Dissertations / Theses on the topic 'Public health – Congo (Democratic Republic) – Lubumbashi'

The relationships between parasitic infections, environmental and living conditions, and health outcomes were studied in subdivisions of lower (LSES) and higher (HSES) socio-economic status Lubumbashi, Zaire. The two LSES subdivisions had higher prevalences of Plasmodium infection and higher rates of stunting, abdominal pain and low packed cell volume (PCV) than the HSES subdivision. The prevalence and intensity of Ascaris lumbricoides and Trichuris trichiura was not associated with socio-economic status. Maternal education was a significant predictor of A. lumbricoides intensity in both LSES and HSES subdivisions. Factors related to poor sanitation were risk factors for A. lumbricoides in LSES subdivisions, whereas a high ratio of relatives to immediate family members per household predicted high intensity infection in the HSES subdivision. The risk of stunting was higher in children with A. lumbricoides, that of wasting was higher in children with A. lumbricoides or T. trichiura whereas the risk of kwashiorkor was high with T. trichiura but very reduced in those with A. lumbricoides. The four most common clinical conditions were diarrhea, abdominal pain, fever and low PCV. Hookworm infection, T. trichiura infection, young age and residence in LSES subdivisions were determinants of diarrhea. T. trichiura infection, young age and living in a LSES subdivision were risk factors for abdominal pain. Plasmodium infection and young age were associated with fever. LSES was predictive of low PCV. No combination of parasites had antagonistic or synergistic effects on clinical indicators examined. Based on this study, it is suggested that one parasite will increase the risk of infection with another. Although maternal education should be improved in all subdivisions, attention to sanitation, crowding and diet in the LSES subdivisions, and to the role of relatives and visitors in parasite transmission in the HSES subdivision should be priorities.

Cette étude s’appuie sur une recherche ethnographique commencée en octobre 2006, dans le cadre d’un doctorat en anthropologie. C’est une étude qui vise à comprendre la façon dont les relations sociales, qui articulent le continuum accueil-soins des malades, contribuent ou non à l’accès aux soins à l’hôpital Sendwe.

La plupart des études qui ont abordé la problématique de l’accès aux soins, et de l’utilisation des services de soins dans les hôpitaux publics des pays en développement, ont envisagé cette problématique davantage en termes de carence en matériel ;et réduit souvent l’essentiel des problèmes à une question financière.

Et pourtant, comme le témoignent des études récentes conduites dans les hôpitaux africains au cours de la dernière décennie, soutenues notamment par une méthodologie qualitative, alliant observations intensives et entretiens approfondis (cf. Jawkes & al. 1998 ;Gobbers, 2002 ;Jaffré & Olivier de Sardan, 2003 ;Vidal & al. 2005 ;Jaffré & al. 2009), l’accès ou non aux soins et l’utilisation des services hospitaliers recouvrent des champs plus vastes et plus complexes qui englobent à la fois des questions, bien sûr, économiques que des problèmes comportementaux d’exclusion, des violences, des humiliations… bref, des questions liées à la relation inégalitaire des pouvoirs due à la distance sociale qui s’observe entre soignant et soigné. Dans le cadre de l’hôpital Sendwe, cette inégalité de la relation soignant-soigné est particulièrement exacerbée par un contexte de misère sociale à laquelle se conjugue une bureaucratisation des tâches dont l’exécution vient ici redoubler au statut du fonctionnaire un pouvoir de soigner. C’est face à cette tension permanente entre partie en interaction favorisée par le décalage entre l’offre médicale et la demande des soins que je me suis interrogé comment les soins hospitaliers sont-ils négociés à l’hôpital Sendwe. Avec quelles ressources les parties s’engagent dans le processus d’accès aux soins ?Quelles sont les pratiques effectives qui s’observent dans les interactions avec le patient et ses proches ?Comment les patients catégorisent-ils le personnel médical, et vice-versa ?Quelles sont les règles, pratiques et morales, qui régissent leurs interactions ?C’est donc à toutes ces questions que cette étude tente de répondre.
Doctorat en Sciences politiques et sociales
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There are negative personal, psychological, and professional implications of working with individuals who have suffered from trauma, to include secondary trauma. A significant research gap exists in regard to how secondary trauma bears on psychosocial assistants (PAs). Bukavu, in the Democratic Republic of Congo (DRC), has a shortage of trained and licensed mental health providers, and as a result, mental health services have been shifted to PAs. Using Bandura's social cognitive theory and Orem's theory of self-care, this qualitative phenomenological study explored the lived experiences of secondary trauma, through face to face interviews with 13 PAs in Bukavu. The collected data was analyzed using Bryman's four stages of coding. This study found that PAs experienced symptoms of secondary trauma. In talking about their experiences, the themes that emerged included personal changes, perseverance, fear and insecurity, suffering, "thinking too much," nervousness, feeling lost, conflict of compassion, hopelessness, helplessness, religion, faith, the role of God and conflict. PAs had limited knowledge of secondary trauma, its effects and how to manage it. Loneliness, strength, faith, time, money and self-protection, were prominent themes around PAs' discussion of their training and experiences with coping. The findings of this research add to the understanding of secondary trauma of these PAs and may influence the personal and professional wellbeing of PAs through gaining knowledge about their experiences. Understanding secondary trauma in PAs may impact social change in the DRC through influencing the structuring of policies and delivery of mental health services to protect workers and beneficiaries.

Background: Task-shifting of care and first-line treatment for people living with HIV (PLHIV) from doctors to nurses is feasible, effective and acceptable in sub-Saharan Africa. Since first-line resistance to antiretroviral therapy (ART) is increasing, comprehensive HIV care should be informed by viral load (VL) monitoring to ensure timely detection of treatment failure and switch to second-line ART if appropriate. Patients identified with a first elevated VL (FEVL) enter a cycle with extra counselling sessions, VL re-testing, and potential regimen switch, putting additional strain on scarce human resources. However, identification of treatment failure and its management remains largely doctor-led and there are limited results from programmes with nurse-led management of treatment failure. Health service-delivery in the Democratic Republic of Congo (DRC) is challenging in a weak health system, pressured by epidemics and political unrest. Despite low HIV prevalence in the capital Kinshasa (1.6%), many PLHIV present with advanced disease and early mortality is high. HIV care and treatment, VL testing and second-line switch in decentralised facilities in Kinshasa is exclusively managed by nurses, but results have so far not been documented. Methods Patient outcome data in three primary care facilities in Kinshasa, were routinely collected since ART introduction in 2002 and entered in the national Tier.net database. A protocol (Section A: Study protocol) was developed with detailed methods and procedures for a retrospective analysis of patient outcomes after having had a FEVL (≥1000 copies/ml). The protocol includes analysis of predictors for favourable outcomes (i.e. retained and with VL re-suppressed at 12 months after first high VL or administratively censored or transferred with suppressed VL), and analysis of compliance to existing protocols. The protocol received approval by ethics boards of the Ministry of Health of the DRC and the University of Cape Town. A structured literature review was conducted (Section B: Literature review), critically appraising peer-reviewed publications describing outcomes of PLHIV on ART after first-line failure in sub-Saharan Africa under programmatic conditions. The review included studies where treatment failure and switch were managed by medical doctors, due to paucity of data of nurse-led management of treatment failure. Predictors for outcomes after failure and switch to secondline were also extracted from available literature. A journal-ready manuscript (Section C: Manuscript) presents the findings of the analysis conducted on patients with a FEVL in three decentralised nurse-led facilities in Kinshasa, and predictors for favourable outcomes. Results Of 294 adults with FEVL who did not switch to second-line before confirmatory VL, 82% had a second VL (VL2) done within 24 months of FEVL at a median (interquartile range [IQR]) of 4.0 (3.1-5.6) months) after FEVL. Among patients with VL2 done, 69% had VL2 ≥1000copies/ml, of whom 75% switched to second-line a median of 1.1 (IQR, 0.7-2.0) months after VL2. Among the 85% of patients who were not deceased, LTFU or transferred out by 6 months after second-line switch, 82% had VL6 versus ≤3 months after FEVL and switching 1-3 versus ≤1 month after VL2 ≥ 1000copies/ml were independently associated with lower odds of a favourable outcome. Conclusion Exclusively nurse-managed detection of virologic failure and switch to second-line ART in decentralised health facilities yielded acceptable outcomes in our cohort in urban Kinshasa. Early detection and fast switch can help improve retention and viral suppression following virologic failure. Task-shifting along the viral load cascade is a feasible and safe strategy in settings with limited human resources and growing viral resistance.

