Academic literature on the topic 'Seleção de contas médicas para auditoria'

Este trabalho trata sobre a importância da auditoria nas contas médicas em uma Organização Militar de Saúde para a economia dos recursos financeiros destinados ao Sistema de Assistência Médico-Hospitalar aos Militares do Exército, Pensionistas Militares e seus Dependentes (SAMMED);ao Fundo de Saúde do Exército (FUSEx) e para a Prestação de Assistência à Saúde dos Servidores(PASS). Tal abordagem se justifica pela atual conjuntura em que se encontra o país, passando por momentos de austeridades e ajustes fiscais nas mais diferentes esferas. O objetivo deste trabalho é demonstrar a extrema necessidade da auditoria pormenorizada nas contas médicas oriundas das Organizações Civis de Saúde (OCS) e dos Profissionais de Saúde Autônomos (PSA), contribuindo com a consequente economia para uma melhor destinação dos créditos recebidos. Este propósito será atingido através de um estudo de caso, associado a uma pesquisa bibliográfica em publicações sobre o tema em questão, na rede mundial de computadores, em acervos literários e, por último, nas publicações utilizadas pelo Exército Brasileiro (EB). A pesquisa evidenciou uma melhor otimização na aplicação dos recursos financeiros e com resultados positivos na economia do FUSEx. Em diversas oportunidades, os valores apresentados pelos OCS/PSA foram reduzidos e uma parcela significativa dos recursos que seriam empregados pôde ser economizada e realocada para outros fins.

A auditoria em Serviços de Saúde é um tema dos mais relevantes às Instituições de Saúde, porquanto essencial à manutenção da própria “saúde financeira” de tais organizações. Deste modo, para manterem-se no mercado competitivo, as instituições de saúde têm que aprender a associar baixos custos com excelência de qualidade para os seus pacientes. A auditoria de enfermagem representa a função de controle do processo administrativo, verificando se os resultados da assistência estão de acordo com os objetivos. Deste modo esta pesquisa objetivou avaliar o valor total de contas mensal, das principais clinicas credenciadas ao HPMPE e os principais atendimentos realizados com: atendimento ambulatorial, internamentos e exames. A pesquisa foi realizada no setor de Contas médicas, onde se avaliou as contas recebidas para auditoria no referido hospital no mês de agosto de 2010 nas unidades da capital e do interior. O critério de pesquisa pautou-se pela instituição credenciada, valor cobrado, valor glosado, valor pago, motivo da glosa e o número total de contas auditadas. Durante este período quantificou-se um total geral de contas pagas de R$ 1.483.474,02 na capital e interior do estado de Pernambuco, deste foi gerada uma glosa de R$ 63.826,87. Para que possamos diminuir o percentual total de perdas hospitalares precisamos que enfermeiros e instituições avaliem como estão sendo realizados os registros de enfermagem, tendo uma visão crítica e propositora de sua atuação, pois devemos desempenhar as atividades focando sempre na qualidade da assistência prestada aos pacientes e ao correto preenchimento da guia e prontuário que são a principal demonstração disso. Visto a quantidade de instituições conveniadas e o grande montante de contas reunidas para serem auditadas, é de extrema importância que estas contas estejam com todos os dados e contendo todas as informações pertinentes aos tratamentos realizados.

Objetivo: Analisar as glosas e as suas justificativas como o seu impacto financeiro no Home Care do Sistema Único de Saúde Métodos: Tratou-se de um estudo descritivo do tipo estudo de caso, que se utilizou da avaliação econômica em saúde. Os dados foram coletados em uma matriz e compilados no programa Excel onde foram analisados. Foi submetido e aprovado no Comitê de ética em Pesquisa. Resultados: Constatou-se um percentual elevado de contas médicas glosadas para as doenças crônicas não transmissíveis que vêm ocupando o topo da lista dos custos em saúde. As glosas evidenciadas neste estudo demonstraram o cenário dos custos no homecare específico no SUS, representando os itens e subitens mais glosados, as suas justificativas e a apresentação financeira do período estudado. Conclusão: Com base neste estudo, constatou-se um percentual considerado elevado de contas médicas para as doenças crônicas não transmissíveis. A auditoria em saúde vem buscar, contribuir e melhorar o equacionamento da gestão otimizando uma melhor a alocação de recursos financeiros em saúde.

