Dissertations / Theses on the topic 'Services de santé – Réforme – Suède'

Les réformes du marché ont notamment été mises en œuvre comme une solution pour améliorer la qualité des services publics et l'efficacité depuis les années 1990. Face à l'augmentation des besoins de soins et afin de maintenir les coûts de soins à un niveau raisonnable, la Suède a également introduit la marchéisation dans le domaine des soins aux personnes âgées depuis 1992. Pourtant, l'introduction d'un mécanisme de marché dans l'État-providence fait l’objet des débats politiques et publics de plus en plus nombreux. Beaucoup sont sceptiques quant aux avantages supposés d'un marché, en termes par exemple d'amélioration de la qualité et de réduction des coûts, tels que proposées par « New Public Management ». Il y a eu également des critiques croissantes sur la rentabilité dans les services de soins ces dernières années.Après deux décennies de marchéisation, il nous paraît nécessaire de recenser les attitudes des politiciens locaux, à savoir comment ils perçoivent le rôle d'un marché ou d'un quasi-marché dans un État providence où le mécanisme du marché pourrait remettre en cause des principes traditionnels tels que l'universalisme, la solidarité et l’égalité. En dehors des études des attitudes sur le bien-être public déjà existantes, cette recherche se base aussi sur un ensemble de données d'enquête uniques construit depuis 2014 et permettra ainsi une compréhension plus profonde et actuelle sur les perspectives de marchéisation chez les politiciens.Précisément, cette étude analyse trois aspects différents de la marchéisation : la production, la réglementation et le financement. Les résultats montrent que les différences d'attitudes sont évidentes entre les politiciens de gauche et de droite à l’égard des prestataires privés à but lucratif. Les orientations politiques des individus, la majorité politique dans les municipalités et le niveau de privatisation déjà atteint localement sont repérés comme des facteurs importants qui expliquent la volonté des politiciens locaux de privatiser davantage ou non. Les différences de préférences continuent à exister entre les deux blocs, et l'idéologie politique joue un rôle majeur dans l'explication de ces différences, plus que des facteurs individuels tels que l'âge, le sexe ou la position de travail. Les réponses autodéclarées révèlent que l'idéologie politique influence la formation des attitudes.Dans une large mesure, les politiciens de gauche et de droite s'accordent sur les principes de bien-être public tels que l'universalisme et tous les deux reconnaissent les impacts potentiels que le marché pourrait avoir sur la société, dont la question de l'inégalité. Il semble plausible que le pluralisme de l'État-providence soit la direction de l'avenir.Cette étude de cas constitue un exemple solide pour examiner le développement du marché du bien-être public dans les États-providence avancés et contribue également à la discussion du rôle potentiel de l'idéologie politique dans les réformes post-austérité sur le bien-être public
Market reforms have quite notably been used as a solution to increase the quality of public services and efficiency since the 1990s. Sweden has also introduced marketisation in the field of elderly care since 1992 to cope with increasing care needs while maintaining costs at a reasonable level. Yet, the introduction of a market mechanism in the welfare state is subject to increasing political and public debates. Many are sceptical about the purported benefits of a market, such as increased quality and reduced costs, as proposed by New Public Management. There have also been increasing critiques of the profit-making in care services in recent years.After two decades of marketisation, it is worthwhile to map out local politicians’ attitude patterns, namely, how they perceive the use of a market or quasi-market in a welfare state, where the market mechanism might challenge traditional principles such as universalism, solidarity, and equality. Complementary to studies on attitudes of public welfare, this research uses a unique survey dataset from 2014 to expand current understandings of politicians’ perspectives of marketisation.To be more specific, this study analyses three different aspects of marketisation: production, regulation, and financing. The results show that attitudinal differences between left- and right-wing politicians on private for-profit providers remain distinct. Political orientations of individuals, political majority in municipalities, and the privatisation level already achieved locally are identified as important factors in explaining local politicians’ willingness to privatise further. The preference differences continue to exist between the two blocs, and political ideology plays a major role in explaining these differences, more so than individual factors such as age, gender, or working position. Self-reported answers reveal that political ideology influences attitude formation. To a large extent, left- and right-wing politicians agree on welfare principles such as universalism, and they both recognise potential impacts that the market could have on society, such as inequality. It seems plausible that welfare state pluralism is the direction of the future.This case study serves as a solid example for examining the market development of public welfare in advanced welfare states and also contributes to the discussion of the potential role of political ideology in post-austerity welfare reforms

Ce travail consiste à analyser le système de santé au Liban, ses forces et faiblesses, dans le but de proposer des scenarii pour la mise en place d'une réforme et de les évaluer auprès des décideurs. L'objectif est d'aider la prise de décision politique en l'appuyant sur des fondements scientifiques et objectifs et en bâtissant un consensus qui permet d'espérer les plus grandes chances de succès dans l'implantation du scénario retenu. Cette recherche coi͏̈ncide avec les essais réalisés par l'OMS pour évaluer les performances des systèmes de santé en répondant aux questions suivantes dans le cadre du Liban :- Comment sont délivrés les soins et utilisés les services de santé ? -Quel est l'historique et la réalité de la Sécurité Sociale au Liban ? - Nature et importance des dépenses de santé et sources de financement, - Equité, efficience et satisfaction de l'utilisateur, - Scenarii de réforme possibles, - Analyse des chances de réussite. Les principaux scenarii de réforme sont identifiés : le premier consiste à étendre à toute la population le système actuel de Sécurité Sociale ; le second conforte la place de l'initiative privée pour coordonner les agences de financement public ; le troisième propose la création d'une haute autorité nationale pour gérer la totalité des fonds publics destinés au secteur de la santé. Un "political mapping" donne un résumé des options et décrit leur impact nécessaire d'un point de vue législatif et financier
The objective of this thesis is to study the situation of nurses in Lebanon based on a long experience in this field in this country. We decide to seek the causes of this occultation and list the encountered problem. We have started in 1996 study that has shown that nurses in Lebanon belong to a young, single female population with a very short professional carrier averaging 5 years. Nurses live badly due work conditions described, as stressful and hard. The load is both physical and mental. The burn out syndrome affects the majority, of this group. Adding to their lifestyle, the lack of esteem to their not well defined profession. This social group was unable to find structures that will help him to be organized. The study helps us to identify the problems that impeach this group from having its well-defined identity. We were able to formulate four major causes : - The immaturity of the young nurses. - The lack of the elaboration of their specific science. - The lack of structure. Suggestions, that can help this social group to find it self and acquire a real identity, the structures that well help this group to be organized. The reorientation of teaching programs towards specific knowledge, consequently, towards an essential role able to health needs of the human being

Le secteur de la santé au Maroc a une double expression : d’un côté, la lecture des indicateurs sanitaires montre une progression notable en matière d'extension de la couverture sanitaire et un recul des mortalités infantiles et juvéniles, et de l’autre, persiste une disparité dans l'état de santé entre milieux et régions et beaucoup d’insuffisances en matière de qualité et d’équité. Vouloir relever ces défis signifie donc s’engager dans un processus de réforme globale et les ignorer ne fait que retarder les échéances et alourdir la tâche. Il s’agit donc de passer des discours et des bonnes intentions aux actes. Un tel passage qui ne sera complet qu’avec des études et des travaux de recherche, ayant pour objectif l’analyse de la machine de la réforme actuelle et la recherche des opportunités et des mesures capables de réaliser l’efficience du secteur et garantir une meilleure organisation de la couverture sanitaire
The health sector in Morocco has a dual expression: on the one hand, the interpretation of health indicators shows a notable improvement in the extension of social security coverage as well as the decreasing of infant and juvenile mortality. On the other hand, there is a persisting social and regional disparity, and health care inadequacies are numerous Taking up such challenges means getting involved in a process towards a comprehensive reform, and ignoring those issues would but delay and complicate the task. It is a fact that words and good intentions must now lead to acting, and that will not be successfully performed without research work focused on the study of the current reform machinery and the search for opportunities and measures capable of achieving the sector efficiency

Depuis deux décennies, la Tunisie traverse une période d'ajustements économiques généraux marqués par une place prépondérante du marché et un libéralisme économique plus prononcé. Face à ce nouveau contexte macroéconomique marqué par des transitions démographiques et épidémiologiques, l'Etat est contraint de réviser sa place et ses modes d'intervention dans les divers secteurs, notamment celui de la santé. La série de réformes «comptables» déclenchée dans les années 90 pour contrer l'accroissement des dépenses de santé constatées ces dernières années, n'était pas convaincante ni à l'échelle macro économique (5,6% du PlB en 2000 contre 5,3% en 1990) ni à l'échelle microéconomique puisque la part de financement des ménages n'a cessé d'augmenter et a atteint les 49%. Les réformes des systèmes de santé mises en œuvre ces dernières années dans tous les pays quels que soient leurs modes d'organisation (Beveridgien, Bismarkien, libéral…) ont abordé, abordent et aborderont la question du financement du système de santé et l'universalisation de la couverture maladie. La décentralisation a été, avec la concurrence, une des idées-forces qui ont sous-tendu les réformes des systèmes de santé en cette dernière période. Peut-on tirer profit de ces expériences étrangères en matière de réforme? Peuvent-elles nous servir d'un guide pour mener à bien la réforme de notre système? Cette thèse abordera ces types de questions afin de prévoir un modèle qui s'adaptera au contexte économique, social, culturel et politique actuel
For the last two decades, Tunisia has been going through a period of general economic adjustments with the market playing an increasingly key role and economic liberalism becoming more vocal. Against this novel macroeconomic context marked with both demographic and epidemiological transitions, the state has to reconsider its role and the ways it intervenes in the various sectors, including the health. The series of accounting reforms initiated in the 90's to counter the rise of health spendings notice d over the last few years, was badly convincing on both macro scale (5. 6% of the GDP in 2000 against 5. 3% in 1990) and micro scale since family contributions have been steadily growing to reach 49%. Reforms of the health system implemented over the last few years in aIl countries alike regardless of their respective organizations (beveridgian, bismarkien, or liberal. . . ) tackled, are still tackling and will be tackling the issue of financing the health system and the universalization of the heaIth coverage. Decentralization along with competition have been two key ideas that have underpined public health reforms over the last period. Could we benefit from foreign experiences as far as reform is concerne ? Could they serve as a model to follow when reforming our own system? This thesis will address these self-questions with the aim of setting up a model that takes into account the current economic, social, cultural and political contexts

Nul n’est bien plus précieux que la santé, laquelle protégée par le principe constitutionnel de protection de la santé, lequel doit être garanti par l’intervention des pouvoirs publics. Les difficultés se multiplient : creusement d’inégalités dans l’accès aux soins, cloisonnements entre offreurs dont le principal réside entre le domaine libéral et les établissements de santé ou encore le vieillissement de la population et le développement de maladies chroniques. Face à ces défis, le système de santé doit évoluer et se constituer autour d’un service public de santé de proximité seul à même de satisfaire l’intérêt général de protection de la santé. Cet objectif passe par une meilleure structuration et coordination des soins entre les offreurs au service des usagers afin de satisfaire l’exigence d’égal accès à des soins de qualité, des outils de coopération transversaux sont imaginés pour rompre avec les cloisonnements existants. Ce service public nécessite de définir un pilotage rationnel capable de prendre en compte les disparités territoriales. L’émergence des agences régionales de santé dans un phénomène de territorialisation doit s’accentuer pour répondre aux enjeux de proximité. Les moyens de régulation mis en œuvre doivent être rénovés pour répondre à l’enjeu de protection de la santé, la capacité d’auto-organisation laissée à l’initiative des professionnels libéraux doit se muer en une collaboration avec l’ensemble des offreurs de santé, les administrations sanitaires, l’assurance maladie, les collectivités territoriales et les usagers. L’ensemble de ces mesures permettent de satisfaire à la trilogie indispensable du service public : égalité, continuité, mutabilité
The realization of this right is guaranteed by the intervention of public authorities, which must act in the organization of the provision of care, as well as by the existence of social security mechanisms that allow access to healthcare that is not limited by social or geographical factors. The French system is today subject to strong tensions and uncertainties: growing inequalities in access to healthcare, compartmentalization in the organization of the health system, or the ageing of the population and the development of chronic diseases. The health system must evolve around a local public health service that is the only one able to satisfy the general interest of health protection. This objective requires a better structuration and coordination of healthcare activities between the different providers serving users in order to satisfy the requirement of equal access to quality care, transversal cooperation tools are designed to break with existing silos. The implementation of such a public service requires a clear and rational management capable of take into account territorial disparities. The emergence of regional health agencies in a territorialization phenomenon must be accentuated to meet the challenges of proximity. The regulatory means implemented still have to be renewed to respond to the challenge of health protection, the capacity of self-organisation left to the initiative of liberal professionals must be transformed into collaboration with all health providers, health administrations, health insurance, local authorities and users. All these measures permit the satisfaction of the essential trilogy of public services: equality, continuity, mutability

