasmaferesi, iniziata tempestivamente e con l’albumina come rimpiazzo, può essere considerata un trattamento efficace e sicuro nei pazienti con CAPS. La plasmaferesi nel CHB autoimmune. La casistica dello studio comprendeva 9 casi di CHB non autoimmune e 36 di CHB autoimmune, le cui caratteristiche cliniche sono state tra loro confrontate. Nel gruppo di casi non correlati ad anticorpi anti-SSA/SSB materni erano presenti 3 blocchi completi in utero e 4 blocchi erano instabili. Il decesso si è verificato in 3 casi, sempre dopo la nascita; a 6 bambini è stato applicato il pace-maker. I casi associati ad anticorpi anti-SSA/SSB materni presentavano tutti un blocco cardiaco completo in utero, tranne 2. Sono deceduti 10 di questi bambini, uno ha sviluppato una miocardiopatia dilatativa e 26 sono stati sottoposti ad applicazione di pace-maker. Il blocco autoimmune è risultato più spesso stabile e completo e legato ad una prognosi complessivamente peggiore rispetto a quello non autoimmune. In considerazione della severità prognostica del CHB autoimmune la madre di un feto con blocco incompleto riscontrato alla 22^ settimana gestazionale è stata trattata con plasmaferesi in aggiunta alla terapia steroidea convenzionale, ottenendo un arresto dell’evoluzione del blocco e la nascita di una bambina con CHB incompleto e senza segni di scompenso cardiaco. La nostra esperienza, che concorda con quella di alcune segnalazioni in letteratura, suggerisce che il trattamento aferetico potrebbe contrastare la progressione della malattia. Conclusioni. Il nostro studio mette in evidenza i benefici dell’aferesi nel trattamento delle gravidanze ad alto rischio nelle pazienti con APS, della CAPS e del CHB di tipo autoimmune. La modalità di esecuzione di tale terapia dovrebbe essere adeguata alle caratteristiche cliniche del singolo paziente.

Antiphospholipid syndrome (APS) is a systemic, autoimmune disease characterized by thromboembolic manifestations and/or obstetric morbidity in association with medium to high titres of antiphospholipid antibodies (aPL), such as anticardiolipin (aCL), anti-β2glycoprotein I (aβ2GPI) antibodies and Lupus anticoagulant activity. A small percentage (1%) of APS patients develop a life-threatening variant of the disease, the Catastrophic Antiphospholipid Syndrome (CAPS), which is defined as multiorgan thrombosis over a one-week time affecting at least three organs, systems and/or tissues, with histopathologic confirmation of small vessel occlusion in at least one organ or tissue. CAPS is associated with a high mortality rate (~50%) mostly due to cerebral and cardiac thrombotic involvement, infections and multiorgan failure. Conventional therapy with aspirin and/or heparin is at times incapable of preventing complications in high risk patients with APS. In those cases, in addition to conventional therapy strategies, the so-called second-line treatment protocols, including aphaeretic techniques, are employed. The first part of the study is a report on three APS pregnant patients who were successfully treated with plasma exchange (PE) (two cases) or with immunoadsorption (IA) (one case) as a second-line treatment strategy. The efficacy of these procedures in removing IgG aCL and IgG aβ2GPI antibodies from blood was evaluated. Serum samples were collected before and after apheretic treatment sessions. Serum aCL and aβ2GPI antibodies were determined using an “in-house” enzyme-linked immunosorbent assay (ELISA) and showed that before pregnancy all three patients had medium/high IgG aCL and IgG aβ2GPI titres. In all three patients, a significant decrease in IgG aCL (p=0.00, p=0.00, p=0.00, respectively) and IgG aβ2GPI (p=0.00, p=0.00, p=0.00, respectively) antibody titres were observed after PE and IA sessions. Moreover, there was a significant, steady fall in serum IgG aCL pretreatment levels during the course of all three pregnancies (p=0.00, p=0.00, p=0.001, respectively). The fall in IgG aβ2GPI was significant in two of the patients (p=0.00, p=0.00) both with high antibody titres, but not in one with medium antibody titres. In the second part of this work, we evaluated by in vitro studies, the effect on platelet activation of anti-β2GPI antibodies removed by aphaeretic sessions. Anti-β2GPI antibodies were isolated from plasma of the patient n.3 (previous work), in two different stages of APS (quiescent and catastrophic, respectively). Platelet P-selectin (P-sel) expression was assessed by flow cytometry. The results showed that anti-β2GPI antibodies induced significant platelet P-sel expression only in presence of a platelet agonist at a subthreshold concentration. Notably, anti-β2GPI antibodies from the patient with catastrophic APS enhanced platelet P-sel expression more than those from the same patient in quiescent stage of disease. Following previous results, in the third part of the study ex vivo platelet and endothelium activation in APS was investigated. In plasma samples from six patients with quiescent APS, four with catastrophic APS and nine healthy controls, the main markers of platelet and endothelium activation were measured. The data showed that APS patients had significantly higher levels of the most investigated markers than control subjects. Moreover, soluble P-sel significantly prevailed in catastrophic APS in comparison with quiescent APS.
