Dissertations / Theses on the topic 'Soins psychiatriques dans les hopitaux'

Cette thèse propose une recherche sur l’usage des soins psychiatriques par les migrants chinois et leurs descendants à Paris, à partir d’une enquête ethnographique effectuée de 2010 à 2014 dans le champ médical – il s’agit d’une dizaine de services médicaux dans les secteurs public et privé de la psychiatrie française –, ainsi que dans les sphères privées de la vie des familles chinoises. Le terme « psychiatrique » est ici utilisé au sens large, et désigne toute prise en charge en santé mentale qui relaye diverses approches, qu’elles soient psychiatriques, psychologiques, psychothérapeutiques ou psychanalytiques. Dans le secteur psychiatrique public, l’enquête de terrain a été facilitée par la position particulière de l’enquêtrice – tour à tour interprète, médiatrice et sociologue en observation. Elle a permis de collecter les matériaux d’enquête auprès des deux parties de la relation thérapeutique : les familles chinoises immigrées à Paris et les professionnels de santé, dans le moment même de leur interaction. Pour les enquêtés consultant dans le secteur privé et les professionnels de santé exerçant en libéral, je n’ai pas eu accès aux séances cliniques, de sorte que les entretiens ont été réalisés avec les différents intervenants en dehors de sessions soit en individuel, soit en collectif (à l’occasion des groupes de recherche, réunions et conférences, entre autres). Ils ont néanmoins permis de retracer les parcours de soin des patients et de recueillir les éléments structurant la relation thérapeutique. L’approche ethnographique apporte ainsi un éclairage nouveau sur les logiques de recours aux soins psychiatriques, en mettant en lumière les liens entre les usages sociaux de ces soins, et les contextes de l’immigration chinoise qui influencent ces derniers. À la faveur de ce travail, les coulisses de la vie quotidienne des migrants, mais aussi celles du travail des professionnels de santé en institution psychiatrique, ont été mises en évidence. De même, les points de vue des soignés et des soignants ont pu être réinscrits dans les contextes économiques, politiques, sociaux et moraux des migrations transnationales et du système de prise en charge en santé mentale des populations migrantes dans la société d’accueil. Au sein de ces contextes généraux, la spécificité de chaque trajectoire a toutefois été restituée. L’enquête ethnographique prend en compte la diversité des sous-groupes constituant la population des « Chinois de Paris » : intellectuels ayant immigré à Paris après les événements de la Place Tian’anmen, jeunes diplômé(e)s récemment arrivés, migrants sans papiers de la première génération, descendants issus de cette première génération ayant immigré parregroupement familial, descendants de migrants nés en France, etc. La problématique centrale de cette thèse, la différenciation sociale dans les usages des soins psychiatriques parmi les migrants chinois et leurs descendants à Paris, a été examinée à partir d’indicateurs tant objectifs que subjectifs. Les premiers concernent la génération migratoire, le volume global du capital sous ses différentes espèces détenu par l’individu et la structure du capital. Les seconds renvoient à la perception subjective par l’individu de sa propre position sociale, avant le recours aux soins psychiatriques et à travers son usage de ces soins. Les migrants se représentent en effet différemment leurs difficultés psychologiques. Par la suite ils s’approprient et/ou se réapproprient également de façon différente le savoir psychiatrique occidental – plus précisément lorsqu’il est d’orientation psychanalytique et repose ainsi majoritairement sur l’usage de la parole. Enfin, en insistant également sur le point de vue des professionnels de santé, cette thèse a montré dans quelle mesure les relations de soin entre ces derniers et les familles chinoises, pouvaient être appréhendées comme des rapports de force, fondés à la fois sur l’altérité ethnique et sur la distance sociale entre leurs protagonistes. La participation de l’enquêtrice aux consultations et les identités professionnelles multiples qu’elle y a endossées – interprète ou médiatrice autant que sociologue – ont permis sur ce point de préciser les logiques de la traduction linguistique, de la médiation interculturelle et pour finir de l’analyse sociologique en situation de soin. Dans une perspective plus directement épistémologique, ces réflexions ont permis de préciser les possibilités et les limites de l’intervention du sociologue sur un terrain psychiatrique : la maîtrise de la parole dans plusieurs langues et de niveaux de discours permet en l’occurrence à l’enquêtrice de jouer sur les rapports de forces multiples qui s’y jouent. Cette perspective débouche ici sur une analyse des constructions langagières dans le milieu psychiatrique, dans le contexte particulier de psychothérapies destinées à des migrants, où l’hétérogénéité ethnique et la distance sociale entre les professionnels de santé et les familles chinoises prennent une importance considérable.