Introduction: Le paludisme est une maladie parasitaire curable. Il sévit sous une forme endémique depuis des temps immémoriaux. Malgré le recul de l’endémie observé au cours de la dernière décennie à la suite des efforts menés à un niveau international, l’Afrique essentiellement tropicale continue encore à supporter une importante charge de morbidité et de mortalité liée au paludisme. L’Organisation Mondiale de la Santé (OMS) estime que sur les 216 millions malades et 655 000 décès survenus dans le monde en 2010, respectivement 80,6% et 91,6% l’étaient en Afrique tropicale. Au cours de cette année 2010, dans cette partie du monde, à chaque minute, un enfant de moins 5 ans est décédé des suites du paludisme. A elle seule, la République Démocratique du Congo (RDC) a supporté 13,3% de la charge mondiale de morbidité estimée en 2010.

La malnutrition est un autre fléau qui frappe le monde depuis la nuit des temps. Les pays les plus touchés sont ceux-là mêmes qui sont concernés par l’endémie palustre. En 2010, 38% d’enfants africains âgés de moins de 5 ans souffraient d’un retard de croissance et 9% étaient émaciés. Ces formes de malnutrition concernaient respectivement 43% et 9% d’enfants de la RDC.

Le paludisme et la malnutrition coexistent. Néanmoins, leur relation demeure un sujet de controverse malgré de nombreuses études menées sur le sujet. Certains auteurs affirment que la malnutrition protégerait contre le paludisme alors que d’autres soutiennent le contraire. Une troisième catégorie d’auteurs atteste qu’il n’existe aucune relation.

Ces divergences de points de vues font que, sur le terrain, dans une même localité, certains préconisent le traitement systématique du paludisme au cours de la réhabilitation nutritionnelle alors que d’autres n’administrent les médicaments que pour les cas avérés de paludisme.

Dans le but de contribuer non seulement à l’amélioration des connaissances sur cette relation entre la malnutrition et le paludisme, mais aussi à la rationalisation de la prise en charge du paludisme dans les zones de coexistence des deux entités, des études ont été menées au Kivu, dans la partie Est de la RDC.

Méthodologie:En vue d’atteindre ce but, les résultats de six analyses de données, portant sur cinq études épidémiologiques menées au Kivu en RDC, sont présentés dans cette monographie.

La monographie est composée de quatre parties. La première partie est consacrée à des généralités sur le paludisme et la malnutrition et la quatrième partie est une synthèse générale.

Les résultats des six analyses évoquées ci-haut font, chacun l’objet d’un chapitre et sont regroupés au sein de deux parties portant respectivement sur la description de la relation entre la malnutrition et le paludisme (deuxième partie) et sur le traitement antipaludéen chez l’enfant sévèrement malnutri (troisième partie).

La description de la relation entre le paludisme et la malnutrition est le résultat des analyses de données de trois études. Les deux premières études font l’objet d’analyses rétrospectives des données de routine récoltées au sein de l’hôpital pédiatrique de Lwiro. La troisième étude est prospective et réalisée en communauté.

Le traitement antipaludéen chez l’enfant sévèrement malnutri est abordé à travers deux études menées en milieu hospitalier.

La première étude de cette partie a été menée à l’hôpital pédiatrique de Lwiro. Cette étude portait sur l’efficacité de la combinaison Artésunate-Amodiaquine (AS+AQ) dans le traitement du paludisme non compliqué à Plasmodium falciparum. Elle a été réalisée suivant le protocole standard de l’OMS portant sur l’évaluation et la surveillance de l’efficacité des antipaludiques pour le traitement du paludisme à Plasmodium falciparum non compliqué. Cependant, en plus des enfants habituellement inclus dans ces études d’efficacité selon le protocole de l’OMS, cette étude a intégré les enfants souffrant de la malnutrition sévère. Cette étude a conduit à deux analyses distinctes ayant fait chacune l’objet d’un chapitre. La première analyse s’est focalisée sur l’efficacité proprement dite du traitement antipaludéen. La seconde analyse a utilisé les données individuelles des enfants inclus dans cette étude sur l’efficacité du traitement antipaludéen pour explorer la production des gamétocytes de Plasmodium falciparum chez l’enfant souffrant de Malnutrition Aigue Sévère (MAS).

La deuxième étude de cette partie consacrée au traitement antipaludéen chez l’enfant malnutri sévère porte sur l’efficacité d’une stratégie de traitement antipaludéen systématique chez l’enfant malnutri au cours de la réhabilitation nutritionnelle. Il s’est agi d’un essai clinique randomisé en double aveugle, réalisé au centre thérapeutique nutritionnel de l’hôpital général de référence de Kirotshe. Les enfants malnutris admis dans le programme de réhabilitation nutritionnelle étaient assignés dans l’un des deux groupes d’étude selon une procédure aléatoire. Le groupe d’intervention recevait systématiquement la combinaison AS+AQ à la posologie habituelle et le groupe témoin recevait un placebo composé d’avicel 97,1%, stéarate de magnésium 1,9%, aérosil 1% et de colorant.

Les quatre premières études ont eu lieu dans la zone de santé de Miti Murhesa dans la province du Sud Kivu et la dernière a été menée dans la zone de santé de Kirotshe dans la province du Nord Kivu en RDC.

Résultats: [1] \
Doctorat en Sciences de la santé publique
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Thesis (M.A.)--University of Alabama at Birmingham, 2009.
Additional advisors: Bruce McComiskey, Daniel Siegel, Erin Wright. Description based on contents viewed June 5, 2009; title from PDF t.p. Includes bibliographical references (p. 92-96).

Deuxième pays le plus endémique pour le paludisme au monde, la république démocratique du Congo (RDC) a adopté officiellement l’initiative Faire Reculer le Paludisme en 2001 et depuis, aligne sa politique de lutte contre le paludisme sur les directives de l’OMS dont les orientations les plus récentes consistent en 3 stratégies :[1] assurer aux malades un accès rapide à un traitement efficace et abordable, [2] assurer aux personnes exposées au risque, notamment les jeunes enfants et les femmes enceintes, l’association la plus adaptée de mesures de protection au niveau personnel et communautaire et [3] donner l’accès, aux femmes enceintes exposées au risque, à des traitements préventifs.

Afin de contribuer à l’amélioration de la lutte antipaludique en RDC, le travail a été réalisé en 3 parties :une portant sur la pertinence du traitement préventif intermittent à la Sulfadoxine-Pyriméthamine (TPI-SP) chez la femme enceinte en contexte d’augmentation de la résistance du parasite, une 2e sur les facteurs déterminants l’adhésion des prestataires de soins, des vendeurs des médicaments et des patients à association Artesunate-Amodiaquine (AS-AQ) et une 3e décrivant le paludisme sévère chez l’enfant.

La 1ère partie du travail portant sur le TPI-SP a été réalisée en 2 temps. La première approche a consisté en une analyse rétrospective des poids de naissance des nouveau-nés en fonction de la prise du TPI-SP par les mères dans 3 maternités en 2007 où les niveaux de résistance à la SP étaient différents. La deuxième approche, comparait l’effet du traitement préventif intermittent à la Sulfadoxine-Pyriméthamine en 1998/1999 et en 2007 à la prophylaxie à base de chloroquine en 1998/1999 à l’Est de la RDC dans un milieu où la résistance à la Sulfadoxine-Pyriméthamine avait accru considérablement.

Dans les régions où la résistance du parasite était de faible (Mikalayi: 1,6% d’échec thérapeutique chez l’enfant) à modéré (Kisangani: 21,7% d’échec thérapeutique chez l’enfant), le TPI-SP réduit le risque de faible poids à la naissance, à Kisangani (OR ajusté :0,15; IC95%, 0,05-0.46) et à Mikalayi (OR ajusté :0,12; IC95%, 0,01-0,89). Dans ces 2 sites, le poids de naissance moyen des Nouveau-nés était plus élevé pour les mères ayant reçu 2 doses par rapport à celui des Nouveau-nés des mères en ayant reçu une seule ou aucune (P<0.001). A Rutshuru où la résistance était élevée (60,6% d’échec thérapeutique chez l’enfant), l’effet du TPI-SP semble moindre: en 2007 - en comparaison dose-dépendante (2 doses Vs 0-1 dose) du poids à la naissance des nouveau-nés en 2007 pour les mères sous TPI-SP – on observait un effet bénéfique chez les primigestes et non chez les multigestes et une légère régression du gain pondéral [(53,9g ( P=0,027) pour les nouveau-nés des mères sous SP en 2007 Vs 70,2g (P=0,003) pour ceux des mères sous SP en 1998/1999 par rapport à ceux des mères sous chloroquine en 1998/1999. Néanmoins, le TPI-SP reste efficace en 2007 comme en 1998-1999 par rapport à la prophylaxie à base de chloroquine en 1998/1999 (poids moyen supérieur et réduction du risque de PPN pour les 2 groupes sous SP).