La sindrome da anticorpi antifosfolipidi (APS) è una patologia autoimmune caratterizzata da manifestazioni trombotiche e/o da complicanze ostetriche associate alla presenza nel sangue di anticorpi antifosfolipidi (aPL), come gli anticorpi anticardiolipina (aCL), gli anti-beta2glicoproteina I (anti-β2GPI) e i lupus anticoagulants. È stata inoltre individuata una variante severa dell’ APS che si riscontra nell’1% dei pazienti chiamata Sindrome da Antifosfolipidi Catastrofica (CAPS). Essa è caratterizzata da fenomeni tromboembolici a carico di più distretti, con quadro clinico rapidamente ingravescente e gravato da un'elevata mortalità. La terapia tradizionale antitrombotica dell’APS non è sempre sufficiente a contrastare le complicanze presentate dai pazienti. Vi sono infatti casi, considerati ad alto rischio, in cui risulta necessario affiancare alla terapia convenzionale, trattamenti cosiddetti di 2° livello che sono generalmente costituiti dai boli di immunoglobuline endovena e/o da tecniche di aferesi. Nella prima parte dello studio sono state seguite tre pazienti in corso di gravidanza con APS ad alto rischio sottoposte ad un trattamento comprendente la terapia antitrombotica e l’aferesi (plasmaferesi e immunoadsorbimento su colonna) ed è stata valutata la capacità di rimozione degli anticorpi aCL e anti- β2GPI di classe IgG da parte di entrambi i trattamenti aferetici. I livelli anticorpali sono stati dosati tramite metodica ELISA "home made" in campioni sierici (n. 184) raccolti prima e immediatamente dopo ogni seduta aferetica. I risultati hanno mostrato un calo significativo dei livelli degli aCL IgG e anti-β2GPI IgG in tutte e tre le pazienti (p=0,00, p=0,00, p=0,00, rispettivamente) dopo ogni seduta di aferesi. E’ stato inoltre indagato l’andamento dei livelli anticorpali pre-trattamento durante il corso delle gravidanze. Si è osservato un “trend” significativamente decrescente degli aCL IgG durante la gravidanza in tutte e tre le pazienti (p=0,00, p=0,00, p=0,001, rispettivamente). Mentre gli anti-β2GPI IgG hanno avuto un andamento significativamente decrescente solo nelle due pazienti che avevano i valori anticorpali basali più elevati (p=0,00, p=0,00, rispettivamente). Nella seconda parte del lavoro, abbiamo valutato l’effetto in vitro sull’attivazione piastrinica degli anticorpi anti-β2GPI IgG, rimossi dall’aferesi. Abbiamo misurato l’espressione piastrinica di P-selettina (P-sel). Gli anti-β2GPI sono stati estratti dal plasma della paziente n. 3 descritta nello studio precedente, con APS in fase di quiescenza e dal plasma della stessa paziente durante la fase catastrofica della malattia. I risultati hanno mostrato che gli anti-β2GPI non hanno alcun effetto sull’espressione piastrinica di P-sel e quindi sull’attivazione piastrinica, mentre sono in grado di potenziare significativamente l’attivazione piastrinica indotta da dosi sottosoglia di un agonista piastrinico. Inoltre gli anti-β2GPI presenti nella variante catastrofica della malattia hanno indotto un incremento sgnificativamente maggiore dell’espressione piastrinica di P-sel rispetto agli anti-β2GPI della fase quiescente. Infine, a seguito dei risultati ottenuti in precedenza, nella terza parte dello studio abbiamo valutato l’effetto ex vivo degli aPL sulle piastrine e sull’endotelio tramite il dosaggio dei principali markers di attivazione piastrinica ed endoteliale in campioni plasmatici di pazienti con APS. I risultati hanno mostrato che i pazienti con APS hanno livelli plasmatici della maggior parte dei markers indagati significativamente più elevati rispetto ai controlli. Inoltre nella variante catastrofica dell’APS si è riscontrata una concentrazione significativamente maggiore di P-sel solubile rispetto all’ APS quiescente.