O objetivo geral desta pesquisa foi propor um modelo de meta-avaliação e aplicá-lo à auditoria de natureza operacional [ANOP] do Tribunal de Contas da União, meta-avaliando seus critérios, padrões, validade e confiabilidade dos procedimentos e resultados das ANOPs. Para tal, delimitaram-se os conceitos de auditoria, avaliação e meta-avaliação. O referencial teórico que sustenta o modelo proposto provém da abordagem metodológica qualitativa e adota estes procedimentos: síntese de categorias da análise de conteúdo; agrupamento dedutivo de critérios Joint Committee e Síntese de Estudos Qualitativos. Conceitua-se meta-avaliação como uma avaliação de outra avaliação, considerando como parâmetros para a análise: metodologia; seleção dos sujeitos; objetivos; critérios e análise dos resultados. Analisaram-se dez auditorias de áreas de atuação do governo. Os resultados demonstram forças das ANOPs, como avaliação do contexto e checagem de características dos programas e fraquezas relacionadas principalmente à aplicação dos métodos e técnicas da auditoria. Conclui-se descrevendo as dificuldades metodológicas para a realização das auditorias e apresentam-se sugestões para melhor aplicação da ANOP do tribunal.

OBJETIVO: Demonstrar o custo e impacto financeiro referente à primeira abordagem cirúrgica das lesões vasculares em pacientes admitidos no Hospital João XXIII/FHEMIG, entre os anos de 2004 a 2006. MéTODOS: Trata-se de um estudo com aprovação ética, retrospectivo, de coorte e descritivo realizado a partir da auditoria de contas hospitalares referentes a 70 prontuários catalogados pelo Serviço de Trauma Cardiovascular. RESULTADOS: Cinco (7,14%) prontuários foram excluídos por má qualidade técnica. O valor monetário repassado pelo Sistema Único de Saúde e pelo setor privado foram de R$ 103.614,96 (US$ 60.949,97) e de R$ 185.888,21 (US$ 109.346,0, respectivamente, implicando em defasagem potencial de 44%. Houve correlação direta entre custos e topografia anatômica das lesões e exponencial em relação às variáveis hemoderivados e próteses vasculares. CONCLUSÃO: Este estudo corrobora os altos custos do trauma vascular e fortalece a importância da auditoria de contas para as tomadas de decisões médicas.

A atenção à saúde não é gratuita e sejam quais forem as fontes de financiamento, públicas ou privadas, elas absorvem recursos na forma de impostos, seguros ou despesas particulares. O sistema brasileiro de saúde tem passado por uma crise financeira, sem precedentes, crise esta resultante da má administração financeira destes recursos. A palavra Auditoria vem do latim Auditore, que significa aquele que ouve, ouvidor. É o perito encarregado de examinar contas. O processo de auditoria consiste em analisar documentos, registros, orçamentos, apresentações de fatos ou outras informações e depois comparar com uma norma ou requisito pré-estabelecido. A glosa é o cancelamento parcial ou total destes itens, por serem considerados ilegais ou indevidos, ou seja, quando o auditor do plano de saúde não considera cabível o pagamento. Faturamento é o conjunto dos recebimentos expressos em unidades monetárias, obtidas por uma empresa com a venda de bens ou serviços em determinado período, em outras palavras é o número de unidades de bens ou serviços vendidos multiplicado pelo preço de venda unitário. Foi possível observar que o convenio que mais atendeu durante o ano de estudo foi o Sulamérica, com um total de 17,67% dos atendimentos realizados no ano, seguido do convênio Unimed com 14,75% e Saúde Bradesco 13,72%. Para que possamos diminuir o percentual de perdas hospitalares é necessário um planejamento prático e eficaz, objetivando a pré-análise, que deve ser feita por profissionais de saúde qualificados possuidores de uma visão crítica e propositora de sua atuação, onde, devem desempenhar suas atividades focando sempre na qualidade da assistência prestada aos pacientes desde sua admissão até a alta hospitalar, acompanhando todos os procedimentos realizados, comparando prescrição com a saída de material médico da farmácia, monitorando solicitações de exames, lançando taxas, observando descrição e a evolução médica e de enfermagem, orientar os profissionais, quanto a importância de uma evolução fiel, real técnica.

