Dissertations / Theses on the topic 'Santé publique – Afrique occidentale'

Thèse de doctorat épidémiologie et santé publique. Depuis le lancement de " l'Initiative pour une Maternité sans Risque" en 1987, de gros progrès ont été faits dans la connaissance de l' épidémiologie de la mortalité et de la morbidité maternelles, même si de grosses lacunes persistent. La mortalité maternelle est, en cette fin de XXe siècle, au même niveau en Afrique de l'Ouest qu'en Europe au XVIIIème siècle. De plus, elle ne semble pas avoir diminué depuis deux décennies, y compris dans les grandes métropoles où, pourtant, est non seulement concentrée la quasi-totalité des personnels qualifiés mais aussi où sont réunis les moyens techniques. L'étude de la morbidité maternelle sévère montre une forte incidence des complications obstétricales graves (6%) dont certaines ont une très forte létalité. Ceci témoigne d'une mauvaise qualité des soins aux femmes enceintes là où ils sont disponibles et accessibles puisque la grande majorité des femmes utilisent les services de santé maternelle en milieu urbain. Cette mauvaise qualité des soins est démontrée directement pour la consultation prénatale (dépistage des facteurs de risque, supplémentation en fer) dont, par ailleurs, nous avons montré que son rôle avait été surestimé. Le suivi du travail et de l'accouchement est également de mauvaise qualité. De plus, l'attitude des sages femmes et de nombreux médecins envers les femmes enceintes est faite d'agressivité et de mépris, qui aboutissent souvent à une absence de prise en charge. L'éthique professionnelle est souvent absente. Bien que cette situation soit maintenant connue et étayée, aucune action organisée n' a été menée par les états d'Afrique de l'Ouest pour réduire la mortalité maternelle. Ce manque de volonté politique ou cette incapacité à la transformer en actions est analysée et renvoie la responsabilité aussi bien aux bailleurs de fonds qu'aux gouvernements africains. Des propositions concrètes sont faites pour remédier à cette situation
Since the "Safe Motherhood Initiative" was launched in 1987, the epidemiology of maternal morbidity and mortality is better known. At this end of the XXtrh century, maternal mortality is at the same level in West Africa than it was in Europe in the XVIIIth century. Moreover, it does not seem to have decreased since two decades, even in major cities where are concentrated both the qualified personnel and the technical means. The study of maternal morbidity has revealed a high incidence of severe obstetrical morbidity, responsible for a high letality. Since, in cities, maternal health services are largely used by the pregnant women, this letality points to a poor quality of those services. We demonstrated a poor quality of the prenatal consultation (screening for risk factors and iron supplementation) but also a scientific error as to the potential role of prenatal care. Relationships between the midwives, many doctors and the pregnant women are bad : violence, disdain and lack of adequate care are common. Ln addition, few deliveries are effectively performed by midwives even in cities, where they are in sufficient numbers. Ethic is often poor. Although this situation is well known by govemments in West Africa, no organized action has been undertaken. This lack of political will or the incapacity to transform it into actions is analysed. Responsibility is shared by West African govemments and donor agencies. Based on this analysis, propositions are made to move towards a matemity at lesser risk

L'initiative de Bamako (IB) a été adoptée en 1987 par les pays ouest-africains en tant que politique de relance de la stratégie des soins de santé primaires. La mise en ?uvre de l'IB au Burkina Faso a commencé en 1992. Cette politique publique de santé, d'origine essentiellement exogène, ainsi que d'autres plus récentes n'ont pas produit tous les effets escomptés (efficacité versus équité). L'aspect équitable a été négligé, et les interventions premières des acteurs ont été concentrées sur l'efficacité de l'organisation à mettre en place. Par l'intermédiaire d'une étude de cas (un district sanitaire), cette recherche tente de rendre intelligible cette occultation de la composante équitable des politiques de santé. Nous avons utilisé un cadre d'analyse intégrateur de théories de l'étude des politiques publiques (le prolongement de la théorie des courants) et de l'anthropologie du développement. Les méthodes ont été : cartographies conceptuelles (2), entrevues en profondeur (24) et informelles (60), groupes de discussion (4), analyse documentaire, observation participante (7 mois). Les résultats montrent que : l'aspect équitable de l'IB est omis dans la formation des acteurs ; les agences de coopération sont plus préoccupées par l'efficacité que l'équité ; la planification est effectuée en fonction des ressources disponibles et non des besoins ou du changement social ; les acteurs périphériques n'ont aucun intérêt et incitatif à donner un accès gratuit aux plus pauvres ; les décisions centrales sont prises sans concertation, demeurent floues et ne sont ni suivies ni évaluées ; la société ne se préoccupe pas des sous-groupes de la population et le concept d'équité est perçu différemment de celui à l'origine de l'IB. Trois pistes d'explications peuvent être formulées : i) malgré la présence potentielle de fenêtres d'opportunité, celles-ci n'ont pas été saisies ou alors d'une manière peu porteuse de changement, ii) aucun entrepreneur politique n'a décidé de s'atteler à la tâche de la rencontre des courants, iii) la situation des indigents ne présente pas toutes les caractéristiques nécessaires pour qu'elle soit comprise comme un problème public. Il nous paraît urgent, pour des raisons scientifiques et de solidarité de trouver une solution pour endiguer ces inégalités d'accès et cette exclusion des services de santé. La mise en ?uvre d'une recherche-action concernant l'exemption du paiement des soins pour les indigents devient urgente à organiser.

Ce travail est une contribution aux travaux en cours de l'Organisation mondiale de la Santé pour la mise en place et la diffusion d’outils standards dans les pays africains, visant à une intégration efficiente des indicateurs de santé bucco-dentaire dans la base mondiale des statistiques sanitaires. Ces indicateurs dits "essentiels" axés sur les déterminants sociaux sont en phase avec les objectifs du millénaire et dépassent l'idée selon laquelle "les problèmes sociaux et de développement urgents dans les pays en développement peuvent être résolus de manière isolée, par des approches cloisonnées dans des secteurs spécifiques". L'Afrique ne saurait être en reste de ce nouvel enjeu du millénaire qui impose que des efforts soient réalisés dans tous les secteurs de développement. Les vingt-deux indicateurs recommandés par l'Organisation mondiale de la Santé pour la région africaine ouvrent le champ d'une redynamisation de l'activité bucco-dentaire au plan national et font le lit d'une approche communautaire opérationnelle et intégrée pour la surveillance et la lutte contre les maladies buccodentaires. Leur validation sur le terrain d'exercice, la recommandation de méthodologies de collecte associée en Côte d'Ivoire, via le développement d’un projet pilote, est l’objectif prioritaire de ce travail de recherche. Deux questionnaires ont été développés puis évalués et servent respectivement à la surveillance de la santé buccodentaire des enfants et des adolescents. Les analyses donnent des propriétés psychométriques relativement satisfaisantes et impliquent la prise en compte d'un certain nombre de recommandations pour accroître leur validité et leur faisabilité dans le contexte Ivoirien. Leur généralisation dans la région africaine exige des recherches complémentaires en vue de leur optimisation dans une démarche communautaire opérationnelle intégrée qui reclasse le district sanitaire au coeur du système de surveillance
This work is a contribution to the activities of the World Health Organization relative to the implementation and the distribution of standard tools in the African countries to reach an efficient integration of the essential oral health indicators in surveillance in African countries. These essentials indicators fit into the objectives of the new millennium and exceed the idea according to which " the social problems have to be developed in an isolated way. To be in phase with this new paradigm, African countries have to face these new approaches which require that efforts be realized in all development sectors. Twenty two indicators recommended by the World Health Organization for the African region give opportunities to improve oral health activities on the national level and develop an integrated community approach which is the more operational for surveillance and prevention of oral diseases. The collect of the indicators in Ivory Coast motivates this study, which results are recorded in this document. The findings are the result of many years of research and practice related to the implementation and development of oral health activities in Côte d'Ivoire. Two questionnaires were evaluated and measure respectively oral health indicators for general population, and for children and teenagers. Analyses conclude in relatively good psychometrics properties, but imply the taking account of many recommendations which aim to increase the validity and the feasibility of these questionnaires in the context of the Côte d'Ivoire. Their generalization in the African region requires future researches in a way of their optimization in an integrated operational community based-approach, and a redefinition of the role of local actors in sanitary district

Cette thèse s'appuie sur l'extraction de données historiques originales puisées dans les archives de l'ancienne Afrique Occidentale Française. Elle est tout d'abord consacrée à la question du bilan économique de l'expérience coloniale pour la France. Je montre que la question n'est pas réglée et apporte une réponse quant au coût direct de la colonisation de l'Afrique Occidentale Française pour l'Etat français : il a été extrêmement faible, en moyenne 0,1 % des dépenses de l'Etat. Le peu d’investissements publics réalisés pendant la période coloniale a été financé presque en totalité par les populations africaines elles-mêmes. En s'appuyant sur !es techniques de l'économétrie, cette thèse s'intéresse ensuite aux effets de long terme de la colonisation française sur le développement et les inégalités régionales au sein de l'ancienne Afrique Occidentale Française. Je montre d'abord que les investissements publics effectués pendant la période coloniale ont créé des inégalités persistantes entre les régions de l'ancienne AOF : la scolarisation, la santé infantile, et les niveaux d’équipement actuels des ménages ouest-africains restent plus élevés dans les régions qui ont bénéficié d’investissements publics plus importants au début de la période coloniale. Enfin, je montre, que les régions dans lesquelles les colons européens ont été relativement plus nombreux ont aujourd'hui un développement relativement plus élevé. La présence européenne a entraîné sur un siècle des modifications dans la répartition du leadership régional : certaines régions très dynamiques ont perdu leur place au profit de régions secondaires, préférées pas les colons pour leur plus grande hospitalité politique
This PhD dissertation uses first-hand historical data on colonial French West Africa. First, I focus on the costs and benefits of colonial experience for France and its former colonies. I review the existing literature and show that evidence on whether colonialism was a costly or beneficiary experience for France is not clear yet. Then I provide an answer on the direct cost of French West Africa for French public expenses: this cost turns out to be very small -on average 0. 1 % of all public expenses. Few public investments were made during colonial times and almost all of them were financed by local population itself. Using econometrics, the thesis then seeks to provide evidence on the long term impact of colonial experience on current performances. I show that early colonial public investments m education, health and public works had large and persistent effects on current outcomes, and that a major channel for the long term effect of early investments is a strong persistence of investments: regions that got more of a specific type of investment at the early colonial times continued to get more of this particular type of investment. Finally, I give evidence that Europeans tended to settle in more prosperous pre-colonial areas and that the European settlement had a strong positive impact on current outcomes. I argue that the African hostility towards colonial power to colonisation provides a random variation in European settlement. Despite, the absence of a "reversal of fortune" within former French West Africa, some of the most prosperous pre-colonial areas lost their advantage because of their hostility: other areas caught up and became the new leaders in the region

La médecine et la pharmacopée traditionnelles ouest-africaine constituent encore aujourd'hui, l'unique moyen de prise en charge des maladies pour des milliers de personnes vivant en zone rurale et même en zone urbaine. Cette réalité est souvent présentée comme découlant uniquement de la faiblesse du système allopathique de santé, cependant, elle peut être le fruit d'un choix socioculturel. En effet, les conceptions traditionnelles des maladies, c’est-à-dire la distinction entre maladies naturelles et maladies provoquées influencent encore le choix thérapeutique dans les communautés africaines surtout en zone rurale. Pendant longtemps, ce retour à la médecine et à la pharmacopée traditionnelle s'est fait sans la mise en place des mesures d'encadrement et d'accompagnement nécessaires. Ce qui engendre d’énormes risques sanitaires. De plus, la multiplication des bio-prospections sans contrôle des États a conduit à une forte croissance des appropriations illicites des savoirs tradimédicaux. Cet état des faits a fait émerger au sein des institutions internationales compétentes de nouvelles questions : celles des droits des communautés locales et autochtones sur leurs ressources et leurs savoirs tradimédicaux associés, et la nécessité de la construction d'un système équitable d'exploitation des ressources et des savoirs médicaux traditionnels à des fins de recherches et de développement. Les États burkinabè et ghanéen ont, pour pallier ces difficultés, adopté des législations encadrant les pratiques traditionnelles de soins ainsi que la production et la mise sur leurs marchés nationaux de médicaments traditionnels et néo traditionnels
Traditional medicine and pharmacopeia are still nowadays for thousands of people in West Africa, the unique healthcare solution. If this fact is often considered as arising solely from the weakness of the allopathic health system, it could also be a result of socio-cultural choices. Indeed, people especially in rural areas are strongly influenced by traditional vision and beliefs about diseases’ origins, which could have natural or induced causes in this traditional conception. For a long time, this resort to traditional medicine was done without the supervision and support of the appropriate measures and regulations. This has generated high public healthcare risks. Moreover, the multiplication of bioprospection’s without states control has led to a sharp increase in illicit appropriation of traditional medicine knowledge for the purposes of pharmaceutical innovation. This has created new issues in the South, especially about local populations’ intellectual property on their traditional knowledge. Highlighting these facts has raised new concerns within the competent international and regional institutions: the need of protection for local and indigenous communities’ rights over their genetic resources and associated tradimedical knowledge, and the need of building a fair system of exploitation of resources and medical indigenous knowledge for purposes of research and development. The Burkinabe and Ghanaian states have, in order to overcome these issues, adopted legislations to regulate traditional care practices as well as the production and placement on their national markets of traditional and neo-traditional medicines

Le budget d’investissement de nombreux États africains provient, à plus de 50%, de ressources extérieures, notamment celles de l’Aide Publique au Développement (APD). Il ressort de cette situation que la diplomatie doit constituer un outil essentiel d’attrait d’investissements et de mobilisation de ressources pour le développement des pays africains. Le concept de « diplomatie du développement » qui sert dans ce contexte de tableau de bord au déploiement de la politique étrangère de la plupart des pays africains illustre bien ce constat. Il s’agit, par cette option de politique étrangère, de saisir sur la scène internationale, toutes les occasions favorables pour relever le défi de la lutte contre la pauvreté. Dans ce nouveau schéma diplomatique, la communication devient un enjeu clé. En effet, dans un contexte où la « bataille diplomatique » est devenue une bataille « d’image de marque » et de messages pour accéder à des ressources extérieures nécessaires à la lutte contre la pauvreté et au développement, la communication, en raison de ses fonctions de promotion, de plaidoyer, de négociation et de lobbying, constitue une des composantes essentielles et un des principaux pôles organisationnels et opérationnels de la diplomatie. Mais comment procéder pour tisser un maillage efficace entre la diplomatie et la communication. Cette thèse s’attèle à répondre à cette question, à travers une approche comparative entre le Burkina Faso et le Sénégal
For many African nations, up to 50% of the investment budget is essentially provided by foreign aid, and mainly concerns bilateral and multilateral cooperation. In that type of situation, it appears that the diplomatic action is considered as the main axis for the mobilization of resources for African countries. The concept of “diplomacy of development” which is increasingly used as a vital thread for the materialization of foreign policy from most African countries illustrates this observation. For the poor countries choosing that development diplomacy, the issue here is to gather all the existing opportunities on the international scene to meet the challenges to fight poverty. In this new diplomatic scheme, communication now becomes a key stake. In a framework where the “diplomatic battle” has become a “trademark” battle and messages to reach and mobilize the required external resources to fight against poverty and increase development, communication, through its role of promotion, advocacy, negotiation and lobbying, is one of these essential components and one of the major organizational and operational poles of diplomacy. But, how to find out the way to build efficient linkages between diplomacy and communication? That question is the core problem this thesis tries to solve through a comparative approach between Burkina Faso and Senegal