Six equine were hyperimmunized with Crotalus durissus Terrificus venom for four consecutive cycles. At the end of each cycle the horses were individually bled for four consecutive days and seven litres of blood was collected in each bleeding. A total of 28 litres of blood was obtained from each horse at the end of each bleeding procedure. The potency of plasma declined throughout the bleedings but mantained an antibodies titre well above the minimal required. The plasmapheresis technique used in this equines for the production of anticrotalic antivenom sera yelded na increase of 102% in the volume of hyperimmune plasma produced in comparison to the volume obtained by the standard method of only two bleedings without reinfusion of erytrocytes in the donor horse. The technique allowed the collection of larger volumes of plasma without interfering signihcantly in the clinical status of the animals. The results show that plasmapheresis procedure used is highly recommendable for the production of hyperimmune serum.
Seis eqüinos foram hiperimunizados com veneno de Crotalus durissus terrificus por quatro ciclos consecutivos. Ao final de cada ciclo os cavalos foram sangrados individualmente por quatro dias seguidos e sete litros de sangue foram coletados em cada sangria. Um total de 28 litros de sangue foi obtido de cada cavalo ao final de cada processo de sangria. A potência do plasma diminuiu no decorrer das sangrias, mas manteve um título de anticorpos acima do mínimo requerido. A técnica de plasmaferese utilizada nestes eqüinos para a produção de soro antiofídico, anticrotálico, permitiu o aumento de 102% no volume de plasma hiperimune produzido em comparação com o volume obtido pelo método padrão de apenas duas sangrias sem reinfusão das hemácias no eqüino doador. A técnica permitiu a coleta de grandes volumes de plasma sem interferir significativamente no estado clínico dos animais. Os resultados mostram que o procedimento de plasmaferese utilizado é altamente recomendável na produçãoo de soros hiperimunes.

O objetivo desta pesquisa foi determinar a influência do uso da plasmaferese sobre o tempo de recuperação clínica e hematológica de caprinos doadores de sangue total ou plasma. Para tanto, foram utilizados 20 caprinos adultos e clinicamente sadios, distribuídos por dois grupos de 10 animais cada, a saber: grupo controle (de animais doadores de sangue total não tratados) e grupo experimental (de animais doadores que foram tratados através da plasmaferese). Os caprinos foram selecionados e monitorados através de exames físicos (funções vitais) e complementares (hemograma, proteínas totais, albumina, globulinas, relação A:G, uréia, creatinina e hemoglobina livre no plasma) realizados nos seguintes momentos: imediatamente antes e após a doação de sangue: 12 h, 24h, 72h, 120h, 360h, 480h, e 720 horas após os procedimentos. Os resultados foram analisados com comparações dentro e entre os dois grupos nos diferentes momentos do estudo. As observações clínicas efetuadas durante o período de até trinta dias após a doação de 20% do volume sangüíneo total, com ou sem a realização da plasmaferese nos animais dos grupos estudados não sofreram variações influenciadas por esses procedimentos. Observou-se significativa variação dos componentes do eritrograma, tendo o grupo experimental apresentado as melhores taxas de recuperação em função do tempo. Com base nos resultados obtidos, a aplicação da técnica da plasmaferese em caprinos mostrou-se eficiente como recurso para a otimização do tempo de recuperação dos valores do hemograma de animais doadores de plasma, não determinando hemólise durante o seu procedimento
The objective of this study was to determine the influence of plasmapheresis on clinical and haematological recovery time of whole blood or plasma donor goats. For this, 20 clinically healthy adult goats were divided into two groups of ten animals each: control group (not-treated whole blood donor animals), and experimental group (donor animals which were treated with plasmapheresis). Goats were selected and evaluated through physical examination (vital functions) and complementary tests (haemogram, total proteins, albumin, globulin, albumin:globulin ratio, urea nitrogen, creatinine, and plasma free haemoglobin), carried out at the following moments: immediately before and after blood donation, 12, 24, 72, 120, 360, 480, and 720 hours after the procedures. Results were analysed comparing animals in and between both groups (at differents moments of the study). The clinical observations made during the period of thirty days after donation of 20% of total blood volume, with or without plasmapheresis in the animals of studied groups, were not influenced by these procedures. The results revealed significant variation of eritrogram components, showing the experimental group to have better recovery rates according to time. Based on the results obtained in the present study, plasmapheresis technique application in goats showed to be efficient as a resource to optimize recovery time of haemogram values of plasma donor animals, and did not cause hemolisis during its procedure

Para o estabelecimento do quadro sangüíneo de eqüinos durante a hiperimunização para produção de soro hiperimune anti-crotálico e após as sangrias de produção e a plasmaferese, foram utilizados 20 animais, obedecendo as normas do protocolo de hiperimunização do Instituto Butantan. As amostras foram colhidas antes das inoculações do antígeno (veneno crotálico), antes e depois das sangrias de produção, após as plasmafereses e 15, 30 e 45 dias após a última sangria, totalizando 340 colheitas, realizadas em 17 momentos. Nas amostras, foram determinados valores do hemograma (número de hemácias, volume globular, teor de hemoglobina, VCM, HCM, CHCM, número de leucócitos, contagem diferencial de leucócitos) e de alguns parâmetros de bioquímica sérica (ferro, transferrina e bilirrubinas). Significativas variações no quadro hematológico dos eqüinos foram observadas na fase de hiperimunização, caracterizando anemia normocítica, normocrômica, sem alterações significativas do leucograma. Além disso, verificou-se diminuição significativa da sideremia associada ao aumento da concentração de transferrina sérica, permitindo classificar-se a anemia, como do tipo ferropriva. Nas fases de sangrias, observou-se evidentes variações no quadro hematológico demonstrando uma anemia hipocitêmica normocítica hipercrômica pós-sangrias, sem variações nos valores do leucograma, mas com significativas variações nos constituintes bioquímicos (diminuição do ferro sérico e aumento da concentração de transferrina). No período de repouso foi evidente a eficácia da plasmaferese, com pronta , mas parcial recuperação do hemograma e da sideremia dos animais anêmicos, facilitando o rápido retorno para normalidade hematológica, tornando-os aptos a nova produção de soro hiperimune.
Twenty animals were used to assess the blood profile of horses during hyperimmunization for anticrotalic hyperimmune serum production and after the bleedings of production and the plasmapherese, obeying the protocol schedule of Instituto Butantan. The samples were obtained before the antigen inoculations (crotalic poison), before and after the bleedings of production, right after the plasmapherese and 15, 30 and 45 days after the last one, making a total of 340 collections in 17 moments. Samples were analyzed for hemogram (number of erythrocytes, packed cell volume, hemoglobin, MCV, MCH, MCHC, white cell count, differential leukocytes count) and some serum biochemical components (iron, transferrin and bilirrubin). Significant variations were observed on the blood profile of the horses throughout the hyperimmunization, showing normocytic, normochromic anemia, without significant alterations on leukogram. Beside that, a significant reduction of the hemosiderin was observed in association with the elevation of the serum transferrin concentration, making possible its classification as an iron deficiency-like anemia. During the bleedings phases, evident variations were observed on the blood profile showing pos-sangrias hypocitemic normocytic, hyperchromic anemia without changing the leukogram values, but with significant variations on the biochemical components (reduction of serum iron and increase of transferrin concentrations). During rest periods, the efficacy of plasmapherese was evident with a rapid but partial recuperation of the hemogram and the hemosiderin of the anemic animals, making easier the fast return of hematologic normality and making them capable to a new hyperimmune serum production.