<p><strong>Introdução</strong>:As empresas de saúde armazenam uma grande quantidade de dados visando fundamentalmente o controle administrativo, pagamentos das contas médicas, etc., não havendo obrigatoriedade do preenchimento de dados clínicos epidemiológicos, entre os quais o CID – Código Internacional de Doenças. Este tipo de prática dificulta a identificação de possíveis enfermidades de seus beneficiários, a partir da utilização de técnicas de extração de informação tradicionais, e consequentemente, a implantação de programas de prevenção de doenças e de promoção da saúde.</p><p><strong>Objetivo:</strong> Portanto, esse artigo propõe um modelo baseado em técnicas de mineração de dados para a identificação automática de beneficiários com propensão a doenças crônicas.<strong> </strong></p><p><strong>Metodologia: </strong>Metodologicamente esse modelo compreende as seguintes etapas: identificação inicial das variáveis e respectivas análises; seleção das variáveis a serem utilizadas e preparadas; mineração de dados e validação das regras descobertas por especialistas. Objetivando testar o modelo proposto foi realizado um experimento voltado ao reconhecimento de indivíduos com propensão ao diabetes mellitus tipo 2.</p><p><strong>Resultados: </strong>Para o processo de mineração de dados foram selecionadas 12 variáveis, considerando um conjunto de 43.375 beneficiários, sendo descobertas 843 regras, com uma taxa de acerto de 88,9%. Dentre essas 843 regras foram selecionadas seis para serem avaliadas por quatro especialistas.</p><p><strong>Conclusões: </strong>Essa avaliação concluiu pela eficácia do modelo, com um grau de concordância da ordem de 89,6%.</p>

A Auditoria hospitalar é indispensável para avaliar os serviços fornecidos ao cliente, mensurar a assistência de enfermagem e reduzir as glosas hospitalares. No âmbito da unidade cirúrgica, a Auditoria não só identifica falhas nos registros de enfermagem, como também possibilita um melhor gerenciamento das contas médicas, possibilitando a prestação de serviços de excelência aos pacientes. Tendo isso em vista, o presente artigo tem como objetivo realizar uma revisão bibliográfica acerca da importância dos registros de enfermagem no processo de Auditoria no bloco cirúrgico. Então, para cumprir esse objetivo, metodologicamente, fez-se a coleta e leitura de artigos oriundos das bases de dados de Biblioteca Virtual de Saúde (BVS), Scielo e PubMed e que atendessem aos seguintes requisitos: publicações nacionais e internacionais em formato de artigo e disponibilizadas na íntegra e com os descritores “auditoria”, “enfermagem” e “centro cirúrgico”. Palavras-Chave: Auditoria Hospitalar, enfermagem, unidade cirúrgica, glosas hospitalares.

