Academic literature on the topic 'Qualité totale dans l'administration publique'

La notion de personne de confiance apparaît pour la première fois dans le Code de Santé Publique dans le cadre de la loi du 4 mars 2002 (art L 1111-6 CSP) relative au droit des malades et à la qualité du système de santé, réclamée par les familles et les associations ; elle est conçue pour permettre au patient de se faire accompagner dans une démarche de soins, mais aussi comme une aide à la décision médicale ou à la participation à un protocole de recherche biomédicale. Elle a été successivement renforcée par les lois sur la bioéthique de 2004, puis sur la fin de vie en 2005, (puis en matière d’incapacité en 2007), et enfin plus récemment à l’occasion de la loi du 5 juillet 2011. Son rôle a ainsi évolué de l’accompagnement à la consultation puis au consentement. La personne de confiance doit être distinguée des « proches », de « la personne à prévenir », de « la tierce personne » et même du « tiers », alors même qu’il peut s’agir d’un parent, d’un proche ou du médecin traitant… La désignation est faite par écrit, la personne de confiance peut être différente d’une période à l’autre et même d’une situation médicale à l’autre, le patient ayant une liberté totale pour décider, et la désignation étant « révocable à tout moment ». Le législateur a voulu d’emblée que le concept en soit large, mais des éléments de confusion, de méfiance, de non-information, ont pu participer au fait qu’elle soit encore peu utilisée ou sous-utilisée, en tout cas en psychiatrie. La perspective d’adapter les procédures de directives anticipées aux modalités d’hospitalisation ou de réhospitalisation pour soins psychiatriques pourrait amener à réactualiser le rôle de la personne de confiance et à envisager une information tant des soignants que des patients et des personnes susceptibles d’être désignées.

Nous présentons dans cet article l'expérience algérienne acquise dans le domaine des études de retenues collinaires depuis 1987 à ce jour. En effet, plus de 40 % des retenues collinaires ayant fait l'objet d'une étude sont aujourd'hui en exploitation et ont atteint l'objectif visé. Avec une demande en eau croissante, l'Algérie s'est vue contrainte de mobiliser au maximum ses ressources en eau superficielles par la réalisation de petits ouvrages. Après les échecs enregistrés dans la réalisation de tels ouvrages du fait de la négligence d'études préalables, l'administration publique concernée pris en charge sérieusement la conception des retenues collinaires sur la base d'un dossier d'études répondant à des normes techniques établies. Le manque d'expérience dans de telles études a engendré un investissement colossal dans les travaux de conception. Pour remédier à cette situation, les bureaux d'études algériens ont développé leur propre méthodologie d'étude. Contrairement aux grands barrages, les petits barrages et retenues collinaires ont été considérés différemment vu leurs particularités. La consistance des études a été sensiblement modifiée avec comme résultat des délais de réalisation qui sont passés de 12 à 6 mois se répercutant aussi sur le coût global, qui est passé de 2 500 000 à 1 200 000 DA (50 000 à 25 000 $), sans pour autant affecter la qualité et la fiabilité de l'étude. Cette réduction a été obtenue grâce à la normalisation de certaines études et à la rationalisation des tâches, comme l'étude hydrologique, les reconnaissances géologiques et géotechniques (sondages, fouilles, essais en laboratoire), le dimensionnement hydraulique des ouvrages, le calcul de génie civil des ouvrages en béton armé et les pièces dessinées. La réduction des délais a été obtenue également grâce à la maîtrise technique et à l'outil informatique. Les travaux d'études ont été scindés en six missions distinctes : travaux topographiques, étude hydrologique, étude géologique et géotechnique, étude de faisabilité, étude d'exécution, et dossier d'appel d'offre. En effet l'étude hydrologique ne fait ressortir que les paramètres essentiels nécessaires à la suite des travaux d'études. L'étude géologique et géotechnique, sur la base d'une campagne de reconnaissance restreinte et d'essais en laboratoire limités, définit le type de remblai à mettre en place, les remèdes à prévoir dans le traitement des fondations, et les paramètres géotechniques rentrant dans le dimensionnement des ouvrages. Le choix du type de remblai qui est lié à la disponibilité des matériaux de construction en quantité et en qualité, se limite à un remblai homogène ou zoné. Les détails du remblai font l'objet d'un plan d'exécution standard valable pour toutes les retenues, il suffit seulement de mettre les cotes correspondantes. Le choix du type d'évacuateur de crues dépend essentiellement du relief. Il est préconisé des évacuateurs de crues à surface libre à entonnement frontal ou latéral. Les hauteurs des murs bajoyers ont été standardisées et des plans types de ferraillage de différentes hauteurs sont élaborés, prêts pour être adaptés à l'étude considérée. Les bassins d'amortissement qui sont préconisés sont de types USBR. Deux types d'ouvrages de vidange et de prise d'eau ont fait l'objet d'une préparation technique et dimensionnelle, dans le but de les caler sur tous les sites de retenues collinaires, et des plans d'exécution sont élaborés et prêts à une large utilisation. Pour mieux cerner ces études, un échantillon de plus d'une vingtaine de retenues collinaires réalisées et actuellement en exploitation, dans cinq Wilayas du Nord de l'Algérie, est présenté. La diffusion de notre expérience certes un peu courte comparativement à certains pays méditerranéens mérite d'être prise en considération et peut contribuer quelque part à améliorer la sécurité et les performances de ces ouvrages.