Objetivo: Comparar as relações de custo-efetividade de duas terapias, Imunoglubulina Intravenosa (IgIV) e Plasmaferese (PE), no tratamento da Síndrome de Guillain-Barré sob a perspectiva do sistema público (SUS). O objetivo secundário foi avaliar a adesão às recomendações da Comissão de Medicamentos do HCPA Métodos: estudo transversal com análise econômica de pacientes tratados por Síndrome de Guillain-Barré no período de junho de 2003 a junho de 2008 no Hospital de Clínicas de Porto Alegre (HCPA). Foi realizada análise de custo-efetividade do emprego de IgIV e de PE nestes pacientes, pelo método de minimização de custos, considerando-se somente os custos diretos sanitários, fornecidos pelo sistema gerencial da instituição . Foram excluídos os pacientes que usaram outro tipo de tratamento associado ou isolado. Coletaram-se os dados através da revisão dos prontuários. A gravidade da doença na internação foi classificada como: doença leve, quando caminhar foi possível; doença moderada, quando caminhar foi impossível; doença grave, quando os pacientes necessitaram de ventilação assistida. A incapacidade na alta foi estabelecida pela escala de sete pontos de Hughes. A adesão às recomendações da Comissão de Medicamentos do HCPA, objetivo secundário, foi avaliada através da dose e o esquema de prescrição da IgIV. Resultados: Vinte e cinco participantes (2 a 70 anos) foram incluídos no estudo, cinco tratados com PE, empregando-se Albumina Humana como substituto do plasma, e 20 tratados com IgIV. O custo total do tratamento de um paciente com PE foi R$10.603,88 (± 2.978,12) e o de um que recebeu IgIV foi R$ 32.103,00 (± 21.454,24). O custo total da internação foi de R$45.027,14 (± 32.750,45) para os tratados com PE e de R$ 60.844,28 (±48.590,52) para os que receberam IgIV. Em relação ao desfecho clínico principal, melhora na escala de incapacidade de sete pontos, após o tratamento com uma das alternativas escolhida, a mediana dos pacientes que internaram com grau de gravidade 3 e que foram tratados com PE foi igual a dos que receberam IgIV. Em relação à permanência hospitalar, permanência em UTI e dias de Ventilação Mecânica, não houve diferença estatisticamente significativa entre os dois tratamentos. Conclusões: Quando comparados os custos médios das duas opções terapêuticas, uma delas aparece claramente com menor custo. Quando comparados os desfechos, após o emprego de cada opção terapêutica, estes não revelam diferença. Concluímos que, no HCPA, a opção pelo procedimento Plasmaferese é mais custo efetiva do que o emprego da IgIV.
Objectives: To compare the cost-effectiveness of two distinct therapies, Intravenous Immunoglobulin (IVIg) and Plasma Exchange (PE) in the treatment of Guillain-Barré Syndrome, concerning the public health care system. Compliance to the guidelines of the Pharmacy and Therapeutics Committee of the Hospital de Clínicas de Porto Alegre was a secondary objective. Methods: A cross-sectional, economical analysis was conducted, including patients treated for GBS in the period from June, 2003 through June, 2008 in Hospital de Clínicas de Porto Alegre (HCPA). The cost-effectiveness of the use of IVIg and PE in such patients was studied through the cost minimization method, considering direct medical costs only (2008 currency), yield by the management of the institution. Patients receiving treatments other than PE or IVIg were excluded. Data were collected by chart reviews. Severity of disease on admittance was classified as follows: mild disease, when the patient was able to walk; moderate disease, when the patient was unable to walk, and severe disease, when assisted ventilation was required. Disability on discharge was established by the 7-point scale of Hughes. Compliance to the guidelines of the Pharmacy and Therapeutics Committee was evaluated through the dose and prescription scheme of IVIg. Results: Twenty-five participants (2 to 70 years of age) were included in the study, 5 were submitted to treatment with PE, using human albumin as replacement for plasma, and 20 were treated with IVIg. The total treatment cost for PE in a single patient was US$6,058.85 (±1,701.78 SD), and the same expense for IVIg was US$18,344.57 (± 12,259.56 SD) (p = 0.035). Total inpatient cost was US$25,729.79 (± 18,714.54 SD) in the PE group, and US$34,768.16 (±27,766.01 SD) (p=0.530) in the IVIg group. The main clinical outcome was improvement in the 7-point disability grade scale. The median of that measure in patients admitted with a severity grade 3 treated either with PE and IVIg was the same. Secondary outcomes, such as in-hospital stay, ICU stay, and number of days on mechanical ventilation revealed no statistically significant difference between treatments. Conclusions: As the mean expenses of both therapeutic options are compared, one clearly stands-out as less onerous. Clinical outcomes, when compared, reveal no statistical difference after each treatment. We concluded that, in HCPA, plasma exchange is more cost-effective than intravenous immunoglobulin.