Cette recherche porte sur la transformation du système de santé bulgare suite à l'introduction d'un système d'assurance maladie à la fin des années 1990. En empruntant à la fois à l'analyse de l'action publique et à la sociologie des professions, nous interrogeons la crise que traverse le système actuellement et les processus qui la sous-tendent. Notre argument principal est que, pour en saisir les enjeux et la complexité, il est nécessaire de s'intéresser au rôle joué par la profession médicale. L'analyse de la genèse de la réforme à travers les facteurs supranationaux et nationaux du changement et le rôle de l'acteur professionnel éclaire à la fois son contenu, sa temporalité et sa trajectoire. Elle montre, par ailleurs que l'action d'une petite élite médicale qui a largement orchestré ce changement est également porteuse d'ambiguïtés. Ceci remet en cause la légitimité des acteurs crées par la réforme et conditionne la mise en oeuvre de celle-ci. Les processus de délégitimation et de recomposition internes et externes à la profession médicale sapent sa capacité d'action collective et limitent la redéfinition des cadres d'interaction. Cependant, derrière leur aspect fortement conflictuel, les dynamiques en cours annoncent l'acceptation des nouvelles règles du jeu institutionnel. De même, c'est à partir des outils introduits par la réforme que les acteurs du système de santé parviennent à asseoir leur stratégies de relégitimation en les transformant en ressources pour leur action. Là aussi, la profession médicale est un acteur central car, malgré sa faible cohésion interne, elle réussit à fédérer de nouvelles élites capables de porter les nouvelles étapes du changement
This research deals with the transformation of the Bulgarian health care system after the introduction of a health insurance system at the end of the 1990's. We investigate the crisis the system is going through and the processes that underlie it with the help of the research tools offered by the public policy analysis and the sociology of the professions. Our main argument is that, in order to better understand their stake and show their complexity, it is necessary to consider the role played by the medical profession in the genesis of this change. The analysis of both the supranational and national factors of change and the role of the professional actor in the genesis of the health care reform highlights its content, temporality and trajectory. It demonstrates that the action of a small medical elite that largely orchestrated the reform is allso a source of ambiguities. This puts into question the legitimacy of the actors created by the reform and conditions its implementation. The processes of de-legitimization and re-composition inside and outside the medical profession undermine its capacity for collective action and limit the redefinition of the interaction frameworks. But, behind their highly conflicting nature, these dynamics announce the acceptance of the new institutional rules. Moreover, the new actors of the health care system use the tools introduced by the reform to reinforce their re-legitimization strategies by transforming them into ressources for their action. Again, the medical profession is a key player in these dynamics because, despite its low internal cohesion, it manages to federate the emerging elites able to carry the next steps of change

La présente thèse a visé l'analyse des modes d'opération de la hiérarchie sanitaire à travers les rapports entre les acteurs de santé inscrits dans la pratique clinique et ceux qui opèrent dans les espaces non cliniques. Cette analyse est effectuée en prenant pour cadre la mise en œuvre de la réforme sanitaire de 1995 qui vise la réorganisation du système sanitaire national. La réorganisation s'est traduite par la mise en place des zones sanitaires, nouvelles unités opérationnelles devant permettre une meilleure prise en charge des questions sanitaires qu'elles soient d'ordre curatif, préventif ou promotionnel. Les trois études de cas consacrées à la mise en place des zones sanitaires illustrent les difficultés d'organisation de zones sanitaires autonomes et fonctionnelles. Dans l'ensemble apparaissent alors les questions de qualification du personnel, de gestion financière des établissements de santé, de vente des médicaments, des cabinets privés, d'organisation de la référence et de la contre référence entre les différentes structures situées à différents niveaux de la pyramide sanitaire. La mise en œuvre de cette réforme met surtout en lumière l'émergence et l'importance de plus en plus grandissante de la santé publique. On assiste à un engouement dans la santé publique au détriment de la pratique clinique. Les difficiles dialogues entre les acteurs praticiens soucieux de la survie de leurs établissements de santé et les acteurs de la santé publique bureaucratico administrative apparaissent comme les principaux analyseurs de la mise en œuvre de cette réforme au Bénin
The thesis in hand entitled through the link between clinic workers and those who are working out of clinics. The analysis has been carried out throughout the 1995 sanitary implementation concerning the national sanitary system organization. The reorganization is noticeable through the setting up of sanitary zones, new operational units, taking into account better health care, whether they curative, preventive or promotional. The three case of studies based on the implementation of sanitary zones allude difficulties related to independent and functional sanitary zones organization. Then, rise at different level of sanitary questions related to the personnel qualification, the management of financial establishment and other health centers, medicine selling, private cabinets, reference and non reference organization between different structures. The implementation of this reform focuses more and more on the public health emergency and its importance. People then prefer public health care than private clinics. This situation has impacts on the real way sanitary zones function. Patricians in health care centers and hospitals do not always accept health professional "injunctions" and the non functionality of sanitary zones are partly due to the conflict between coordinating physicians (public health) and zone hospitals leaders (clinicians). Though there is no mutual interaction between clinic owners concerned about their clinics survival and public health administration managers, they still remain the two main actors of the implementation of this reform in Benin

La constitution d'une collaboration formelle entre décideurs/planificateurs et chercheurs universitaires a été mise en œuvre pour soutenir les transformations des organisations des services du système de santé dans la région de Québec. Les piliers de cette alliance étaient la création et la mise en place d’un Groupe-conseil sur les transformations ainsi que l’élaboration d'un plan du monitorage des transformations sous la conduite de ce Groupe-conseil. Cependant, le plan du monitorage n’a pas été accepté par les membres du Comité Directeurs du Plan régional d’organisation des services de santé et services sociaux intégrés de la Région, l'instance ultime qui avait à accepter le plan avant son implantation. La non-adoption du plan de monitorage représente donc un non-succès d'une démarche inspirée par les connaissances sur les stratégies de changement. La présente étude vise à mieux comprendre les facteurs organisationnels associés à l’évolution de l’alliance décideurs/planificateurs-chercheurs universitaires, et son impact sur le soutien des chercheurs aux transformations du système de santé dans la région de Québec. L’analyse de cette étude a eu recourt à deux approches conceptuelles : les coalitions de Gamson (1961) pour l'analyse des rapports entre acteurs concernés, et les archétypes de Hinings et Greenwood (1988) pour l'analyse des facteurs organisationnels qui sous-tendent ces rapports. Une méthode qualitative a été privilégiée. Huit entrevues individuelles ont été réalisées, en face à face, avec des planificateurs ou cadres supérieurs, ainsi que des chercheurs universitaires (et un non universitaire). Les principaux constats révèlent l'existence d'un réel intérêt à développer un rapprochement entre décideurs/planificateurs et chercheurs universitaires dans la région. Les entrevues révèlent également les éléments clefs associés au non-succès de la collaboration formelle décideurs-chercheurs en soutien aux transformations du système de santé dans la région de Québec.

La thèse porte sur les aspects théoriques des réformes de santé des pays développés. Elle a pour objectif d'identifier les mécanismes d'optimisation des dépenses de santé en garantissant l'accès et la qualité des services de soins. A travers l'analyse complète des réformes du système de santé en France, elle vise à identifier les mécanismes efficaces de régulation du système de santé et proposer des dispositions originales pour la réforme su système de santé en Russie, en tenant compte des spécificités du pays
The thesis provides an overview of theoretical approaches to health care systems reforming. It is aimed to solve the contradictions in the reduction and optimization of total expenditure on health and the increase in life expectancy and also the quality of life with an comprehensive analysis of main tools of reforming in health care system in France, as welle as to make the proposals using constructive French experience in reforming teh economic ans asministrative mechanisms of teh health care system in Russia

Cette thèse de science politique propose de comparer l’européanisation des politiques de santé en Suède et en France dans une perspective historique et interactionniste. Depuis les années 1990, de nombreuses études ont démontré l’importance croissante des interventions de l’Union européenne dans le domaine de la santé. Mais peu de travaux se sont interrogés sur la manière dont l’institutionnalisation de l’action publique européenne s’articule avec les changements des politiques de santé nationales sur la longue durée. Partant du postulat selon lequel les systèmes de santé font partie des secteurs les plus solidement ancrés dans les espaces nationaux et sont organisés selon des modèles institutionnels très divers, il s’agit de comprendre comment les dimensions européennes des politiques de santé ont été construites et incorporées dans les systèmes nationaux. La comparaison entre les politiques de santé en Suède et en France se justifie d’une part par le fait que ces pays correspondent à deux grands types d’organisation des systèmes de santé existant au sein de l’Union européenne, respectivement les systèmes nationaux de santé et les systèmes d’assurance maladie, et d’autre part en raison de l’histoire européenne contrastée de ces deux pays, la France étant un État-membre fondateur et la Suède n’ayant rejoint l’UE que tardivement et sans enthousiasme. Nous pouvons ainsi démontrer sur une période longue et pour deux cas contrastés que les effets de l’intégration européenne ne se réduisent pas aux pressions européennes sur des systèmes de santé plus ou moins fit. En retraçant les trajectoires d’européanisation des politiques de santé suédoises et françaises sur une longue période et pour plusieurs enjeux clefs des modèles nationaux en termes d’organisation des soins (démographie médicale et choix des patients) et de santé publique (lutte contre le cancer, le tabagisme et l’alcoolisme), cette thèse montre que l’européanisation des politiques de santé est le fruit d’un travail politique ancien de construction d’acteurs domestiques en interactions
This PhD thesis, in the field of political science, offers to compare the Europeanisation of health policies in France and Sweden, in a historic and interactionist perspective. Since the 1990s, numerous studies have shown the growing significance of the European Union’s intervention in the health sector. However, few of them have looked at how the institutionalisation of European public action interplays with national health policy changes in a long-term approach. Based on the premise that health systems are strongly embedded in national settings and are organised along very different institutional models, the aim is to understand how the European dimension of health policies have been built and incorporated into national systems. The comparison between health policies in Sweden and France is justified on the one hand by the fact that each country represents one of the two main type of health systems existing in the European Union, the national health and national insurance system respectively; and on the other hand by the contrasting European histories of these two states, France being one of the founding members and Sweden having joined the EU at a later stage and with little enthusiasm. We can thus show on a long period of time, and for two different cases, that the effects of European integration cannot be reduced to European pressures on health systems that are more or less fit. By tracing the trajectories of Europeanisation of Swedish and French health policies on a long period, and for key issues for the national models regarding healthcare services (demography of health care professionals and patient’s choice) and public health (fight against cancer, tobacco and alcohol addictions), this dissertation shows that the Europeanisation of health policies results from the long-term political work of construction of domestic actors in interaction

Il s'agit d'appréhender dans une perspective dynamiste, au regard de la modernité, si la double fonction de la Sécurité Sociale: protéger la population contre certains risques sociaux, en l'occurrence ceux que couvre l'Assurance Maladie du régime général, et promouvoir la capacité à gérer des bénéficiaires par l'intermédiaire des représentants syndicaux, ayant d'abord la majorité absolue, avant que cette représentation ne se réduise avec l'introduction du paritarisme, concédant aux organisations patronales un nombre égal de sièges par rapport aux syndicats ouvriers, est durablement exercée dans l'esprit et la pratique du fonctionnement de cette Institution, de ses origines à aujourd'hui
Management Social Security in mind and practice with respect of these traditional goals: protect the population against disease and promote self management of this organization, effective today despite modernity

Les systèmes de santé au sein des pays de l’OCDE sont en mutation. Les économies des pays membres de cette organisation sont confrontées aux mêmes défis : coûts élevés des technologies et des recherches en matière médicale, amélioration des conditions de vie et du niveau des revenus qui fondent l’accroissement des demandes de soins, vieillissement de la population, difficultés de financement de la protection sociale dues à l’augmentation croissante des dépenses et à la baisse des recettes. Ainsi, afin de faire face à ces défis, la plupart de ces pays recourent à la décentralisation de leur système de santé. Mais, des questions se posent quant au financement des entités décentralisées. Nous pensons, d’une part, que l’équité devrait marquer le financement des dépenses du mieux possible ; d’autre part, si la décentralisation permet la proximité entre les décideurs et les administrés face à leurs besoins, la clarté est nécessaire à faire tant s’agissant de l’échelon géographique qui finance les dépenses qu’en ce qui concerne les ressources de financement dont disposent les collectivités décentralisées
The world progresses. The health systems of OCDE make some reforms in order to satisfy efficaciously the needs of health of their populations. Fifteen systems are studied. The contries are classified in three systems: the national health system, the liberal health system and the insurance sickness system. Spain and Denmark belong to first group. The United states and Switzerland are in the second group. France and Germany are in the insurance sickness system. The national health system is essentially a state-sponsored mechanism. As for the insurance sickness system, it is financed above all with compulsory contributions from salaries. Nevertheless, this system is more and more financed from taxes. The national health plan and policies present the characteristics of health system. The decentralization marks a part of health systems: Denmark, Spain contrary to France. The priciples of new public management are the main examples forthe reforms. Their target is the cost containment in equity an for quality of cares. The decentralization of the health system, competition, denationalization, making subject to tax are the principal ways to improve the systems. The results of reforms are positive in Denmark and Spain for example. That is why, we propose the decentralization health system in France with competition between the regions. This competition will look after by public powers; otherwise, about hospital reforms, we evoke the contributions of the Economy of conventions to their financing and organization

Cette thèse analyse les impacts économiques et sociaux de la marchéisation du système de santé à Djibouti. Depuis la fin des années 1970, l'ensemble des pays développés et ceux en développement, bien que disposant des systèmes de santé fondés sur des principes et des arrangements institutionnels différents (formes de financement, degrés de décentralisation, disponibilités des ressources, etc...), sont confrontés à une même problématique : financer dans une période de croissance ralentie, un secteur de santé fortement inflationniste. Dès lors, la majorité des pays ont mis en place des réformes de leur système de santé. Les pays développés ont surtout proposé des mesures ponctuelles, souvent dictées par le souci d'équilibre des comptes de la santé. En revanche, les mesures proposées par les pays en développement s'orientent vers des réformes de fond. Sous la pression des organisations financières internationales notamment, les pays en développement ont fait évoluer leurs sytème de santé vers un désengagement des Etats. Les résultats de cette thèse montrent clairement qu'à Djibouti, même si le transfert de propriété qui correspond au sens strict d'une privatisation est rare dans le secteur de la santé, la propriété publique des établissements de soins ne libère pas les populations de la prise en charge des soins. La tendance à la baisse des subventions de l'État, destinées aux établissements publics de soins, et la grande autonomie financière qui leur est accordée les poussent souvent à intervenir sur le marché comme une entreprise commerciale pour vendre les services produits. Cette situation rend les services de santé les plus demandés inabordables pour la majorité de la population. Le bénéfice attendu de la marchéisation du système de santé se heurte cependant à la faible capapacité contributive des ménages
This thesis analyzes the economic and social impacts of the marketization health car system in Djibouti. Since the late 1970s, all developed countries and developing, although with health systems based on the principles and different institutional arrangements (forms of financing, degrees of decentralization, availability of resources, etc...), are faced with the same problem : finance in a period of slower growth, a highly inflationary health sector. Therefore, the majority of countries have implemented reforms to their health care system. Developed countries mainly proposed ad hoc measures, often dictated by the need to balance health accounts. However, the measures proposed by developing countries are moving towards reforms. Under pressure from international financial organizations in particular, developing countries will change their health system to a disengagement of the State. The results of this thesis clearly show that in Djibouti, even if the transfer of ownership which corresponds strictly to privatization is rare in the health sector, public ownership of health care facilities shall not relieve the people of the care expenses. The downward trend of state subsidies, for public institutions of care and greater financial autonomy granted to them often leads to intervene in the market as a business selling services products. This makes the mostly requested health services unaffordable for the majority of the people. The expected benefit of the marketization of the health system, is however, affected by Djibouti the low contributory capacity of households