La 2e partie, traitait des déterminants de l’adhésion des prestataires et des patients au nouveau médicament recommandé par la politique nationale pour la prise en charge des cas de paludisme simple ( AS-AQ ) en 2 enquêtes transversales :une étude préliminaire qui a été réalisée dans les CS fonctionnels de Kisangani en avril 2008 et une étude étendue à 3 des 10 districts sanitaires de la province Orientale de mars à juin 2009. Ces 2 enquêtes ont ensuite servi à une analyse systémique des facteurs d’adhésion des prestataires de soins à l’AS-AQ basée sur le modèle de diagnostic de Green et Kreuter et les étapes de changement de comportement de PROCHASKA pour la planification des interventions de promotion.

Le recours à l’AS-AQ pour le traitement du paludisme simple progresse (41% et 69% des prescriptions dans les services sanitaires respectivement 3 et 4 ans après le changement de politique national de lutte antipaludique), mais reste inférieur à la cible d’au moins 80% visée par la politique nationale. Malgré la croyance en l’efficacité du nouveau traitement, son utilisation effective rencontre comme principaux obstacles, selon l’avis des prestataires de soins, des vendeurs de médicaments et des patients, sa faible disponibilité, son coût élevé, la présence sur le marché d’antipaludiques retirés du protocole national de traitement et de l’AS-AQ de mauvaise qualité à un coût moindre et la crainte des effets indésirables. Tandis que les facteurs incitatifs à son utilisation sont, l’efficacité thérapeutique perçue de l’AS-AQ, la présence du médicament dans les formations sanitaires, la recommandation de son utilisation par les directives du Ministère de la Santé (notamment sous forme de guides techniques), la formation et la supervision des prestataires, l’intention de prescrire l’AS-AQ aux patients ou d’en prendre soi-même, une plus longue durée de consultation, le fait de fournir des explications aux patients, de travailler dans le milieu rural.

La dernière partie du travail consistait en une étude prospective menée du 1er janvier 2010 au 28 février 2011 décrivant le diagnostic et la prise en charge du paludisme grave chez les enfants admis dans 2 HGR de Kisangani.

Le paludisme constitue un des principaux motifs d’hospitalisation des enfants en RDC (37,0% à Kisangani) dont l’évaluation est souvent incomplète (53,6% avec goutte épaisse négative ou sans, insuffisamment explorés et traités comme paludisme grave) et le traitement parfois inadéquat (outre les affections non palustres probables non traitées, il y avait notamment surutilisation des produits sanguins exposant les enfants aux risques infectieux transfusionnels). Ainsi, les limites du plateau technique des HGR et l’organisation du circuit des malades semblent entraîner une sous-estimation, entre autre, des complications métaboliques du paludisme grave et des autres infections graves du jeune enfant et par conséquent des écarts au protocole de prise en charge préjudiciables aux patients.

Ces résultats mettent en lumière la nécessité :

•d’inscrire parmi les priorités du Programme National de Lutte contre le Paludisme, des recherches pour évaluer une option alternative au traitement préventif intermittent avec 2 doses de SP (traitement préventif intermittent avec d’autres antipaludiques) et à l’est du pays le recours préférentiel à la moustiquaire imprégnée à longue durée, en particulier chez la multigeste.

•de retenir, pour la promotion de l’utilisation de l’AS-AQ pour le traitement du paludisme simple, comme priorités :

o mettre à profit les opportunités actuelles de financement dans le domaine de la lutte antipaludique pour améliorer la disponibilité de l’AS-AQ à un coût accessible et à améliorer l’approvisionnement aussi bien des formations sanitaires publiques et privées que des officines pharmaceutiques ;

o assainir le secteur pharmaceutique de manière à endiguer la circulation d’antipaludique de mauvaise qualité à bas prix qui alimente les habitudes d’automédication courante dans les ménages ;

o élaborer des programmes de promotion de l’utilisation de l’AS-AQ, en élargissant la cible des interventions autant aux prestataires de soins du secteur privé qu’aux vendeurs de médicaments ;

o Adapter les programmes de promotion de l’AS-AQ au stade de changement de comportement auquel se trouve les acteurs après analyse des déterminants de leurs comportements notamment, les facteurs prédisposant (aussi bien les connaissances que les croyances et les intentions des prescripteurs), les facteurs potentialisant (notamment la disponibilité de l’AS-AQ de bonne qualité, son accessibilité financière aux patients) et les facteurs renforçant (supervision, contrats de performance).

•de renforcer le plateau technique des HGR et y améliorer le circuit des patients pour leur permettre de jouer pleinement leur rôle dans la prise en charge des formes graves du paludisme. /

Second most endemic country for malaria in the world, the Democratic Republic of Congo (DRC) has officially adopted the Roll Back Malaria (RBM) in 2001, since then aligns its malaria control policy on WHO guidelines which last orientations are based on three major strategies [1] prompt access to effective treatment and affordable for the patients [2] association of the most appropriate measures to protect the persons at risk both at individual and community level, including young children and pregnant women, [3] and access to preventive treatments to pregnant women at risk.

In order to contribute in improving malaria control in DRC, the study was carried out in three parts: the first one on the relevance of IPT with SP in pregnant women in the context of increased parasite resistance, the second one on the determinants of adherence of healthcare providers, drugs sellers and patients to AS-AQ, the last one describing severe malaria in children.

The first part of the study on IPTp-SP was performed in 2 stages. We had firstly carried out a retrospective analysis of birth weight comparing newborns whom mothers had received 2 SP doses to those whom mothers had received one or none, in three maternity hospitals in 2007 where levels of SP resistance were different. Then we evaluated the effect of IPTp-SP in 1998/1999 and 2007 compared to prophylaxis with chloroquine in 1998/1999 in eastern DRC in a region where resistance to SP was significantly increased.

In areas where parasite resistance was low (Mikalayi: 1.6% of therapeutic failure in children) our moderate (Kisangani: 21.7% of therapeutic failure in children), the IPTp-SP reduced the risk of LBW in Kisangani (OR adjusted 0.15, 95% CI, 0.04-0.58) and Mikalayi (adjusted OR, 0.12, 95% CI, 0.01-0.89). In both sites, the average birth weight was higher for mothers having received two rather than one or no SP doses (P<0.001). While in Rutshuru, where resistance was high (60.6% treatment failure), the effect of IPT-SP seems lower. In 2007, IPTp-SP had an effect only in primigravidae (dose-response comparison: 2 doses vs. 0-1dose). It was also observed in a slight decrease in body weight gain [(53.9 g (P = 0.027) for mothers having received SP in 2007 vs. 70.2 g (P = 0.003) for those mothers who had received SP in 1998/1999 compared to mothers who had received chloroquine in 1998/1999.

In the second part of the thesis, two cross-sectional surveys were carried out to identify determinants of the adherence of healthcare providers, drugs sellers and patients to the new drug recommended by the national policy for the treatment of uncomplicated malaria (AS-AQ). A preliminary survey was conducted in functional health centre in Kisangani in April 2008 and a second survey extended to three out of 10 health districts in the Eastern Province from March to June 2009.

The use of AS-AQ for the treatment of uncomplicated malaria progresses (from 41% to 69% prescriptions in health services between 2008 and 2009, 3 and 4 years respectively after the malaria control policy change), but still below the target of at least 80% pursued by national policy. Despite the perceived efficacy of AS-AQ by both healthcare providers and drugs vendors, its use was limited due to its low availability, high cost, mistrust on the quality of the available product, availability of inexpensive antimalarial drugs withdrew from national politicy and the fear for adverse effects. While the incentives for its use were, the therapeutic efficacy, availability, directives of the ministries of health (technical guidelines), training and supervision of healthcare providers, the intention to prescribe AS-AQ to patients or to use oneself, lengthy consultations, providing explanations to patients, working in rural areas.