Trabalho Final do Curso de Mestrado Integrado em Medicina, Faculdade de Medicina, Universidade de Lisboa, 2015
A Síndrome Hemolíticourémico e a Púrpura Trombocitopénica Trombótica são as duas principais Microangiopatias Trombocitopénicas Trombóticas, caracterizadas pela presença de anemia hemolítica microangiopática e trombocitopénia. A fisiopatologia destas passa pela disfunção endotelial e libertação de multímeros de alto peso molecular, cuja consequência final é o desenvolvimento de trombos microvasculares. Estas apresentam entre si um contínuo de manifestações clínicas, pelo que a sua definição em entidades distintas não é necessária para a iniciação do tratamento com plasmaferese. Existe uma predominância na Púrpura Trombocitopénica Trombótica para a presença de microtrombos na vasculatura cerebral, com manifestações predominantemente neurológicas, enquanto que na Síndrome Hemolítico Urémico os microtrombos apresentam maior incidência na vasculatura renal. O diagnóstico presumptivo destas pode ser feito pela presença pela hemólise microangiopática e trombocitopénica sem causa aparente.
Haemolytic Uremic Syndrome and Thrombocytopenic Thrombotic Purpura are the main Thrombotic Thrombocitopenic Microangiopathies, characterized by the presence of hemolytic microangiopathic anemia and thrombocytopenia. The phisiopathology of these is based on the endothelial disfunction and release of Unusually Large Von Willebrand Factor multimers, which leads to the development of microvascular thrombi. These pathologies are clinically similar, and as such there is no need for their distinction for the purpose of initiating treatment with plasmapheresis. In Thrombocytopenic Thrombotic Purpura the microthrombi affects mainly the cerebral vasculature, while in Haemolytic Uremic Syndrome the microthrombi are mostly confined to the kidney. The presumptive diagnosis of these Thrombotic Thrombocytopenic Microangiopathies can be made merely by the presence of hemolytic microangiopathic anemia and thrombocytopenia, without a known cause.

Relatório de estágio de mestrado, Análises Clínicas, Universidade de Lisboa, Faculdade de Farmácia, 2011
O estágio do mestrado em análises clínicas consistiu num período de trabalho de seis meses no Laboratório de Análises Clínicas Labomarques. Neste laboratório realizam-se análises nas áreas da Bioquímica, Imunologia, Endocrinologia, Hematologia e Microbiologia. O objectivo deste relatório é expor de forma sucinta e objectiva, as aprendizagens adquiridas durante o estágio, explicando o fluxo de trabalho num laboratório de análises clínicas e mencionando as fases pré-analítica, analítica e pós-analítica, e de um modo particular abordando para cada valência laboratorial, os aspectos mais relevantes.
The Masters in Clinical Analysis internship consisted of a six months period working in the Clinical Laboratory Labomarques. This laboratory performs in the areas of: Biochemistry, Immunology, Endocrinology, Hematology and Microbiology. My aim was to display in this report in a short and objective way, the acquired acknowledgements: in a general way, by explaining de workflow in a clinical laboratory and citing the pre-analytical, analytical and post-analytical phases, and in a particular way by addressing for each laboratorial department the most relevant aspects.