Os elementos para a análise de contas médicas e hospitalares abrangem qual a pertinência para compor uma conta hospitalar, com intuito de uniformizar e dinamizar a sua estrutura. Conhecer cada elemento de sua composição e as regras de padronização é válido na confecção, na auditoria e no envio da mesma as operadoras de saúde pelos prestadores de serviços, evitando na maioria das vezes em recusa do pagamento dos serviços prestados ou reenvio das contas por modelos inadequados. Conhecer esses elementos é importante no setor, para uma padronização de sistemas de informação na área da saúde e uma melhor auditagem realizada em diversos prestadores de serviços. Objetivos: Como objetivo geral, analisar quais os elementos padrão para a formação da conta médica e hospitalar. Método: Desenvolveu-se uma revisão sistemática rápida, onde foi realizada a busca de estudos sobre os elementos padrão para a análise das contas médicas e hospitalares. As buscas foram realizadas Via Portal Pubmed, Lilacs e Google Acadêmico entre os meses de Janeiro e Fevereiro de 2018. Utilizou-se para a revisão o anagrama PICO, que orienta formular a pergunta de pesquisa e realizar a busca dos descritores adequados. A pesquisa foi realizada utilizando-se os operadores booleanos “AND” e “OR” para a associação do descritor controlado auditoria de enfermagem e os não controlados auditoria de contas médicas e hospitalares e glosa. Os critérios de inclusão aplicados foram: 1-artigos e outros achados acadêmicos publicados nos últimos 12 anos (de 2004 a 2018), 2- idiomas inglês, português e espanhol; 3- publicações disponibilizadas na íntegra. 4- publicações que abordem o assunto auditora de enfermagem e auditoria de contas médicas e hospitalares. Como critério de exclusão aqueles artigos e publicações acadêmicas que apareceram mais de uma vez nas bases de dados. Resultados: Foram encontrados no total 6.168 publicações que após a aplicação dos critérios de inclusão e exclusão foram selecionados 08 estudos, em língua portuguesa, sendo 04 artigos científicos e 04 Teses de Mestrado, porém uma das Teses converteu-se em artigo científico que foi selecionado, totalizando 07 estudos. O estudo realizado por Cintra, Souza e Souza, descreve que a quantidade de instituições conveniadas e o volume de contas para serem auditadas, é essencial que estas contas estejam com todos os dados e as informações pertinentes aos tratamentos realizados. Os autores trazem a grande valia na construção deste processo que é a conta hospitalar, e enfatizam a organização e a implementação de todos os dados para que possíveis glosas não sejam aplicadas. O estudo de Guerrer, Castilho e Lima, orienta que o processo de formação de uma conta hospitalar inicia-se na Unidade de Faturamento (UFA) assim que o paciente proveniente da operadora de saúde ou paciente particular é internado em uma das unidades do Instituto do Coração. Há ainda outra forma de cobrança desenvolvida na UFA, que é regida por contratos firmados entre o Instituto do Coração e as Operadoras de saúde, denominados pacotes. Neste pacote, não consta o detalhamento dos itens a serem cobrados uma vez que é estabelecido um preço fechado para a realização de um dado procedimento com prazo determinado de