The last part of the thesis was a prospective study conducted from January 2010 to February 2011 that included all children admitted for severe malaria with at least one of the criteria for severe malaria according to WHO.

Malaria is one of the main reasons for hospitalization of children in the DRC (37.0% in Kisangani) whose evaluation is often uncompleted (53.6% no or negative blood smear that are insufficiently explored and treated as severe malaria) and sometimes inadequately treated (in addition to non-malarial severe diseases treated as severe malaria, there was overuse of blood products conducting probably to exposition of children to risks of infection through transfusion). Thus, poor technical support and inadequate organization of the patient circuit seem to lead to underestimation, among others, of metabolic complications of severe malaria and in the non-recognition of other serious infections early childhood, problems that are detrimental to the patients, even when effective drugs are available.

These results highlight the need:

•to include among the priorities of the National Malaria Control Program, research to evaluate an alternative option to 2 doses IPTp-SP (IPT using other antimalarial drugs) and in the east of the country preferential use of MILD, especially in multigravidae.

•for the use of AS-AQ for the treatment of uncomplicated malaria primarily promote:

o the use of current funding opportunities in the field of malaria control to improve the availability of the AS-AQ at an affordable cost and to improve the supply of both public and private health facilities as well as pharmacies;

o to clean up the pharmaceutical sector in order to stem the flow of poor quality cheapest antimalarial drugs that feeds the habits of self-medication common in households;

o to develop communication programs, training and supervision of healthcare providers to promote the use of AS-AQ, expanding the target of interventions to both healthcare providers in the private sector and drugs sellers;

o To adapt AS-AQ promoting programs to the stage of behavior change after analysis of determinants of actors behavior, in particular, the predisposing factors (knowledge as well as beliefs and intentions of the prescriber), the potentializing factors (including the availability of the good quality AS-AQ, affordability to patients) and reinforcing factors (supervision, performance contracts).

•to strengthen the technical support of general hospitals and to improve the organization of the patient circuit in order to enable them to play their full role in the management of severe malaria.

Doctorat en Sciences de la santé publique
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Introduction

Suite à la faillite des entreprises étatiques chargées du transport en commun dans la ville province de Kinshasa, la gestion de ce domaine a été reprise par les personnes privées. Cette situation a pu favoriser l’essor d’une activité caractérisée d’informelle, de par plusieurs caractéristiques notamment, le non respect de la réglementation du travail. Il s’est ainsi mise en place une activité du transport en commun avec des conditions d’emploi et de travail précaires, supposées être la source de plusieurs problèmes de sécurité et santé au travail (SST) pour les populations des travailleurs y exerçant.

Parmi tant d’autres externalités suscitées par cette activité du transport urbain telles, la faible qualité des services fournis, les fréquences aléatoires des véhicules, problèmes qui jusque là avaient fait l’objet des préoccupations de la ville, notre travail a plutôt trouvé un intérêt particulier aux problèmes relatifs au bien-être au travail dans ce secteur. Ainsi, portant notre démarche vers la compréhension du contexte de cette activité, nous nous sommes questionnés sur l’impact des conditions d’emploi et de travail sur la SST de ces travailleurs. L’évaluation de cet impact ainsi que la compréhension de l’organisation de la SST au Congo nous a permis de réfléchir et de poser les bases d’un cadre spécifique visant de la gestion de multiples risques professionnels auxquels sont exposés les travailleurs dans ce secteur, la conception classique de la SST ne paraissant pas assez large pour y garantir un bien-être au travail.

Matériels de Méthodes

Nos recherches se sont basées sur deux grandes enquêtes avec une administration d’un questionnaire ainsi qu’une étude d’observation sur terrain. Toutes ces études se sont réalisées dans la ville province de Kinshasa auprès des échantillons de travailleurs sectionnés parmi de la population des travailleurs du secteur informel.

Les résultats de l’étude d’observation nous a permis l’identification des dangers et facteurs de risques dans cette activité ainsi que la modélisation de la précarité dans lequel exercent ces travailleurs. Les résultats des enquêtes, quant à eux ont permis la réalisation de trois études transversales descriptives portant sur les problèmes de santé en rapport aux conditions d’emploi et de travail ainsi que sur les problèmes de sécurité à savoir les accidents du travail dans ce secteur. Ces études ont permis de présenter les statistiques usuelles et des Odds ratio en utilisant le logiciel SPSS.

Des revues de la littérature nous ont emmenés à comprendre les questions relatives aux limites et à l’opacité dans l’application de la réglementation du travail dans ce secteur informel ainsi que le modèle d’organisation de la SST en République Démocratique du Congo. Ce qui a conduit notre réflexion sur les éléments clés pour la mise en place d’un cadre spécifique de prise en charge de la SST dont un plus grand nombre de ces travailleurs pourraient aisément bénéficier en vue du bien être au travail dans ce secteur.

Résultats

Les résultats issus des différentes études, sont présentés dans cette thèse et ont pu faire l’objet des publications scientifiques. Sont à retenir les observations ci-après :

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Doctorat en Sciences de la santé publique
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La question des infections sexuellement transmissibles (IST) en Afrique a longtemps été

négligée par des chercheurs africains spécialistes en sciences sociales, en raison notamment du tabou

qui entoure la sexualité dans ce continent. Toutefois, les dernières décennies ont donné lieu à plusieurs

recherches menées principalement par les Européens africanistes sur ces pathologies grâce à

l’émergence de la pandémie actuelle du Sida. La plupart des travaux réalisés sont axés sur les facteurs

de risque, les mécanismes de diffusion, les croyances et les attitudes populaires face à ces maladies, les

politiques de lutte, etc. Mais les études historiques consacrées aux IST sont très rares. Celles qui

existent ont surtout mis en évidence la dimension démographique axée sur le problème de la dénatalité

en laissant dans l’ombre le contexte socio-historique et les conditions socio-épidémiologiques de

propagation de ces affections. Au moment où le Sida fait des ravages dans le monde et tout

particulièrement en Afrique subsaharienne, l’intérêt d’une réflexion historique sur les IST au Congo

n’est plus à démontrer.

Contrairement à une affirmation classiquement admise dans la littérature, selon laquelle la

lutte contre les IST au sein de la population congolaise fut un franc succès pour les autorités coloniales

surtout après la Deuxième Guerre mondiale, cette thèse montre plutôt l’augmentation de la prévalence

des IST dans le temps. Les archives inédites et l’analyse des données révèlent que cette progression

continue est la conséquence de l'urbanisation accélerée et de la monétarisation de la société et de la sexualité entraînant des modes de vie propres à la société coloniale urbaine. Les villes issues de ce processus deviendront non seulement des espaces

d’acculturation et de modernité, mais aussi des lieux d’expansion de ces maladies. Le développement

de la prostitution et la multiplicité des partenaires sexuels, à travers les unions plus libres et

momentanées, sont les principaux facteurs explicatifs de cette observation.

On présente généralement de manière panégyrique l’oeuvre sanitaire coloniale de la Belgique

au Congo comme ‘‘modèle’’. Pourtant, aucune étude n’a déjà été menée pour examiner, de manière

chiffrée, les aspets liés aux différences de santé entre les Congolais et les Blancs. Cette

dissertation vient combler les lacunes existantes dans ce domaine. De ce point de vue, il en résulte de

fortes inégalités et des déséquilibres persistants de santé entre ces deux types de populations. Les Congolais beaucoup plus

nombreux, socialement défavorisés, ne bénéficient que d’une situation peu ou moins favorable ;tandis

que les Blancs, socialement plus favorisés, bénéficient en général d’une meilleure situation sanitaire.

Plusieurs indicateurs élaborés dans ce travail sont révélateurs de cette réalité coloniale, en termes

d’équipements sanitaires, d’accès et d’utilisation de soins et d’état de santé différencié./

The issue of sexually transmitted infections (STI) in Africa has long been neglected by

researchers African social scientists, particularly because of the taboo surrounding sexuality in Africa.