Parmi les droits regionaux de la sante, se degage un droit africain de la sante que nous pouvons definir comme l'ensemble de normes juridiques applicables aux actions de la sante, realises essentiellement au profit des africains. Ce droit qui se degage sous deux aspects : juridique et technique ; est le resultat d'une prise de conscience de la part d'organismes : universels, internationaux et regionaux d'une part et des pays africains d'autre part, d'etablir des normes juridiques, tout en tenant compte des realites africaines. C'est ainsi que l'organisation mondiale de la sante, dans le cadre des soins de sante primaires, estime que l'integration de la medecine traditionnelle au circuit de la medecine moderne reste une seule alternative possible afin d'atteindre l'objectif sante pour tous d'ici l'an deux mille, en afrique
If one were to examine thesix regional legal systems pertaining to health, the african health laws would show up as the sun of judicial norms applicable to all procedures relating to health, carried out essentially for the benefit of the african people. These laws, which take into account both judicial and technical aspects are the result of a growing awareness to establish judicial norms taking into consideration factors specific to africa, on the one hand by universal international and regional bodies and on the other hand by the african countries themselves. This is why the world health organisation within the framework of primary health care, believes that the integration of traditional medicine with modern medicine remains the only possible solution of attaining the objective of health for all in africa by the year two thousand

Dans les hôpitaux africains, les risques infectieux représentent un problème majeur de santé publique, notamment les infections nosocomiales qui restent peu diagnostiquées et donc mal prises en charge. Ce travail propose une approche anthropologique de ces questions. L'enquête a pris place dans un hôpital Ouest Africain et s'est attachée à décrire les pratiques des professionnels de santé autour de l'hygiène hospitalière et de la gestion du risque infectieux. Les données empiriques retrouvent un décalage important entre les normes théoriques et les pratiques effectives. Cependant appréhendées à partir d'une double perspective historique et géographique, l'exploration de ces activités techniquespermet de prendre une distance avec les approches trop matérielles et cognitives des compétences des professionnels et de montrer la place centrale des aspects motivationnels. La pratique médicale est un objet technique qui relève de bien plus que d'un simple corpus scientifique. Elle s'appuie sur des dimensions socio-historiques qui lui confèrent son sens, sa mise en forme et son territoire d'application
In African hospitals, infectious risk constitutes a major public health problem. Moreover nosocomial infections are under-diagnose and underestimated and therefore the case management remains inadequate. This work proposes an anthropological approach of these issues. The survey took place in a West African hospital and was designed to describe health care workers activities about hospital hygiene and management of infectious risk. Field data show up a discrepancy between theoretical standards and real practices. Nevertheless, from a historic and geographical perspective, the study of these technical activities allows us to keep a distance with cognitivist and materialist approaches of skills and enlighten the crucial role of motivational aspects. Medical practice is a technical object setting on more than a mere scientific knowledge. It lies on socio-historic dimensions conferring meaning, special set up and implementation territory

La consolidation et l'achèvement du marché unique de l'Union économique et monétaire ouest-africaine impliquent, de la part de ses Etats membres, de nouvelles concessions de souveraineté au profit de l'Union. Cela lui permettrait d'appréhender de nouveaux secteurs d'activités à valeur ajoutée concurentielle en vue de les instrumentaliser suivant une optique satisfaisant les objectifs d'intégration du Traité de Dakar. Le projet de réforme du droit des marchés publics au sein de l'UEMOA s'inscrit dans cette optique. En Afrique, les marchés publics sont des vecteurs importants du circuit économique. Ainsi, toutes catégories confondues, plus de 50 milliards de dollars US sont dépensés chaque année dans ce domaine. S'ils sont restés aussi longtemps en marge des politiques d'intégration régionales africaines, c'est moins par une absence de prise de conscience de leur poids économique que par une absence de volonté politique. Ils font l'objet de protectionnisme, parce que couramment utilisés par les dirigeants africains comme outils de politiques structurelles et notamment sociales. Pour pallier cette carence, ce projet de réforme au sein de l'UEMOA, initié en 2000, a pour ambition de rapprocher, à partir de 2005, les règlementations nationales de ses Etats membres en la matière, à travers une loi-type régionale des marchés publics basée sur des pratiques modernes admises au plan international. L'objectif est de promouvoir la concurrence sur le marché intérieur de l'UEMOA en vue d'atteindre une meilleure éfficacité de la dépense publique et un développement de l'entrepreneuriat régional. Suivant cette optique, cette réforme implique un cadre juridique qui étend à tous les Etats membres de l'UEMOA une concurrence effective dans les marchés publics ; aussi bien dans son étendue que dans ses modalités.

Les travailleuses du sexe (TS) constituent une population fortement à risque d’infections sexuellement transmissibles (IST), incluant le virus de l’immunodéficience humaine (VIH) et le virus du papillome humain (VPH). À notre connaissance, depuis 2009, aucune étude n’a été réalisée sur l’épidémiologie des IST/VIH chez les TS au Mali. Par ailleurs, nous n’avons aucune connaissance d’étude réalisée sur l’épidémiologie des infections à VPH dans cette population clé au Mali et au Bénin. Cette thèse avait pour objectifs de : (1) déterminer la prévalence du VIH et des autres IST ainsi que des facteurs associés à ces infections chez les TS à Bamako, Mali; (2) estimer la prévalence du VPH, la distribution de même que les facteurs associés aux infections à VPH à haut risque chez les TS à Bamako, Mali et à Cotonou, Bénin; et (3) estimer les taux d’incidence et de persistance des infections à VPH chez les TS dans les deux pays ainsi que les facteurs qui leur sont associés. Les objectifs 1 et 2 ont conduit à la réalisation d’études transversales, tandis que l’objectif 3 a nécessité une étude longitudinale d’un an avec trois visites : recrutement initial, visites de suivi à 6 et 12 mois. Les sites d’étude étaient Cotonou (Bénin) et Bamako (Mali). Des variables concernant les caractéristiques sociodémographiques, comportementales et antécédents gynécologiques ont été recueillies. Des statistiques descriptives ont été produites. Des modèles multivariés de régression log-binomiale et de Poisson ont été utilisés pour identifier les facteurs associés aux différentes issues. Au total 353 TS ont été recrutées au Mali, l’âge moyen était de 26,8 ans. Concernant l’objectif 1, la prévalence du VIH était de 20,4%, et 35,1% des TS avaient au moins une IST. Les facteurs significativement associés à l’infection au VIH étaient l’âge plus avancé (test de tendance, p < 0,0001), la durée du travail du sexe ≥ 6 ans, la non-scolarisation ainsi que des infections à gonocoque et à chlamydia (p < 0,05). Par ailleurs, le jeune âge (test de tendance, p = 0,018), le nombre de clients ≥ 10 au cours des sept derniers jours et l’infection au VIH taient significativement associés aux autres IST (p < 0,05). Pour ce qui est de l’objectif 2, les données sur le VPH étaient disponibles pour 659 TS (309 au Bénin et 350 au Mali). La prévalence globale du VPH était de 95,5% au Bénin et de 81,4% au Mali. Les trois types de VPH à haut risque les plus prévalents chez les TS au Bénin étaient les VPH-58, VPH-16 et VPH-52; cet ordre au Mali était VPH-16, VPH-51 et VPH-52. Au Bénin, les principaux facteurs associés aux VPH à haut risque étaient la pratique de la douche vaginale et l’infection gonococcique (p < 0,05), tandis qu’au Mali, la durée du travail du sexe < 1 an et l’infection à VIH étaient les facteurs prédominants (p < 0,05). En lien avec l’objectif 3, le taux de participation à la visite de 12 mois était de 51,6%, mais 68,6% des participantes ont eu au moins une visite de suivi (51 femmes n’ayant pas participé à la visite de suivi de 6 mois sont revenues à 12 mois). Les taux d’incidence les plus élevés ont été observés avec VPH-59, VPH-16 et VPH-35 (≥ 6,3 cas pour 1000 femmes-mois). Les principaux facteurs associés à l’incidence des infections à VPH à haut risque étaient la durée du travail du sexe ≤ 1 an et l’infection par le VIH (p < 0,05). Les taux de persistance à 12 mois les plus élevés ont été observés avec VPH-59, VPH-51/VPH-52 et VPH-35 (≥ 28,6%). Les facteurs de risque de persistance étaient l’âge des TS < 20 ans ou ≥ 50 ans (p < 0,05); les infections à VIH ou à chlamydia ainsi que l’infection avec de multiples types de VPH à l’inclusion (p < 0,05). En conclusion, les TS dans ces pays d’Afrique occidentale sont caractérisées par une prévalence élevée des IST/VIH, des taux élevés de prévalence, d’incidence et de persistance du VPH. Ces données impliquent la nécessité de revoir la conception des programmes de prévention des IST/VIH y compris le VPH chez les TS afin de prévenir le cancer du col utérin chez ces dernières et de briser la chaine de transmission de ces IST vers la population générale de ces pays.
Female sex workers (FWs) represent a high-risk group for sexually transmitted infections (STIs), including the human immunodeficiency virus (HIV), and the human papillomavirus (HPV). To our knowledge, since 2009, no study has been conducted on the epidemiology of HIV/STIs among FSWs in Mali. Also, there are no available data on the epidemiology of HPV infections in this key population in Mali and Benin.The objectives of this thesis were to (1) assess the prevalence of HIV/STIs and associated factors among FSWs in Bamako, Mali; (2) estimate HPV prevalence, distribution and factors associated with high-risk (HR) HPV infections in FSWs in Bamako (Mali) and Cotonou (Benin), and (3) estimate the incidence and persistence rates of HPV infections in FSWs in the two countries as well as factors related to both incidence and persistence of HR-HPV infections. Cross sectional studies were conducted for objectives 1 and 2, where as a longitudinal study with visits at three time points (baseline, follow-up visits at 6 months and at 12 months) were carried out for objective 3. It took place in Cotonou (Benin) and Bamako (Mali). Sociodemographic, behavioral and gynecological history data were collected. Descriptive statistics were computed. Multivariate log-binomial and Poisson regression models were used to identify factors associated with study outcomes. Overall, 353 FSWs were recruited in Mali; the mean age was 26.8 years. Concerning objective 1, HIV prevalence was 20.4% and 35.1% of FSWs had at least one STI. Factors significantly associated with HIV were older age (trend test, p < 0.0001), sex work duration ≥ 6 years, uneducated status, gonococcal and chlamydial infections (p < 0.05). In addition, younger age (trend test, p = 0.018), number of clients ≥10 during the past week, and HIV infection were significantly associated with other STIs (p < 0.05). Regarding objective 2, HPV data were available for 659 FSWs (309 in Benin and 350 in Mali). The overall HPV prevalence rates were 95.5% in Benin and 81.4% in Mali. The three most common HPV types among FSWs in Benin were HPV58, HPV16, and HPV52; this order was HPV16, HPV51, and HPV52 in Mali. In Benin, the main factors associated with HR-HPV infections were vaginal douching and gonococcal infection (p < 0.05), whereas in Mali, these factors were duration of sex work < 1 year and HIV infection (p < 0.05). Concerning objective 3, the 12-month participation rate was 51.6%, but retention for at least one follow-up visit was 68.6% (51 women not attending the 6-month follow-up visit came back at 12 months). The highest incidence rates of HR-HPV over 12 months occurred with HPV59, HPV16 and HPV35 (≥ 6.3 cases per 1000 women-months). Factors associated with HR-HPV incidence were sex work duration ≤ 1 year and HIV infection (p < 0.05). The highest HR-HPV persistence rates were observed for HPV59, HPV51/HPV52 and HPV35 (≥ 28.6%). Risk factors for HR-HPV persistence were age < 20 years or ≥ 50 years (p < 0.05); HIV and chlamydial infections as well as infection with multiple HPV types at baseline (p <0.05). In conclusion, FSWs in these West African countries are characterized by high HIV/STI prevalence, and by high rates of HPV prevalence, incidence and persistence. These data suggest the need to reconsider the conceptual framework of STI/HIV (including HPV) prevention programs aimed at FSWs in order to prevent cervical cancer among them and break the transmission chain of these STIs to the general population.