De multiples réformes visant à moderniser les services publics et à mieux maîtriser leurs dépenses ont transformé progressivement le fonctionnement et l'organisation des établissements publics de santé de notre pays. Une refonte complète selon les modalités de la nouvelle gouvernance hospitalière accompagnée de l'introduction d'outils de gestion issus du Nouveau Management Public s'est opérée. Ce travail porte sur les transformations de l'organisation des soins dans les structures sanitaires. L'étude de la procéduralisation des pratiques soignantes a permis de mettre en évidence le rôle de l'Evidence-Based Medicine dans l'entreprise de normalisation des dispositifs de soin. Les incidences de ces logiques de gestion sur les différents registres du lien intersubjectif ont été appréhendées, en dégageant les formes par lesquelles elles se déploient dans les dynamiques de groupes et des équipes instituées, avec en toile de fond les mutations des métacadres socio-culturels. Une attention particulière a été accordée à la perspective des cadres de santé eu égard à la spécificité de leur activité qui les situe au carrefour des dimensions clinique, managériale et gestionnaire. L'analyse de situations cliniques a permis de mettre en exergue l'abord de la médicalisation de la souffrance psychique et l'extension de la notion de "handicap psychique". Les mutations de la conception du soin psychique ont été confrontées au paradigme de la santé mentale ; les travaux de Michel Foucault ont permis de montrer que les dispositifs de la politique de santé mentale s'inscrivent dans le cadre d'un mode de rationalité gouvernementale néolibérale
Multiple reforms aiming at modernizing the public utilities and controling in a better way their spending have gradually transformed the running and organization of public health institutions in our country. A complete overhaul according to the terms of the new hospital governance accompanied with the introduction of management tools stemmed from New Public Management has been carried out. This work is about the transformations of care organization in health care facilities. The study of the proceduralization of care practices allowed to bring to the fore the role of Evidence-Based Medicine in the enterprise of standardization in care systems. Effects of these management logics on the different registers of the intersubjective bond have been grasped, bringing out the forms they spread in group dynamics and teams instituted, with in the background the transformations of sociocultural meta-framework. A particular care has been attached to health managers'view considering the specificity of their task which set them at the crossroads of clinical, managerial and administrative dimensions. The analysis of clinical situations allowed to bring out the sight of the medicalization of psychological suffering and the extension of the concept of "psychic handicap". Transformations in the notion of psychic care have been confronted with mental health paradigm ; Michel Foucault's work has enable to show that mental health policy system are part of a mode of neoliberal governmental rationality framework

Décrire un système hospitalier, c’est évoquer les acteurs de ce système et les relations qui existent entre eux. Le système hospitalier algérien se compose principalement des éléments suivants : la collectivité publique (l’Etat, les organismes de Sécurité Sociale) ; les malades ainsi que les établissements de santé publics et privés.Les relations existant entre les différents acteurs hospitaliers s’expriment entre l’Etat et les établissements publics de santé et les relations entre ces derniers et le malade.L’institution hospitalière rencontre une multitude de difficultés pour répondre à la demande des usagers en matière des prestations de soins. La relation rigide qui existe entre l’Etat et les établissements de santé publics, a engendré des contraintes dans différents domaines (organisation, financement et gestion) ce qui a généré à un disfonctionnement de l’établissement de santé publique. Devant ces contraintes, il est urgent d’engager des réformes nécessaires.La contractualisation se concrétise par une démarche efficace d’accompagnement des changements : elle fait partie des moyens de réalisation d’objectifs de la réforme hospitalière. En outre, les démarches d’amélioration de la qualité sont fortement valorisées par la perspective de l’accréditation. Par ailleurs, lorsque l’on souhaite réaliser des évaluations d’actions pour procéder à des réformes, l’on est confronté à la question de l’information sanitaire
To describe a hospital system, it is to evoke the actors of this system and the relationships that exist between them. The Algerian hospital system consists mainly of the following elements; the public authorities (the state and the social security organizations), the establishments of health and population (the diseased).The existing relationships between the different hospital actors are the relationships between the state and public establishments of health and the relationships between the latter and the diseased.The hospital institution encounters a multitude of difficulty to meet the request of users regarding the health care delivery. The rigid relation, which exists between the state and the establishment of public health, has engendered constraints in different domains (organization, financing and management) which led to a dysfunction of the public health establishment. Before these constraints, it is urgent to undertake the necessary reforms.The contractualization is an effective procedure of changes support; it is a part of means to achieve the objectives of the hospital reform. Moreover, the improvement procedures of quality are strongly incited by the accreditation perspective. Furthermore, when we hope to realize the evaluation of actions in order to carry out the reforms, we are confronted by the information issue

A partir des années 1990 l’administration sanitaire s’est inscrite dans un mouvement de régionalisation ayant conduit à l’installation des agences régionales de santé. Ces structures, ainsi que les méthodes choisies pour réorganiser le pilotage régional des affaires sanitaires, marquent l’importation dans le secteur de la santé des tendances ayant touché la rénovation de l’appareil administratif français.Tout au long du XXème siècle, la territorialisation des politiques publiques a suivi le tempo d’une valse à deux temps, mêlant déconcentration et décentralisation. Dès lors, il est possible de se questionner sur la place accordéeaux collectivités territoriales dans le pilotage sanitaire régional. L’investissement particulier de certaines collectivités, comme l’ancienne Région Nord-Pas de Calais, alimente d’ailleurs ces interrogations.Après avoir observé la place accordée aux collectivités dans l’architecture sanitaire, nous nous interrogerons sur les raisons pouvant expliquer celle-ci, tout particulièrement en ce qui concerne la Région. A bien des égards les choix opérés apparaissent à contre temps des dynamiques juridiques et politiques sur lesquelles s’appuie aujourd’hui la décentralisation, envisagée globalement. Nous essaierons de comprendre les raisons pouvant expliquer un traitement différencié des questions de la santé, avant d’envisager ce que pourrait être une décentralisation sanitaire ; c’est-à-dire, en somme, un aboutissement de la régionalisation sanitaire
From the 1990’s health administration became part of a regionalization movement resulting in the setting up of the regional health agencies. These structures, and the methods adopted to reorganize the regional steering of health matters, marked the importing into the heath sector of the trends involved in the renovation of the French administrative machinery.Throughout the 20th century, the « territorialization » of the public policies followed the tempo of a two-step waltz, with a mix of « deconcentration » and decentralization. It is therefore possible to question the place given to thelocal authorities in the steering of regional health matters. The specific investment made by some authorities, such as the former Nord-Pas de Calais Region, raises further questions.After having observed the place given to the local authorities in the health architecture, we will look into the reasons for this, especially as regards the “Region”. In many respects the choices made do not appear to be in step with the legal and political dynamics on which decentralization, seen from a global standpoint, is based. We will try to understand the reasons behind this differential treatment of health issues, before looking ahead to what healthsector decentralization might be; i.e. in short, the completion of the health regionalization process

Introduction.

Le Rwanda a connu de nombreuses difficultés au cours des deux dernières décennies :la situation économique précaire, les guerres civiles, le régime politique défaillant, l’instabilité de la sous-région des Grands Lacs, la pandémie du VIH/SIDA ;tous ces bouleversements ont plongé le pays dans l’extrême pauvreté. Au lendemain de la guerre et du génocide, le ministère de la Santé avec l’appui de différents partenaires a canalisé tous ses efforts dans la reconstruction du système de santé. Une meilleure participation communautaire à la gestion et au financement des services de santé était un des objectifs retenus dans cette reconstruction du système de santé. Pour ce faire, le ministère de la Santé, en partenariat avec le PHR (Partnership for health reform) a mis en place des mutuelles de santé « pilote » dans trois districts sanitaires (Byumba, Kabgayi et Kabutare) sur les 39 districts que compte le pays. L’objectif du ministère de la Santé était de généraliser ce système d’assurance maladie après une évaluation de ce projet pilote. Cette initiative de mise en place des mutuelles s’est heurtée au début de sa mise en œuvre à différents problèmes :le faible taux d’adhésion, les problèmes de gestion de la mutuelle, une faible implication des autorités de base dans la sensibilisation, une mauvaise qualité de soins dans certaines formations sanitaires, une utilisation abusive des services par les mutualistes, etc. Malgré ces problèmes d’autres initiatives de mise en place de mutuelles de santé ont vu le jour et continuent de s’implanter ici et là dans les districts sanitaires du pays. Dans le souci de renforcer cette réforme de financement alternatif par les mutuelles de santé, nous avons évalué l’impact des mutuelles sur l’accessibilité aux soins et le renforcement de la participation communautaire aux services de santé et nous avons proposé des voies stratégiques susceptibles d’améliorer le fonctionnement des mutuelles de santé.

Méthodologie

Pour atteindre ces objectifs de recherche, nous avons combiné trois approches différentes :la recherche qualitative qui a permis d’une part, d’analyser le processus de mise en place des mutuelles de santé au Rwanda et d’autre part, de recueillir les opinions des bénéficiaires de services de santé sur ce processus. Ensuite la recherche quantitative nous a permis d’étudier les caractéristiques des membres et non-membres des mutuelles et l’utilisation des services de santé ;enfin la recherche action nous a permis d’expérimenter les axes stratégiques susceptibles de renforcer le développement des mutuelles de santé.

Cette approche méthodologique utilisée tout au long de notre travail de terrain a mené à une « triangulation méthodologique » qui est une combinaison de diverses méthodes de recherche. Dans chacune des méthodes citées, nous avons utilisé une ou plusieurs techniques :analyse de documents, observations et rencontres avec des individus ou des groupes, analyse et compilation des données de routine.

Résultats

Les résultats clés sont synthétisés selon les trois types de recherche que nous avons menés.

1. Processus de mise en place des mutuelles de santé au Rwanda et opinions des bénéficiaires

Dans les trois districts pilotes (Byumba, Kabgayi et Kabutare), les mutuelles de santé prennent en charge le paquet minimum d’activités complet offert au niveau des centres de santé. À l’hôpital de district elles couvrent :la consultation chez un médecin, l’hospitalisation, les accouchements dystociques, les césariennes et la prise en charge du paludisme grave. Pour bénéficier de ces soins une cotisation de 7,9 $ EU ($ des États-Unis) par an pour une famille de sept personnes est demandée, puis 1,5 $ EU par membre additionnel et 5,7 $ EU pour un célibataire. Le ticket modérateur est de 0,3 $ EU pour chaque épisode de maladie et la période d’attente d’un mois avant de bénéficier des avantages du système de mutualisation.

Des entretiens en groupes de concertation (focus groups) nous ont permis de confirmer que la population connaît l’intérêt des mutuelles de santé et qu’elle éprouve des difficultés pour réunir les fonds de cotisations pour adhérer aux mutuelles.

L’analyse critique du processus de mise en place des mutuelles dans les trois districts pilotes nous a permis de conclure que les autorités locales et les leaders d’opinions étaient peu impliqués dans le processus de mise en place des mutuelles et que la sensibilisation était insuffisante. L’appui au processus de mise en place par le PHR a été jugé insuffisant en termes de temps (18 mois) et de formation de cadres locaux qui devraient assurer la poursuite de ce projet. Les défaillances évoquées ont alerté le ministère de la Santé, qui a mis en place un comité de mise en place et de suivi des mutuelles de santé. Depuis ce temps, on observe une émergence des initiatives mutualistes. Le pays compte actuellement 21 % de la population totale qui possède une certaine couverture (partielle ou totale) d’assurance maladie.

2. Caractéristiques des membres et non-membres des mutuelles de santé et utilisation des services de santé par la communauté

Il a été constaté que la répartition selon le sexe, l’état civil et le statut professionnel des membres et non-membres de la mutuelle les caractéristiques ne diffèrent pas significativement entre les adhérents et les non-adhérents à la mutuelle de santé (p > 0,05). Parmi les membres, les proportions des ménages avec revenus élevés sont supérieures à celles observées chez les non-membres (p < 0,001). Quant à la « sélection adverse » que nous avons recherchée dans les deux groupes (membres et non-membres de la mutuelle), nous avons constaté que l’état de morbidité des membres de la mutuelle ne diffère pas de celui des non-membres (p > 0,05). Les personnes qui adhèrent à la mutuelle de santé s’y fidélisent au fil des années (> 80 %) et fréquentent plus les services de santé par rapport aux non-membres (4 à 8 fois plus pour la consultation curative et 1,2 à 4 fois plus pour les accouchements). Les non-membres ont tendance à fréquenter les tradipraticiens et à faire l’automédication. Bien que les mutualistes utilisent plus les services de santé que les non-mutualistes, ils dépensent moins pour les soins.