Les relations du travail en Amérique Latine se caractérisent par la présence traditionnelle d'un autoritarisme étatique qui se manifeste par une intervention continuelle, une législation abondante et parfois contradictoire, ainsi que par un conflit permanent. Tout cela dans un cadre social hétérogène dans lequel les relations du travail ont depuis peu cesse d'être atomisé pour se centraliser dans les branches industrielles. Ces caractéristiques normalisent toujours les relations du travail en Amérique Latine, mais leur poids diminue chaque fois que de nouveaux facteurs, tant internes qu'externes, entrent en jeu. Les nouvelles tendances, encore embryonnaires, amplifient le caractère extra juridique de la relation employeur-travailleur, de même que l'autonomie des acteurs immédiats en relations du travail, ainsi que la faible présence d'une optique coopérative et participative. La gestion patronale a joué un rôle principal dans cette évolution, particulièrement dans les domaines nouveaux, là où l'absence de tradition a facilité l'innovation. Les multinationales et le secteur d'exportations non traditionnel constituent les meilleurs exemples. Ce résumé a pour objet de présenter ces nouvelles tendances, d'identifier les facteurs internes et externes qui les ont générés, ainsi que d'offrir une base de comparaison pour faciliter une évolution globale de l'état des relations du travail au niveau international. Facteurs internes : La gestion patronale actuelle en Amérique Latine montre qu'il y a une crise complexe chez les protagonistes des relations du travail, c'est-à-dire les travailleurs, les employeurs et l'État. D'un cote, l'augmentation inusitée des grèves locales et nationales, le caractère « illégal » de la majorité des grèves locales dues à l'échec de la négociation collective, ou encore, leur emploi comme outil de solution des conflits, et enfin, l'importante complexité des demandes constituent les principaux problèmes. La source immédiate de ceux-ci est syndicale, alors que les causes plus profondes se rencontrent, pour la majorité, en dehors du contrôle des acteurs. À cause de cette distanciation, les relations se polarisent chaque fois plus. Les relations du travail doivent ainsi en venir à se rencontrer devant un tiers, l'État, qui lui aussi, devient chaque fois plus décisif. De l'autre cote, le maintien, l'accroissement ou le changement fréquent des lois du travail ainsi que la partialité des gouvernements en place soit avec les employeurs ou les travailleurs, reflètent la continuité ou l'augmentation de l'interventionnisme étatique dans la détérioration des relations entre les parties. Les réajustements périodiques des salaires selon les changements au cout de la vie dus à l'inflation, par exemple, exigent des employeurs qu'ils réajustent subséquemment leurs politiques salariales et leurs couts divers. Les changements dans la législation imposent une adaptation de la part des employeurs. En général, l'important interventionnisme étatique ainsi que le réglementarisme limitent de manière irrationnelle le mouvement autonome des relations du travail. Cependant, autant les employeurs que les travailleurs ont exercé, ces dernières années, une force extraordinaire tendant à changer, en leur faveur, le schéma et les règles qui gouvernent les relations du travail. Tous deux ont influencé le processus politique afin de limiter le déterminisme étatique dans les deux secteurs de la propriété, publique et privée, mais aussi dans le but de forcer la réconciliation avec leur acteur rival et ceci, en accord avec la logique de leurs propres intérêts. Le solde net de ce changement a été une relative ouverture du système traditionnel des relations du travail vers des formes nouvelles de relations, comme le système d'administration des ressources humaines, la concertation sociale, la négociation par branche industrielle et la transformation du régime du travail dans le secteur public, particulièrement dans les entreprises de l'État. Facteurs externes : La crise économique que vivent pratiquement tous les pays de cette région, l'accroissement disproportionne de l'offre de travail et de ses accompagnateurs naturels comme le chômage et le travail au noir, l'intervention excessive de l'État dans l'économie, de même que son centralisme, et le défi de la concurrence internationale basé sur l'internationalisation des facteurs de production sont les changements contextuels qui ont eu un impact majeur dans les relations du travail en Amérique Latine. Ceux-ci ont exercé une influence variable aussi bien sur les facteurs internes mentionnes plus haut que sur les relations du travail elles-mêmes, de façon directe. La gestion patronale a répondu à ces divers facteurs avec une grande variété de critères et d'actions. Une des réponses a été l'adoption de systèmes d'administration du personnel en remplacement du système de relations du travail. Même si cette pratique est naissante, son développement rapide, et ceci dans les secteurs les pins modernes et les plus rentables (les multinationales en constituent l'avant-garde), lui a concédée une importance majeure ces dernières années. Le système d'administration des ressources humaines est un concept radicalement différent de celui du système traditionnel des relations du travail. Alors que le premier est centre sur la relation individuelle employeur-travailleur, le second l'est sur la relation collective employeur-syndicat. L'expérience latino-américaine montre que la tendance actuelle va vers la superposition des systèmes. Les entreprises qui furent organisées sous le système traditionnel de relations du travail continuent dans cette direction, alors que les nouvelles entreprises, particulièrement celles qui participent aux secteurs les plus modernes de l'économie, ont l'option d'essayer un ou l'autre des systèmes, ou encore l'intégration des deux. Dans le cas où le système de l'administration des ressources humaines est adopte, le raisonnement logique est de donner fréquemment des avantages non économiques aux travailleurs, afin qu'ils ne voient pas la nécessité de recourir à la syndicalisation, ou encore, dans le but de diminuer les sources de conflit. Trois types de stratégies ont été pratiques dans divers pays : a) la création d'associations professionnelles dans le champ des ressources humaines et de l'administration du personnel, avec pour objectif d'améliorer le recrutement et la promotion dans l'emploi; b) la création et le développement de mécanismes destines à motiver les travailleurs, comme les cercles de qualité, les comités mixtes travailleurs-direction de l'entreprise et les programmes d'incitation non pécuniaires; c) l'ouverture d'alternatives participatives, aussi bien dans la gestion (cogestion, cogouvernement ou codétermination), que dans les bénéfices et la propriété de l'entreprise. Cette dernière stratégie a généralement été exécutée dans des conditions de faible stabilité du travail et de faible influence de la négociation collective. La motivation du travailleur a été le centre d'attention de divers programmes crées sous l'initiative de l'employeur. Les cercles de qualité sont les plus répandus en Amérique Latine, mais des comités de productivité, des programmes de préretraite et des clubs sociaux à l'intérieur de l'entreprise ont aussi été formes. En quelques mots, l'adoption du système d'administration des ressources humaines, même si elle est récente, est déjà une réalité en Amérique Latine. Le développement et l'établissement général de ces programmes sont ici plus que de simples souhaits des acteurs sociaux. On pourrait dire qu'il leur reste à traverser le même niveau de difficultés que le développement économique des pays latino-américains.