However, recent decades have resulted in several research conducted mainly by the European

Africanists on these diseases through the emergence of the current pandemic of AIDS. Most of studies

are focused on risk factors, distribution mechanisms, the popular attitudes about these infections,

control policies. But historical studies on STI are seldom examined. Those that exist are mainly

concerning the demographic dimension focuses on the problem of declining birth, leaving the socio-historical

and socio-epidemiological spread of such diseases. While AIDS is ravaging the world and

especially in sub-Saharan Africa, one thing to mention is that the interest of historical reflection on

STI in the Congo is obvious.

Contrary to an assertion conventionally accepted in the literature, that the fight against

gonorrhea and syphilis among the Congolese population was a success for the colonial authorities,

especially after the Second World War, our thesis shows rather the increasing prevalence of STI. The

archives and analysis of data indicates this continued progress is the result of special conditions of

industrialization and urbanization colonial that make people vulnerable. Cities from this historical

process will not only areas of acculturation and modernity, but also places for expansion of these

diseases. The development of prostitution and multiple sexual partners through free and temporary

unions are the main factors explaining this observation.

It has generally praises how the actions of Belgian colonial health in the Congo as 'model'.

However, no study has been conducted to establish or to compare quantitatively the health status

between Blacks (Congolese) and Withes (Europeans in majority). This essay shows the social health

inequalities among these two populations. The Congolese many in number, but more socially

disadvantaged have only less favorable conditions to health. While the white people, socially

privileged, generally have better health status. Several indicators developed in this study are revealing

of the colonial reality in terms of sanitation, access and use of care and health status differential.
Doctorat en Histoire, art et archéologie
info:eu-repo/semantics/nonPublished

Fewer rural Congolese women complete 4 antenatal care (ANC) visits than do urban women, despite high maternal and child mortality rates. This quantitative cross-sectional survey applied Andersen's behavioral model of service utilization to examine whether the ANC facility type, provider type, provider gender, time to ANC facility, cost, and number of services can predict ANC compliance among rural women. The study was a secondary analysis of the 2015 Maternal and Child Health (MCH) survey, which comprised 1,280 eligible women selected through stratified random sampling. The analysis included bivariate and multivariate logistic regressions. The findings showed that women seen in private facilities, AOR = 2.220, 95% CI [1.384, 3.561], p < .01; women seen by female providers, AOR = 1.407, 95% CI [1.055, 1.877], p < .05; and women receiving 7 to 9 ANC services, AOR = 1.680, 95% CI [1.142, 2.472], p < .05, were more likely to complete 4 ANC visits. The cost of services and time to the ANC facility had no association with ANC compliance. Further analysis showed that private facilities provided more services (median of 6 vs. 5, p = .000) and had more women attended to by doctors (11% vs. 2%, p = .000) and female providers (72.9% vs. 58.4%, p < .001). These findings suggest that service quality and provider gender play a role in ANC compliance in rural areas. Therefore, Congolese health authorities should establish quality improvement programs and incentives to attract female providers to rural areas. This study contributes to positive social change by identifying ANC access barriers of rural populations and informing future efforts to close the urban-rural gap in MCH outcomes.

Thesis (M.P.H.)--Georgia State University, 2009.
Title from file title page. Monica H. Swahn, committee chair; John Beltrami, Stacy L. DeJesus, committee members. Description based on contents viewed Nov. 12, 2009. Includes bibliographical references (p. 79-83).

The fourth Millennium Development Goal (MDG-4) recommends the reduction of mortality in children under five by two-thirds between 1990 and 2015. A substantial number of deaths occur in the neonatal period. Preterm deliveries and low birth weight are predictors of infant mortality This study aimed to improve understanding of Preterm delivery and Low Birth Weight determinants for effective interventions design. The objectives were: to determine the prevalence of low birth weight and preterm delivery, and to identify the determinants of these outcomes Secondary analysis of the First Breath Trial data were conducted using Wilcox-Russel method to analyze the birth weight distribution, calculate the residual distributions, and estimate of small preterm births. Binary logistic regression was run to determine relevant risk factors From 14551 newborns 11.6% were low birth weight and 3.3% were preterm. The predominant distribution mean was 3153 grs +/- 480 grs and the residual distribution represented 4.3% Young primiparous without any formal education or at least primary level, with multiple birth pregnancy, and who did not attend prenatal care were at higher risk of low birth weight. Female infants also were at greater risk Unmarried young mothers with multiple birth pregnancy who did not attend prenatal care and gave birth at their own house were at higher risk of preterm birth. The study assessed the association between maternal characteristics and two important pregnancy outcomes: low birth weight and preterm delivery. They should be considered as public health issues that need urgent strategies to deal with
acase@tulane.edu

High prevalence of childhood disease and low use of health facilities are reported for developing countries. In this study factors affecting the incidence of fever, cough and diarrhea and the factors predicting health facility use in rural DRC were analyzed. This study uses the data collected by the World Bank household survey in 2007 from eight health districts. In the districts, clusters were randomly selected for inclusion, and then a systematic selection of households was performed until the targeted number of children was reached. Data on health status of 5860 children during the previous two weeks were collected from 4838 households Bivariate analysis using Pearson chi-square was performed to identify potential determinants of childhood diseases. For cough and fever, multinomial logistic equation has been used to explain the choice of healthcare providers in comparison to the health center, the facility being promoted in DRC Percent of children who suffered from fever, cough and diarrhea were 46.2%, 33.3%, and 21.2% respectively. Age of the child, household size, and health district location were important in affecting the incidence of childhood diseases, while number of children under-five in the household and number of individuals per room were important in explaining the incidence of fever and diarrhea respectively. Health facility use was relatively low (47% for fever, and 35% for cough), but it was not as bad as reported by earlier studies. Income, education, cost of care, quality of care, type of symptom, hospital bed and geographic location were predictors of health facility use for fever and cough. The use of Oral Rehydration Salt for diarrhea was affected by income, age of the child and population density Children whose mothers believed cost of care was affordable were 52.2% and 43.8% less likely not to seek help (OR = 0.478 and 0.562) for fever and cough respectively. For hospital visit versus health center use, children from poorest households were 42.1% and 81.0% less likely to visit hospitals compared to the children from the least poor households (OR = 0.579 and 0.190). The findings may be used to encourage higher level of use of health centers
acase@tulane.edu

Protection from violence, and access to formal education, are fundamental human rights for girls in conflict-affected societies. And yet, war exposes girls to an increased risk of exposure to violence, and serves as a well-known barrier to their involvement in school. While these risks are widely recognized within the fields of international education and humanitarian affairs, significant gaps exist within the peer-reviewed literature. Existing studies tend to focus generally on violence against girls in conflict-affected societies without accounting for issues of education. Or, studies focus exclusively on violence in and around school settings, although only investigate violence against students who are currently in school. As a result, the differential experiences with violence among girls based on varying levels of involvement (or lack thereof) in formal education are not well known. In light of these issues, this dissertation examines the relationship between girls’ level of participation in formal education, and exposure to violence in the Democratic Republic of the Congo (DRC), while accounting for Ecological factors (Bronfenbrenner, 1979) in girls’ lives, families, and communities. A quantitative survey was conducted with girls (ages 10-14) and caregivers across 14 sites in South Kivu. Findings suggest that higher levels of participation in formal education were associated with lower rates of violence among girls. Child marriage— itself considered a form of violence according to human rights norms— was seen to disrupt the protective relationship between education and violence, and expose married girls to higher rates of violence overall. Further, equitable gender norms on the part of girls and their caregivers emerged as significant factors contributing to girls’ involvement in higher levels of formal education. Taken cumulatively, findings from this research suggest a need to engage in Ecological interventions with girls, families, and communities in order to prevent the occurrence of violence and ensure that girls have access to formal education that is protective, of good quality, and promotes their overall development and well-being. In addition to filling vital gaps in the literature, these findings hold the potential to inform program and policy development not only in the DRC, but in conflict-affected societies more broadly.