Nous mettons dans cette thèse l’accent sur le rôle de la microfinance dans le développement des pays membres de I’UEMOA (Union Economique et Monétaire Ouest Africaine) dans la perspective de la lutte contre la pauvreté. C’est pourquoi nous nous intéressons plus particulièrement à l’examen du lien existant entre la structuration (aménagement de la réglementation, agencement et organisation des structures) du secteur de la microfinance et la soutenabilité du processus du développement. Dans cette perspective, nous traitons d’abord des fondements théoriques de la microfinance, des conditions de sa viabilité et de sa réglementation avant d’évoquer les perspectives d’une meilleure adaptation aux besoins des pauvres ainsi que de sa contribution à une dynamique d’intégration régionale ouverte à la promotion du bien-être de sa population
We stress in this thesis the role of the microfinance in the development of the Member States of the UEMOA (African Western Union Economic and Monetary) from the point of view of the fight against poverty. This is why we are interested more particularly in the examination of the existing bond between the structuring (installation of the regulation, fitting and organization of the structures) of the sector of the microfinance and the soutenabitity of the process of the development. From this point of view, we treat initially theoretical bases of the microfinance, conditions of its viability and its regulation before evoking the prospects for the best adaptation to the needs for the poor as well as his contribution to a dynamics of regional integration opened to the promotion cf the wellbeing of its population

Par la convention de concession du 30 octobre 1880, la france republicaine inaugurait la politique ferroviaire au senegal et dependances. Pourquoi cette politique? jusqu'ou irait-elle? y'avait-il, a la base, un fil conducteur? lequel? d'aucuns ayant affirme le caractere isole de cette politique, il nous fallait chercher la veracite d'une telle affirmation. A l'aide des documents compiles, nous sommes arrives a decouvrir la logique qui soustendait cette action: "la doctrine roumeenne d'unicite de commandement politique, administratif, economique et financier. "deux figures l'incarnent : l'amiral jaureguiberry et ernest roume. Et deux institutions la portent : le gouvernement general et le comite technique militaire. Cette unicite s'est manifestee a travers "une transversale commune". Pourquoi n'a-t-elle pas abouti? ses resultats sont-ils si minces qu'on le dit habituellement? voila une interrogation qui ouvre de nouveaux horizons. Surtout quand on decouvre ce qui se dissimule sous le vocable de mise en valeur. Et, en fin de compte, le chemin de fer en a. O. F. A-t-il ete un gouffre pour la france ou le sauveur de la france meurtrie? 1940 nous donne la reponse
In october 30, 1880, france, the a republican country started its policy on the railway systeme of senegal and its ather colonies in accordance with the convention on concessions. What were the designs of such a policy? what would its results be? was there a logic behind it? if so, what logic? same haring underlined the isolated aspect of that policy, we had to question the accuracy of such an assertion. With the help of compiled resources, we manage to discover what the underlined logic was : "the roumean doctrine of unity of commandment in administrative, economical and financial policies". It is emodied by two proeminent figures : admiral jaureguiberry and ernest roume; and enforced by two institutions : the central government and the military technical committee. That unity shews throug" a common touchstone ". Why did it fail? are its achievements as reglectable as it is argued. Such issues open new perspectives, especially whenone knews what the term of "development" implies. Eventually, has the railway system in french western africa been a financial abyss for france or a saviour of that ruined country. The answer is to be found in the year 1940

A la fin du XIXe siècle, la construction des chemins de fer en Afrique de l'ouest fut non seulement un instrument de colonisation, mais aussi, pour certains industriels français, le moyen d'expérimenter de nouvelles techniques d'exploitation. La voie ferrée de Dakar au Niger répondait donc à des objectifs politiques et économiques divers mais opposés aux pratiques héritées de l'ancien commerce de traite. A la fin de la première guerre mondiale, les négociants utilisèrent l'automobile pour segmenter les marches du Sénégal et du Soudan (Mali) qui étaient alors en cours d'intégration grâce au chemin de fer. La concurrence rail route fut âpre jusqu'en 1960. Les commerçants purent ainsi maintenir les mécanismes d'arbitrage fondés sur des écarts régionaux de prix que la baisse des coûts de transport ferroviaire avait tendance à niveler. En conséquence, la croissance, amorcée par les investissements ferroviaires, ne se diffusa pas à l'ensemble des activités économiques
At the end of the XIXth century, the building of the railway network in West Africa was not only an instrument of colonization but also, in the eyes of some french industrialists, the means to experiment with new techniques of exploitation. Thus the railway line from Dakar to the Niger answered economic and political purposes of various kinds but confliting with the pratices that had been inherited from african trade. Thanks to the spreading of road transport after world war i, the merchants gradually developed rival trade channels which enabled them to control the markets in Senegal and Sudan (Mali) previously linked by rail traffic. In so doing they were able to maintain the mechanisms of arbitrage based upon the local differences in price which the fall in the costs of rail transport was showing a tendency to reduce. Consequently, the growth that was started by railway investments did not spread to all the economic activities

De 1918, date de création de l'Ecole de médecine de l'Afrique occidentale française aux indépendances des territoires de la fédération en 1958-1960, quelques mille jeunes filles africaines obtiennent un diplôme de sage-femme, d'infirmière-visiteuse ou d'institutrice. L'administration française organise l'éducation et la formation d'un personnel féminin auxiliaire africain nécessaire à la mission civilisatrice dont le dispensaire et l'école sont deux volets indissociables. L'étude de cette population féminine, de la composition et de la constitution du groupe, de la place de ces femmes diplômées dans les sociétés concernées au fil des générations, permet d'aborder sous un angle renouvelé la politique coloniale française et la question de la construction des identités sexuées dans les sociétés africaines contemporaines. Car ces femmes instruites et salariées acquièrent une position particulière tant par rapport aux hommes, instruits et non instruits à l'école française, que vis-à-vis des autres composantes de la population féminine. Ce travail étudie donc à la fois les origines sociales de ces femmes, les conditions dans lesquelles elles sont recrutées au sein de l'Ecole de médecine à partir de 1918 et de l'Ecole normale d'institutrices à partir de 1938, l'éducation qu'elles reçoivent, la façon dont elles exercent leur métier et réinvestissent leur capital scolaire dans le champ social, mais aussi les bouleversements entraînés par leur formation dans la sphère privée. L'approche chronologique a été privilégiée afin de déterminer les différentes phases qui ponctuent l'avènement d'une élite féminine africaine
From 1918, the date of the creation of the École de médecine de l'Afrique occidentale française (AOF) to the independence of the different colonies in 1958-1960, about thousand young African women were qualified as midwife, district nurse or teacher. The French colonial administration organized education and professional training of this auxiliary feminine African staff to intensify the mission of civilization. This work studies this feminine population, the composition and the constitution of this group, the status of these women in the different African societies through two generations. This subject permits to examine in a new way the French colonial politics and the question of the construction and transformation of gender in African societies because these qualified women are in a particular position in relation to men, educated or not, and also in relation to other women. This works studies all at once the origins of these women, the conditions of recruitment and education in the Ecole de médecine and also in the Ecole normale d'institutrices created in 1938, the way they practice their profession and use their instruction in the society and also in their family. We choose the chronological approach to show how feminine African elite emerges and is structured during the colonial period

Ce travail est une contribution à l'histoire des décolonisations en Afrique de l'ouest croisant l'évolution des mouvements de jeunesse et des sports modernes et l'histoire politique et institutionnelle de l'AOF entre 1945 et 1960. La question des interrelations des deux phénomènes engage une analyse structurée en trois niveaux. Un plan politique : quelles sont les modalités d'investissements des mouvements de jeunesse dans le champ politique et cet investissement contribue-t-il significativement à la marche aux indépendances ? L'extension de la pratique des sports modernes peut-elle être considérée comme l'un des ferments du nationalisme ? Un plan sociologique : quel est le spectre social recouvrant les mouvements de jeunesse et les pratiquants des sports modernes ? Dans cette perspective, nous serons amené à soutenir que se forme, au cours de la période, une nouvelle catégorie socioculturelle urbaine propre à la modernité coloniale. Un plan métapolitique : comment, alors que se développe la contestation anticoloniale au sein de la jeunesse scolarisée, les processus d'acculturation progressent simultanément, par la pratique des sports modernes, l'engagement dans les mouvements de jeunesse et l'appropriation corrélative de substrats culturels et de paradigmes politiques directement importes de la métropole. La transformation du champ social et politique urbain est caractérisée par la segmentation des élites acculturées. Cette segmentation s'organise sur une rupture intergénérationnelle entre les élites de première génération préparant, par la négociation avec les autorités coloniales, leur accession aux responsabilités politiques et la nouvelle génération de scolarisé et la nouvelle génération formée après la seconde guerre mondiale, optant progressivement pour une rupture radicale avec le système colonial. Dans cette perspective, le processus de décolonisation de l'AOF engage par la loi-cadre Defferre est conditionné par les mutations sociopolitiques en contexte urbain
This study is a contribution to the history of the decolonisation of western Africa crossing the evolution of the youth end sport movement and the political and instititutionnal history of the aof beetween 1945 and 1960. The question of the interrelations beetween the to phenomenoms leads to an analysis on three levels. A political approach: wich are the means of the yout movement for political engagement ? Does this engagement contribute significantly to independance ? May the extension of modern sports be considered as one of the sources of nationalism ? A sociological approach: in wich social environment must the youth movement situated ? From this point of view, a new particular to colonial modernity, socio- cultural urban category must be identified. A metapolitical approach : how does the process of acculturation progress along with the anticolonial contest among scholar by the practice of modern sports, the engagemen in the youth movement and the correlative appropriation of cultural and political paradigms directly imported from france. The transformation of the social and political urban background is characterised by the segmentation of acculturated elites - who were preparing their access to political responsabilities by dealing with the colonial authorities - and the scholarised generation formed after the world war ii, progressively choosing a radical fraction with the colonial system from this point of view, the proces of decolonisation of the AOF resulting from the Defferre law was conditioned by the socio-political movement in urban context

Faut-il reglementer la medecine traditionnelle africaine ? Les nombreuses difficultes rencontrees par la medecine moderne dans la couverture des soins de sante en afrique noire obligent a envisager des alternatives pour la resolution des problemes de sante qui minent le continent. La principale question qui sous-tend ce travail reside dans l'infortune des "medecines modernes" du fait de leur cout, leur inaccessibilite geographique et plus largement des difficultes a les introduire dans les contextes socioculturels peu aptes a les recevoir. Devant cette infortune, les instances internationales poussent les pays en voie de developpement a se tourner vers des strategies de developpement sanitaire endogene, notamment les dispositifs de soins de sante primaires et l'utilisation des medecines traditionnelles. Cependant, le recours a de telles methodes suppose que s'elabore parallelement un cadre juridique adapte pour assurer leur coherence et leur efficacite. Ainsi, concernant la medecine traditionnelle, qui beneficie d'un regain d'interet en relation avec la politique des soins de sante primaires, surtout depuis la devaluation du franc cfa, il est attendu du droit qu'il permette de mettre en place des soins sans danger et accessibles pour les populations, en alliant l'atout que constitue l'immersion tres ancienne de ces methodes dans les cultures locales avec l'etablissement de garanties professionnelles. Meme si la lisibilite des reglementations actuelles semble insuffisante, elles constituent, neammoins, un moyen efficace de lutte contre les pratiques charlatanesques. L'affinement de ces reglementations presuppose une harmonisation des politiques sanitaires nationales qui se substituerait a la procrastination trop longtemps affichee par les etats africains
Should african traditional medicine be regulated ? The main question underlying this work resides in the misfortune of "modern medicines" on account of their cost, their geographical inaccessibility and more generally the difficulties in introducing them into sociocultural contexts which are ill-suited to receive them. Confronted by this misfortune, the international authorities force developing countries to turn towards endogenous health developement, particularly projects concerning primary health care and yhe use of traditional medicines. However, resorting to such methods assumes the parallel development of a legal framework adapted to ensure their coherence and effectiveness. Thus, as regards traditional medicine, which has benefitted from renewed interest in relation to the policy of primary health-care, especially since the devaluation of the cfa franc, the law is expected to permit the setting up of health-care which is both danger-free and accessible to the population, by combining the asset constituted by the age-old immersion of these methods in local cultures with the establishment of professional guarantees. Even if the legibility of present regulations seems insufficient, they constitute, nevertheless, an effective method of fighting against bogus practices. The refinement of these regulations presupposes a harmonisation of national health policies which would take the place of the procrastination which has been displayed for so long by the african states

De par sa singulière propension à déborder le seul domaine médical, le sida agit aujourd'hui comme un authentique révélateur de divers dysfonctionnements dans les domaines sanitaires, socio-politiques et économiques, et impose une réflexion pragmatique sur tous ces points. Une analyse à la fois multidisciplinaire et prospective est, de ce fait, indispensable pour toute appréhension exhaustive du problème, et pour estimer les enjeux humains, sociaux et économiques à moyen terme. C'est le sujet de la présente étude, limitée ici à l'Afrique
Due to its specificity to go beyond the mere medical field, aids acts now as an authentic revealer of various dysfunctions in the sanitary, socio-political and economical fields, and commands a pragmatic reflection on all these points. Thus, any comprehensive approach of the problem will require a multidisciplinary as well as a prospective analysis, which will allow an estimate of the human, social and econominal middle term stakes : this is the subject of the present study, limited here to the case of Africa

Introduction : La démence est un problème de santé publique majeur et croissant. Ses représentations socioculturelles varient selon les cultures. Leurs impacts sur les attitudes et comportements méritent notre intérêt. Il s’agit de décrire la perception et les représentations de la démence, ainsi que le stigma social perçu vis-à-vis d’elle, en Afrique centrale et en Limousin. Méthode : Des enquêtes transversales ont été menées dans deux capitales d’Afrique Centrale (Bangui, Centrafrique, et Brazzaville, République du Congo) et en Limousin (Creuse, France). L’Explanatory Model Interview Catalogue a été utilisé pour réaliser 549 entretiens semi-directifs en Afrique Centrale, et élaborer un questionnaire d’évaluation du stigma perçu relatif à la maladie d’Alzheimer soumis à 458 personnes en Creuse. Résultats : En Afrique Centrale, le concept biomédical de démence est méconnu mais le phénomène reste bien perçu et essentiellement rapproché du vieillissement normal. Le stigma perçu est existant et repose sur des représentations ambivalentes des personnes âgées (croyances magico-religieuses). Il est toutefois limité par des valeurs sociales fortement ancrées. En Limousin, le stigma est davantage perçu par les professionnels de santé et les jeunes. Conclusion : La démence est un phénomène dont le vécu social fait appel à des représentations stigmatisantes qui nécessitent réflexions et actions
Introduction: Dementia is a huge public health problem. Its sociocultural representations vary depending cultures. The impacts these representations have on behaviors and attitudes need to be studied. We aim at describing perceptions and representations people have in Central Africa and in Limousin, in particular concerning public stigma. Method: Cross-sectional surveys were carried out in two capitals of Central Africa (Bangui, Central African Republic, and Brazzaville, Republic of Congo) and in Limousin (Creuse, France). The Explanatory Model Interview Catalogue was used to conduct 549 interviews in Central Africa, and make a questionnaire to assess Alzheimer’s disease-related public stigma. This was filled in by 458 persons in Creuse. Results: In Cetral Africa, the biomedical concept of dementia is generally unknown. But the phenomenon is perceived and refers for many people to normal ageing. Perceived stigma relies on ambivalent representations of elderly people (magical-religious beliefs). Nevertheless, it is limited by social values deeply rooted in people’s mind. In Limousin, stigma is more perceived by health caregivers and youths. Conclusion: Dementia is a stigmatizing illness. More reflections and actions are necessary to help affected people in the best way