3. Axes stratégiques développés pour renforcer les mutuelles de santé

Pour mettre en place les stratégies de renforcement des mutuelles de santé, cinq types d’actions dans lesquelles nous avons joué un rôle participatif ont été menés.

D’abord la stratégie initiée pour faire face à l’exclusion sociale :il s’agit de l’entraide communautaire développée dans la commune de Maraba, district sanitaire de Kabutare. Ce système d’entraide, nommée localement ubudehe (qui signifie « travail collectif » en kinyarwanda), assure un appui aux ménages les plus pauvres selon un rythme rotatoire préalablement établi en fonction du niveau de pauvreté.

Une autre stratégie est celle du crédit bancaire accordé à la population pour pouvoir mobiliser d’un seul coup le montant de cotisation. Cette stratégie a été testée dans le district sanitaire de Gakoma. Un effectif de 27 995 personnes, soit 66,1 % du total des membres de la mutuelle de ce district ont souscrit à la mutuelle de santé grâce à ce crédit bancaire.

Les autorités politiques et des leaders d’opinions ont été sensibilisés pour qu’ils s’impliquent dans le processus de mise en place des mutuelles dans leurs zones respectives. Il a été constaté que les leaders d’opinions mobilisent plus rapidement et plus facilement la population pour qu’elle adhère aux mutuelles de santé, que les autorités politiques. Cette capacité de mobiliser la population est faible chez les prestataires de soins.

Certaines mesures ont été proposées et adoptées par les mutuelles de santé pour éviter les risques liés à l’assurance maladie. Il s’agit de l’adhésion par ménage, par groupe d’individu, par association ou par collectivité ;l’exigence d’une période d’attente avant de bénéficier des avantages des mutualistes ;l’instauration du paiement du ticket modérateur pour chaque épisode de maladie ;les supervisions réalisées par les comités de gestion des mutuelles de santé et les équipes cadres de districts ;l’utilisation des médicaments génériques ;le respect de la pyramide sanitaire et l’appui du pouvoir public et/ou partenaire en cas d’épidémie. Ces mesures ont montré leur efficacité dans l’appui à la consolidation des mutuelles de santé.

Enfin, l’« Initiative pour la performance » est la dernière stratégie qui a été développée pour renforcer les mutuelles de santé. Elle consiste à inciter les prestataires à produire plus et à améliorer la qualité de services moyennant une prime qui récompense leur productivité. Les résultats montrent que les prestataires de services ont développé un sens entrepreneurial en changeant leur comportement vis-à-vis de la communauté. Certaines activités du PMA (paquet minimum d’activités) qui n’étaient pas offertes ont démarré dans certains centres de santé (accouchement, stratégies avancées de vaccination, causeries éducatives, etc.). Des ressources supplémentaires ont été accordées aux animateurs de santé, aux accoucheuses traditionnelles et aux membres de comités de santé qui se sont investis plus activement dans les activités des centres de santé. L’intégration des services a été plus renforcée que les années précédentes.

Conclusions

Les mutuelles de santé facilitent la population à accéder aux soins de santé et protègent leurs revenus en cas de maladies.

Le modèle de mise en place des mutuelles de santé au Rwanda est de caractéristique dirigiste :à partir des autorités (politiques, sanitaires ou leaders d’opinions). Il ne serait pas le plus adéquat dans la participation communautaire, mais plutôt adapté à un contexte politique de reconstruction d’un pays.
Doctorat en Santé Publique
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Dans l'optique du troisième Objectif de Développement Durable ("Santé et Bien-Etre pour tous"), il est nécessaire d'augmenter les ressources consacrées à la santé dans les pays à faible revenus, mais aussi de s'assurer que ces ressources sont allouées de façon optimale. Pour cela, les mesures d'efficience sont un outil d'analyse adapté pour évaluer la performance des systèmes au niveau macroéconomique ou des établissement de santé au niveau microéconomique, afin d'obtenir "plus de santé pour son argent" (Organisation Mondiale de la Santé, 2010). Au travers de ses quatre chapitres, cette thèse s'inscrit dans la littérature empirique de l'évaluation de l'efficience des systèmes de santé.Le premier chapitre est une revue méthodologique des mesures non-paramétriques d'efficience, utilisées dans les trois chapitres empiriques qui suivent. Le second chapitre estime l'efficience d'un échantillon de 120 pays à revenu faible ou intermédiaire de 1997 à 2014. On considère que les systèmes de santé produisent des résultats en termes de santé (de la survie maternelle et infantile) grâce à des dépenses de santé. Les résultats montrent que, pour un état de santé identique, les pays de l'échantillon pourraient dépenser 20\% de ressources en moins en moyenne, et que l'inefficience augmente avec le niveau de développement.Les deux derniers chapitres sont des études de cas. Le troisième porte sur un échantillon d'hôpitaux municipaux à Weifang, dans la province chinoise du Shandong. Il met en lumière, grâce à des données d'enquête, le potentiel d'amélioration en termes de performance, et le rôle de certains facteurs sur l'inefficience des hôpitaux: la demande de soins, et la part de subventions dans leur revenu. Le quatrième chapitre traite de l'efficience des établissements de soins de santé primaires à Oulan-Bator, en Mongolie. Avec les mêmes ressources, ils pourraient produire 30\% de soins supplémentaires en moyenne. Le bassin de desserte est positivement associé au niveau d'efficience, mais la faible rémunération du personnel, ainsi qu'un équilibre sous-optimal entre personnel médical et non-médical semblent freiner l'efficience des établissements de santé
In the perspective of the third Sustainable Development Goal ("Good Health and Well-being"), it is necessary to increase financial resources for health in low income countries, but also to ensure that those resources are optimally allocated. To this purpose, efficiency measures appear as a useful tool to assess the performance of healh systems at the macroeconomic level, or of health facilities as the microeconomic level to get "more health for the money" (WHO,2010). Through its four chapters, this thesis provides some empirical evidence to the assessment of the efficiency of health system.The first chapter is a methodological review of nonparametric efficiency measures, used in the three empirical studies that follow. The second chapter assesses the efficiency of a sample of 120 low and middle income countries over the 1997/2014 period. Production function is defined as health expenditures producing health outcomes (maternal and juvenile survival). It concludes that, for the same health outcomes, countries could spend more than 20\% for the same health outcomes, and that inefficiency increases with the level of development of coutries. The last two chapters are case studies. The third one focuses on Township Health Centers in Weifang, Shandong province, China, relying on survey data. It highlights the potential for performance improvement and the role of demand side determinants and of the share of subsidies in incomes to explain efficiency scores. The fourth chapter deals with the efficiency of primary healthcare facilities in Ulan-Bator, Mongolia. It concludes that efficiency could be spurred by about 30\%. Demand side factors are positively associated to efficiency, but low levels of staff remuneration, as well as a suboptimal balance between medical and non-medical staff seem to hinder activity and efficiency of health facilities

La réforme de l'assurance maladie en France (1995-2008) transforme en profondeur le fonctionnement de l'État social. Partant du sommet de l'État, de dispositifs de différentes natures (structures, formations, organisation du travail) ont induit de nouvelles - ou réactivé d'anciennes - catégories de pensée pénétrant les représentations et les pratiques des agents de l'institution. Depuis réforme structurelle du plan Juppé (1996), on assiste au renforcement du rôle de l'État. Parallèlement, la réforme ouvre la voie à une politique managériale incorporant une nouvelle « gouvernance » dans un service public. La mise en œuvre de la réforme est passée par des dispositifs de formation destinés aux différentes catégories d'agents, pour les convertir aux nouvelles orientations politiques de la branche maladie, tout en s'adossant aux discours et outils managériaux de la « démarche qualité ». C'est au niveau de l'accueil des usagers que la réforme portée en actes apparaît au grand jour et ce depuis la mise en œuvre de la Couverture maladie universelle (CMU) (2000) destinée à protéger les populations en situation de précarité. L'afflux d'une population d'« assistés » (CMU) a entraîné la réorganisation et la rationalisation managériale de l'accueil en opérant un classement des usagers en différentes catégories : des « bons » clients jusqu'aux « assistés ». De plus, la fixation d'objectifs purement quantitatifs, a permis de rationaliser la durée d'attente et/ou la durée des entretiens imposés aux usagers et/ou aux agents. En revanche, ces derniers disposent d'un pouvoir discrétionnaire dans l'appréciation des conditions d'accès au droit à la CMU
Between 1995 and 2008 the reform of the health insurance system in France deeply transformed the social state. From the apex of the state downwards various apparatuses (institutional structures, training programs, work organization) induced new (or renewed) thought categories and practices that penetrated the representations and work of institutional agents. The role of the state was reinforced and managerial policies incorporating a new governance system were introduced. In the course of this transformation, the training programs aimed at different categories of agents were reformatted to fit both the new political orientations of the health system and the discourse of "quality service" with its managerial tools. The implementation in January 2000 of a universal health coverage programme called CMU (Couverture Maladie Universelle), the aim of wich was to protect precarious populations, has been empirically observed. The influx of "assisted" population groups claiming CMU or AME (state medical aid for certain foreign populations) benefits led to a reorganisation of the system, evidence in the way in wich users of the health system are treated at the reception at local level. The managerial rationalisation allowed a classification of users ranging from "good" insured clients to the "assisted" and the imposition of strictly quantitative objectives (norms of "quality"), rationalised work time and work organisation measuring such items as "client" time spent in waiting lines on the length of interviews. At the same time, however, arbitration over the attribution of conditional CMU or AME coverage was left to the discretionary appreciation of health service employees

En régime néolibéral mondialisé, l'appartenance à un groupe professionnel n'est plus une protection assurant à l'ensemble des membres, prestige social et revenus confortables. C'est ce que montre la série de 31 entretiens biographiques menés auprès d’une trentaine de médecins originaires d'Afrique de l'Ouest francophone (MoAO) entre 2009 et 2015. La catégorie MoAO, construite pour les besoins de l’étude, renvoie à des médecins nés dans un pays francophone d’Afrique au Sud du Sahara, qui y ont suivi une partie de leur formation (primaire, secondaire et universitaire), qui ont migré temporairement ou de façon définitive dans un autre pays soit pour acquérir une formation initiale en médecine, soit pour se spécialiser. Les MoAO sont traités ici en cas d’étude fondée sur une approche transnationalisée. Ils permettent de mettre en évidence la complexité et la multiplicité des évolutions sociales et économiques qui obligent la sociologie des professions médicales à mettre à jour ses outils conceptuels et théoriques. Plusieurs hypothèses sont explorées à cet égard. La professionnalité médicale recouvre des processus imbriqués d'acquisition des savoirs professionnels par la formation, d'individualisation des carrières professionnelles débordant des normes communément considérées. Ainsi sont décrites la forte autonomisation et la diversification des parcours de formation en médecine favorisées par l’internationalisation et la constitution d’un marché international de l'enseignement supérieur. De même, la privatisation galopante de la formation médicale observée en Afrique remet en cause le mythe de la totale autonomie de la profession médicale. Elle accompagne au Bénin et au Sénégal, le désengagement de l’Etat donnant une place de plus en plus importante aux organisations internationales (ONU, OMS, ONG) pour l’élaboration et la mise en œuvre de programmes de santé, aux institutions supranationales (UEMOA, CAMES) pour l’élaboration des curricula de formation et l’accréditation des formations médicales, et des structures privées (cliniques, cabinets médicaux, centres de santé sous gestion d’ONG) pour la fourniture des soins et des services de santé. Un tel contexte est fortement structurant dans les carrières professionnelles et migratoires des praticiens enquêtés. La thèse s’intéresse ensuite aux modes d’insertion professionnelle des MoAO en France. L'Etat français a lui-même transgressé le monopole dont bénéficient les professionnels français et à diplôme français pour l'exercice de la médecine, en organisant le recrutement par les hôpitaux publics de médecins étrangers « non autorisés ». Les MoAO n'en représentent qu'une partie des Praticiens à diplôme hors Union européenne. Mais leur parcours permet d'engager la réflexion nécessaire sur la division du travail médical (entre les Nationaux et les étrangers notamment) et les enjeux en termes de reconnaissance notamment portés par les conflits au travail, et par la migration elle-même
In the globalized neoliberal regime, belonging to a professional group is no longer a protection that ensures all members, social prestige and comfortable incomes. That is what can be learned from 31 biographical interviews conducted with French-speaking West African physicians (MoAO) between 2009 and 2015. The category MoAO, built for the needs of the study, refers to physicians born in a French-speaking African countries in south of the Sahara where they have attended primary, secondary and university training. Then they have migrated temporarily or permanently to another country to acquire a initial training in medicine, either to specialize. The MoAO are treated as study case. They highlight the complexity and multiplicity of social and economic developments that force the sociology of the medical profession to update its conceptual and theoretical tools. Several hypotheses are explored in this regard. Medical professionalism covers interrelated processes of acquisition of professional knowledge through training and individualization of professional careers, beyond commonly considered standards. Thus, self- construction of curricula and diversification of medical training paths, favored by the internationalization of higher education’s market, are described. Similarly, the rampant privatization of medical training in Africa challenges the myth of the autonomy of the medical profession. In Benin and Senegal, this accompanies the disengagement of the States, giving an increasingly predominant place to international organizations in the elaboration and implementation of health programs, to supranational institutions for the development of training curricula and medical training accreditation, to the private structures for the provision of health care and services. The thesis then focuses on the modes of professional integration of MoAOs in France. The French State itself has violated the monopoly granted to French professionals with a French diploma on te medical work market, by organising the recruitment of "unauthorised" foreign doctors. MoAOs represent only a fraction of the practitioners with a degree from outside the European Union. But their experience allow to initiate a necessary reflection on the division of medical work (between nationals and foreigners in particular), as well as on the recognition issues related to conflicts at work, and to the migration itself