Comment les acteurs qui évoluent dans le champ commun entre droit et psychiatrie choisissent-ils d’interner ou de soigner un patient contre son gré? Appliquent-ils simplement les dispositions légales supposées régir les interventions du champ, ou bien se réfèrent-ils à d’autres formes de normativité? Plus globalement, comment ces acteurs s’approprient-ils les normes et en quoi le choix normatif est-il lié au rôle des individus dans le lien social? Voici, très brièvement exposées, les questions auxquelles nous nous intéresserons dans cette thèse. Cette thèse vise deux objectifs distincts, mais complémentaires. Le premier, d’ordre théorique, s’attache à la compréhension sociologique du phénomène de pluralisme normatif tel qu’il se déploie dans le lien social, et plus particulièrement celle du rôle des individus dans la dynamique normative. Le second vise à mettre en perspective pluralisme normatif et droits de la personne dans le contexte particulier de la psychiatrie. À ce titre, nous avons choisi d’étudier le traitement juridique, clinique et social de l’internement et des soins psychiatrique. En effet, cet objet permet de mettre en évidence diverses tensions normatives latentes et constitue un support privilégié à la théorisation des rapports normatifs. Nous étudions d’abord, d’un point de vue épistémologique, les paradigmes juridique et sociologique de la régulation sociale et de l’internormativité. Nous y explorons différentes conceptions du droit et de la normativité, et, par extension, la mise en forme des rapports humains et celle de la société. Dans un premier temps, nous concluons de cette analyse que les différentes formes de normativités s’agencent de manière complexe et changeante, sans qu’aucune hiérarchie n’apparaisse toujours clairement. Dans un second temps, on y constate que les individus influencent l’activation de la normativité, qu’elle soit juridique ou non. La pluralité des normes et du sens qu’elles véhiculent, confronte naturellement l’individu au choix entre plusieurs standards. Pour mieux comprendre la place effective de l’individu dans la dynamique normative, en tant que détenteur d’une certaine marge de liberté, nous optons pour un point de vue subjectiviste et constructiviste. Dans cette perspective, l’interprétation des normes et le sens qu’elles portent sont liés à la conception que l’individu se fait du sens de son action et de son propre rôle dans le rapport interpersonnel et social. C’est dans cette perspective que nous proposons le Modèle de pluralisme normatif appliqué, largement inspiré des approches sociologiques étudiées, et plus précisément du concept de « droit vivant ». À travers ce modèle, le pluralisme normatif est conceptualisé comme un ensemble de normes issues de diverses sources, dont les substances peuvent s’opposer, et qui s’imposent avec une force variable. En outre, la qualification du discours psychiatrique en tant que norme comportementale de la normalité exemplifie des clivages entre différentes perspectives sur le lien social, et notamment sur les patients psychiatriques. Dans le cadre du modèle proposé, chaque norme est jumelée à une rationalité de nature cognitive ou axiologique, selon la nature du rapport à l’autre. L’hypothèse avancée est à l’effet que la marge de liberté de l’acteur est corollaire à la rigidité du cadre juridique: plus le droit est précis moins l’individu aura recours à d’autres formes de normativité. Nous avons retenu, aux fins de vérification de notre hypothèse, deux situations distinctes au regard de la structure du cadre juridique, mais présentant des enjeux éthiques et juridiques semblables: l’hospitalisation et les soins psychiatriques imposés contre la volonté des patients, soit la garde en établissement et l’autorisation judiciaire de soins (art. 30 et 16 C.c.Q.). La recherche empirique menée auprès de juges et de psychiatres a pour but de cartographier le rapport complexe entre l’acteur étudié (le sens qu’il attribue à son action, la conception qu’il a de son rôle dans le lien social) et les normes. Les données révèlent que deux types de normes sont en réalité complémentaires: il s’agit des propositions normatives et factuelles. Les premières sont associées au rôle dans lequel l’individu se projette alors que les secondes servent à la mise en œuvre pratique de ce rôle. De même, la prégnance d’un discours sur la normalité démontre la survivance d’une perspective paternaliste et morale issue de la psychiatrie, qui est difficilement conciliable avec une approche fondée sur le respect des droits de la personne. Finalement, nous concluons que le choix entre différents types de normes est influencé par la conception que chacun se fait de la société dans laquelle il vit et plus précisément de la place qu’il y tient. La recherche empirique nous autorise à poser des questions sous-jacentes à la véritable nature de l’intervention judiciaire et psychiatrique en matière de garde en établissement et d’autorisation de soins, et aux fondements paradigmatiques et ontologiques du droit en ces matières.