Juridiquement, plusieurs indices concordants mettent clairement en exergue l’appartenance de la santé publique à l’ordre public en Afrique francophone. Partant de ce constat, la notion d’ordre public sanitaire repose sur de solides arguments qui fondent son existence et son positionnement en tant que démembrement de la définition générale ou traditionnelle de l’ordre public. En revanche, le lien quasi fusionnel entre l’ordre public sanitaire et le droit fondamental à la sécurité met à rude épreuve la pertinence de son action dans la plupart des États africains. En cause, le stade embryonnaire de la sécurité sociale en Afrique francophone qui contraste avec les mesures de police ayant pour objet la protection de la santé publique de sorte que, les mesures de protection (police sanitaire) et l’absence de protection (la très faible couverture de la sécurité sociale) se chevauchent et se contredisent. Évidemment, la jonction de ces deux facteurs : l’inopérance du droit à la santé et l’inefficacité des services publics sont de nature à fragiliser d’avantage l’ordre public sanitaire dans les États d’Afrique francophone. En définitive, au delà de sa justification légale et réglementaire, l’ordre public sanitaire en Afrique francophone manque cruellement de moyens humains, financiers, matériels et institutionnels pour en faire un véritable outil de préservation de la santé publique, composante de l’ordre public
Legally, there are several concordant indications clearly highlighting the importance of public health to public order in Francophone Africa. On the basis of this finding, the concept of public sanitary order is based on sound arguments based on its existence and positioning as a dismemberment of the general or traditional definition of public order. On the other hand, the almost fusional link between public sanitary order and the fundamental right to security undermines the relevance of its action in most African states. At issue is the embryonic stage of social security in French-speaking Africa, which contrasts with police measures aimed at the protection of public health, so that protective measures (public health police) and lack of protection (The very low coverage of social security) overlap and contradict each other. Obviously, the combination of these two factors: the inoperability of the right to health and the inefficiency of public services are likely to further weaken the public health order in Francophone African states. Ultimately, in addition to its legal and regulatory justification, public sanitary order in Africa is severely lacking in human, financial, material and institutional means to make it a genuine tool for preserving public health, a component of public order

En 1990, l’Afrique du Sud sort d’un régime de ségrégation raciale fondé sur une idéologie unique au monde et révoltante : l’apartheid. Dans le cadre du Programme de Reconstruction et de Développement, le nouveau gouvernement met en œuvre, dès 1994, cinq programmes clés destinés à la satisfaction des besoins de base que sont l’emploi, le logement, l’éducation, la nutrition et la santé. Cette thèse traite, de manière empirique, de l’actualité des liens entre la santé et les discriminations en Afrique du Sud au début de l’ère post-apartheid. Si la question de la santé et des discriminations peut s’inscrire dans une problématique plus générale de l’accumulation du capital humain et de la croissance, l’approche adoptée ici est celle du développement humain et des questions de justice sociale. La discrimination raciale est ici considérée comme une catégorie d’injustice humainement inacceptable car empreinte de coercition et d’arbitraire. Cette thèse, de facture micro-économique, exploite principalement une base de données, l’enquête P. S. L. S. D. (Project for Statistics on Living Standards and Development) entreprise en 1993 sur un échantillon représentatif de la population sud-africaine. Celle-ci a fourni divers indicateurs de santé, trois échantillons d’analyse distincts et a permis d’examiner quelques-uns des liens probables entre la santé et les discriminations en Afrique du Sud. La recherche est structurée en quatre chapitres. Le premier explique le retard sud-africain en matière de santé par rapport à des pays à niveau de développement voisin, qui en consacrant moins de ressources à la santé de leur population parviennent à de meilleurs résultats. Le second chapitre décrit alors la nature et l’origine des discriminations raciales et économiques sévissant dans le système de santé, ainsi que l’inefficience et l’incohérence de ce dernier. Même après l’abrogation des dernières lois d’apartheid, les deux chapitres suivants semblent indiquer sur la discrimination en santé n’a pas disparu en Afrique du Sud, en 1993. Elle influence indirectement l’état de santé infantile et contraint les Sud-Africains noirs et les non assurés en matière de déclaration de maladie et de choix thérapeutiques. Compte tenu de ces conclusions, nous simulons les effets, sur la demande de soins de santé curatifs, de la politique de gratuité des soins dans les sites publics, mise en place dès 1994. Nous concluons que l’objectif d’égalité des chances d’accès aux soins, recherché par cette politique, ne pourra être atteint qu’au prix d’importantes réformes
1990 marks the end of South Africa’s regime of racial segregation, based on a unique and revolting ideology called apartheid. In 1994, within the framework of the Reconstruction and Development Program, the new government implements five key-programs aimed at the satisfaction of basic needs (employment, housing, education, nutrition and health). Using an empirical approach, this dissertation focuses on the links which exist between health and discriminations in South Africa at the beginning of the post-apartheid era. Although the issue of health and discriminations may come within the scope of the more general problem of human capital accumulation, our approach favors the issues of human development and social justice. Racial discrimination is here considered as a category of injustice, which is humanly unacceptable because both coercive and arbitrary. Based on microeconomic premises, this dissertation largely resorts on the P. S. L. S. D. (Project for Statistics on Living Standards and Development) database, which contains the results of the survey conducted in 1993 on a representative sample of the South-African population. This database provided us with various health indicators, three distinctive samples of analysis, and allowed us to examine some of the links likely to exist between health and discriminations in South Africa. This study comprises of four chapters. The first chapter aims at explaining why South Africa’s health is so far behind other countries with a comparable level of development, who despite allotting less resources to health achieve better results. The second chapters then describe the nature and the origin of the social and economic discriminations which prevail within the health system, and throws light on its inefficiency and inconsistency. The two following chapters seem to point out that, even after the abolition of the last apartheid laws, health discrimination in South Africa had not yet disappeared in 1993. Health discrimination indirectly influences child health status and imposes a constraint on reporting an illness and on the therapeutic choices of black and uninsured South Africans. In view of these conclusions, we simulate the effects of the policy of free medical care in public clinics (implemented as soon as 1994) on the demand of curative health care. Our conclusion is the following: only through major reforms will the government be able to achieve the target of equal access to health care aimed at through this policy

Cette thèse porte sur l’analyse spatiale de problèmes de santé publique rencontrés en Afrique subsaharienne. Dans une première étude, nous avons analysé les variations spatiales de la prévalence du VIH au Burundi et les déterminants socio-comportementaux chez les personnes âgées de 15 à 49 ans à partir des données de l’Enquête Démographique et de Santé (EDS) de 2010. Dans une deuxième étude, nous avons analysé l’évolution de la répartition spatiale de la prévalence du retard de croissance chez les enfants âgés de moins de 3 ans en Côte d’Ivoire à partir des données des EDS de 1994, 1998-1999 et 2011-2012. Pour ces deux études, nous avons tout d’abord prédit en des points non échantillonnés les niveaux de prévalence du problème étudié, soit par la méthode des noyaux, soit par la méthode du krigeage ordinaire. Nous avons ensuite procédé à la détection des agrégats spatiaux ou clusters par la méthode de Kulldorff puis à l’identification de zones de différents risques par la méthode du partitionnement oblique du territoire. Finalement, nous avons utilisé la modélisation spatiale pour identifier les facteurs associés. Ces techniques d’analyse spatiale présentent de nombreux avantages mais également de nombreuses limites que nous soulignons
This thesis is about the spatial analysis of public health issues in sub-Saharan Africa. In a first study, we analysed the spatial variations of HIV prevalence and the socio-behavioral determinants among people aged 15 to 49 in Burundi using 2010 Demographic and Health Survey (DHS) data. In a second study, we analysed the evolution of the spatial distribution of stunting prevalence among under-three children in Côte d’Ivoire using 1994, 1998-1999 and 2011-2012 DHS data. For both studies, we first predicted the prevalence levels of the public health issue under study in unsampled points by the kernel method or ordinary kriging. We then identified clusters using the Kulldorff’s method and zones of different risks using the oblique partitioning method of the study area. Finally, we used spatial modeling to identify associated risk factors. These spatial analysis techniques have not only many advantages but also many limitations that we emphasize

L'O. M. S qui en 1978, pendant la trentième Assemblée Mondiale de la Santé prend la résolution de faire " accéder d'ici à l'an 2000 tous les habitants du monde à un niveau de santé qui leur permettrait de mener une vie socialement et économiquement productive " et que " l'humanité tout entière pourra accéder à un niveau acceptable de santé en l'an 2000 ". Avec cette formule qui a connu un énorme succès, on n'aurait sans doute pas tort de s'étonner fortement aujourd'hui, le thème de la ''santé pour tous'' a-t-il encore un sens, dans une époque où la " non santé " domine les pays en développement en général et l'Afrique subsaharienne en particulier. En fait, c'est dans ces pays que nous trouvons les taux de mortalité et de morbidité les plus élevés, les infrastructures sanitaires les plus défaillantes et la conjonctures économiques les plus défavorables malgré les différentes tentatives des I. F. I et des O. N. G pour l'amélioration du système de santé et le décollage économique. Sauf que la marginalisation de ce secteur aussi bien de la part de ces institutions que des décideurs politiques de ces pays d'Afrique subsaharienne a joué à l'encontre des résultats escomptés. Ajoutons à cela les échecs répétitifs des réformes économiques (imposées par les bailleurs de fonds) et sanitaires (imposées par les O. N. G et la Banque Mondiale) qui n'étaient pas adaptées aux spécificités culturelles et socio-économiques de chacun des pays. Malheureusement les conséquences désastreuses se sont ressenties tant au niveau social et économique que politique. La solution ne résiderait-elle pas dans une prise de conscience des dirigeants de ces pays ?

Suite à la crise financière qui a durement frappée les pays en développement dès le début des années 80, l'instauration du recouvrement des coûts d'accès aux soins (politique de tarification des prestations de services de santé) a été proposée à ces pays en 1985 puis en pratique exigée par la Banque Mondiale à partir de 1987. Depuis lors, il y a eu de nombreuses controverses autour de l'impact de ces systèmes de recouvrement des coûts sur l'accès aux soins et l'utilisation des services de santé. Cette thèse s'intéresse à la problématique de l'équité dans le domaine de la santé en milieu urbain, avec, entre autres questions, celle de savoir si le paiement des soins de santé par les particuliers constitue une source d'iniquité dans le recours aux soins de santé des usagers. Elle présente également la méthodologie et les résultats (issus de données empiriques) d'une recherche sur les inégalités dans l'utilisation des prestations de santé et des dépenses de santé dans le contexte de pays africains, pour mieux saisir quelques aspects de la nature et de l'ampleur des problèmes auxquels se heurtent les groupes défavorisés -et qui les séparent des nantis. Pour ce faire, nous analysons la distribution socioéconomique de l'utilisation des services de santé et des dépenses de santé des ménages à partir d'une méthode d'analyse rigoureuse et commune à tous les sites, basés sur les concepts d'équité vertical et d'équité horizontal et le calcul d'indices fondés sur les courbes de Lorenz, le tout tiré de la littérature d'économie fiscale
Further to the 1980's financial crisis which has sorely stroked the developing countries, the establishment of the cost recovery scheme (user fees) has been proposed to these countries in 1985, and in practise demand from the World Bank from 1987. Since then, there has been many controversies about the impact of the introduction of user fees on access to health care and utilisation of health services. This thesis deals with the problematic of equity in the field of health in urban area. It's aim is to whether payment of health care by private individuals constitutes a source of inequity in the use and access of health care. It also presents the methodology and the results (resulting from empirical database) of a research on inequality in the distribution of health care use and expenditures in African countries, in order to better grasp some aspects of the nature and the extent of the problems that are facing the underprivileged groups and which separate them from the rich. With this intention, we analyse the socio-economic distribution service use of and expenditure of the households following a common and rigorous method of analysis and commune to all the sites, based on the concepts of vertical equity and horizontal equity and the calculation of indices based on the Lorenz curves, the whole drawn from the literature of tax economy

Cette thèse s’inscrit dans cette problématique et tente d’apporter des réponses en utilisant de nouvelles bases des données : le premier article de la thèse apporte des éléments de réponse concernant les effets indirects et cumulatifs du VIH/ SIDA, qui peuvent contribuer à une dégradation de la situation économique des ménages affectés, augmentant par là-même leur vulnérabilité face à des nouveaux chocs de santé. Ce premier article empirique met en lumière que les chocs de santé et les chocs de richesse peuvent se répondre mutuellement, et qu’un cercle vicieux se met donc en place. Le deuxième article porte sur la malnutrition des enfants comme mesure de santé et prouve que le revenu des ménages (approché par une variable indiquant la richesse des ménages) n’est qu’un déterminant parmi d’autres de la santé des enfants. Ce deuxième article souligne le rôle des services au niveau de la communauté (par exemple l’existence d’un centre de santé ou des services relatifs à la nutrition, organisés par des ONG) dans la lutte contre la malnutrition. Le troisième article est une évaluation d’un programme récemment lancé au Sénégal (randomized experiment). Le choix des villages de traitement et de contrôle est aléatoire, ainsi il n’y a pas de biais de sélection. Nous trouvons que le programme a eu un impact significativement positif sur les changements dans les habitudes et la disponibilité de biens pouvant améliorer la santé, mais qu’il n y a pas eu d’amélioration de certaines variables comme le rapport poids / taille
This thesis contributes to the empirical basis of the relationship between health and wealth in developing countries. The first article investigates the impact of being a household affected by HIV/AIDS on the ability to smooth consumption. I find that households with a visibly sick member cannot smooth their consumption, indicating their precarious status concerning future shocks. The second article investigates the determinants of child malnutrition in three regions in Senegal, and finds that children of young mothers and children of mothers living in a household with an old household head have a lower nutritional status. I also find that NGOs have the potential to alleviate this precarious nutritional situation. In the third paper, I investigate the impact of a randomized nutrition intervention in Senegal, and find only weak evidence for the success of the intervention on child weight-for-age. Potential reasons for this finding are the relatively short intervention period that may have had an impact on service availability but not on child nutritional status