Dans de nombreux états providences, les systèmes de santé subissent de nos jours d’importantes transformations en réponse aux pressions budgétaires et caractérisées par le rôle croissant du marché et des mesures de rationalisation. C’est dans ce contexte que la France et l’Allemagne ont mis en place des programmes de Disease Management (DM) dans le but de fournir des soins plus structurés et de paiement à la performance (P4P) pour inciter financièrement les fournisseurs à répondre à certains objectifs.Ces réformes, qui reflètent le rôle croissant de l’État dans les deux systèmes d’assurance maladie, se sont inspirées des modèles anglo-saxons mais se concrétisent de manière distincte en fonction des caractéristiques des systèmes des deux pays. En Allemagne, DM et P4P se sont basés sur la concurrence croissante entre les caisses d’assurance maladies et entre les hôpitaux tandis qu’en France, ces réformes ont reflété un changement du rôle de l’assurance maladie « de payeur à acteur ».Le positionnement de la profession médicale vis-à-vis de ces nouveaux instruments de gouvernance, qui sont de nature hiérarchique et qui imposent une logique comptable, est une question clef en France et en Allemagne. Dans les deux pays, les processus de négociations ont été lié à un écart grandissant entre les représentants des médecins et leurs membres, et ce malgré les différences dans la manière dont les médecins sont traditionnellement intégrés dans la régulation des systèmes de santé respectifs
Health systems in many welfare states are undergoing important transformations, triggered by increasing budgetary pressures and characterized by the growing role of market and rationalization measures. In this context, France and Germany have introduced disease management (DM) programs to deliver more structured patient care and pay-for-performance (P4P) measures to provide financial incentives for providers meeting certain objectives.These reforms, which reflect the increasing role of the State in both statutory health insurance systems, were inspired by Anglo-Saxon models but translated in distinct ways, owing to differences in the two countries’ systems. In Germany, DM and P4P were based on increasing competition between sickness funds and between hospitals, while in France these reforms reflected a shift by its central insurance system “from payer to player”.The positioning of the medical profession vis-a-vis these new instruments of governance, which are hierarchical in nature and impose stronger public accountability, was a key issue in both France and Germany. The negotiation processes were accompanied by a growing disconnect between physician representatives and their memberships in both countries, despite significant differences in the way physicians are traditionally integrated into health system regulation

La présente thèse traite de la pauvreté, du paludisme et des réformes des systèmes de santé en Afrique. Elle est motivée par la persistance des inégalités sociales, la prévalence et la mortalité liées au paludisme toujours élevées en Afrique subsaharienne dans un contexte pourtant marqué par une large utilisation des Moustiquaires Imprégnées d’Insecticides (MII) et la mise en œuvre des réformes innovantes dans les systèmes de santé. Nous nous sommes appuyés sur trois études appliquées au Cameroun. Ce pays expérimente depuis 2012 l’approche du Financement Basé sur la Performance (FBP) dans son système de santé. Nous avons recouru avons recouru aux données des enquêtes d’évaluation d’impact du FBP réalisées dans ce pays en 2012 et en 2015. Nos résultats montrent dans un premier temps que le faible niveau de vie des ménages prédispose ses membres de moins de 5 ans au paludisme. Dans un deuxième temps, nous trouvons que les chocs de paludisme très fréquents chez les enfants de moins de 5 ans affectent négativement l’offre de travail de leur mère. Dans un troisième temps, nous trouvons que les réformes apportées par le FBP impactent significativement et de manière positive l’utilisation des services de santé modernes en cas de paludisme chez les enfants de 0-59 mois, surtout chez les pauvres et en milieu rural.Les résultats ainsi obtenus pourraient orienter les pays endémiques d’Afrique subsaharienne, dans la mise en œuvre de la nouvelle feuille de route pour l’atteinte des objectifs de développement durable, à formuler des politiques conséquentes de lutte contre le paludisme et contre la pauvreté
This thesis deals with poverty, malaria and health system reforms in Africa. It is motivated by persistently high levels of social inequality, prevalence and mortality related to malaria in sub-Saharan Africa in a context characterized by widespread use of insecticide-treated mosquito nets (ITNs) and the implementation of innovative reforms in health system. We focused on three cases studies applied to Cameroon. Since 2012, the country has been experimenting the Performance Based Financing (PBF) approach in its health system. We used data from the PBF impact assessment surveys conducted in this country in 2012 and 2015.Our results show first that the households’ low level of standard of living predisposes its members under 5 to malaria. Secondly, we find that the malaria shocks, very frequent for children under 5 years, affect negatively the mothers. Thirdly labor supply. We find that the reforms introduced by PBF have a significant and positive impact on the therapeutic use in case of malaria of children under 5 in Cameroon, especially among the poor children and in rural areas.The results obtained could guide endemic sub-Saharan countries in the implementation of the new roadmap for the achievement of sustainable development goals, formulate consistent policies against malaria and against poverty

L'évolution de la psychiatrie contemporaine est marquée par le basculement d'une partie importante de la prise en charge vers les familles. De ce fait, les situations de cohabitation du patient avec ses frères et sœurs sont de plus en plus fréquentes.Faisant suite à une recherche-action portant sur 600 frères et sœurs de personnes atteintes de troubles psychotiques, cette recherche s'inscrit dans une approche compréhensive qui donne une place centrale à l'expérience et à l'analyse qualitative de cas.La recherche permet de mieux comprendre la nature spécifique des retentissements de la schizophrénie sur la fratrie qui combine crainte de la contamination, contagiosité psychique et emprise. Il convient de prendre en compte ces trois dimensions pour développer une information et un accompagnement approprié pour les frères et sœurs. La recherche permet de repérer l'actualisation de la tension spéculaire lors de l'apparition des troubles, non seulement pour les frères et sœurs du patient, mais aussi pour le patient lui-même. Si elle est trop intense, la tension spéculaire peut faire peser une menace sur l'ensemble des frères et sœurs, avec de surcroit pour le malade la crainte de représenter lui-même une menace pour le reste du groupe. Ceci peut conduire à des mouvements radicaux de séparation et de collage pour les frères et sœurs du patient, mais aussi de repli pour la personne malade. En revanche, si elle est supportée par la fratrie, la tension spéculaire peut soutenir la capacité réflexive du patient et ainsi représenter un levier thérapeutique.Les situations de cohabitation, quand elles sont banalisées et contraintes, renforcent la tension spéculaire. Il convient donc de prendre en considération l'ensemble des personnes qui sont amenées à vivre sous le même toit que la personne malade lors de sa sortie d'hospitalisation. La recherche montre que soutenir les relations fraternelles dans les situations de cohabitation représente un intérêt non seulement sur le plan préventif pour les frères et sœurs, mais aussi sur le plan curatif pour la personne malade
Recent developments in contemporary psychiatry are underlined by an important change involving families as caregivers. As a consequence, more and more brothers and sisters live with their diseased sibling. This research project follows a previous research and action project involving 600 siblings of psychotic patients. This work follows a comprehensive approach that gives central focus to experience and qualitative analysis of cases.Research allows us to better understand the specific nature of schizophrenic impact on siblings that are fearful of contamination, psychic infectiousness and its influence. We need to take into account those 3 dimensions in order to develop information as well as proper follow-up for brothers and sisters.Research also allows us to identify conjoined mirror imaging between the patient and his siblings. When not too strong, this mirror imaging can represent a danger on the siblings as well on the patient himself who can see himself as a potential threat for the rest of the group.This dynamic can lead to radical movements of separation or bonding between brothers and sisters but also as a fall-back for the patient. On the other hand, if this mirror imaging is well supported by siblings, it can generate insight by the patient on his own condition and become a strong therapeutic adjunct.When co-habitation situations are trivialised, mirror imaging can become stronger. It is therefore important to consider everybody that lives under the same roof as the patient as he is discharged.Research shows that proper support of siblings relationships in cohabitation situations can lead to benefits not only on the preventive side for the siblings, but on the therapeutic side for the patient

En Moldavie, le management du système sanitaire est confronté aux normes internationales et les responsables doivent appliquer des méthodes modernes d’organisation, afin d’améliorer la qualité des soins. En France, les réformes hospitalières ont permis d’identifier d’autres problèmes tels que : la qualité et la sécurité des soins, les droits des patients et la satisfaction des usagers. Pour mieux répondre aux besoins des patients, dans les deux pays, il ne suffit plus de mettre les moyens à la disposition des services de soins, mais de répondre efficacement. Dans ce contexte, il leur revient de faire évoluer le mode d’administration hospitalière vers une culture du management où la recherche de la performance devient la règle. L’amélioration de la qualité des soins passe par la modernisation du management. C’est dans ces conditions que nous sommes amenés à proposer une nouvelle approche managériale qui structure le cadre managérial d’hôpitaux au regard des complexités et des activités hospitalières. Les cinq piliers fondamentaux du management hospitalier (organisation du travail, motivation, formation, automatisation, auto-évaluation) sont la base d’une nouvelle stratégie de modernisation
Thanks to the new perspectives linked to the independence of 1991, the management of the health system is finally confronted to international norms. In spite of restricted means, the representatives for Moldovan health have to find modern methods of management, to ameliorate the quality of medical care. In France, the hospital reforms centered on the workmanship of the expenses of health and the modernization of the tools of management allowed to identify other problems such as: the quality and security of care, the rights of the patients and the content of the users. To better meet the needs of patients it is not enough to make important means available to the different medical services, but to bring about real efficiency for the patients. In this context, that amounts to bringing some change in the mode of administration of hospital business towards a culture of management where the research of performance becomes the rule. The improvement of the medical services passes through the modernization of the system of management. It is under conditions, that we are led to offer a managererial approach of 5 functions (organization of work, motivation, training, automatization and auto-evaluation) which structure the manager frame of hospitals, with regard to the complexity hospital activities. These 5 pillars will allow the managers to have a view of the tasks and priority missions to be fulfilled

Parmi l'ensemble des pays d'Amérique latine, la Colombie et le Venezuela sont deux pays très proches, pour des raisons aussi bien historiques que géographiques et culturelles. Pourtant, les profondes réformes constitutionnelles des deux pays, réalisées au cours des années 1990, s'opposent sur de nombreux plans. Le système de santé, enjeu crucial des deux réformes dans la lutte contre la pauvreté, caractérise cette opposition : inspirée de la réforme du système de santé américain, la réforme colombienne laisse une place centrale aux assureurs privés tandis qu'au contraire, la réforme vénézuélienne se veut être le point d'ancrage du " Socialisme du 21ème siècle " et du réengagement de l'État dans le système de santé. Bien que très différent, chaque modèle a permis une amélioration sensible des indicateurs de santé, sans pour autant pouvoir résoudre les contradiction profondes auxquels ils sont soumis.

Entre la naissance du ministère de la Santé en 1947 et l’année 1987, l’Irlande est-elle parvenue à prendre le train de la santé et du bien-être pour son peuple ? Certes, on consacrait année après année des sommes d’argent de plus en plus importantes au budget de la Santé et les résultats furent incontestables si l’on se focalise sur les différents indicateurs de Santé. Ainsi l’Irlande est-elle rapidement venue à bout de la tuberculose, par exemple...La notion même de système de santé a changé au cours de la période. Elle s’attachait jadis au fait de soigner les malades, et a progressivement mis l’accent sur la prévention, considérant le patient comme une personne à part entière avec toute une série de facettes sociales.Pour autant, la Santé pour le peuple implique également l’accès au système et l’égalité de traitement pour tous, ce qui n’a pas toujours été le cas – le grief classique fait au système de Santé irlandais étant que c’est un système à deux vitesses, puisque les détenteurs d’une carte médicale (de gratuité des soins) sont en fait victimes de discrimination : le système permet à ceux qui ne jouissent pas d’un accès gratuit de bénéficier en fait d’un service de meilleure qualité, ainsi que de listes d’attente moins longues.Afin d’analyser la manière dont fonctionnait le système de santé en 1987, quarante ans après sa naissance, cette thèse tente de décoder l’empreinte qu’a laissé l’Histoire sur ses infrastructures (les hôpitaux, par exemple) ainsi que sur ses structures administratives.L’étape suivante consiste à étudier l’évolution du système, qui fut lente et entravée par diverses forces luttant contre le changement (comme la Hiérarchie catholique ou les docteurs).Notre étude souligne enfin l’impact de l’entrée de l’Irlande dans la Communauté Economique Européenne (CEE) et son attitude dans le grand débat des années quatre-vingts autour de la crise de l’Etat-Providence qui résultait de l’éthique économique conservatrice qui occupait le devant de la scène à l’époque
Between the birth of the Ministry of Health in 1947 and 1987, has Ireland managed to jump on the bandwagon of health and welfare for its people? True enough, more and more money was poured into healthcare year after year and the results were indisputable if one focuses on the various health indicators. Ireland quickly managed to get rid of tuberculosis, for instance...The very notion of healthcare changed a lot during the period. It used to focus on curing the sick, and gradually gave more and more importance to prevention, regarding the patient as a full-fledged person with a whole series of social facets.Still, healthcare for the people also implies eligibility and equality of treatment for all, which has not always been the case – the classic reproach against the Irish healthcare system being that it is a two-tier system, the holders of a medical card being in fact discriminated against by a system which allows those who do not benefit from free access to it to actually enjoy a better service together with shorter waiting lists.In order to analyse the way the Irish system functioned in 1987, forty years after its birth, this PhD attempts at deciphering the imprint History had left on its infrastructures (hospitals, for instance) and on its administrative structures.The next step consists in studying the evolution of the system, which was slow and hindered by various forces fighting against change (like the catholic Hierarchy or the doctors).Finally, our study highlights the impact of Ireland’s EEC membership and the country’s stance in the great debate of the eighties over the notion of welfare crisis, stemming from the economic conservative ethos that prevailed at the time