Le lac Poyang, première réserve d'eau douce de Chine, est un lac de moussons présentant de fortes variations de surfaces en eau entre la saison sèche, novembre-mars, et la saison humide juin-septembre. Les surfaces en eau passent ainsi de plus de 3000 km2 en été, à moins de 1000 km2 en hiver, cela correspondant à une variation inter annuelle de la hauteur de l'eau de 8 à 12 mètres. En saison sèche, la dépression du Poyang comprend une cuvette centrale en eau de taille réduite, et des lacs déconnectés entourés de vastes zones enherbées plus ou moins hautes. Lorsque le niveau d'eau augmente, la grande dépression centrale se remplit, puis au fur et à mesure du remplissage, comme une marée montante, l'eau arrive au niveau des lacs, les submerge et l'ensemble forme alors une petite mer intérieure d'eau douce. Cette dynamique et cette amplitude de variations ont de nombreuses implications en termes de ressources en eau, de santé publique (bilharziose), et mais aussi de richesse de la biodiversité.Le lac Poyang est un des milieux les plus riches et les plus importants en termes de biodiversité en Asie du Sud Est. Il s'agit d'une zone d'hivernage essentielle pour toute l'avifaune de l'Asie et de Sibérie. Plus de trois cents espèces d'oiseaux dépendent de cet habitat unique dont plus d'une douzaine d'espèces considérées en danger. Les plus emblématiques sont les grues de Sibérie et les cigognes blanches orientales dont la quasi-totalité, 98% de la population mondiale (moins de 3000 individus) viennent hiverner au Poyang. Cette de grande diversité d'oiseaux d'eau migrateurs est une conséquence directe de l'hydrologie complexe du lac Poyang.La forte variabilité intra et interannuelle du remplissage du Poyang, est un phénomène difficile à qualifier, c'est pourquoi un suivi temporel à relative haute fréquence est nécessaire. Dans le cadre de la RTU Pléiades HR, des acquisitions sur une base mensuelle ont été programmées au cours de l'année 2013 couvrant la partie la plus riche et sensible de la Reserve Naturelle du lac Poyang (PLNR). L'exploitation des données a porté sur plusieurs axes. Tout d'abord la caractérisation, à une échelle fine, des trajets de l'eau et de la dynamique de remplissage et de vidange des lacs, mettant en évidence un remplissage plutôt tardif et peu important au regard des observations réalisées les 12 dernières années, et surtout une vidange très précoce (fin juillet, entrainant par exemple la vidange totale du Bang Hu, principal site d'accueil des grues sibériennes). Les travaux ont également portés sur l'autre principale composant du milieu naturel, la végétation et sa dynamique inverse de l'eau. A partir des relevés terrain, le long de quatorze de transects, des indices de végétation ont été exploités afin de réaliser la cartographie de la végétation de ce secteur clé du lac Poyang. Les travaux ont également portes portés sur l'impact des activités anthropiques sur le milieu avec deux atteintes fortes, la mise en place de zones de cultures au sein du Parc national, et l'exploitation du lac Poyang comme carrière de sable se traduisant par un fort retrait des berges et un creusement des lits mineurs. Enfin, l'exploitation des données Pléiades HR, associées à des données CSK a permis de lever la première carte des filets de pêche au sein de la Reserve naturelle. De plus, deux triplets stéréo ont été acquis lors de périodes de basses hautes en en mars et septembre 2013, permettant la génération de modèles numériques de surfaces très précis et très détaillés.Les résultats obtenus suite à l'exploitation des images Pléiades HR, transmis à l'administration en charge de la gestion du Parc et à une ONG, l'International Crane Fondation, montrent l'apport des données Pléiades HR pour le suivi environnemental et aussi tout l'intérêt de séries temporelles très haute résolution pour la connaissance, et par la même, la protection des milieux.