Ce travail est une contribution au renforcement des capacités de recherche et de l'identification des stratégies et des perspectives afin de promouvoir une meilleure recherche en santé bucco-dentaire en Afrique grâce à la production de l'avis d'un panel d'experts lors d'une consultation Delphi. Ceci d'autant plus que les systèmes de santé bucco-dentaire et les connaissances scientifiques évoluent rapidement. Le continent africain est confronté à de nombreux défis parmi lesquels figurent le fardeau des maladies bucco-dentaires et les besoins élevés en soins des populations. Afin de satisfaire la demande en soins et de poser des actions de santé publique efficaces, les décideurs ont besoin d'outils, de capacités et d'informations pour évaluer et suivre les besoins de santé, choisir des stratégies d'intervention, des options politiques appropriées pour la conception de leurs propres stratégies en vue améliorer la performance des systèmes de soins bucco-dentaires. Dans ce contexte, il est nécessaire de concevoir une approche cohérente de la politique de santé bucco-dentaire dans la Région africaine ce qui implique une meilleure connaissance de la situation. Car l'avancement de l'Afrique est tributaire de sa capacité à générer, à adapter et à utiliser des connaissances scientifiques pour satisfaire aux besoins locaux en matière de santé et de développement. C'est pourquoi il y a un besoin de former la prochaine génération de scientifiques africains. Les universités doivent promouvoir, soutenir la recherche ainsi que la formation de sorte que les étudiants puissent participer aux recherches et bénéficier de l'enseignement de chercheur tout au long de leurs formations. La collecte de données sur la santé bucco-dentaire est par conséquent essentielle pour obtenir une vision précise de la situation en Afrique et ainsi mesurer les progrès réalisés. L'objectif de ce travail de recherche est de produire l'avis d'un panel d'experts sur différents items lors d'une consultation Delphi à deux phases. Ceci dans l'optique d'évaluer l'état actuel de la recherche, d'identifier les stratégies afin de promouvoir une meilleure recherche en santé bucco-dentaire en Afrique et de dégager des perspectives pour son progrès. Les analyses soulignent les priorités aux actions à privilégier tout en impliquant un certain nombre de recommandations pour renforcer et promouvoir les capacités de la recherche en santé bucco-dentaire. En fin de compte la solution qui s'imposerait serait de favoriser et d'optimiser la culture de la recherche dans les programmes nationaux de santé bucco-dentaire et d'assurer une large diffusion des résultats de la recherche pour les utiliser à des fins de planification
This work is a contribution to the strengthening of research capacity and the identification of strategies and opportunities to promote better research in oral health in Africa through the filing of the notice of a panel of experts at a Delphi consultation. This especially as systems oral health and scientific knowledge evolves rapidly. However, the African continent is facing many challenges, including the burden of oral diseases and the needs of populations that are huge. To meet these challenges care and ask actions effective public health policy makers need tools, skills and information to assess and monitor health needs, choose intervention strategies, policy options appropriate for the design of their own circumstances and improve system performance oral care. In this context, it is necessary to develop a coherent policy approach to oral health in the African Region, but this implies a better knowledge of the situation. For the advancement of Africa depends on its ability to generate, adapt and use scientific knowledge to meet local needs in health and development. That is why there is an urgent need to build the next generation of African scientists. Universities should promote and support research and training so that students are exposed to research and be taught by researchers throughout their courses. The collection of data on oral health is essential to get an accurate picture of the situation in Africa and to measure progress. Thus the objective of this research is to produce the opinion of a panel of experts on various items at a Delphi consultation two phases. In order to assess the current state of research, identify strategies to promote better research in oral health in Africa and prospects for its development. Analyzes give priorities to focus on the actions and involve a number of recommendations to strengthen and promote the capacity of research in oral health. Ultimately, we must promote a culture of research in national programs of oral health, ensure wide dissemination of research results and use them for planning purposes

Depuis plusieurs années, les résultats d’études diverses convergent pour montrer que l’initiation précoce du traitement antirétroviral (ARV) chez les personnes infectées par le VIH pourrait présenter des bénéfices, tant au niveau individuel que populationnel. En conséquence, la stratégie de prévention Tester et Traiter suscite un vif espoir quant à son potentiel à infléchir l’épidémie de VIH, en particulier dans le contexte de l’Afrique subsaharienne. Cette stratégie repose sur un dépistage universel du VIH couplé à une initiation immédiate du traitement ARV pour les personnes diagnostiquées VIH-positives. Elle soulève différents enjeux, en particulier en ce qui concerne ses dimensions socio-comportementales. A partir de deux études réalisées en Côte d’Ivoire, l’objectif de cette thèse est d’appréhender certains des enjeux socio-comportementaux de l’extension du dépistage VIH et du traitement ARV. Sur la base d’un essai d’intervention d’une part, nous avons étudié l’impact d’un traitement ARV précoce sur les comportements sexuels et le risque de transmission du VIH au sein d’une population d’adultes engagés dans divers types de partenariats sexuels. D’autre part, l’analyse des données d’une enquête représentative à l’échelle nationale nous a permis d’identifier les principales barrières socio-comportementales et contextuelles au dépistage VIH au sein de la population générale ivoirienne. Les résultats de cette thèse permettent de mieux appréhender les bénéfices préventifs de la stratégie Tester et Traiter, son efficacité en situation réelle et les conditions de son succès dans le contexte ouest-africain
Increasing evidence suggests that early antiretroviral treatment (ART) of HIV-infected people is beneficial at individual level and may also present benefits at population level. Thus, the potential of the Test and Treat strategy to curtail the HIV epidemic seems promising, especially in the context of sub-Saharan Africa. This strategy relies on universal HIV testing combined with immediate initiation of ART among those diagnosed HIV-positive and raises many issues, especially regarding socio-behavioural aspects. Relying on two studies conducted in Côte d’Ivoire, the objective of this thesis was to understand some of the socio-behavioural issues of expanding HIV testing and treatment. Based on an intervention trial, we studied the impact of an early ART initiation on sexual behaviours and on HIV transmission risk among adults engaged in various types of partnerships. Besides, the analysis of a nationally-representative survey identified the main socio-behavioural and contextual barriers to uptake of HIV testing among the general population of Côte d’Ivoire. The results of this thesis provide some insights on the preventive benefits of the Test and Treat strategy, on its impact in the real world and on the conditions of its success in the context of West-Africa

Le droit a la sante fait partie des droits economiques, sociaux et culturels garantis par la charte africaine des droits de l'homme et des peuples et parles constitutions africaines. Mais pour la majorite des populations africaines, la protection contre la maladie est du ressort des ancetres, des devins, des marabouts et en derniere instance de dieu. Conformement a leur systeme d'interpretation magico-religieuse, la sante est un don de dieu et elle se merite. Aussi, la misere sociale generale fait que dans la plupart des pays africains, l'amelioration de la sante n'est pas toujours percue comme une priorite, bien que le theme de la sante soit omnipresent dans les formules usuelles de salutitions. De plus, les pratiques politiques en vigueur en afrique depuis une trentaine d'annees ont fini par donner a ce continent l'image d'un "enfer des droits de l'homme". Cette image est certainement contestable mais elle recele une part de verite. Dans ces conditions, quelle signification peut prendre le droit a la sante en afrique ? quel peut etre l'apport du droit - necanisme de regulation sociale producteur de normes et d'institutions - dans la jouissance de ce droit fondamental de l'homme ? telles sont les questions essentielles qui sont traitees dans ce travail realise a partir d'une approche interdisciplinaire. La reflexion qui est proposee ici s'inspire principalement de l'experience du burkina faso
The right to health is included in the economic, social and cultural rights guaranteed by the african charter of human and peoples rights and by the constitutions of african countries, themselves. For most african peoples, however, protection from illness and desease belongs to the realm of ancestors, soothsayers, religious leaders - in the widest sense - and ultimately to god. In keeping with african magico-religious beliefs, good health is a gift from god and must be deserved or earned. This means that for the majority of afican countries, where poverty and misery are widespread, improving the level of health is not perceived as a priority, although the theme of health is constantly alluded toin conventional greeting formulas. In the last thrity years, african political practices have resulted in the cotinent being labelled as a "human rights hell", an image which no doult can be challenged but which also contains a certain amount of truth. In these conditions, what can the concept of the right to health mean in africa ? what contribution can be made by the law and by the legal systems - mechanisms of social regulation which produce norms and institutions - to the full enjoyment of this fundamental human right ? these are the principal questions covered in this study whose approach is interdisciplinary. The ideas put forth here have been inspired mainly by the case of burkina faso

Notre sujet s’intitule la santé de la femme maghrébine entre droit et coutumes. C’est un sujet transversal. Il porte sur une approche anthropologique de la santé de la femme au travers des pratiques coutumières et de l’élément juridique qui lui est propre. La Mauritanie est sans conteste le pays du Maghreb où la coutume est la plus ancrée. Il y a d’abord l’excision, coutume millénaire, déjà pratiquée du temps des pharaons. Véritable norme sociale et juridique. Même la religion n’a *pu l’interdire. Pourtant, aucune mention n’est faite dans le Saint Coran. Ensuite il y a la pratique du gavage, réservée à la haute société maure, l’ethnie dominante dans le pays. Le but est de faire prendre du poids à la jeune fille avant de la marier. Enfin l’esclavage, pratiquait depuis la période expansionniste de l’Islam. Malgré l’interdiction formelle par la loi musulmane de rendre une personne musulmane servile, la Mauritanie a longtemps utilisée des esclaves. La loi de 2007, vient incriminer définitivement cette pratique. D’autres éléments influent sur la santé de la femme, les conditions d’accouchement et la violence qu’elle subit. Ces derniers, seront étudiés dans le cadre du reste du Maghreb en y incluant une nouvelle notion celle du don d’organes. Une comparaison sera faite avec la France et la Belgique. L’objectif et d’observer si les pratiques coutumières sont transférées en occident par la population immigrée et comment réagit le vieux continent
Our subject is untitled the Heath of Maghrebi woman between right and practices. It is an universal subject. It is related to an anthropological approach of the Health of the woman through usual practices and through juridical structure which is self explanatory. Mauritania is with no doubt the Maghreb's country where customs and practices are the most applied. First of all, excision is the one of the most antic tradition already practiced during the Pharaon period. True social and juridical norm. Even religion could not prevent it to happen. Although, no mention is made in the Holy Coran. On the other hand, there is the force-feeding practice, dedicated to the high Maure society, the predominant ethnic group in the country. Purpose is to feed to the maximum the young lady before getting married. At least, slavery, which took place since the expansion time of Islam. Despite the fact that Muslim law does forbid slavery, Mauritania did use slaves for the past. The 2007 law comes at time to cease this practice. Other elements have and influence on the women's health like the conditions of delivery and the violence on which there are subjected. These aspects will be studied in the Maghreb other countries by including a new notion of organ's donation. A comparison will be made between France and Belgium. The purpose being to check if theses usual practices could be transferred to the Occident by the immigrated population and how the old continent reacts

La protection de la santé par l’instauration d’une sécurité sanitaire dépend largement d’une organisation du marché pharmaceutique et de l’instauration d’un marché pharmaceutique commun. En Afrique de l’Ouest, particulièrement au sein de l’UEMOA, l’absence d’un tel marché facilite l’essor du marché illicite du médicament et empêche une libre circulation des produits de santé entre les États membres. Pourtant, le développement économique implique un système de santé efficace et sécurisé. Progressivement, émerge une prise de conscience des États membres de l’UEMOA de la nécessité de conjuguer leurs efforts pour une meilleure protection de la santé ; l’intégration juridique ainsi recherchée pouvant se réaliser au travers de plusieurs moyens : l’harmonisation, l’unification et l’uniformisation. L’harmonisation est le moyen d’intégration juridique que l’UEMOA a choisi pour mettre en place des normes plus efficaces et plus élaborées. Le rapprochement par harmonisation des réglementations pharmaceutiques devient ainsi un objectif primordial, en vue de l’instauration d’une sécurité sanitaire dans la zone communautaire. Pourtant, cette harmonisation, pour atteindre son objectif d’amélioration des systèmes pharmaceutiques, suppose un cadre juridique élaboré. Un processus d’harmonisation est alors mis en place et concrétisé par l’adoption de plusieurs instruments juridiques communautaires : directives, règlements et décisions. Cependant, l’UEMOA n’est pas la seule organisation sous-régionale qui vise pour objectif l’harmonisation du droit pharmaceutique dans la zone. D’autres organisations régionales et sous-régionales telles que la CEDEAO et l’UA, dont sont membres les États de l’UEMOA, visent également un rapprochement par harmonisation du domaine pharmaceutique. S’ajoutent alors aux difficultés de fonctionnement, au niveau interne et communautaire, des obstacles externes liés à l’appartenance des États de l’UEMOA à ces deux organisations. Ces obstacles vont compromettre l’efficacité du processus d’harmonisation. Il s’ensuit alors une nécessité de revoir le choix de l’instrument juridique de rapprochement, quitte à s’aventurer vers un rapprochement mixte des réglementations pharmaceutiques par une combinaison de deux moyens d’intégration juridique : l’harmonisation et l’unification
Health protection, the setting up of health security highly depend on an organization of the pharmaceutical market by the establishment of a common pharmaceutical market. In West Africa, particularly within WAEMU, the absence of such of market eases the rise in illicit drug market and impedes a free movement of health products between States. Yet, economic development involves an effective and secured health system. WAEMU’s member States awareness is emerging gradually, hence the necessity to join forces for better health protection ; therefore the long-awaited legal integration can be done through several means ; harmonization, unification, standardization. Harmonization is the means of legal integration that WAEMU has chosen to set up more effective and elaborate standards. Reconciliation through the harmonization of pharmaceutical regulations therefore becomes a key objective, with a view to setting up health security within the community zone. Yet, this harmonization, to achieve its objective of improving pharmaceutical systems, implies an elaborate legal framework. A process of harmonization is therefore set up and materialized by the adoption of several community legal instruments : guidances ; regulations, decisions. However, it should be noted that WAEMU is not the only sub-regional organization that has objective the pharmaceutical right harmonization. Other regional and sub-regional organizations such as ECOWAS, AU, of which WAEMU States are member, target also a reconciliation by the harmonization of the pharmaceutical area. In addition to the operating difficulties, at internal and community level, there are some external impediments related to the belonging of WAEMU States to those both organizations. Those obstacles will jeopardize the effectiveness of the harmonization process. Consequently, it is necessary to reconsider the choice of reconciliation legal instruments, even if that means venturing into a mixed reconciliation of pharmaceutical regulations through a combination of two means of legal integrations : harmonization and unification

Identifié en 1981 par le Center for Disease Controle (CDC) d'Atlanta, le Sida est devenu pour l'Afrique et particulièrement pour le Congo une maladie terrifiante, vectrice de bouleversements dans tous les secteurs de la vie sociale : institutions, famille, éducation, éthique et morale, sciences et techniques (et plus précisément la médecine). Dès lors, parler de la lutte contre le Sida au Congo nous entraîne à mettre en exergue les difficultés de milliers de personnes confrontées au quotidien à l'épidémie de Sida, aux limites des stratégies de prévention menées jusqu'ici, à la quasi-absence d'une véritable politique de prise en charge hospitalière et psychosociale des malades - en outre en l'absence de couverture sociale. Face à ces enjeux, il est apparu essentiel de susciter une réflexion sur « l'adaptation des structures hospitalières face à un nouveau problème de santé en Afrique : le cas du Sida au Congo » et de tenter ainsi l'élaboration d'une politique coordonnée sur ce thème. Tel est ici la démarche que nous tentons d'initier dans la présente étude
Identified in 1981 by the Center for Disease Control (Atlanta), Aids has become -in Africa and especially in Congo- an awful disease upsetting a number of fundamental elements in society: institutions, family, etchics and moral, science and technology (and more particularly medecine). From this moment, talking about fighting AIDS in Congo has led us to bring out the problems of thousands of people confronting AIDS epidemics every day and the limitations of the prevention strategies that have been so far carried out. There are also no real hospital caretaking policies for patients, nor psychosocial support, while social security is lacking. Therefore, raising thoughts on the adaptation of hospital structures with respect to AIDS and attempting to develop a policy on this topic seemed to be essential. This is what we are trying to deal with in this study