From 1996 to 2002, the Democratic Republic of Congo (DRC) experienced numerous outbreaks of war. Kinshasa, the Capital, was isolated from its main sources of local food supply which led to a sharp deterioration of the life quality. In 2003, with the Sun City Accord signed formally ending the protracted war, the political and economic situation of the country seemed better. Yet, the household food situation did not seem to improve This study aimed to increase the general understanding of food insecurity at the household level. The objectives were to determine households' food-insecure based on household socioeconomic and demographic characteristics, to identify coping strategies used by households to manage the food crisis, and to assess differences between the two time periods A total of 1,591 households from two selected health zones of Kinshasa were surveyed in 2001 and 2004 using a multiple stage-cluster design. A 16-question measure was developed using a summative scale to capture the food security status. Two binary logistic regressions were run to predict food insecurity and identify coping strategies. Interactions were tested in the models to assess differences between the two time periods. Comparisons of proportions and odds ratio were also computed Households whose chief had none, primary or secondary levels of education, and households with little crafts or jobs as main source of incomes were food-insecure. Change of meal composition, food aid from nutritional centers, and reduction of persons in charge were the main coping strategies used by households food-insecure. No interaction tested in the two models was significant. Households were more likely to be food-insecure during the war period, and the prevalence of determinants and that of coping strategies were also higher during the war period These research findings provided a better and in-depth understanding of household food insecurity regarding determinants and coping strategies. The relationships between determinants as well as coping strategies and food insecurity were consistent across time, although the observed differences between the two contexts. Political and economic stability of the country should be ensured, salaries paid regularly, post primary education promoted, and food program interventions implemented for sustainable development
acase@tulane.edu