La question centrale de cette thèse sur le Programme de Management par la Qualité Totale dans le service public brésilien est de répondre aux interrogations sociales, politiques et économiques des fonctions de l'introduction de ce modèle administratif et son rôle dans la légitimation du processus de reforme de l'état. Fi s'agit d'étudier les répercussions de telles modifications au sein des institutions publiques et l'impact qu'elles provoquent pour la société en tant qu'usager du service public. Prenant comme base la recherche bibliographique et documentaire, complétée par une recherche de terrain et par une étape de recherche participative, cette thèse présente un historique de l'implantation et du développement de la Management par la Qualité Totale, qui a débuté dans les années 1980, et signale quelques caractéristiques spécifiques que ce modèle va adopter dans le pays. Son application du privé vers le public, dans les années 1990, va marquer un changement d'un modèle d'administration pour une idéologie qui répond aux intérêts politiques et économiques de l'état. L'analyse se poursuit par l' étude des cas de trois entreprises gagnante du Prix Qualité du gouvernement fédéral, présentées comme exemples du succès du programme. L'analyse de la situation réelle des entreprises et des attitudes des principaux protagonistes a été indispensable à la compréhension de la manière dont le programme proposé par le gouvernement fédéral a été effectivement appliqué Cette étude démontre que, avant de chercher une réelle amélioration des services offerts par l'état, l'introduction des réformes administratives basées sur la Management par la Qualité Totale va revêtir un double rôle: celui de promouvoir la réorganisation des activités pour pallier la réduction du personnel de manière non conflictuelle, et celui d'un programme de "maquillage" du service rendu au public, lui donnant une apparence plus rapide et plus efficace.