Nous avons voulu, au regard des effets négatifs du fardeau de la dette sur le développement des pays de l’Union Economique et Monétaire Ouest Africaine (UEMOA), analyser la soutenabilité de la politique budgétaire de cette union pour en ressortir, au-delà de la méthodologie officielle du Fonds Monétaire International (FMI), des propositions alternatives, correctives ou complémentaires à l'objectif de garantir la solvabilité à long terme des pays-membres et le financement de leurs déficits budgétaires. Pour se faire, notre méthodologie consiste, dans un premier temps, à présenter une analyse théorique et empirique de la soutenabilité de la dette publique de l’UEMOA, pour en ressortir l’impact de l’endettement sur les composantes essentielles de la balance des paiements. L’identité de la balance des paiements issue de la dynamique de la dette nous sert de cadre d’étude. Dans une seconde période, nous mesurons la soutenabilité en vue de dégager des marges de manoeuvre nécessaires au financement du déficit budgétaire des pays de l’UEMOA. A ce sujet, le déficit primaire nous sert de variable cruciale car il est l’un des facteurs qui influencent l’évolution du ratio de la dette rapportée au PIB
In view of the negative effects of the debt burden on the development of the West African Economic and Monetary Union (WAEMU) countries, we analyse the sustainability of Union’s fiscal policy in order to underline, beyond the IMF’s official methodology, alternative proposals, remedial or complementary to the goal of ensuring the long-term solvency of member countries and the financing of their budget deficits. The results of our debt sustainability analysis from 1975 to 2012 showed that WAEMU countries have very pronounced budget deficits, mainly due to their massive debt. They do not have sufficient resources to meet the debt's financial requirements

Cette thèse étudie l'effet des prix sur les décisions des professionnels de santé et l'utilisation des services de santé maternelle dans le contexte de l'Afrique sub-saharienne. Les deux premiers chapitres s'intéressent à l'effet de la rémunération du travail sur les choix d'effort et la pluriactivité des professionnels de santé. En se basant sur des données collectées au niveau périphérique du système de santé Camerounais (Yaoundé et Douala), il apparaît que la rémunération du travail dans l'emploi principal n'a aucun effet significatif sur les choix d'effort et la pluriactivité des professionnels de santé. Une politique de hauts salaires apparaît ainsi insuffisante pour contrôler l'effort au travail et le phénomène d'emploi multiple des professionnels de santé. Le troisième chapitre analyse l'impact à court terme de la gratuité des soins d'accouchement et de césarienne sur l'utilisation des services de santé maternelle au Sénégal. Cette évaluation ne permet pas à court terme de mettre en évidence à un quelconque impact positif de la mesure de gratuité sur l'utilisation des services de santé maternelle. La mise à l'échelle précipitée des politiques de gratuité peut dès lors être interrogée dans ce contexte
This thesis studies the effect of prices on the decisions of health professionals and the use of maternal health services in sub-Saharan Africa. The first two chapters are concerned with the effect of wages on the effort choices and the multiple job holding of health professionals. Based on data collected at the peripheral level of the Cameroonian health system (Yaoundé and Douala), it appears that wages in the main job have no significant effect on the effort choice and the multiple job holding of the health professionals. Thus, a policy of high wages appears insufficient to control the shirking behaviour and the multiple job holding phenomenon of health professionals in the sub-Saharan context. The third chapter analyzes the short-term impact of the free delivery and caesarean program on the use of maternal health services in Senegal. This evaluation does not show in a short-term any positive impact of the free-of-charge measure on the use of maternal health services. The hasty scaling-up of free-of-charge policies can be then questioned in this context

Le 10 janvier 1994, suite à l’échec des Politiques d’ajustement structurel proposées par les bailleurs de fonds extérieurs et à la dévaluation du Franc CFA qui en a suivi, a été signé, à Dakar, le Traité instituant l’Union Economique et Monétaire Ouest Africaine (UEMOA) par sept Etats : le Bénin, le Burkina Faso, la Côte d’Ivoire, le Mali, le Niger, le Sénégal et le Togo. Le 2 mai 1997, la Guinée Bissau deviendra le huitième Etat de l’Union. Ce Traité entérine la transformation de l’Union Monétaire Ouest Africaine, regroupant les anciennes colonies françaises ouest africaines partageant la même monnaie commune (le Franc CFA), en une union économique. Pour éviter de revivre la même situation qui a amené à dévaluer la monnaie commune, l’Union a décidé d’assainir les finances publiques des Etats membres, enmettant en place un cadre juridique approprié et une Surveillance Multilatérale de leurs politiques budgétaires. L’objectif des pères fondateurs était d’arriver,par cet arsenal juridique, à harmoniser les législations budgétaires et comptables nationales, mais aussi d’y instaurer une réelle discipline budgétaire en appui à la politique monétaire commune. Très vite, l’UEMOA se dotera de deux directives clés portant respectivement Lois de finances et Règlement général sur la comptabilité publique, mais également d’un Pacte de convergence et d’un Code de transparence dans la gestion des finances publiques. Comparée à la situation antérieure, on a noté une nette amélioration dans la gestion des finances publiques au sein de l’Union, même si tous les Etats n’avancent pas au rythme dans le respect des critères de convergence, surtout concernant la réduction des déficits publics. C’est ainsi que, l’UEMOA, avec le soutien des bailleurs de fonds multilatéraux (FMI et Banque mondiale) qui cherchent à promouvoir dans les pays où ils interviennent de nouveaux outils financiers (Gestion axée sur la performance, Pluriannualité dans la programmation budgétaire, etc.…), va réformer, en 2009, son cadre juridique des finances publiques afin de l’adapter aux nouveaux standards de gestion internationaux
January 10, 1994, following the failure of structural adjustment policies proposedby the external donors and the devaluation of the CFA Franc which followed, was signedin Dakar, the Treaty establishing the West African Economic and Monetary Union byseven countries: Benin, Burkina Faso, Côte d'Ivoire, Mali, Niger, Senegal and Togo. OnMay 2, 1997, Guinea Bissau will become the eighth State of the Union. The Treatyconfirms the transformation of the West African Monetary Union, comprising the formerFrench colonies in West Africa share the same common currency (the CFA), in aneconomic union. To avoid repeating the same situation that led him to devalue thecurrency, the West Africa has decided to consolidate public finances of Member States,by establishing an appropriate legal framework and multilateral surveillance of fiscalpolicies. The objective of the founding fathers was to arrive by this legal arsenal,harmonize national budget and accounting laws, but also to establish a real fiscaldiscipline in support of the common monetary policy. Soon, WAEMU will develop two keydirectives dealing respectively Finance Laws and the General Public Accounting, but alsoa Pact of convergence and a code of transparency in the management of public finances.Compared to the previous situation, there was a marked improvement in the managementof public finances in the EU, even if all states are not moving at the pace in compliancewith the convergence criteria, especially regarding the reduction of deficits public. Thus,UEMOA, with support from multilateral donors (IMF and World Bank) seeking to promotein the countries where they operate a new financial tools (performance-basedmanagement, the multiannual budgetary planning etc ....), will reform in 2009, its legalframework of public finance in order to adapt to new international management standards

L’université du Bénin (ex Dahomey), étudiée entre 1950 et 2002, est un essai de contribution à l’histoire des universités en Afrique subsaharienne. L’ambition de cette recherche a été de montrer comment une université a pu être un lieu-clé dans le processus de construction nationale du Dahomey-Bénin, au lendemain des indépendances africaines de 1960. Créée en 1970, grâce essentiellement à l’appui de la France, l’université du Bénin, à l’instar de toutes celles de l’Afrique francophone, est marquée par un conflit permanent entre continuité et rupture avec le système éducatif hérité de l’époque coloniale. Conçue comme l’institution publique de formation des élites, l’université du Bénin est aussi un haut lieu de militantisme de la jeunesse et d’opposition au pouvoir, avec des répercutions sur la vie nationale entière. Étudier l’histoire de l’université, c’est en définitive, faire l’histoire de la société, de la jeunesse, des élites, du pouvoir, de l’administration et des relations internationales. Aussi, comprendre les enjeux des transformations de l’enseignement supérieur au Bénin aujourd’hui, nous apparaît-il, à la lueur de nos propres recherches, nécessiter des collaborations internationales permettant de croiser les échelles d’analyse et de multiplier les points de vue
The University of Benin (ex Dahomey), studied between 1950 and 2002, is an attempt to contribute to the history of universities in sub-Saharan Africa. The ambition of this research was to show how a university could be a key place in the process of national construction of Dahomey-Benin, following the independence of Africa in 1960. Established in 1970, with mainly to the support of France, the University of Benin, like all those in French-speaking Africa, is marked by a permanent conflict between continuity and rupture with the educational system inherited from the colonial era. The Benin University, conceived as a public institution for the training of elites, is also a center of youth activism and opposition to power, with repercussions on the entire national life. To study the history of the university means ultimately to study the story of the society, youth, elites, power, administration and international relations. To understand the challenges of the transformations of higher education in Benin today, it appears to us, in the light of our own research, to require international collaborations allowing to cross the scales of analysis and to diversify the points of view

Au carrefour des sciences de l’information et de la communication, de l’anthropologie, de la sociologie et des sciences politiques, cette thèse examine les mécanismes de la publicisation d’une nouvelle maladie devenue progressivement une pandémie mondiale : le SIDA. Le travail s’attache à décortiquer les différents freins à la publicisation de la maladie dans le contexte nigérien, mettant en avant la problématisation de la question en terme de processus. Après avoir analysé le contexte socio-économique et culturel du cadre de la recherche, la réflexion s’intéresse aux différents acteurs de la publicisation et aux modes de mobilisation qu’ils ont choisis. On dévoile ainsi pourquoi le SIDA n’apparaît pas au sommet de l’agenda politique, pourquoi il ne mobilise pas les médias nigériens autant qu’il serait souhaitable. La thèse défendue ici écarte l’idée d’une « connivence du silence » ou celle d’une « insouciance coupable » pour aborder la publicisation comme le résultat d’interactions entre plusieurs acteurs : les politiques, les médias, les associations, les experts et même les malades. Le travail démontre enfin comment les réalités propres à chaque champ (politique, médiatique, associatif ou scientifique) influent directement ou indirectement sur la publicisation ou la non publicisation des faits à la fois scientifiques et sociologiques d’intérêt majeur tel que l’expansion du SIDA
Being at the cross-roads of the information and communication sciences, anthropology, sociology and political sciences, this thesis examines the mechanisms of sensitizing a new disease which is progressively becoming a worldwide pandemic; AIDS. The work aims to analyse in detail the various obstacles hampering the sensitization of the disease within the context of Niger, with emphasis on the problem raised by the issue in terms of the process. After having analysed the socio-economic and cultural context of the research framework, the study focuses on the various parties involved in the sensitization and in the modes of mobilization that they have chosen. We can therefore reveal why AIDS does not appear at the top of the political agenda and why it does not rally Niger media as much as it should. The thesis defended here pushes aside the idea of a “tacit agreement” or a “guilty lack of concern” in order to deal with the issue of sensitization as the result of interactions between the several parties involved: politicians, the media, associations, experts and even AIDS sufferers. Finally the study demonstrates how each of these groups realities (politicians, the media, as well as associative or scientific groups) influence either directly or indirectly the sensitization or not of both scientific and sociological facts of great importance such as the spreading of AIDS

Les prévalences nationales du VIH sont estimées, en Afrique subsaharienne, à partir de deux sources : la surveillance sentinelle des femmes enceintes et les enquêtes nationales en population générale (EDS). En plusieurs endroits, les résultats divergent, questionnant la validité de chaque approche. Quelles portée, limites et signification objective peuvent être accordées aux diverses observations, chacune appréhendant le réel sous un angle différent ?

Les EDS constituent un bon indicateur du niveau des épidémies à l'échelle national et régional, voir infrarégional grâce au recours à des techniques d'analyse spatiale en composantes d'échelles. Mais leur fréquence est inadaptée pour mesurer les évolutions à court terme. La surveillance sentinelle, estimateur local des ordres de grandeur, peut être un indicateur de tendances sous certaines conditions. Cependant, si la situation actuelle commence à être mieux connue, une mesure réelle des dynamiques est encore hors de notre portée.

Ma thèse s'inscrit dans le cadre du programme POLCA (Pollution des Capitales Africaines). Elle a pour principal objectif de caractériser la pollution particulaire sur des sites " trafic " de deux capitales africaines Dakar (Sénégal) et Bamako (Mali) et d'étudier son impact toxicologique sur l'appareil respiratoire. La pollution particulaire urbaine, bien supérieure aux normes imposées par l'organisation mondiale de la santé, est mise en exergue en lien avec un trafic automobile anarchique et d'intenses combustions domestiques. Dans ce contexte, les questionnements scientifiques suivants ont pu être abordés : - Quelle est la spéciation chimique par classes de tailles des aérosols de combustion (carbone suie, carbone organique, inorganiques, métaux traces. . . ) pour les sites " trafic " de Dakar et Bamako ? - Quelles sont les sources prédominantes agissant sur la composition chimique en aérosols ? Quelle est la toxicité de ces aérosols et le niveau de stress oxydant ? - Quels sont les liens entre composition des aérosols différenciés en tailles et marqueurs d'inflammation pour chaque type de source ? - Quels sont les liens entre expositions aux aérosols et doses dans l'appareil respiratoire ? - Pour traiter ces questions, je me suis attaché à l'étude des résultats des campagnes intensives de 2009 à Dakar et à Bamako auxquelles j'ai participé, principalement à l'analyse chimique complète des aérosols par classes de tailles, à la caractérisation physico-chimique complète de l'aérosol pour chaque site mais également à la détermination de ses différentes sources par des modèles multivariés (ACP et PMF). Ces études ont été associées à des mesures toxicologiques in vitro effectuées sur les aérosols prélevés sur ces mêmes sites. Ce croisement mesures physcico-chimique/mesure santé a permis d'approfondir les liens sources d'émissions/chimie de l'aérosol/granulométrie et impacts biologiques associés. Enfin, en parallèle aux mesures expérimentales développées dans POLCA, la thèse a permis la mise en œuvre du modèle DEPCLUNG (DEPosition, Clearance, LUNG) afin de convertir spéciation de l'aérosol par classe de taille ou EXPOSITIONS en concentrations d'espèces par classe de taille ou DOSES dans les divers compartiments de l'appareil respiratoire (trachée, bronches, bronchioles, alvéoles). C'est la conjonction des trois thèmes, caractérisation de la pollution urbaine particulaire en Afrique de l'Ouest et ses sources, son impact toxicologique et la modélisation des doses dans l'appareil respiratoire, qui constitue le caractère pluridisciplinaire innovant de la thèse
This thesis was a contribution to the CORUS-POLCA (French acronym for " POLlution des Capitales Africaines ") program with the aim to characterize particulate pollution on traffic sites of two West-African capitals (Bamako, Mali and Dakar, Senegal) and to study aerosol biological impacts on lung inflammation. Urban particulate pollution with levels much higher than WHO norms, are in the focus due to intense African traffic sources and domestic fires. In this context, fundamental research of this thesis is centred on the following key scientific questions: - What is the chemical speciation of aerosols by size classes for black carbon, organic carbon, inorganic species, and trace elements for the two sites of POLCA program ? - What is the toxicity of these combustion aerosols and the oxidative stress levels ? - What is the link between aerosol size differentiated composition and inflammation markers for each source ? - What is the link between aerosol exposure and aerosol dose within the respiratory tract ? To tackle these questions, samples obtained during the intensive campaigns in Bamako (January 2009) and Dakar (December 2009) have been chemically analyzed to obtain differentiated aerosol chemical composition within size classes. All these measurements are conducted to a well physico-chemical characterization of particles in addition to source contributing determination using multivariate models (PCA, PMF). This study has been coupled to in vitro biological studies on sampled aerosols on the two sites. Such coupled studies allow to further understand the complex relationship between emissions source/aerosols chemistry/size distributions and biological health impacts. Finally, in this study, the DEPCLUNG (DEPosition, Clearance, LUNG) model was developed to evaluate chemically/size exposures to aerosol particle size distributions and calculate their respective concentrations/doses in the different compartments (trachea, bronchial, bronchiolar, alveolar) of the human respiratory tract. The conjunction of three themes, namely characterization of the urban particulate pollution in West Africa and its sources, its toxicological impact and dose modeling in the respiratory tract results in the multidisciplinary innovative character of the thesis