Constatant la place importante de la santé dans la société contemporaine, l’étude du passage d’un système de santé d’Ancien Régime au système actuel à l’échelle d’un département rural comme la Dordogne représente l’objet de ce travail. En 1803, sont affirmés par la loi, les monopoles, médical et pharmaceutique, et en 1939, les éléments principaux du système actuel sont en place. L’évolution du système nous semble la conséquence de la rencontre de demandes de santé et de bien-être de populations de plus en plus larges et d’offres de santé de la part d’individus qui se professionnalisent. Au XIXe siècle, (Première Partie) les docteurs en médecine éliminent la concurrence (officiers de santé, charlatans, autres offreurs de santé) et trouvent leur place dans la société (épidémies, hygiène, vie sociale) ; les pharmaciens passent de la fabrication/vente de produits simples à la vente de médicaments de plus en plus issus de l’industrie et autres produits de parapharmacie ; les sages-femmes et les sœurs congréganistes sont des auxiliaires ou des concurrentes. Les demandeurs de soins appartiennent à des groupes sociaux de plus en plus nombreux et font appel au système pour des pathologies de plus en plus variées. Les indigents sont pris en charge par les bureaux de bienfaisance, le dépôt de mendicité et les hôpitaux-hospices, en expansion numérique et élargissant leur clientèle hors de l’indigence. Au XXe siècle, (Deuxième Partie) le système oscille entre libéralisme défendu par les acteurs de santé (syndicalisme) et étatisme pour améliorer la santé de populations de plus en plus larges. La spécialisation médicale apparait et les pharmaciens, assurés du monopole par les spécialités, sont dans un système capitaliste. La mission sociale de l’Etat se réalise par l’organisation départementale de l’hygiène publique, par l’ouverture de dispensaires et le vote de lois (Aide Médicale Gratuite, Assistance aux vieillards, infirmes et invalides, Accidents du travail, Retraites Ouvrières et Paysannes, etc.). Les bureaux de bienfaisance semblent inadaptés. La spécialisation des structures hospitalières se réalise, les hôpitaux reçoivent les malades et la lutte contre les fléaux sociaux (tuberculose, syphilis,) mobilise les autorités et les soignants. Les progrès de la chirurgie permettent l’ouverture de cliniques chirurgicales privées dans les villes. Le financement du système (Troisième Partie) fait appel à trois modes : la charité privée organisée avec son corrolaire, l’assistance publique, la prévoyance avec les Sociétés de Secours Mutuels et enfin la solidarité sous la forme des Assurances Sociales. Aucun système n’a supplanté les autres et la coexistence des trois est une des caractéristiques du système de santé français, encore actuellement
Considering the important place of health in our contemporary society, this work will focus on the study of the transition from an « Ancien Régime » health system to the current system, in a rural department such as the Dordogne. In 1803, the first laws were created to establish medical and pharmaceutical monopolies to lead, in 1939, to the main elements of our current system. The evolution of the system is a consequence of the meeting of the demands for health and well-being of ever-widening populations and the provision of health care by individuals becoming more professional. In the 19th century (Part I), medical doctors eliminated competition (health officers, quacks and other health care providers) and found their real place in society (epidemics, hygiene, social life). Pharmacists moved from manufacturing and selling simple products to the selling of increasingly industrial medecine and other parapharmacy products. Midwives and congregational sisters were either assistants or rivals. The demand for healthcare came from more and more different social groups and for more and more varied illnesses. The needy were taken care of by charitable offices, beggars’homes and hospital-hospices which were in growing numbers, expanding their clientele outside of indigence. In the 20th centuty (Part II) the system oscillated between liberalism defended by health providers (trade unionism) and statism to improve the health of increasingly large populations. The medical specialization appeared and the pharmacists, comforted by their monopole, became a part of a capitalist system. The State’s social mission was carried out through the organization of public health by geographical departement, through the opening of dispensaries and through the passing of laws (free medical aid, assistance to the elderly, infirm and disabled, industrial accidents, workers’ and peasant farmers’ pensions, etc.). Charitable offices seemed inadequate. The specialization of hospital structures took place, hospitals received patients and the fight against scourges (tuberculosis, syphilis) mobilised the authorities and carers. Advances in surgery made it possible to open private surgical clincs in the cities. The financing of the system (Part III) involved three modes : private charity and its corollary public assistance, foresight with the Mutual Aid Societies and solidarity in the form of Social Insurance. Until now, no system has supplanted the others and the coexistence of the three is one of the characteristics of the French Health System

L'inscription perpétuelle sur l'agenda politique des problèmes récurrents liés à la « crise du système de santé » français depuis les années 1970-1990 justifie l’intérêt de la science politique.Tandis que l’affirmation forte d’un État, seul responsable légitime de la politique de santé, était la marque de la réforme en 2004, les discours de la réforme de 2014-2016 sont emprunts d’une nouvelle grammaire conjuguant territorialisation et gouvernance.La territorialisation comme réponse à la crise de l’État providence et la nouvelle gouvernance comme réponse à la crise de la gouverne de l’État sont des phénomènes décrits par les analystes des politiques publiques dans d’autres secteurs.Cependant, la « crise du système de santé » se présente comme étant de nature économique, fonctionnelle et organisationnelle et non pas politique. La rhétorique de la réforme promeut des solutions en tant que réponses à des problèmes décrits à l’aune de ces motifs.Nous nous proposons d’étudier non pas les problèmes justifiant la mise sur l’agenda, mais la fabrique de la réforme, l’étiquetage des problèmes, les solutions mises en mots dans les discours, les éléments de légitimation des solutions, la trame cognitive et les éléments normatifs constitutifs du discours de la réforme.Nous montrerons qu’une approche pluridisciplinaire associant courant cognitif de l’analyse des politiques publiques empruntant à la théorie de Kuhn, démarche pragmatique en référence à John Dewey, et théorie politique, ainsi qu’épistémologie de la santé croisée avec la connaissance en santé publique, permet de renouveler l’analyse de cette politique publique finalement singulière.La première étape de notre travail sera de procéder à une généalogie de l’ère de la réforme ayant débuté dans les années 1970, en intégrant deux oubliés, politique de santé publique et décentralisation en santé. Puis, nous nous attacherons à une déconstruction des deux notions communes de la rhétorique de la réforme : « santé » et « système de santé ». Enfin, nous analyserons cette dernière à l’aide des outils théoriques empruntés à la sociologie.Ayant ainsi repéré le cadre cognitif et normatif de la politique de santé en France et défini les thèmes-clefs qui la constituent, nous aborderons par une étude de contenu les discours des moments 2004 et 2014.À l’issue de cette étude, nous approfondirons notre étude par l’analyse du fondements de la crise et des éléments les plus signifiants constitutifs des derniers discours étudiés : gouvernance et démocratie en santé.Notre enquête met en évidence le motif central de la réforme : la fabrique d’une réforme perpétuelle comme processus de légitimation de l’État républicain. Au-delà de la réforme, se manifestent, un public en démocratie ainsi qu’un problème public, la question des principes de la politique de santé ainsi que de sa finalité
The repeated and persistent appearance of issues related to the Health System crisis on every political agenda justifies the interest of political science in this field of research.As the 2004 reform’s bottom line was a strong affirmation that only the government can be legitimately responsible for health policy -a statement still favored by recent reforms- numerous official speeches about the last year’s reform contain a new language, using the “ territorialisation” and “gouvernance ” words.In fact, “territorialisation” as an answer to the Welfare State crisis, and “gouvernance” as an answer to the crisis in the ways of State governing, are both well-known Political Science subjects.Yet, the health crisis is not purported to be a political issue, but due to economics rather, mainly a functional and organizational one. As a consequence, matching solutions are usely thought in an economic and administrative way.Using cognitive and pragmatic approaches, our study neither aims at defining the terms of said crisis, nor justifying its presence on the political agenda. Rather, it addresses the solutions that are brought forward in the so-called ‘reform factory’ that are political speeches, as they have the power to legitimate deciding actors or their action.The first step taken in our method will consist in reporting bibliographic references for a political and historical deconstruction of the French health system, as well as analyzing the ‘health’ concept, in order to describe the cognitive framework of health policy. Special attention vill be paid to decentralization et public health.Then, these categories should prove to be helpful to study the current trends in the 2004 and 2014 periods of health reform in a discursive analysis, as we intend to do.To further investigate health reform manufacturing, we will focus on the new themes observed in these speeches : « gouvernance » et health democracy.Our thesis is that, through the language at play among these actors, there is a semantic fight loaded with power challenges to the State role in health Policy and therefore in the place ought to be given to the various actors in health public Policy. Finally, throw reforms, a new public for democracy came forward and new issues, that are principles and goals of health policy, appeared

Depuis les années 1970, la notion de service public a été conçue comme le fondement du système de santé en droit français. Cependant, cette notion ne s’est pas imposée comme un élément d’intégration des services de soins de ville dans le champ du système de santé. Parallèlement, le concept de système hospitalier, qui renvoie à la coordination de l’ensemble de l’offre de soins hospitaliers par l’Etat, a été construit en dehors du spectre de la notion de service public. Cela amène au constat de l’échec de la notion de service public comme fondement du système de santé en droit français. Depuis les années 2000, l’émergence du concept du système de santé en droit interne de la santé, ainsi que l’influence du droit de l’Union Européen sur la conception de service public dans le champ des services sociaux et sanitaires, ont conduit à un renouveau du rôle du service public dans le domaine de la santé. Le service public s’est alors progressivement transformé en instrument d’organisation du système de santé au travers de son régime juridique. En ce sens, la réintroduction de la notion de service public hospitalier, opérée par la loi Touraine de 26 janvier 2016, apparaît comme paradoxale. Le passage à une approche exclusivement fonctionnelle de service public en matière de santé implique désormais de procéder à la définition et à l’aménagement des missions de « service au public » au sein du système de santé
Since the 1970s, the notion of public service has been conceived as the basis of the health system in French law. However, this notion has not become an integral part of city care services within the scope of the health system. At the same time, the concept of the hospital system, which refers to the coordination of the entire supply of hospital care by the state, was constructed outside the spectrum of the concept of public service. This leads us the to observe the failure of the notion of public service as the basis of the health system in French law. Since the 2000s, the emergence of the concept of the health system in domestic health law, as well as the influence of European Union law on the design of public service in the field of social and health services, have led to the renewal of the role of the public service in the domain of health. Public service then gradually became an instrument for organizing the health system through its legal regime. In this sense, the reintroduction of the concept of public health service, operated by the Touraine law of January 26, 2016, appears paradoxical. The shift to an exclusively functional public service approach in health involves defining and building "service to the public" missions within the health system

La coproduction de service est un aspect essentiel de la production de service, plus encore avec l’avènement de la customisation de masse et de la notion de client/employé partiel. Les scripts, et plus précisément les scripts de services, sont l’un des outils qui permettent aux organisations d’influer sur la coproduction de services. Un des pans des recherches menées sur la coproduction de service se penche sur la formation du client afin que l’organisation sache ce qu’elle peut attendre de lui et réciproquement. Ces recherches sont notamment menées dans le secteur de la Santé à propos de la coproduction de soin. Parmi les outils à disposition des organisations se trouve les serious games, des jeux-vidéo à but informatif et pédagogique. Nos travaux cherchent à savoir selon quelles propriétés et dans quels contextes les serious games peuvent être des véhicules pour les scripts de soins à destination des patients, en amont de leur prise en charge comme lors de celle-ci.Pour ce faire, nous proposons une grille d’analyse basée sur les scripts pour montrer comment les serious games peuvent traduire et encapsuler des objectifs managériaux, en nous appuyant sur l’étude et l’analyse de 4 cas représentant chacun une facette de la coproduction de soins
Service co-production is an essential aspect of service production theories, even more with the advent of mass customization and the notion of customer as a partial employee. One of the tools that allows organizations to influence the co-production of services are the scripts and more specifically the service’s scripts. Some of the researches carried out in the field of co-production of service focus on the client’s training so that the organization knows what it can expect from him and vice versa. This research is particularly carried out in the health sector and the co-production of care. Among the tools available to the organizations, we focus on the serious games, which are video games for informative and pedagogical purposes. Our work questions the properties and the contexts in which serious games can be vehicles for the scripts of care to the patients, before and during their nursing and treatment.To do so, we offer a comprehensive script-based analysis grid to show how serious games can translate and encapsulate managerial goals based on the study and analysis of 4 cases each representing a specific aspect of co-production of care

La présente thèse s'intéresse à l'articulation entre les caractéristiques du marché du travail et l'accès à la protection sociale (en particulier à l'assurance maladie) en Colombie à l'aune des transformations et réformes qu'ont connues ces deux sphères depuis les années 1990. Pour ce faire, elle adopte une approche multidimensionnelle qui combine différentes approches théoriques et méthodologiques. Selon une perspective historique et théorique, elle montre comment les modalités d'insertion de l'économie colombienne dans le capitalisme mondial ont durablement influencé les structures productives et les formes de mise au travail. Elle montre également comment la coexistence de différents styles de régulation des relations d'emplois conduit à une segmentation du marché du taravil qui entrave les possibilités d'affiliation à l'assurance maladie par le biais des cotisations sociales. L'interaction de stratégies des entreprises et celles des travailleurs est analysée à plusieurs niveaux par l'utilisation des méthodes qualitatives et quantitatives.