internação. Entretanto, caso ocorram complicações clínicas decorrentes do procedimento, demandando o prolongamento da internação do paciente, torna-se necessária a abertura destas contas coma descrição dos elementos da conta hospitalar. Dentre os itens registrados pelos Auditores no estudo do Instituto do Coração, as Diárias em geral (UTI, apartamento e enfermarias), taxas administrativas, exames, hemoterapia, honorários médicos, fisioterapia, verificação das autorizações da operadora de saúde para a realização dos procedimentos, dos códigos dos procedimentos que devem ser preenchidos conforme tabelas previamente acordada e a utilização de materiais de alto custo. O estudo de Junior direciona que as contas faturadas deverão ser encaminhadas para as operadoras de saúde de maneira individualizadas com as despesas e os comprovantes respectivos de acordo com as codificações da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS). Essa documentação dependerá da exigibilidade de cada operadora, como exemplo as guias de solicitação, prorrogação de diárias, autorizações de materiais e medicamentos em geral, evoluções nota de sala etc. Já a conta hospitalar deverá ser preenchida com os seguintes elementos: Diárias, taxas, materiais e medicamentos utilizados, taxas de aparelhos, gases medicinais, serviço de apoio diagnóstico (SADT), honorários médicos, pedidos de exames complementares, relatórios dos profissionais envolvidos na assistência, identificação de Órteses, Próteses e Materiais Especiais (OPME) e outros documentos que a auditoria julgue necessário. Buzzi descreve que para o orçamento de um pacote hospitalar é necessário que se acrescente outras variáveis que normalmente são determinadas de acordo coma Instituição; diárias, taxas de sala cirúrgica, taxas de sala não cirúrgicas, taxas de uso de equipamentos, taxas de serviços, taxas de gases, honorários médicos e serviço auxiliar de diagnóstico e terapia (SADT). Dentre as vantagens e as desvantagens de cada tipo de conta se aberta ou fechada está à avaliação financeira de cada instituição de acordo com os seus interesses. Kobus e Dias, em seu estudo sugerem um padrão de terminologia de dados essenciais para auditoria de contas hospitalares com campo para resumo clínico de internação, identificação, dados de internação, diagnóstico, taxas, gases medicinais, exames em geral, equipamentos, materiais e medicamentos, materiais e medicamentos de alto custo, serviços em geral, honorários, procedimentos, valores referenciais, avaliação da qualidade, considerações do auditor e motivos da glosa. Considerações Finais: As diversas etapas para a formação da conta hospitalar oferecem uma oportunidade de investigação e melhoria contínua dos processos da forma de remuneração dos hospitais de acordo com o evento hospitalar e a previsibilidade dos processos assistenciais. Conhecer os custos de cada elemento do evento hospitalar torna-se uma necessidade gerencial para a tomada de decisões quanto ao tipo de modelo de remuneração a ser aplicado. A sistemática de remuneração na saúde suplementar conforme sugerida pela ANS devem esclarecer os elementos que irão compor a conta hospitalar e novos modelos devem ser sempre pesquisados para desenvolvimento do setor.