En régime néolibéral mondialisé, l'appartenance à un groupe professionnel n'est plus une protection assurant à l'ensemble des membres, prestige social et revenus confortables. C'est ce que montre la série de 31 entretiens biographiques menés auprès d’une trentaine de médecins originaires d'Afrique de l'Ouest francophone (MoAO) entre 2009 et 2015. La catégorie MoAO, construite pour les besoins de l’étude, renvoie à des médecins nés dans un pays francophone d’Afrique au Sud du Sahara, qui y ont suivi une partie de leur formation (primaire, secondaire et universitaire), qui ont migré temporairement ou de façon définitive dans un autre pays soit pour acquérir une formation initiale en médecine, soit pour se spécialiser. Les MoAO sont traités ici en cas d’étude fondée sur une approche transnationalisée. Ils permettent de mettre en évidence la complexité et la multiplicité des évolutions sociales et économiques qui obligent la sociologie des professions médicales à mettre à jour ses outils conceptuels et théoriques. Plusieurs hypothèses sont explorées à cet égard. La professionnalité médicale recouvre des processus imbriqués d'acquisition des savoirs professionnels par la formation, d'individualisation des carrières professionnelles débordant des normes communément considérées. Ainsi sont décrites la forte autonomisation et la diversification des parcours de formation en médecine favorisées par l’internationalisation et la constitution d’un marché international de l'enseignement supérieur. De même, la privatisation galopante de la formation médicale observée en Afrique remet en cause le mythe de la totale autonomie de la profession médicale. Elle accompagne au Bénin et au Sénégal, le désengagement de l’Etat donnant une place de plus en plus importante aux organisations internationales (ONU, OMS, ONG) pour l’élaboration et la mise en œuvre de programmes de santé, aux institutions supranationales (UEMOA, CAMES) pour l’élaboration des curricula de formation et l’accréditation des formations médicales, et des structures privées (cliniques, cabinets médicaux, centres de santé sous gestion d’ONG) pour la fourniture des soins et des services de santé. Un tel contexte est fortement structurant dans les carrières professionnelles et migratoires des praticiens enquêtés. La thèse s’intéresse ensuite aux modes d’insertion professionnelle des MoAO en France. L'Etat français a lui-même transgressé le monopole dont bénéficient les professionnels français et à diplôme français pour l'exercice de la médecine, en organisant le recrutement par les hôpitaux publics de médecins étrangers « non autorisés ». Les MoAO n'en représentent qu'une partie des Praticiens à diplôme hors Union européenne. Mais leur parcours permet d'engager la réflexion nécessaire sur la division du travail médical (entre les Nationaux et les étrangers notamment) et les enjeux en termes de reconnaissance notamment portés par les conflits au travail, et par la migration elle-même
In the globalized neoliberal regime, belonging to a professional group is no longer a protection that ensures all members, social prestige and comfortable incomes. That is what can be learned from 31 biographical interviews conducted with French-speaking West African physicians (MoAO) between 2009 and 2015. The category MoAO, built for the needs of the study, refers to physicians born in a French-speaking African countries in south of the Sahara where they have attended primary, secondary and university training. Then they have migrated temporarily or permanently to another country to acquire a initial training in medicine, either to specialize. The MoAO are treated as study case. They highlight the complexity and multiplicity of social and economic developments that force the sociology of the medical profession to update its conceptual and theoretical tools. Several hypotheses are explored in this regard. Medical professionalism covers interrelated processes of acquisition of professional knowledge through training and individualization of professional careers, beyond commonly considered standards. Thus, self- construction of curricula and diversification of medical training paths, favored by the internationalization of higher education’s market, are described. Similarly, the rampant privatization of medical training in Africa challenges the myth of the autonomy of the medical profession. In Benin and Senegal, this accompanies the disengagement of the States, giving an increasingly predominant place to international organizations in the elaboration and implementation of health programs, to supranational institutions for the development of training curricula and medical training accreditation, to the private structures for the provision of health care and services. The thesis then focuses on the modes of professional integration of MoAOs in France. The French State itself has violated the monopoly granted to French professionals with a French diploma on te medical work market, by organising the recruitment of "unauthorised" foreign doctors. MoAOs represent only a fraction of the practitioners with a degree from outside the European Union. But their experience allow to initiate a necessary reflection on the division of medical work (between nationals and foreigners in particular), as well as on the recognition issues related to conflicts at work, and to the migration itself

Pendant des milliers d’années, la médecine chinoise jouit d’une notoriété importante. Cependant, après la première guerre de l’opium en 1840 et avant la promulgation de la Constitution de 1982, cette médecine locale a vécu une phase de lente décadence. Ce changement est dû à la mutation radicale de la société chinoise et à la confrontation avec la culture et de la médecine occidentales de l’époque. Dans le but de remédier à la situation délicate du moment et de pallier les difficultés sanitaires du pays, les pouvoirs politiques successifs ont tenté d’installer différents systèmes de santé systématisés, modernisés, voire occidentalisés : soit en privilégiant la médecine occidentale, parfois même avec une intention d’abolir la médecine chinoise, soit en stimulant une collaboration entre les deux médecines. En s’appuyant sur cette histoire de la rencontre et de la cohabitation souvent heurtée des médecines chinoise traditionnelle et occidentale moderne, ainsi que sur les particularités de chaque médecine, il parait judicieux de vouloir procéder à une collaboration des deux médecines avec plus de profondeur, afin de mieux gérer la santé publique. En effet, cette collaboration aurait le mérite de perfectionner le système de santé, de stimuler l’activité médicale, d’alléger les dépenses de santé et enfin d’améliorer la santé et le bien-être de la population. Bien entendu, aujourd’hui, améliorer la situation d’existence et de développement de la médecine traditionnelle est une obligation pressante
For millennia, Chinese medicine has been of some renown. However, during the period going from the first opium war of 1840 to the promulgation of the constitution of 1982, this medicine has slowly declined. This change is mainly due to the radical mutation of Chinese society on its whole, and to its increasing confrontation with western culture and medicine. Successive political regimes have tried to set up diverse health systems, which they modernized or westernized, in order to remedy the delicate health situation and relieve some burden from existing institutions. They either openly supported Western medicine, even to the point of wanting to abolish its Chinese counterpart, or tried to stimulate some form of collaboration between the two medicines. Based on this history of clashes and forced cohabitation, and on the specific aspects of each of them, it seems a sound goal to proceed to a deeper collaboration between these two medicines, to help and manage public health more efficiently. Indeed, this collaboration could in itself better the current health system, would stimulate medical activity, could reduce healthcare costs and finally should improve global health and wellbeing of the Chinese population. But of course, it is first and foremost a pressing duty to enhance the current status of existence and state of development of Chinese traditional medicine

L'examen des systèmes financiers publics des États de l'UEMOA a permis de constater que ces systèmes ont évolué dans le contexte contemporain de la nouvelle gouvernance financière publique. Le souci de la transparence, de la sincérité, de la responsabilité et de l'efficacité, principes cardinaux de la nouvelle gouvernance financière publique, a permis aux États de l'UEMOA sous l'égide de la Commission communautaire de renouveler les bases normatives et institutionnelles de leurs systèmes financiers publics. Les nouvelles normes introduisent une gestion financière publique axée sur les résultats avec une plus grande responsabilisation des acteurs. Elles confortent la suprématie budgétaire du Ministre des finances tout en investissant la direction du budget d'un rôle d'avant-gardiste programmatique en matière budgétaire et le contrôle financier d'une fonction d'évaluation de la dépense publique. Elles ont mis en perspective l'action du Parlement et des juridictions des comptes des États qui doivent mettre la veille à l'efficacité de la dépense publique au cœur de leurs actions. La mise en œuvre des nouvelles normes financières publiques change l'architecture et la méthode d'élaboration du budget qui passe d'une approche de moyen à une approche de résultat. Un ensemble de technicité et de rigueur entour désormais l'élaboration du budget dont les documents de programmation et les mécanismes de conception requièrent plus d'exigences. Les mécanismes et outils de pilotage de la gestion financière des États ont également changé. L'introduction de la responsabilité managériale a rendu nécessaire la mise en œuvre des outils de pilotage empruntés au secteur privé. Mais l'analyse des réalités sociologiques et des capacités internes des États révèle que la corruption, la non application délibérée des textes et l'insuffisance qualitative et quantitative des ressources humaines, matérielles et informationnelles constituent un blocage au bon fonctionnement des systèmes financiers publics. De même, au lieu d'être du "sur mesure" les nouvelles normes paraissent encore être du ''prêt à porter'' et ne tiennent pas toujours compte des réalités sociologiques des États. C'est pourquoi, la présente thèse propose de passer de l'imitation à l'innovation institutionnelle. Elle fait de la consolidation endogène des systèmes financiers publics une condition de réussite qui passe, entre autres, par l'instauration dans les États de la bisannualité budgétaire ; des profils des députés, du comité ordonnateur dans les ministères, de la responsabilisation solidaire du comptable et de l'ordonnateur et de l'instauration d'une responsabilité morale à travers l'implication de la chefferie traditionnelle et des confessions religieuses à la discipline financière
The review of public financial systems of WAEMU (West African Economic and Monetary Union) States has shown that these systems evolved in the contemporary context of the new public financial governance. The concern for transparency, sincerity, responsibility and efficiency, the cardinal principles of the new public financial governance, allowed WAEMU States under the aegis of the Community Commission to renew the normative and institutional basis of their public financial systems. The new standards introduce a public financial management results-oriented with greater stakeholders accountability. They reinforce the budgetary supremacy of the Minister of Finance while investing the budget department of a pioneering programmatic role in budgetary matters and financial control of an evaluation function of public spending. They put into perspective the work of Parliament and the courts of accounts of States that should ensure the efficiency of public spending at the heart of their actions.The implementation of new public financial standards changes the architecture and the budgeting method that moves from a means approach to a results approach. A set of technicality and rigor now surrounds budgeting with programming documents and design mechanisms need more requirements. The mechanisms and management tools for the financial management of the States have also changed. The introduction of managerial responsibility necessitated the implementation of management tools borrowed from the private sector. But the analysis of sociological realities and internal capacities of the States reveals that corruption, not deliberate application of the texts and the qualitative and quantitative shortage of human, material and information resources are blocking the functioning of public financial systems. Similarly, instead of the "tailor" the new standards still seem to be the '' ready to wear '' and do not always reflect the sociological realities of the States. Therefore, this thesis proposes to move from imitation to institutional innovation. She makes endogenous consolidation of public financial systems a condition for success that goes by, among others, the establishment in the States of fiscal biannuality ; MPs profiles, the authorizing committee in the ministries, solidarity accountability of the accountant and of the authorizing, and establishing a moral responsibility through involvement of traditional chiefs and religious denominations discipline financial

Introduction

Depuis une quinzaine d'années en Afrique, cercles de qualité, audits cliniques, cycles de résolution de problèmes et autres 'projets qualité' ont été mis en oeuvre dans les services publics de santé pour améliorer la qualité des soins. Ces projets ont souvent mis l'accent sur des approches participatives, la résolution locale de problèmes et le changement, bousculant les pratiques managériales traditionnelles. A court terme, les évaluations montrent l'amélioration des résultats de programmes ou d'activités. Mais la pérennité de la dynamique reste largement à prouver. Le véritable aboutissement d'un programme d'assurance qualité devrait être apprécié à l'aune de sa capacité à mettre la préoccupation pour la qualité au cœur du management et du fonctionnement du système, et ce de façon continue. C'est en effet la vision moderne de l'assurance qualité déclinée dans les approches du management de la qualité totale, de l'amélioration continue de la qualité ou de l'organisation apprenante.

Méthode

La définition, la mesure et le management de la qualité en santé se révèlent être beaucoup plus qu'une simple procédure technique: c'est un processus social dans un système complexe dont l'étude requiert une approche méthodologique appropriée (Chapitre 1). Notre objectif est d'explorer dans quelle mesure les projets qualité ont permis aux systèmes de santé d'adopter les principes du management de la qualité.

Nous proposons de conduire une 'évaluation réaliste' de projets qualité en Afrique (Chapitre 2). Conceptualisée par Pawson et Tilley (1997) dans le domaine des sciences sociales, l'évaluation réaliste ('realistic evaluation') est une approche méthodologique de la famille des theory based evaluations. Au-delà du constat d'un effet produit par une intervention, l'évaluation réaliste cherche à comprendre ce qui marche, pour qui, dans quelles circonstances et comment. Alors que les résultats issus de la 'grounded theory', de la recherche action et d'autres méthodes de recherche sur les systèmes de santé restent très liés à un contexte, l'évaluation réaliste génère des théories intermédiaires ('middle range theories') qui permettent d'étendre la validité des interprétations au-delà d'un contexte particulier. Construite autour d'études de cas menées dans des contextes multiples et variés, l'évaluation réaliste met en effet l'accent sur l'interaction entre le contexte et la logique d'une intervention.