Le secteur de la santé est en pleine mutation, caractérisé par une dynamique d'innovation très forte et un contexte particulier donnant lieu à une multitude de réformes. En conséquence, la rapidité d'évolution des métiers, notamment leurréorganisation est restée incompréhensible pour beaucoup de professionnels. Dans ce sens, afin comprendre la dynamique des métiers notre question de recherche se formule ainsi : En quoi la compréhension du processus de structuration des métiers permet-elle, dans un contexte d'innovation, de mieux gérer leur dynamique ? Tout en adoptant la prospective des métiers comme cadre global de réflexion, notre recherche vise à mieux appréhender les phases amont du processus de structuration des métiers dans un contexte d'innovations. Afin de répondre notre questionnement, cette recherche s'organise en deux parties : Dans la première partie, l'analyse conceptuelle et celle du secteur de la santé, nous ont permis de cerner les différents concepts concourant à notre problématique. En outre, l'historiographie du métier d'infirmière nous a permis d'établir une première approche du processus de structuration, ses phases et les différents sous-processus intervenant dans le processus de structuration globale. Dans la seconde partie, les résultats de l'étude de trois métiers ont été exposé : Le métier d'infirmière Conseillère en hygiène (ICH), le conseiller en génétique (CG), et enfin celui de dosimétriste. Sur un plan méthodologique, l'adoption d'une démarche de recherche qualitative comme stratégie d'accès au terrain, avec l'entretien semi-directif d’experts (46 entretiens) comme outil de collecte des données, nous a permis d’aller au coeur de la problématique. En outre, la riche documentation, notamment le recours à la « nétnographie » s'est révélé capital dans la prise en compte du niveau systémique et la compréhension des réels mécanismes apportés par le processus social, moteur de changement, dansla dynamique du processus global de structuration. L'analyse des différents métiers, nous a permis d'identifier cinq sous-processus, dont la dynamique concoure à la formation du processus global de structuration : processus d'innovations, processus d'apprentissage, processus conceptuel, processus social et enfin un processus de professionnalisation. Enfin la conclusion générale permet de résumer les principaux apports théoriques, méthodologiques et managériaux de cette recherche, ainsi que les limites qui nous permettrons d'ouvrir les futures voies de recherche

Les différentes études menées dans cette thèse apportent un éclairage sur différentes problématique en économie de la santé ( système de remboursement des soins, sensibilité de la demande de soins aux prix, prévision de la dynamique des dépenses de soins) à travers la technique de la micro simulation. Cette thèse est composée de trois articles. Les deux premiers articles de cette thèse contribuent à améliorer la compréhension des mécanismes relatifs à la régulation de la demande de soins par le biais du système de remboursement. Le dernier article analyse l'évolution de la demande de soins de ville à moyen et long terme. Le premier article porte sur l'analyse en termes d'équité et de couverture du risque d'une réforme du système remboursement des soins des villes en France. Le deuxième article étudie les conséquences pour l’assurance-maladie et les assure de la prise en compte des changements de comportements dans une micro-simulation de réformes du système de: remboursement des soins en France. Le troisième article à partir de l'étude des différentes méthodes de projections dans la littérature économique, analyse d'un point de vue dynamique les évolutions de la demande de soins de ville liées au vieillissement de la population
This thesis sheds light on various issues in health economics (reimbursement system of care, sensitivity of the demand for health care prices , prediction of the dynamics of care expenses ) through the technique of micro -simulation. This thesis is composed of three articles. The first two articles of this thesis contribute to improved understanding of the mechanism related to the regulation of health care demand through the reimbursement system. The last article analyzes the evolution of the demand for care in the medium and long term. The first article focuses on the analysis in term of equity and hedging of reform of the reimbursement system of healthcare services in France. The second article examines the implications for health insurance and the insured of changes in consumption behavior of insured following a reform of the reimbursement system of cafe in France. The third article, from the study of different methods of projections in the economic literature analyzes the dynamic of outpatient healthcare expenditure related to the ageing population

Depuis plusieurs années le système de santé connait des changements importants, notamment dans la manière de « prendre soin ». L’originalité de la recherche est d’analyser le processus de théorisation par le prisme des innovations sociales au sein d’un espace favorable aux innovations, lequel est une forme organisée spécifique : la Méta-organisation expérimentale et créative (MOEC). Le processus de théorisation est peu étudié au sein d’une forme organisée spécifique et l’objectif de la recherche vise à enrichir la littérature par des contributions théoriques et empiriques. En ce sens, ce travail de recherche consiste à montrer l’importance de la théorisation lors de l’institutionnalisation d’une innovation ainsi que le rôle de la MOEC à initier et soutenir les innovations. La recherche s’intéresse aux innovations élaborées par une pluralité d’acteurs issus du champ de la santé (sanitaire, médico-social et social), lesquels se rassemblent au sein d’un espace ouvert (Espace partagé de santé publique), initié par le Centre Hospitalier Universitaire de Nice
For several years the health system experiencing significant changes, including how to "take care". The originality of the research is to analyze the theory of processes through the prism of social innovation in a favorable space to innovation, which is a specific organized form: the Meta-Organization Experimental and Creative (MOEC). The theorizing process is few studied and the research objectives are to enrich the literature of theoretical and empirical contributions. In this sense, this research work is to show the importance of theorizing in the institutionalization of innovation and the role of MOEC to initiate and support innovation. The research focuses on innovations developed by a plurality of actors from the field of health (health and medico-social), which gather in an open space (Shared space of public health), initiated by University Hospital of Nice. The research work is divided into four parts. The first part presents theoretical framework and links the three research subjects, "theorizing", "social innovation" and a "space for innovation : Meta-organization". They are well structured : how theorizing initiates and supports innovations in an experimental meta-organization and creative ? The second part presents the search field and the methodology used, including the epistemological choices. Given the research question, the focus is placed on three innovations developed by the EPSP : the project "Health sports seniors Saint-Roch" (4S), the "30 recommendations for retirements homes of the 21st century” and the “Center support social health (C3S)”. The third part presents the analysis of results from our different observations

La loi HPST, les textes qui l’ont suivie ont profondément bouleversé le système régional de régulation de l’offre en santé, rénové, perfectionné son appareillage juridique. Cette étude présente un examen micro-juridique des outils de régulation de l’offre sanitaire et médico-sociale, introduits, renforcés, modifiés par ces dispositions, l’analyse de leurs logiques intrinsèques, de leurs articulations et des enjeux qu’ils soulèvent pour faire droit à la finalité de la réforme : améliorer l’efficacité et l’efficience de l’offre en santé. Réforme des outils de gouvernance : nouvelle forme de déconcentration au service d’un pilotage global et unifié de l’offre en santé, processus de concertation inspirés des techniques de la démocratie délibérative au service d’une rationalisation des modalités d’intervention des différents acteurs. Renforcement des outils de contrôle externe de la production médico-sociale au service d’un perfectionnement des critères de sélection de l’offre et d’évaluation de son efficience. Consécration des outils de contractualisation au service d’une rationalisation de l’attribution des financements publics, de la responsabilisation des producteurs et de l’adaptation de l’offre en santé. Réforme et développement des outils de coopération, au service d’une externalisation des soins et restructuration de l’hôpital public, d’une recomposition de l’offre médico-sociale et d’une nouvelle vision publique de l’offre de soins sur l’ensemble du territoire, structurée autour de l’offre de soins ambulatoire. L’analyse de ces principaux outils révèle un système de régulation ambitieux et complexe, le renforcement du rôle de l’Etat, mais aussi le recours au référentiel néolibéral comme stratégies de régulation
The HPST Law (Hospital, Patients, Health and Territories), adopted on the 21st July 2009 and the texts which followed her, profoundly changed the regional system of governance of the offer in health, renewed end perfected its legal equipment. This “micro-legal” study examines the regulatory tools of the sanitary and medico-social offer, introduces their modifications, analyses their logic and the challenges lifted by the realization of the objective of this reform : improve the efficiency and the performance of the offer in health.A reform of the governance tools : based on a global and unified regional power, on sequenced processes of dialogue to rationalize the interventions of all the actors of the regional system of health. A reform of the tools of control, to improve the selection criteria of the offer and the evaluation of its efficiency. A consecration and development of the contractual processes to rationalize the allocation of the public financing, give responsibilities to the producers of care and adapt the offer in health. A development of the tools of cooperation, to reform the public service and the public hospital, to reorganize the medico-social offer, to change the practices of the healthcare professionals and to develop a new public vision of the offer, structures around the primary care.This Analysis reveals an ambitious and complex system, a reinforcement of the role of central government but also recourse to neoliberal table

L’étatisation libérale du système hospitalier français est un paradoxe bien établi que notre recherche propose de réinterroger par deux détours. Le premier est historique. Il s’agit d’ouvrir la focale temporelle en s’intéressant à un réformisme gestionnaire qui apparaît dès les années 1960, alors que la littérature sur la politique hospitalière se concentre sur la période postérieure aux années 1980. Le second est organisationnel. L’étatisation est moins appréhendée à travers la multiplication de normes et de procédures dans les hôpitaux que comme une mise en administration se traduisant par l’apparition et la stabilisation d’organisations publiques spécialisées. Au croisement de la sociologie de l’action publique et de l’étude de l’administration, notre questionnement porte sur la façon dont les réformes hospitalières successives peuvent contribuer à la définition, à l’affirmation et à la reconnaissance d’un centre politico-administratif dans une perspective sociohistorique. Nous avançons l'hypothèse générale que ces réformes cristallisent trois processus étroitement imbriqués participant à l'institutionnalisation d'une organisation administrative spécialisée que l'on appelle l'Etat hospitalier. Premièrement, elles soutiendraient une redistribution et une concentration des prérogatives administratives en matière hospitalière au sein d'une seule organisation (processus de monopolisation). Deuxièmement, elles favoriseraient l'accumulation par cette organisation de capacités administratives nouvelles qui lui donneraient une plus grande autonomie à l'égard des groupes extérieurs (processus d'autonomisation). Troisièmement, elles produiraient et seraient éclairées par un ensemble de savoirs spécialisés qui fonderaient la légitimité des interventions étatiques (processus de légitimation). Notre observation historique des activités réformatrices permet de dégager trois séquences temporelles qui montrent l’inégale continuité de ces processus et leur plus ou moins forte articulation en fonction des périodes historiques. Si les réformes contribuent à forger un Etat hospitalier relativement autonome, ses frontières organisationnelles et ses principes de légitimation ne sont pas définitivement arrêtés. Notre enquête s’appuie sur un protocole combinant travail archivistique, entretiens semi-directifs avec des conseillers ministériels, des hauts fonctionnaires et des experts du ministère de la Santé, lecture de la littérature grise (rapports administratifs et experts, publications ministérielles), de la presse professionnelle et généraliste, étude des débats parlementaires et analyse biographique du personnel administratif d'encadrement du ministère de la Santé
The « neoliberal statization » of French hospital system is a well-established paradox that our research reexamines through two ways. The first one is historical. It consists in studying managerial reformism which emerged in the 1960s, whereas most investigations are focused on policies implemented after the 1980s. The second one is organizational. The statization is to be understood less as proliferation of norms and procedures in hospitals than as the formation and the stabilization of public specialized organizations. At the intersection of the policy analysis and the sociology of administration, this study focuses on how hospital reforms can contribute to the definition, the consolidation and the recognition of a political-administrative center in a sociohistorical perspective. Our main hypothesis is that hospital reforms crystallize three interconnected processes which underpin the institutionnalization of a specialized administrative organization called the Hospital State. Firstly, reforms support the redistribution and concentration of administrative prerogatives on hospitals within one single organization (process of monopolization). Secondly, they help increase the capacities of this organization that in turn strengthen its autonomy from other agents (process of autonomization). Thirdly, they generate and rely on specialized knowledge that justifies state interventions (process of legitimation). Our historical observation of reform activities leads to outline three temporal sequences. These reveal an uneven continuity of these processes and their unequal articulation depending on historical periods. If reforms contribute to forging a relative autonomous Hospital State, its organizational boundaries and its principles of legitimation are far from being stabilized. Our investigation is based on various materials : records from administrative and private organizations ; interviews with minister’s advisers, senior civil servants and experts of the Ministry of Health ; grey literature (administrative and expert reports, ministerial publications) ; national newspapers and professional journals ; parliamentary debates ; biographies of supervisory staff members at the Ministry of Health