Introduction

Depuis une quinzaine d'années en Afrique, cercles de qualité, audits cliniques, cycles de résolution de problèmes et autres 'projets qualité' ont été mis en oeuvre dans les services publics de santé pour améliorer la qualité des soins. Ces projets ont souvent mis l'accent sur des approches participatives, la résolution locale de problèmes et le changement, bousculant les pratiques managériales traditionnelles. A court terme, les évaluations montrent l'amélioration des résultats de programmes ou d'activités. Mais la pérennité de la dynamique reste largement à prouver. Le véritable aboutissement d'un programme d'assurance qualité devrait être apprécié à l'aune de sa capacité à mettre la préoccupation pour la qualité au cœur du management et du fonctionnement du système, et ce de façon continue. C'est en effet la vision moderne de l'assurance qualité déclinée dans les approches du management de la qualité totale, de l'amélioration continue de la qualité ou de l'organisation apprenante.

Méthode

La définition, la mesure et le management de la qualité en santé se révèlent être beaucoup plus qu'une simple procédure technique: c'est un processus social dans un système complexe dont l'étude requiert une approche méthodologique appropriée (Chapitre 1). Notre objectif est d'explorer dans quelle mesure les projets qualité ont permis aux systèmes de santé d'adopter les principes du management de la qualité.

Nous proposons de conduire une 'évaluation réaliste' de projets qualité en Afrique (Chapitre 2). Conceptualisée par Pawson et Tilley (1997) dans le domaine des sciences sociales, l'évaluation réaliste ('realistic evaluation') est une approche méthodologique de la famille des theory based evaluations. Au-delà du constat d'un effet produit par une intervention, l'évaluation réaliste cherche à comprendre ce qui marche, pour qui, dans quelles circonstances et comment. Alors que les résultats issus de la 'grounded theory', de la recherche action et d'autres méthodes de recherche sur les systèmes de santé restent très liés à un contexte, l'évaluation réaliste génère des théories intermédiaires ('middle range theories') qui permettent d'étendre la validité des interprétations au-delà d'un contexte particulier. Construite autour d'études de cas menées dans des contextes multiples et variés, l'évaluation réaliste met en effet l'accent sur l'interaction entre le contexte et la logique d'une intervention.

Résultats

Afin de construire une théorie initiale, nous comparons les systèmes de santé Européens et Africains à l'aide des configurations organisationnelles de Mintzberg (chapitre 3). Nous mettons ainsi en évidence le rôle joué par la nature bureaucratique ou professionnelle de la configuration des organisations de santé dans les résistances à l'introduction des principes du management de la qualité.

Nous menons ensuite une série d'études de cas au Niger, en Guinée, au Maroc et au Zimbabwe pour étudier cette interaction. Dans une première série comparative de trois études de cas (Chapitre 4), nous mettons en évidence la tension qui existe entre la logique de commande et de contrôle des organisations bureaucratiques et la logique de l'assurance qualité valorisant la prise d'initiative de changement par des équipes non hiérarchisées. Nous explorons ensuite cette tension dans trois études de cas distinctes au Zimbabwe et au Maroc. Laissées à la merci des contraintes bureaucratiques, les initiatives locales pour améliorer la qualité apparaissent dépendantes de la capacité des acteurs à développer des stratégies de contournement (Chapitre 6). Faute de quoi elles doivent réduire fortement leurs ambitions à moins qu'elles ne bénéficient d'un soutien émanant d'une institution située hors de la ligne hiérarchique mais reconnue légitime (Chapitre 5). Les systèmes publics de santé de ces pays, conçus comme des organisations bureaucratiques structurées autour de relations hiérarchiques de commande et de contrôle tolèrent une démarche qualité, valorisant l'innovation, la créativité, la prise d'initiative locale et le travail en équipes non hiérarchisées, à la condition qu'elle se déroule à l'abri d'un projet. Force est de constater que ces dimensions clé de la culture qualité n'ont pas fondamentalement ni durablement imprégné des pratiques de management restées bureaucratiques. L'émergence d'une véritable 'culture qualité', un produit attendu de l'introduction de projets qualité, ne semble pas s'être produite au niveau organisationnel (Chapitre 7).