Résultats

Afin de construire une théorie initiale, nous comparons les systèmes de santé Européens et Africains à l'aide des configurations organisationnelles de Mintzberg (chapitre 3). Nous mettons ainsi en évidence le rôle joué par la nature bureaucratique ou professionnelle de la configuration des organisations de santé dans les résistances à l'introduction des principes du management de la qualité.

Nous menons ensuite une série d'études de cas au Niger, en Guinée, au Maroc et au Zimbabwe pour étudier cette interaction. Dans une première série comparative de trois études de cas (Chapitre 4), nous mettons en évidence la tension qui existe entre la logique de commande et de contrôle des organisations bureaucratiques et la logique de l'assurance qualité valorisant la prise d'initiative de changement par des équipes non hiérarchisées. Nous explorons ensuite cette tension dans trois études de cas distinctes au Zimbabwe et au Maroc. Laissées à la merci des contraintes bureaucratiques, les initiatives locales pour améliorer la qualité apparaissent dépendantes de la capacité des acteurs à développer des stratégies de contournement (Chapitre 6). Faute de quoi elles doivent réduire fortement leurs ambitions à moins qu'elles ne bénéficient d'un soutien émanant d'une institution située hors de la ligne hiérarchique mais reconnue légitime (Chapitre 5). Les systèmes publics de santé de ces pays, conçus comme des organisations bureaucratiques structurées autour de relations hiérarchiques de commande et de contrôle tolèrent une démarche qualité, valorisant l'innovation, la créativité, la prise d'initiative locale et le travail en équipes non hiérarchisées, à la condition qu'elle se déroule à l'abri d'un projet. Force est de constater que ces dimensions clé de la culture qualité n'ont pas fondamentalement ni durablement imprégné des pratiques de management restées bureaucratiques. L'émergence d'une véritable 'culture qualité', un produit attendu de l'introduction de projets qualité, ne semble pas s'être produite au niveau organisationnel (Chapitre 7).

Nous procédons ensuite à la synthèse 'réaliste' de l'ensemble de nos études de cas (Chapitre 8). Nous en tirons les leçons sous la forme d'un enrichissement progressif de notre théorie initiale. Nous pouvons alors formuler une théorie améliorée, toujours intermédiaire et provisoire, dérivée de nos théories intermédiaires successives.

Discussion

Notre discussion s'organise autour de deux thèmes (chapitre 9).

Dans une première partie, nous discutons le potentiel et les limites de nos résultats et de l'approche réaliste de l'évaluation. Nous montrons que nos résultats sont des théories provisoires et incomplètes, deux caractéristiques d'une middle range theory. En dépit de ces limites, l'approche réaliste est potentiellement très riche pour interpréter les effets d'interventions dans des systèmes complexes. Elle se situe dans une perspective d'aide à la décision pour orienter l'action sur le terrain plutôt que dans une perspective de genèse de lois universelles. Elle représente une avancée méthodologique particulièrement pertinente pour la recherche sur les systèmes de santé dans un monde turbulent où de multiples initiatives se télescopent.

Dans une deuxième partie, nous discutons les conséquences de nos résultats pour le futur de l'assurance qualité dans les systèmes de santé. Les projets qualité étudiés ne parviennent pas à changer une culture organisationnelle bureaucratique qui compromet pourtant leur pérennisation. Nous envisageons alors les stratégies susceptibles de permettre à la culture qualité de s'épanouir et au contexte organisationnel d'évoluer en conséquence. Décentralisation et nouveau management public, en vogue hier et aujourd'hui, montrent leurs limites. Il faut probablement trouver un équilibre entre trois idéaux-types décrits par Freidson: l'idéal-type bureaucratique, malmené par les stratégies de débrouille locale, l'idéal-type du marché, valorisant l'initiative, et l'idéal-type professionnel, émergent mais encore embryonnaire en Afrique. Finalement, à côté des mécanismes du contrôle et de la compétition, un troisième mécanisme régulateur devrait prendre toute sa place: la confiance.

Introduction

For nearly two decades in Africa, quality circles, clinical audits, problem solving cycles and other quality projects have been implemented in public health services to improve quality of care. Challenging traditional managerial practices, these projects usually emphasized participatory approaches, local problem solving and change. At short term, evaluation shows improvement in programs and activities output. However the capacity to put quality at the heart of system's management should be considered as the genuine achievement of a quality assurance program. Did quality projects contribute to the adoption of quality management principles by health systems ?This is the question addressed in the present thesis.

Method

Our methodology belongs to the realistic evaluation paradigm conceptualized by Pawson and Tilley and focuses on the interaction between an intervention mechanism and its context in order to understand what works, for whom, in what circumstances and how ?Based on case studies in various contexts in Niger, Guinea, Morocco and Zimbabwe, we build a middle range theory, that explains organizational behavior towards quality management.

Results

Based on Mintzberg's models, we show the role of health care organizational configuration in resisting to quality management principles. We then explore the tension between the bureaucratic organization's command and control approach and the quality assurance approach promoting initiative and change through team work. Local initiative had to develop coping strategies to overcome bureaucratic constraints. Failing to do so, ambitions had to be reduced unless there was support from an external, yet legitimate institution. Public health systems of these countries, structured as command and control hierarchical organizations, allowed innovation, creativity, local initiative and non hierarchical relationships as long as they developed within the boundaries of a project. However, these key characteristics of a quality culture did not permeate routine management. The quality culture shift expected from quality projects does not seem to have happened at organizational level.

Discussion

We first discuss the potential and limitation of realistic evaluation which appear particularly relevant for complex health systems research. We then discuss consequences of our results on the future of quality assurance in health systems. Since quality projects fail to transform a bureaucratic organizational culture, which in turn undermines their sustainability, alternative strategies must be sought to promote quality culture and relevant organizational change. Decentralization and new public management show their limitations. We suggest a balance between three ideal-types described by Freidson: The bureaucratic ideal-type, challenged by local coping strategies, the market ideal-type, which is fashionable today and promote initiative, and the professional ideal-type, emerging and promising, yet still embryonic in Africa.
Doctorat en Sciences de la santé publique
info:eu-repo/semantics/nonPublished

Le sujet de cette thèse s'inscrit dans un contexte commun aux pays d'Afrique sub-saharienne, celui des évaluations des stratégies thérapeutiques et des choix des politiques de santé publique dans la lutte contre le paludisme. Il concerne les méthodes d'évaluation globale de l'efficacité thérapeutique des antipaludiques qui s'attachent aux techniques de méta-analyse de comparaisons mixtes de traitements. D'une part, le critère principal préconisé par l'OMS dans les essais d'antipaludiques est un critère ordinal. D'autre part, les différents bras thérapeutiques dans les essais ne concernent pas toujours les mêmes bras de combinaisons thérapeutiques et la durée totale d'évaluation entre essais a changé au cours des années. Enfin, le critère ordinal d'évaluation préconisé entraine des répartitions déséquilibrées dans les réponses. Nous avons travaillé sur un jeu de données correspondant à une série d'essais menés entre 2003 et 2007, chez l'enfant de moins de 5 ans au Cameroun, suivant les recommandations OMS. La première étape du travail a emprunté des techniques d'analyse classique de meta-analyse sur un critère binaire pour comparer l'ensemble des traitements de tous les essais. Le caractère ordinal de la réponse dans des essais à plus de 2 bras de traitement et temps unique d'évaluation de ce critère a été ensuite analysé, en s'appuyant sur une étude par simulation pour évaluer les risques associés de première et seconde espèces en fonction de l'amplitude de l'effet traitement. La méthode a été étendue aux données répétées dans le temps à 14, 21 et 28 jours de traitement. La prise en compte de l'ordinalité du critère a permis d'obtenir des résultats significatifs
This work was motivated by a health context which is common to all subsaharian African countries. It is directly related to the evaluation of the therapeutical strategies and the public health decisions in the fight against malaria. It concerns the quantitative methods for pooling randomised trials and estimating the efficacy of the various antimalarial drugs. First, the primary outcome developed by the WHO is an ordinal one. Second, the different treatment arms between the trials are not always the same combined treatments and, the follow up durations changed over the years. Third, the observed counts between the different categories of responses are highly unbalanced. In the first step method, a global classical meta-analysis pooling all the trials was carried out using as primary outcome a binarised WHO outcome. In a second step, the primary outcome was analysed as an ordinal outcome at a fixed time endpoint in a single three- arm randomised clinical trial. A simulation study was performed to assess the type- 1 and type-2 errors in relation to the treatment effect. In a third step, the 28- day trials were pooled by extending the previous methodology to the repeated measurements on days 14, 21 and 28. Significant results were obtained when analyzing the WHO outcome as ordinal

La problématique des ressources humaines est complexe. Elle a donc besoin de cadres conceptuels pour décoder la réalité et cerner les limites de ses actions. La présentation d'un cadre théorique qui questionne les niveaux d'adéquation entre formation et compétences attendues des professionnels de la santé (à la fois dans le champ de la santé et dans celui de l'éducation) est l’aboutissement d'une réflexion sur la formation appréhendée comme voie d’accès à l’innovation, elle-même levier de changement dans la gestion des ressources humaines en santé. La démarche systémique appliquée à cette problématique et dans plusieurs contextes permet une action cohérente aux niveaux national, régional et local, tout en respectant la complexité de l’ensemble ainsi que les contraintes relatives aux mécanismes des marchés internationaux. L'importance du processus et de l'ensemble des acteurs concernés par le changement est analysée, mettant en évidence plus particulièrement la nécessité d’une appropriation, dès le départ, d’un cadre de référence et de sa mise en œuvre par les enseignants et les équipes de directions aux différents niveaux institutionnels.

L’adéquation des programmes à leurs contextes d’application et le renforcement des compétences des professionnels sont les questions centrales posées par cette recherche à travers la mise en œuvre de l’approche par compétences et des pédagogies actives. Les finalités sont celles de la mise en évidence des mécanismes, facteurs et visions nécessaires à l'amélioration de la formation des professionnels de santé et la promotion d’un « enseignement – apprentissage » favorable à l'intégration des principes d’actions de promotion et d'éducation à la santé. Ces finalités sont au centre des résultats recherchés dans ces vastes chantiers. Elles réclament un travail de fond sur la question du sens des apprentissages, dont la mise en réseau avec des centres de formation et d'expertise, ainsi que le développement de l'autonomie d'une masse critique de professionnels de santé. Parmi ces derniers, les infirmier(ère)s de première ligne sont responsables dans de nombreux contextes de plus de 80 % de l'offre de services. L'application de cette approche sur plusieurs terrains d'actions viendra renforcer les cadres théoriques et la méthodologie proposés.

--------

Cette thèse est articulée de manière à présenter des articles sur la formation et la gestion des ressources humaines en santé dans un ensemble cohérent. Certaines redondances dans la présentation des contextes et des méthodes sont de ce fait inévitables. Chacune des parties commence par une introduction et un cadrage qui devraient permettre de se situer quant aux objectifs et aux contenus spécifiques de la partie concernée. Un débat peut ouvrir une partie tout comme une discussion peut la clore. Dans un souci de lisibilité, un lexique propre à cette thèse est donné en annexe, plus particulièrement aux champs de la pédagogie (annexe 1) et de la santé publique (annexe 2). Les mots et concepts qui se trouvent dans ce lexique sont soulignés la première fois qu’ils sont rencontrés dans le texte (à l’exception des articles).

Doctorat en Sciences de la santé publique
info:eu-repo/semantics/nonPublished

Depuis plusieurs années, les résultats d'études diverses convergent pour montrer que l'initiation précoce du traitement antirétroviral (ARV) chez les personnes infectées par le VIH pourrait présenter des bénéfices, tant au niveau individuel que populationnel. En conséquence, la stratégie de prévention Tester et Traiter suscite un vif espoir quant à son potentiel à infléchir l'épidémie de VIH, en particulier dans le contexte de l'Afrique subsaharienne. Cette stratégie repose sur un dépistage universel du VIH couplé à une initiation immédiate du traitement ARV pour les personnes diagnostiquées VIH-positives. Elle soulève différents enjeux, en particulier en ce qui concerne ses dimensions socio-comportementales. À partir de deux études réalisées en Côte d'Ivoire, l'objectif de cette thèse est d'appréhender certains des enjeux socio-comportementaux de l'extension du dépistage VIH et du traitement ARV. Sur la base d'un essai d'intervention d'une part, nous avons étudié l'impact d'un traitement ARV précoce sur les comportements sexuels et le risque de transmission du VIH au sein d'une population d'adultes engagés dans divers types de partenariats sexuels. D'autre part, l'analyse des données d'une enquête représentative à l'échelle nationale nous a permis d'identifier les principales barrières socio-comportementales et contextuelles au dépistage VIH au sein de la population générale ivoirienne. Les résultats de cette thèse mettent en évidence les bénéfices préventifs importants, à la fois comportementaux et biologiques, d'une entrée précoce dans les soins et d'une initiation précoce du traitement ARV. Les analyses conduites en population générale ont également permis de mesurer les efforts qu'il reste à fournir en termes de dépistage VIH pour potentialiser ces bénéfices. L'ensemble de ce travail permet de mieux appréhender les conditions de succès et l'efficacité en situation réelle de la stratégie Tester et Traiter dans le contexte ouest-africain.

Après avoir examiné les besoins de protection de l’enfance (1). Compte tenu de sa vulnérabilité physique et intellectuelle par manque de maturité : Il s’agit dans le cadre des pays francophones, de l’Afrique de l’Ouest d’étudier et de dresser l’état de cette protection de l’enfance. (II) en distinguant les différents secteurs où doit s’exercer cette protection dans les différents Etats concernés. (III) A savoir : 1) La santé ; 2) L’éducation ; 3) La maltraitance (viol enlèvement) ; 4) travail forcé ; 3) La mendicité ; 5) La faim, l’obligation alimentaire. (IV)) La conclusion montre que beaucoup reste à faire malgré la bonne volonté. Et les efforts réalisés par les différents Etats dans cette lutte pour la protection de l’enfance sur le terrain et en matière législative
1 - In introduction, the needs of childhood protection will be reviewed. This review will take into consideration the physical & intellectual vulnerabilities of children. This will be done for the French-speaking countries of western Africa. 2 - A more detailed analysis will focus on the priorities of child protection in each of concerned States. 3 - Needs for protection in the following areas will be reviewed : (1) health ; (2) education (3) ill-treatments (sexual abuses, kidnapping, forced work, etc ; (4) Begging ; (5) hunger. 4 - The conclusion will show that a loft is still to be done, despite the goodwill and current efforts of those States, both at the legal and at the field levels