As doenças autoimunes surgem devido a falhas nos mecanismos de tolerância imunológica do indivíduo, conduzindo à produção de autoanticorpos que atacam o próprio. As doenças autoimunes podem ser classificadas em sistémicas e específicas de orgão. Na década de 60 foram associadas causas autoimunes para certas patologias do sistema nervoso. As patologias autoimunes do sistema nervoso são um grupo de doenças específicas de orgão, que podem afectar o sistema nervoso central, o sistema nervoso periférico e as junções neuromusculares. Dentro deste grupo de doenças autoimunes, existe um subgrupo no qual a neoplasia aparece associada a doença autoimune, passando a ser chamada síndrome paraneoplásico. O objectivo deste trabalho foi falar das doenças do sistema nervoso mais prevalentes no âmbito laboratorial e compará-las quanto à sua epidemiologia, patogénese, manifestações clínicas, diagnóstico, tratamento e prognóstico.
Autoimmune diseases appear due to a failure in the mechanisms of self immune tolerance, which can lead to the production of autoantibodies that attack the individual. Autoimmune diseases can be classified into systemic and organ specific. In the 60s, causes were linked to certain autoimmune diseases of the nervous system. The autoimmune diseases of the nervous system are a group of organ specific diseases that can affect the central nervous system, peripheral nervous system and the neuromuscular junctions. Within this group of autoimmune diseases, there is a subgroup in which cancer appears linked to autoimmune disease, being called paraneoplastic syndrome. The goal was to address the more prevailing nervous system diseases in the laboratorial context and compare them in terms of their epidemiology, pathogenesis, clinical manifestations, diagnosis, treatment and prognosis.

Trabalho Final do Curso de Mestrado Integrado em Medicina, Faculdade de Medicina, Universidade de Lisboa, 2021
A Doença do Anticorpo Anti-Membrana Basal Glomerular é uma vasculite de pequenos vasos associada a imunocomplexos, rara e potencialmente fatal, que afeta os capilares glomerulares e pulmonares. É caracterizada pela presença de anticorpos Anti-Membrana Basal Glomerular em circulação. Se estes anticorpos forem específicos contra o domínio não colagenoso da cadeia α3 do colagénio IV, presente na membrana basal dos capilares glomerulares e alveolares, estamos perante uma Doença de Goodpasture. Tipicamente os doentes apresentam-se com uma insuficiência renal rapidamente progressiva, com ou sem hemorragia alveolar associada. O diagnóstico é feito com base na apresentação clínica, dados laboratoriais e achados histológicos, tais como a presença de depósitos lineares de Imunoglobulina G ao longo da membrana basal glomerular na biópsia renal O objetivo do tratamento consiste em remover os anticorpos patogénicos da circulação com recurso à plasmaferese, impedir a formação de novos anticorpos e atenuar a inflamação e lesão glomerular recorrendo à imunossupressão. O diagnóstico rápido e a instituição de terapêutica precoce são essenciais para diminuir a mortalidade e para preservar a função renal destes doentes. O prognóstico desta patologia tem vindo a melhorar ao longo dos anos, apesar de ser condicionado pela apresentação inicial da mesma. Neste trabalho é apresentado um caso clínico juntamente com uma revisão bibliográfica da literatura relativos à patologia em questão. Posteriormente, é discutido o caso clínico à luz da revisão efetuada.
Anti-Glomerular basement membrane disease is a rare, life-threatening, small vessel vasculitis associated with immune complex that can affect both glomerular and pulmonary capillaries. It is classically characterized by the presence of circulating antibodies against the Glomerular Basement Membrane. If these antibodies are specific against the non-collagenous domain of the α3 chain of type IV collagen, which is present on the basement membrane of glomerular and alveolar capillaries, it is called Goodpasture Disease. Typically, patients present with rapidly progressive renal failure with or without lung hemorrhage. Diagnosis is based on clinical presentation, laboratory data, and histological findings, such as the presence of linear immunoglobulin G deposits along the glomerular basal membrane in renal biopsy. The treatment seeks to remove pathogenic antibodies from circulation using plasmapheresis, and prevent the formation of new antibodies and, at the same time, attenuate inflammation and glomerular injury with immunosuppression. Rapid diagnosis and early initiation of therapy are essential to decrease mortality and preserve renal function in these patients. The prognosis of this pathology has been improving over the years, despite being conditioned by its initial presentation. On this thesis, a case report is presented, and a bibliographic review of the literature is made based on the disease in question. Subsequently, the case report is discussed considering the review effected.