Problématique : Depuis bientôt deux décennies, la République Démocratique du Congo (RDC) est le territoire d’un conflit armé qui, selon l’International Rescue Commite, aurait occasionné plus de 3 millions de décès et autant de déplacés internes. Plusieurs rapports font également cas des nombreux actes de violence sexuelle (les viols, les mutilations, l’esclavage, l’exploitation sexuelle, etc.) commis envers les filles, les femmes et dans une moindre ampleur les hommes. S’il existe un consensus sur le côté barbare des actes de violence sexuelle liés aux conflits armés, rares sont les études qui ont évalué leurs conséquences sur la santé reproductive des survivantes surtout en termes d’issues telles que les fistules, les douleurs pelviennes chroniques (DPC), le désir de rapports sexuels, le désir d’enfant et le désir d’interruption de la grossesse issue de tels actes. Par ailleurs, même si la santé mentale des populations en zones de conflit représente un sujet d’intérêt, l’impact spécifique de la violence sexuelle liée au conflit sur la santé mentale des survivantes a été peu étudié. De plus, ces travaux s’intéressent aux effets de la violence sexuelle liée au conflit sur la santé mentale et sur la santé reproductive séparément et ce, sans évaluer les relations qui peuvent exister entre ces deux dimensions qui, pourtant, s’influencent mutuellement. Aussi, l’impact social de la violence sexuelle liée au conflit, ainsi que la contribution des normes socioculturelles aux difficultés que rencontrent les survivantes, a été peu étudié. Pourtant, l’impact social de la violence sexuelle liée au conflit peut permettre de mieux comprendre comment l’expérience d’un tel acte peut affecter la santé mentale. Enfin, aucune étude n’a évalué les effets de la violence sexuelle liée au conflit en la comparant à la violence sexuelle non liée au conflit (VSNLC). Pourtant, il est reconnu qu’à de nombreux égards, la violence sexuelle liée au conflit est bien différente de la VSNLC puisqu’elle est perpétrée avec l’intention de créer le maximum d’effets adverses pour la victime et sa communauté. Objectifs : Les objectifs poursuivis dans cette thèse visent à : 1) évaluer les effets de la violence sexuelle liée au conflit sur la santé reproductive; 2) évaluer les effets de la violence sexuelle liée au conflit sur la santé mentale en termes de sévérité des symptômes de stress posttraumatique (PTSD), de sévérité des symptômes de détresse psychologique et de probabilité de souffrir de troubles mentaux communs (TMC); 3) évaluer la contribution des troubles physiques de santé reproductive, en particulier les fistules et les douleurs pelviennes chroniques (DPC), aux effets de la violence sexuelle liée au conflit sur la santé mentale; 4) évaluer la contribution de l’état de santé mentale aux effets de la violence sexuelle liée au conflit sur le désir de rapports sexuels et le désir d’enfant; et 5) étudier l’impact de la violence sexuelle liée au conflit sur le plan social ainsi que la contribution des normes socioculturelles à ses effets adverses et la façon dont ces effets pourraient à leur tour influencer la santé des femmes et leur relation avec l’enfant issu de l’acte de violence sexuelle subi. Méthodologie : Un devis mixte de nature convergente a permis de collecter des données quantitatives auprès de l’ensemble des participantes (étude transversale) et des données qualitatives sur un nombre plus restreint de femmes (étude phénoménologique). Une étude transversale populationnelle a été conduite entre juillet et août 2012 auprès de 320 femmes âgées de 15 à 45 ans habitant quatre (4) quartiers de la ville de Goma située dans la province du Nord-Kivu en RDC. Les femmes ont été recrutées à travers des annonces faites par les responsables des programmes d’alphabétisation et de résolution de conflits implantés dans les différents quartiers par le Collectif Alpha Ujuvi, une ONG locale. Les issues de santé reproductive évaluées sont : les fistules, les DPC, le désir de rapports sexuels, le désir d’enfant et le désir d’interruption de la grossesse issue d’un acte de violence sexuelle. Les variables de santé mentale d’intérêt sont : la sévérité des symptômes de détresse psychologique, la sévérité des symptômes de PTSD et la probabilité de souffrir de TMC. Pour les analyses, l’exposition a été définie en trois (3) catégories selon l’expérience passée de violence sexuelle : les femmes qui ont vécu des actes de violence sexuelle liée au conflit, celles qui ont vécu des actes de VSNLC et celles qui ont déclaré n’avoir jamais subi d’acte de violence sexuelle au cours de leur vie. Les variables de confusion potentielles mesurées sont : l’âge, le statut matrimonial, le nombre d’enfants, le niveau d’éducation le plus élevé atteint et l’occupation professionnelle. Les mesures d’associations ont été évaluées à l’aide de modèles de régressions logistiques et linéaires simples et multiples. Des tests d’interaction multiplicative et des analyses stratifiées ont été également conduits pour évaluer l’effet potentiellement modificateur de quelques variables (âge, statut matrimonial, nombre d’enfants) sur la relation entre la violence sexuelle et les variables de santé reproductive ou de santé mentale. Ces tests ont également été utilisés pour évaluer la contribution d’une variable de santé reproductive ou de santé mentale aux effets de la violence sexuelle sur l’autre dimension de la santé d’intérêt dans cette étude. Une étude phénoménologique a été conduite dans le même intervalle de temps auprès de 12 femmes ayant participé à la partie quantitative de l’étude qui ont vécu la violence sexuelle liée au conflit et ont eu un enfant issu d’une agression sexuelle. Les sujets explorés incluent : la perception de l’acte de violence sexuelle liée au conflit vécu et de la vie quotidienne par les victimes; la perception de l’acte de violence sexuelle liée au conflit par la famille et l’entourage et leurs réactions après l’agression; la perception de la grossesse issue de l’acte de violence sexuelle par la victime; la perception de l’enfant issu de la violence sexuelle liée au conflit par la victime ainsi que son entourage; les conséquences sociales de l’expérience de violence sexuelle liée au conflit et les besoins des victimes pour leur réhabilitation. Une analyse thématique avec un codage ouvert a permis de ressortir les thèmes clés des récits des participantes. Par la suite, l’approche de théorisation ancrée a été utilisée pour induire un cadre décrivant l’impact social de l’expérience de la violence sexuelle liée au conflit et les facteurs y contribuant. Résultats : Le premier article de cette thèse montre que, comparées aux femmes qui n’ont jamais vécu un acte de violence sexuelle, celles qui ont vécu la violence sexuelle liée au conflit ont une probabilité plus élevée d’avoir une fistule (OR=11.1, IC 95% [3.1-39.3]), des DPC (OR=5.1, IC 95% [2.4-10.9]), de rapporter une absence de désir de rapports sexuels (OR=3.5, IC 95% [1.7-6.9]) et une absence de désir d’enfant (OR=3.5, IC 95% [1.6-7.8]). Comparées aux mêmes femmes, celles qui ont vécu la VSNLC ont plus de probabilité de souffrir de DPC (OR=2.3, IC 95% [0.95-5.8]) et de rapporter une absence de désir d’enfant (OR=2.7, IC 95% [1.1-6.5]). Comparées aux femmes qui ont vécu la VSNLC, celles qui ont vécu la violence sexuelle liée au conflit ont également une probabilité plus élevée d’avoir une fistule (OR=9.5, IC 95% [1.6-56.4]), des DPC (OR=2.2, IC 95% [0.8-5.7]) et de rapporter une absence de désir de rapports sexuels (OR=2.5, IC 95% [1.1-6.1]). En ce qui concerne les grossesses issues des viols, comparées aux femmes qui ont vécu la VSNLC, celles qui ont vécu la violence sexuelle liée au conflit sont plus nombreuses à souhaiter avorter (55% vs 25% pour celles qui ont vécu la VSNLC). Elles sont également plus nombreuses à déclarer qu’elles auraient avorté si les soins appropriés étaient accessibles (39% vs 21% pour celles qui ont vécu la VSNLC). Le second article montre qu’en comparaison aux femmes qui n’ont jamais subi de violence sexuelle, celles qui ont vécu la violence sexuelle liée au conflit présentent des symptômes de détresse psychologique (moyennes de score respectives 8.6 et 12.6, p<0.0001) et des symptômes de PTSD (moyennes de score respectives 2.2 et 2.6, p<0.0001) plus sévères et ont plus de probabilité d’être dépistées comme un cas de TMC (30% vs 76%, p<0.0001). De plus, comparées aux femmes qui ont vécu la VSNLC, celles qui ont vécu la violence sexuelle liée au conflit présentent des symptômes de détresse psychologique (moyennes de score respectives 10.1 et 12.6, p<0.0001) et des symptômes de PTSD (moyennes de score respectives 2.2 et 2.6, p<0.0001) plus sévères et ont plus de probabilité d’être dépistées comme un cas de TMC (48% vs 76%, p<0.001). Les valeurs minimales et maximales de score de sévérité de symptômes de détresse psychologique sont de 0/12 pour les femmes qui n’ont jamais vécu de violence sexuelle, 4/19 pour celles qui ont vécu la VSNLC et de 5/18 pour celles qui ont vécu la violence sexuelle liée au confit. En ce qui concerne la sévérité des symptômes de PTSD, les scores minimal et maximal sont respectivement de 0.36/3.22, 0.41/3.41 et 0.95/3.45. Le fait d’avoir développé une fistule ou de souffrir de DPC après l’agression sexuelle augmente la force des associations entre la violence sexuelle et la santé mentale. Les femmes qui ont subi la violence sexuelle liée au conflit et qui ont souffert de fistules présentent des symptômes de détresse psychologique et de PTSD plus sévères comparées aux femmes qui ont subi la violence sexuelle liée au conflit mais n’ont pas de fistules. Les résultats sont similaires pour les femmes qui ont subi la violence sexuelle liée au conflit et qui souffrent de DPC. Des résultats complémentaires suggèrent que le statut matrimonial modifie l’effet de la violence sexuelle sur la sévérité des symptômes de détresse psychologique, les femmes divorcées/séparées et les veuves étant celles qui ont les moyennes de score les plus élevées (respectivement 11.3 et 12.1 vs 9.26 et 9.49 pour les célibataires et les mariées). Par ailleurs, la sévérité des symptômes de détresse psychologique modifie l’association entre la violence sexuelle liée au conflit et le désir d’enfant. Le troisième article montre que, sur le plan social, l’expérience de violence sexuelle liée au conflit entraine également de lourdes conséquences. Toutes celles qui ont vécu ce type d’acte décrivent leur vie de survivante et de mère d’un enfant issu d’une agression sexuelle comme difficile, oppressive, faite de peines et de soucis et sans valeur. Plusieurs facteurs influencent la description que les victimes de violence sexuelle liée au conflit font de leur vie quotidienne, et ils sont tous reliés aux normes socioculturelles qui font de la femme une citoyenne de seconde zone, ne font aucune différence entre un viol et un adultère, condamnent les victimes de violence sexuelle plutôt que leurs agresseurs, rejettent et stigmatisent les victimes de tels actes ainsi que l’enfant qui en est issu. En réponse au rejet et au manque de considération, les femmes victimes de violence sexuelle liée au conflit ont tendance à s’isoler pour éviter les insultes et à garder le silence sur leur agression. En plus, les réactions de leur entourage/communauté ont tendance à leur faire revivre l’agression sexuelle subie, autant d’éléments qui nuisent davantage à leur réhabilitation. D’autres résultats démontrent que les enfants issus d’actes de violence sexuelle liée au conflit sont également rejetés par leur communauté, leur famille adoptive ainsi que le conjoint de leur mère, ce qui affecte davantage les survivantes. Avec leurs mères, les relations développées varient entre le rejet, la résignation et l’affection. Néanmoins, ces relations sont plus souvent tendues probablement à cause de la stigmatisation de la communauté. Conclusion: La violence sexuelle liée au conflit a des effets adverses sur la santé reproductive, la santé mentale mais également sur le plan social. Ces trois dimensions sont loin d’être isolées puisque cette étude a permis de démontrer qu’elles s’influencent mutuellement. Ceci suggère que la prise en charge des victimes de violence sexuelle liée au conflit ne doit pas se concentrer sur un aspect ou un autre de la santé mais prendre en compte l’ensemble des dimensions de la femme pour offrir une aide holistique, plus adaptée et qui sera plus efficace à long terme.
Background: Since nearly two decades, the Democratic Republic of Congo (DRC) is ravaged by an armed conflict which, according to the International Rescue Commitee, have caused more than 3 million deaths and as many internally displaced persons. Several reports also denounce the numerous cases of sexual violence (rape, mutilation, sexual slavery, exploitation, etc.) committed against girls, women, and to a lesser extent against men. Even if there is a consensus on the barbaric nature of conflict-related sexual violence acts, few studies have assessed its effects on survivors’ reproductive health especially in terms of issues such as fistulas, chronic pelvic pain (CPP), desire for sex, desire for children, and desire to interrupt pregnancy resulting from rape. Moreover, even if the mental health of populations in conflict zones is a topic of interest, the specific impact of conflict-related sexual violence on the survivors’ mental health has not been much studied. In addition, most studies research the effects of conflict-related sexual violence on mental health and on reproductive health separately without assessing the relationships that can exist between these two dimensions which, however, influence each other. Also, the social impact of conflict-related sexual violence, and the contribution of sociocultural norms to the survivors’ struggles, has not been much studied. Nevertheless, the social impact of conflict-related sexual violence may help in understanding how the experience of such act can affect mental health. Finally, no study has investigated the effects of conflict-related sexual violence by comparing it to non-conflict- related sexual violence (NCRSV). However, it is recognized that, in many respects, conflict- related sexual violence is very different from NCRSV since it is committed with the intent to create the most adverse effects on the victims and their community. Objectives: The objectives of this thesis aimed at: 1) assessing the effects of conflict- related sexual violence on reproductive health; 2) evaluating the effects of conflict-related sexual violence on mental health in terms of severity of posttraumatic stress disorder (PTSD) symptoms, severity of psychological distress symptoms, and the likelihood of suffering from common mental disorders (CMD); 3) assessing the contribution of adverse reproductive health issues, particularly fistula and chronic pelvic pain (CPP) to the effect of conflict-related sexual violence on mental health; 4) assessing the contribution of mental health state to the effect of conflict-related sexual violence on desire for sexual intercourse, and desire for children; and 4) studying the social impact of conflict-related sexual violence as well as the contribution of sociocultural norms to its adverse consequences, and how these effects could in return affect women’s health and their relationship with their rape-conceived children. Methodology: A convergent mixed design allowed collection of quantitative data from all participants (cross-sectional study) and qualitative data on a smaller number of women (phenomenological study). A population-based cross-sectional study was conducted between July and August 2012 among 320 women, aged 15 to 45, living in four (4) neighbourhoods of the city of Goma, province of North Kivu in the DRC. Participants were recruited through announcements made by those responsible for literacy and conflict-resolution programs implemented in different neighbourhoods by the Collectif Alpha Ujuvi, a local NGO2. Reproductive health outcomes assessed are: fistulas, CPP, desire for sex, desire for children and desire to interrupt pregnancy resulting from sexual violence. The mental health outcomes of interest were: severity of psychological distress symptoms, severity of PTSD symptoms, and likelihood of suffering from CMD. For analyses, exposure was defined in three (3) categories according to past experience of sexual violence: women who experienced conflict-related sexual violence, those who experienced NCRSV, and those who reported never having been victim of sexual violence in their lifetime. Potential confounders assessed were: age, marital status, number of children, highest education level reached, and occupation. Measures of association were assessed using simple and multiple logistic and linear regression models. Multiplicative interaction tests and stratified analyzes were also conducted to identify the potential modification effect of the variables age, marital status and number of children on the association between sexual violence and reproductive health or mental health. Those tests were also used to assess the contribution of reproductive health or mental health to the effects of sexual violence on the other aspect of health of interest in this study. In the meantime, a phenomenological study was conducted among 12 women who experienced conflict-related sexual violence, had a rape-conceived child, and participated in the quantitative part of the study. Topics explored include: perception of the act of conflict- related sexual violence and the daily life by the victims; perception of the act of rape by the victims’ family and entourage and their reaction after the aggression; perception of pregnancy resulting from sexual violence by the victim; perception of the rape-conceived child by the victim and her entourage; social consequences of experiencing conflict-related sexual violence, and victims' needs for rehabilitation. A thematic analysis with open coding has highlighted the key themes of the participants’ stories. Thereafter, a grounded theory approach was used to induce a framework outlining the social impact of experiencing conflict-related sexual violence along with the contributing factors. Results: The first article of this thesis shows that, compared to women who have never experienced sexual violence, women who experienced conflict-related sexual violence have a higher probability to have fistula (OR=11.1, 95% CI [3.1-39.3]), CPP (OR=5.1, 95% CI [2.4- 10.9]), an absence of desire for sexual intercourse (OR=3.5, 95% CI [1.7-6.9]), and an absence of desire for children (OR=3.5, 95% CI [1.6-7.8]). Compared with the same women, those who have experienced NCRSV are more likely to have CPP (OR=2.3, 95% CI [0.95-5.8]), and an absence of desire for children (OR=2.7, 95% CI [1.1-6.5]). Compared with women who have experienced NCRSV, those who experienced conflict-related sexual violence also have higher odds for fistula (OR=9.5, 95% CI [1.6-56.4]), CPP (OR=2.2, 95% CI [0.8-5.7]), and absence of desire for sexual intercourse (OR=2.5, 95% CI [1.1-6.1]). Regarding pregnancy resulting from sexual violence, in comparison to women who experienced NCRSV, a higher proportion of those who experienced conflict-related sexual violence were willing to abort (55% vs. 25% for those who experienced NCRSV). They are also more likely to admit that they would have done so, if proper care was available (39% vs. 21% for those who experienced NCRSV). The second article shows that, compared to women who have never experienced sexual violence, those who experienced conflict-related sexual violence have more severe symptoms of psychological distress (respective score means 8.6 and 12.6, p<0.0001) and PTSD (respective score means 2.2 and 2.6, p<0.0001), and are more likely to be probable CMD case (30% vs. 76%, p<0.0001). Moreover, compared to women who experienced NCRSV, those who experienced conflict-related sexual violence have more severe symptoms of psychological distress (respective score means 10.1 and 12.6, p<0.0001) and PTSD (respective score means 2.2 and 2.6, p<0.0001), and are more likely to be probable CMD case (48% vs. 76%, p<0.0001). The lowest and highest scores of severity of psychological distress symptoms are 0/12 in the category of women who never experienced sexual violence, 4/19 in the category of women who experienced NCRSV and 5/18 in the category of women who experienced conflict-related sexual violence. Regarding the severity of PTSD’s symptoms, the lowest and highest scores are respectively: 0.36/3.22, 0.41/3.41 and 0.95/3.45. Suffering from fistula or CPP increases the strength of the association between sexual violence and mental health. Women who experienced conflict-related sexual violence and suffered fistula, compared to those who experienced conflict-related sexual violence and did not suffer from fistula, have more severe symptoms of psychological distress and PTSD. Results were similar for women who experienced conflict-related sexual violence and have CPP. Complementary results suggest that the marital status modifies the association between sexual violence and severity of psychological distress symptoms, divorced/separated and widowed being those who have the highest score means (respectively 11.3 and 12.1 vs. 9.26 and 9.49 for singles and married women). Furthermore, the severity of psychological distress symptoms changes the association between conflict-related sexual violence and desire for children. The third article shows that, on the social front, experiencing conflict-related sexual violence also results in serious consequences. All women who experienced this type of act describe their life of survivor and mother of a child born from rape as difficult, oppressive, made of worries and sorrows, and worthless. Several factors influence the description that victims of conflict-related sexual violence make of their daily lives, and they are all related to socio-cultural norms which consider women as second class citizen, do not make any difference between rape and adultery, condemn rape victims rather than the perpetrators, reject and stigmatize raped women and rape-conceived children. In response to the rejection and lack of consideration, survivors of conflict-related sexual violence tend to isolate themselves to avoid insults, and keep quiet about the aggression they suffered. In addition, the reactions of their entourage/community tend to revive memories of the aggression they suffered, all of which may impair their rehabilitation. Other results show that children resulting from conflict-related sexual violence are also rejected by their communities, as well their adoptive family and their mother’s partner and this hurts the victims. With their mothers, relationships developed range from rejection, resignation to affection. Nevertheless, these relationships are often more likely to be strained because of the stigma of the community. Conclusion: Conflict-related sexual violence has adverse effects on reproductive health and mental health. It is also associated with adverse social consequences. Those three dimensions are far from being isolated because this study demonstrated that they do influence each other. This suggests that intervention programs for victims of conflict-related sexual violence should not only focus on one aspect of health but take into account all the dimensions of a woman to provide holistic and more appropriate support which will be more effective in the long term.