A Lei de Benford propõe que as frequências dos primeiros dígitos dos valores em um banco de dados sejam decrescentes do 1 ao 9; o primeiro dígito 1 apareceria em, aproximadamente, 30% dos dados, enquanto o 9 não atingiria 5% desses valores. Este trabalho apresenta uma seleção de testes usados na literatura empírica e tem como objetivo principal verificar se um algoritmo geral adotado para a seleção da amostra de auditoria é aplicável à planilha da obra de reforma do Aeroporto Internacional de Minas Gerais. Os resultados são comparados com aqueles encontrados na auditoria do Tribunal de Contas da União, que adota a metodologia da Curva ABC para a seleção da amostra, mostrando que pelo menos 86% do valor total do sobrepreço identificado seria exposto caso a nova metodologia tivesse sido aplicada.

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Os processos de análise de contas médicas, realizados pelas equipes de auditoria (médicos, enfermeiros e administrativos) de operadoras de planos de saúde são cada vez mais importantes, decorrente do crescimento do mercado e pela agilidade em que os processos são apresentados, em parte pela padronização realizada pela agência reguladora de saúde suplementar – ANS. A pesquisa teve por objetivo apresentar uma metodologia, baseada em análise multicritério, para aumentar ou manter um grau de assertividade equivalente ao processo manual de escolha de contas para auditoria realizado pelas equipes especializadas de auditores médicos, enfermeiros e administrativos das operadoras de planos de saúde e realizar um processo de verificação desse modelo. Para condução da pesquisa foi realizada uma revisão da literatura nas bases Engineering Village, ISI Web of Science, SciELO e SCOPUS; sobre a aplicação da análise multicritério aos processos de auditoria em operadoras de planos de saúde ou aplicações similares, aderentes ao objetivo geral ou específico desta pesquisa. Adotou-se como Método de Auxílio Multicritério à Decisão (AMD) o Analytic Hierarchy Process (AHP), que na pesquisa bibliográfica comprovou-se como sendo o método mais adotado para o tipo de problema proposto. A pesquisa limitou-se a apenas a um tipo de guia, entre as possíveis de apresentação pela rede credenciada, selecionada como sendo a mais relevante pelos auditores, e os atributos utilizados para o processo de decisão e definição da hierarquia. Todo o processo de coleta dessas preferências foi realizado através de formulários, adotando-se como meio de comunicação o e-mail; devido à distribuição geográfica dos envolvidos no processo. Para realização da coleta dos julgamentos, foi adotada a técnica do workshop. O modelo foi desenvolvido e aplicado a duas bases distintas, de duas operadoras de natureza diferentes; limitado um ano dos atendimentos em cada uma das bases. Devido ao grande volume de informações, adotou-se um banco de dados relacional para que a aplicação do método de decisão pudesse ser realizado. Ao final, pode-se comprovar que o resultado da adoção do modelo AHP, confrontado com as ações de auditoria realizadas pelos médicos, enfermeiros e administrativos das operadoras de planos de saúde gerou um grau satisfatório de assertividade, podendo portanto auxiliar no processo de seleção de contas para auditoria de uma operadora de plano de saúde. Porém foram observados alguns pontos de atenção, o primeiro refere-se diretamente ao modelo AHP, que possui uma limitação quanto ao número de variáveis possíveis em um mesmo nível da hierarquia, podendo gerar problemas na modelagem ou em sua compreensão pelos julgadores. O segundo, refere-se ao nível de dificuldade de tornar o modelo consistente, quando o mesmo aproxima-se do limite de variáveis em um mesmo nível da hierarquia modelada. Por fim, foi observado que o grau de assertividade entre as operadoras não foi equivalente. Os pontos apresentados não invalidam a possibilidade de generalização do modelo para outras aplicações similares em outras áreas de conhecimento.
The process of analysis of medical bills, carried out by audit teams (doctors, nurses and administrative staff) health plan operators are increasingly important due to the market growth and the speed at which the processes are presented in part by standardization performed by the regulatory agency of health insurance - ANS. The research aimed to present a methodology, based on multi-criteria analysis, to increase or maintain an equivalent level of assertiveness to the manual process of choosing accounts for audit carried out by specialized teams of medical auditors, nurses and administrative of health insurance providers and carry out a verification of this model process. To conduct the survey was conducted a literature review on the basis Engineering Village, ISI Web of Science, SciELO and SCOPUS; on the application of multi-criteria analysis to audit processes health plan operators or similar applications, adhering to the general or specific objective of this research. It was adopted Aid method multicriteria decision (AMD) the Analytic Hierarchy Process (AHP), which in literature was proven to be the most widely adopted method for the type of proposed problem. The research was limited to just one type of guide, among the possible presentation by the accredited network, selected as the most relevant by the auditors, and the attributes used for the decision making process and definition of the hierarchy. The whole process of collection of these preferences was conducted through forms, adopting as a communication medium the email; due to the geographical distribution of those involved in the process. To perform the collection of judgments, it was adopted workshop technique. The model was developed and applied to two different bases, two carriers of different nature; limited one year of attendance at each of the bases. Due to the large volume of information, it adopted a relational database so that the application of the decision method could be performed. At the end, it can be proved that the result of the adoption of the AHP model, confronted with audit actions performed by doctors, nurses and administrative of the health plan operators generated a satisfactory degree of assertiveness and can therefore assist in the selection process accounts to audit a health plan operator. Nevertheless were observed some points of attention, the first relates directly to the AHP model that has a limitation on the number of possible variables in the same level of the hierarchy, which may cause problems in modeling or in their understanding by the judges. The second one refers to the level of difficulty in making consistent model, even when the variable approaches the limit at the same level of the modeled hierarchy. Finally, it was observed that the degree of assertiveness between operators is not equivalent. The points presented do not invalidate the possibility of model generalization to other similar applications in other areas of knowledge.