Nous procédons ensuite à la synthèse 'réaliste' de l'ensemble de nos études de cas (Chapitre 8). Nous en tirons les leçons sous la forme d'un enrichissement progressif de notre théorie initiale. Nous pouvons alors formuler une théorie améliorée, toujours intermédiaire et provisoire, dérivée de nos théories intermédiaires successives.

Discussion

Notre discussion s'organise autour de deux thèmes (chapitre 9).

Dans une première partie, nous discutons le potentiel et les limites de nos résultats et de l'approche réaliste de l'évaluation. Nous montrons que nos résultats sont des théories provisoires et incomplètes, deux caractéristiques d'une middle range theory. En dépit de ces limites, l'approche réaliste est potentiellement très riche pour interpréter les effets d'interventions dans des systèmes complexes. Elle se situe dans une perspective d'aide à la décision pour orienter l'action sur le terrain plutôt que dans une perspective de genèse de lois universelles. Elle représente une avancée méthodologique particulièrement pertinente pour la recherche sur les systèmes de santé dans un monde turbulent où de multiples initiatives se télescopent.

Dans une deuxième partie, nous discutons les conséquences de nos résultats pour le futur de l'assurance qualité dans les systèmes de santé. Les projets qualité étudiés ne parviennent pas à changer une culture organisationnelle bureaucratique qui compromet pourtant leur pérennisation. Nous envisageons alors les stratégies susceptibles de permettre à la culture qualité de s'épanouir et au contexte organisationnel d'évoluer en conséquence. Décentralisation et nouveau management public, en vogue hier et aujourd'hui, montrent leurs limites. Il faut probablement trouver un équilibre entre trois idéaux-types décrits par Freidson: l'idéal-type bureaucratique, malmené par les stratégies de débrouille locale, l'idéal-type du marché, valorisant l'initiative, et l'idéal-type professionnel, émergent mais encore embryonnaire en Afrique. Finalement, à côté des mécanismes du contrôle et de la compétition, un troisième mécanisme régulateur devrait prendre toute sa place: la confiance.

Introduction

For nearly two decades in Africa, quality circles, clinical audits, problem solving cycles and other quality projects have been implemented in public health services to improve quality of care. Challenging traditional managerial practices, these projects usually emphasized participatory approaches, local problem solving and change. At short term, evaluation shows improvement in programs and activities output. However the capacity to put quality at the heart of system's management should be considered as the genuine achievement of a quality assurance program. Did quality projects contribute to the adoption of quality management principles by health systems ?This is the question addressed in the present thesis.

Method

Our methodology belongs to the realistic evaluation paradigm conceptualized by Pawson and Tilley and focuses on the interaction between an intervention mechanism and its context in order to understand what works, for whom, in what circumstances and how ?Based on case studies in various contexts in Niger, Guinea, Morocco and Zimbabwe, we build a middle range theory, that explains organizational behavior towards quality management.

Results

Based on Mintzberg's models, we show the role of health care organizational configuration in resisting to quality management principles. We then explore the tension between the bureaucratic organization's command and control approach and the quality assurance approach promoting initiative and change through team work. Local initiative had to develop coping strategies to overcome bureaucratic constraints. Failing to do so, ambitions had to be reduced unless there was support from an external, yet legitimate institution. Public health systems of these countries, structured as command and control hierarchical organizations, allowed innovation, creativity, local initiative and non hierarchical relationships as long as they developed within the boundaries of a project. However, these key characteristics of a quality culture did not permeate routine management. The quality culture shift expected from quality projects does not seem to have happened at organizational level.

Discussion

We first discuss the potential and limitation of realistic evaluation which appear particularly relevant for complex health systems research. We then discuss consequences of our results on the future of quality assurance in health systems. Since quality projects fail to transform a bureaucratic organizational culture, which in turn undermines their sustainability, alternative strategies must be sought to promote quality culture and relevant organizational change. Decentralization and new public management show their limitations. We suggest a balance between three ideal-types described by Freidson: The bureaucratic ideal-type, challenged by local coping strategies, the market ideal-type, which is fashionable today and promote initiative, and the professional ideal-type, emerging and promising, yet still embryonic in Africa.
Doctorat en Sciences de la santé publique
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