Dans cette thèse, j'étudie les crédits d'impôt anticipés ou subventions sur les primes d'assurance mis en place par l’Affordable Care Act (ACA) et leurs effets sur l'offre de travail pour les ménages qui ne bénéficient pas d'une assurance maladie parrainée par l'employeur. Pour ce faire, j’utilise des données longitudinales de l'enquête sur les dépenses médicales (MEPS, Medical Expenditure Panel Survey) et des données sur le coût des primes d'assurance recueillies par la Fondation Robert Wood Johnson (RWJF) de 2010 à 2017. Étant donné que la subvention est de zéro dollar pour les ménages à revenu modeste dès 400% du seuil de pauvreté (federal poverty line ou FPL), il existe une discontinuité dans la structure de la subvention à ce seuil, que j'appelle « subvention potentiellement perdue » (potential lost subsidy ou PLS). La PLS est la subvention à laquelle une famille serait éligible si son revenu annuel était d’exactement 400% FPL mais qu’elle perdrait en gagnant juste au-dessus de ce seuil. En moyenne, la PLS est égale à USD100 par mois pour les jeunes travailleurs, mais est quatre à six fois plus élevée pour les travailleurs âgés et varie considérablement en fonction de la situation géographique et de la taille de la famille. En utilisant la méthode des moindres carrés et un modèle probit, j'évalue les conséquences de la discontinuité des subventions sur l'offre de travail. Je trouve que les ménages affectés par une grande PLS ne réduisent pas de manière statistiquement significative leur revenu ou leurs heures de travail. De plus, la probabilité que l'un des adultes cesse de travailler augmente de 1 point de pourcentage à mesure que la PLS augmente de USD100 par mois ; cependant, le coefficient n'est pas statistiquement différent de zéro. Ainsi, je ne trouve aucune preuve que les ménages réduisent leur offre de travail à la marge intensive ou extensive en réponse à la perte potentielle de subventions, bien que celle-ci puisse atteindre 8 à 15% des revenus, pour certains ménages. Dans un deuxième temps, j'étudie l’absence de couverture médicale par Medicaid dans les États qui n'ont pas adopté l'extension du programme et ses effets sur l'offre de travail chez les adultes à très faible revenu (sous le seuil de pauvreté). À la suite de la non-extension du Medicaid et la création de crédits d'impôt dès le seuil de pauvreté, les ménages à très faibles revenus sont indirectement incités à augmenter leur offre de travail du fait d’une discontinuité avantageuse dans leur revenu s’ils atteignent le seuil de pauvreté. Via la méthode des différences et les données de l'enquête sur la population actuelle (Current Population Survey ou CPS) et son supplément socio-économique annuel (ASEC) de 2010 à 2018, j’étudie les changements d'offre de travail pour les ménages à très faible revenu résidant dans les États sans expansion du Medicaid. Je trouve une augmentation significative de l'offre de travail à la marge intensive. En particulier, les adultes sans enfant dans ces États augmentent leurs heures hebdomadaires habituelles de 2 heures par semaine (estimations égales à 1,7 et 2,3 selon la spécification). Cependant, l'écart de couverture n'affecte pas la marge extensive de l'offre de travail et rien n'indique que les ménages très pauvres ajustent leurs revenus en réponse à la non-extension du Medicaid. Il est essentiel que des programmes politiques fournissent une assurance maladie à ces ménages car certains tentent en vain de répondre à l'incitation involontaire des crédits d’impôts au seuil de pauvreté et davantage d'individus risque de tomber dans ce trou de couverture médicale en raison de chocs de revenu défavorables. Enfin, des études antérieures constatent que les dispensaires de marijuana médicale réduisent la dépendance et mortalité liées aux opioïdes, car les patients qui ont recours à la marijuana médicale ont tendance à substituer la marijuana aux opioïdes
In this dissertation, I study the effects of the Affordable Care Act advance premium tax credits, or ACA “subsidy”, on labor supply for households that are not offered employer-sponsored health insurance using premium data from the Robert Wood Johnson Foundation linked to the Medical Expenditure Panel Survey from 2010 to 2017. Due to a sharp decrease to zero in the subsidy for households above 400 percent of the poverty line, households near this cutoff have a financial incentive to reduce their income by decreasing their labor supply at the intensive and/or extensive margins. Thus, I calculate the “potential lost subsidy” (PLS) for households near the cutoff as the subsidy they would receive at exactly 400 percent of the poverty line but may lose if earning just above it. On average, the PLS equals USD100 a month for younger workers but is four to six times larger for older workers and greatly varies by geographic location and family size. Using OLS and probit regressions, I estimate the impacts of the discontinuity in subsidy on labor supply. I find that income and hours of work do not statistically change from one year to another as the PLS increases. Moreover, the probability that one of the adults in the household stops working increases by less than 1 percentage point as the PLS increases by USD100 a month; however, this coefficient estimate is not statistically different from zero. Thus, I find no evidence that households reduce their labor supply at the intensive nor extensive margin in response to the potential lost subsidy, despite reaching 8 to 15 percent of income, for some households. I also study the impacts of the Medicaid coverage gap in non-expansion states on labor supply for households earning just below the poverty line. As a result of the ACA Medicaid non-expansion and premium tax credits starting at 100% FPL, households just below this threshold face a new labor supply incentive and upward discontinuity in their budget at the poverty line. Using a difference-in-differences approach and the Annual Social and Economic Supplement (ASEC) of the CPS from 2010 to 2018, I estimate labor supply changes within very poor households in Medicaid non-expansion states. I find a significant increase in labor supply at the intensive margin. In particular, childless adults in non-expansion states increase their usual weekly hours by 2 hours a week (estimates equal to 1.7 and 2.3 depending on the specification). However, the coverage gap does not affect the extensive margin of labor supply, and there are no evidence that overall, very poor households adjust their income in response to the Medicaid non-expansion. It is crucial for policy programs to provide an affordable health coverage to very poor households, especially as some of them try to respond to the unintended incentive of low-priced health insurance at the poverty line and more individuals may fall into the coverage gap due to adverse income shocks. Finally, previous studies find that medical marijuana dispensaries reduce opioid addiction and related mortality as medical marijuana patients tend to substitute marijuana for opioids. I revisit Powell et al. (2018) on the effects of medical marijuana laws on opioid-related mortality from 1999 to 2013 by (1) controlling for early Medicaid expansion, a potentially confounding variable in their study, and (2) extending the analysis to 2018 to try to provide long-term effects of medical marijuana dispensaries on opioid overdose mortality rates. I find that controlling for early Medicaid expansion does not change the magnitude of Powell’s results. However, the effects of active dispensaries in reducing opioid-related death rates disappear over time and are not statistically different from zero using the 1999-2018 multiple cause-of-death mortality data from the National Vital Statistics System

Les organisations hospitalières ont engagé des processus relationnels structurants depuis 1970, sous la pression croissante des réformes qui se sont succédées dans ce secteur. Ces rapprochements ont donné lieu à une diversité de formes relationnelles identifiable par des habillages juridiques très variés. Ces processus relationnels nous informent aussi sur le statut de la relation : stable, instable, transitoire, etc. L’analyse des processus relationnels dans le champ hospitalier n’a suscité que peu d’études, contrairement au secteur industriel où les accords de coopération ont fait l’objet de nombreux écrits. L’objet de notre recherche est d’identifier et d’expliquer les structures et les fonctionnements des processus relationnels qui sont mis en oeuvre dans le secteur hospitalier et d’analyser le passage d’une forme relationnelle à une autre. Notre application empirique a concerné 83 formes relationnelles (formelles et informelles) qui se sont nouées, entre 1977 et 2012, au sein du système hospitalier français avec au moins un des protagonistes appartenant à la sphère publique. La mise en oeuvre de plusieurs analyses dont une taxonomie ont permis de dégager des résultats originaux et stimulants pour le développement d’un champ de recherche en émergence. Les processus relationnels dans le secteur hospitalier et les accords de coopération dans le secteur industriel présentent des caractéristiques contrastées. Par ailleurs, l’élaboration d’une grille d’analyse des processus relationnels a permis de classer les formes relationnelles à l’aide de seulement trois critères. Ce travail, basé sur une analyse statistique approfondie, donne une dimension explicative et prospective à notre recherche sur les rapprochements dans le secteur hospitalier
Hospital organizations undertook relational processes structuring since the years 1970, under the increasing pressure of the reforms which followed one another in this sector. These connections caused a diversity of relational forms identifiable by very varied legal status. These relational processes also inform us on the statute of the relation: stable, unstable, transitory, etc. The analysis of the relational processes in the hospital field caused only few studies, contrary to the industrial sector where the cooperation agreements were the object of many written papers. The object of our research is to identify and explain the structures and the way of functioning of the relational processes which are implemented in the hospital sector and to analyze the passage of a relational form to another. Our empirical application concerned 83 relational forms (formal and unformal) which were established within the French hospital system between 1977 and 2012 with at least one of the protagonists belonging to the public sphere. The implementation of several analyses whose taxonomy made it possible to bring out original and stimulative results for the development of a research area in emergence. The relational processes in the hospital sector and the cooperation agreements of the industrial sector indeed show contrasted characteristics. Moreover, the elaboration of a grid of analysis of the relational processes made it possible to classify the relational forms using only three criteria. This work, based on a thoroughly statistical analysis, gives an explanatory and prospective dimension to our research on the connections in the hospital sector

Cette thèse inscrite dans la tradition intellectuelle de l’American Political Development analyse les liens dialectiques entre l’entrepreneuriat des présidents des États-Unis sur la question de l’assurance maladie, l’essor du système de santé américain contemporain et son produit le plus récent, le Patient Protection and Affordable Care Act (2010). Il s’agit d’analyser les influences réciproques entre un exécutif qui subit de très fortes contraintes institutionnelles dans ce champ précis des politiques publiques et un système de santé dont les fondements et les contours sont en perpétuelle mutation. Les réformes de santé, de par leur nature transversale et polémique, leur complexité mais aussi leur poids dans l'économie américaine, agissent directement sur les équilibres de la gouvernance publique. Elles doivent être considérées comme un laboratoire et un accélérateur d’innovations pour la présidence, dans un système politique où sa sphère d’action est limitée, tant par les freins et des contre-pouvoirs que par l’influence d’autres entrepreneurs politiques dotés d’une légitimité d’action égale voir supérieure à se saisir de la question épineuse de la santé. L’adoption du PPACA, sa promulgation par un président démocrate après un siècle de rendez-vous manqués avec les réformes ambitieuses de l’assurance maladie, ainsi que sa mise en œuvre compliquée, offrent un cas d’étude de premier plan sur les évolutions de l'exécutif étasunien et sur la normalisation d’un entrepreneuriat présidentiel hétérodoxe
This dissertation which falls within the intellectual tradition of American Political Development explores the dialectical links between the entrepreneurship of US presidents on health care reform, the development of the American health care system and its latest product, the Patient Protection and Affordable Care Act (PPACA), which was signed into law in 2010. This work analyses the mutual forces of influence at work between a deeply constrained executive in this particular field of public policy and a health care system whose foundations and contours are in constant mutation. Given its controversial nature, its complexity and its weight in the US economy, health care reform directly affects the dynamics of public governance. Health care reform must therefore be considered as a laboratory and an accelerator of innovations for the presidency, in a political system in which its sphere of action is limited, as much by checks and balances as by the influence of other entrepreneurs who enjoy equivalent if not greater legitimacy than the executive branch to take action on the thorny issue of health care. The passage of the PPACA, the fact that it was signed into law by a democratic president after a century of failed attempts at ambitious reform as well as its arduous implementation, are a picture perfect case study on the evolutions of the presidential institution and on the routinization of heterodox presidential entrepreneurship

Cette thèse porte sur le travail des gestionnaires d’établissements de santé et de services sociaux québécois suite à la réforme de ce secteur mise en œuvre à partir de 2003 par le ministre de l’époque, Philippe Couillard. Le projet de réingénierie de l’État dans lequel s’inscrit cette réforme se fonde sur une certaine représentation des organisations publiques découlant du Nouveau Management Public (NMP). Concrètement la réforme a profondément modifié le contexte dans lequel œuvre le personnel d’encadrement des établissements de ce secteur. En effet, celle-ci a entraîné une modification majeure des structures des établissements composant le système de santé et de services sociaux québécois, des règles encadrant les relations du travail dans ces établissements, des conditions d’exercice du travail du personnel d’encadrement, ainsi que des responsabilités qui leur sont dévolues. Dans ce contexte, l’objectif de cette recherche était de saisir les impacts de cette réforme sur la nature du travail des gestionnaires œuvrant dans les centres de santé et de services sociaux (CSSS). Privilégiant une approche microsociologique et adoptant une posture épistémologique compréhensive, nous nous sommes intéressés aux représentations qu’ont les gestionnaires de leur travail. C’est donc dire que nous avons cherché à comprendre comment les gestionnaires définissent leur travail en terme du rôle qu’ils jouent dans l’organisation. Sur le plan méthodologique, nous avons fait le choix de procéder à une étude de cas multiples. Nous avons sélectionné deux CSSS et y avons réalisé quarante-neuf entrevues semi-dirigées auprès de gestionnaires provenant de tous les secteurs et de tous les niveaux hiérarchiques. De manière à accéder aux représentations qu’ont les gestionnaires de leur travail, deux idéaux types représentant deux conceptions opposées du travail de gestion ont été créés. Ces idéaux types nous ont permis de constater que nous assistons actuellement à une homogénéisation de la représentation qu’ont les gestionnaires de leur travail. Ainsi, suite à la réforme Couillard, les gestionnaires d’établissements de santé et de services sociaux sont de plus en plus nombreux à adhérer à une représentation managériale de leur rôle. Surtout, cette thèse montre comment se réalise cette évolution. Il appert que la structure des CSSS entraîne des conditions d’exercice qui favorisent une certaine représentation du travail de gestion et font obstacle à une autre. Qui plus est, cette nouvelle structure et les conditions d’exercice qui en découlent ont bousculé les rapports de pouvoir au sein même de la catégorie des gestionnaires. Ce faisant, certains sous-groupes voient leur représentation valorisée et sont en mesure d’imposer celle-ci à leurs collègues. Si certains gestionnaires émettent des doutes quant à ces changements, il appert que très peu d’entre eux ont les moyens d’y résister.
This thesis focuses on the work of Quebec health and social services centre (CSSS) managers following the implementation of this sector’s reform in 2003, by the Minister at that time, Philippe Couillard. The re-engineering of the state in which this reform occurred was based on a certain representation of public organizations inspired by the New Public Management (NPM). In concrete terms, the reform has profoundly changed the context in which manager’s work in these organisations. In this context, the objective of this research was to understand the impact of this reform on the nature of the work being performed by health and social services centre (CSSS) managers. Using a micro-sociological approach and by adopting a comprehensive epistemological position, we were interested in examining how managers define their work in terms of the role they play within the organization. Moreover, we attempted to understand whether we are witnessing a change or a consolidation in their work representation following the reform. Methodologically, we chose to conduct a multiple case study. We selected two CSSS’s and we conducted forty-nine semi-structured interviews with managers from these CSSS. In order to identify the representation managers have of their work two ideal types representing two opposing work representation were created. These ideal types have allowed us to determine that we are witnessing a homogenization of managers’ representation of their work. In addition, following the Couillard reform, health and social services centre (CSSS) managers are more likely to adhere to a managerial representation of their role. Above all, this thesis shows how this change takes place. It appears that the CSSS structure leads to working conditions that promote management work representation to some degree and impede others. Moreover, this new structure and the working conditions that accompany it have pushed the balance of power among managers. In doing so, certain sub-groups see their representations valued, and are able to impose them on their colleagues. If some managers are skeptical about these changes, it appears that very few of them have the means to resist.