Contexte La satisfaction du patient est un indicateur de la qualité des soins et un déterminant important de l’utilisation des services maternels. Son évaluation permet d’identifier des aspects qui doivent être renforcés pour accroître la qualité des soins et permettre une meilleure utilisation des services. Il y a une lacune de données en République Démocratique du Congo (RDC) sur la satisfaction des femmes à l’égard de la qualité des services maternels. Objectif : explorer la satisfaction des femmes qui fréquentent les services de soins maternels en RDC ainsi que les facteurs associés à leur perception de la qualité des soins reçus. Méthodes Il s’agit d’une étude phénoménologique descriptive et interprétative. Quinze (15) entrevues semi-dirigées et quatre (4) groupes de discussion ont été réalisés avec des femmes sélectionnées selon un échantillonnage intentionnel à variation maximale dans deux hôpitaux de la zone de santé de N’Djili en RDC. L’analyse de contenu des verbatims a été faite à l’aide du logiciel QDA Miner version 5.0.19. Résultats La quasi-totalité des femmes est satisfaite des soins reçus. Les aspects les plus déterminants dans cette satisfaction sont une bonne issue des soins ainsi qu’une bonne perception des compétences, attitude et disponibilité des prestataires. Cependant, la malpropreté des lieux, la négligence dans la prise en charge, la mauvaise gestion de la douleur du travail d’accouchement et les frais imprévus ont été des sources d’insatisfaction des soins. Conclusion Les femmes participantes semblent satisfaites à l’égard des soins maternels, mais cette satisfaction cache de nombreuses failles dans la qualité en termes de prise en charge et des relations interpersonnelles. Les interventions devraient cibler ces aspects pour accroître la qualité des soins maternels.
Context Patient satisfaction is an indicator of quality of care and an important determinant of the use of maternal services. Its evaluation allows the identification of the aspects of healthcare that should be reinforced to increase the quality of care and allow a better use of the services. There is an insufficient data in the Democratic Republic of Congo (DRC) on women satisfaction with maternal services. Objective: explore the satisfaction of women who attend maternity care services in the DRC as well as the factors associated with their perception of the quality of care received. Methods It is a phenomenological descriptive and interpretative study. Fifteen (15) semi-structured interviews and four (4) focus groups were conducted with women selected according to an intentional sampling in two hospitals of N’djili health area in the DRC. The analysis of the content of the verbatim has been done using QDA Miner software version 5.0.19. Results Almost all of the women are satisfied with the care received. The most determining aspects of this satisfaction are the good issue of healthcare as well as a good perception of the skills, attitude and availability of the service providers. However, the environment’s uncleanliness, the personnels’ neglect of care, the bad management of the pain during birth and the unexpected costs were some sources of dissatisfaction with care. Conclusion The participating women showed enough satisfaction with perinatal services, but this satisfaction hides many flaws in the quality in terms of healthcare and interpersonal relationships. The interventions should target these aspects to increase the quality of maternal healthcare.