How do those working in the intersection between law and psychiatry make decisions to confine or treat patients against their will? Do they simply apply the legal provisions that are supposed to regulate such actions, or do they refer to other forms of normativity? More globally, how do such stakeholders adopt norms and how is the choice of norms related to individuals’ roles in the social fabric? These are, very briefly, the issues explored in this thesis. This thesis has two distinct, but complementary, objectives. The first is theoretical, and concerns the sociological understanding of the phenomenon of normative pluralism as it operates in the social fabric and more specifically of individuals’ roles in normative dynamics. The second objective is to place normative pluralism and human rights into perspective in the special context of psychiatry. For this, we have chosen to study legal, clinical and social approaches to confining patients and to psychiatric care. This brings to light various latent normative tensions, which proves useful when drawing up theories about normative relations. We begin by doing an epistemological analysis of the legal and sociological paradigms of social regulation and internormativity. In this section, we explore different conceptions of law and normativity and, by extension, the shaping of human and social relations. Our first conclusion from this analysis is that the different forms of normativity interweave in complex, changing ways and that no clear hierarchy always emerges. Our second conclusion is that individuals influence the application of norms, whether they are legal or not. The plurality of norms and of the meanings that they convey naturally confronts individuals with choices among different standards. In order to gain a better understanding of individuals’ real roles in normative dynamics, since individuals have a certain degree of freedom, we have taken a subjectivist, constructivist point of view. From this perspective, interpretations of norms and the meanings they convey are related to individuals’ conceptions of the meaning of their actions and roles in interpersonal and social relations. It is from this perspective that we propose the applied normative pluralism model, which is inspired largely by the sociological approaches we have studied and more specifically by the concept of “living law.” Using this model, we conceptualize normative pluralism as a set of norms flowing from various sources that may be in substantial contradiction and have different weights. Indeed, describing psychiatric discourse as a behavioural norm of normality is a perfect example of the cleavage between different perspectives on social ties, especially with respect to psychiatric patients. In the proposed model, each norm is twinned with cognitive or axiological rationality, depending on the nature of the relationship to the Other. Our hypothesis is that the actor’s degree of freedom correlates with the rigidity of the legal framework: the more specific the law is, the less the individual will have recourse to other forms of normativity. In order to verify our hypothesis, we have used two distinct situations that are regulated by law in different ways but that have similar ethical and legal stakes: non-consensual hospitalization and psychiatric care, in other words, confinement to an institution and court authorization of care (Québec Civil Code, articles 30 and 16). Our empirical research on judges and psychiatrists has been designed to map the complex relationships between those studied (the meanings they give to their actions, their conceptions of their roles in the social fabric) and norms. The findings show that two types of norms are in fact complementary: normative and factual propositions. The former are associated with the role that the individual thinks he or she has, while the latter are used in practical implementation of that role. Similarly, the weight of a discourse on normality demonstrates the survival of a paternalist moral perspective with its roots in psychiatry. This is difficult to reconcile with an approach based on human rights. Finally, we conclude that the choice between different types of norms is influenced by the conception that each individual has of the society in which he or she lives, and more specifically of his or her role in that society. Our empirical research raises questions about what is underlying the real nature of legal and psychiatric intervention with respect to confining patients to institutions and authorizing care, and about the pragmatic and ontological foundations of law in these areas.
Thèse de doctorat réalisée en cotutelle avec l'Institut du social et du politique de l'École Normale supérieure de Cachan.

Comment les acteurs qui évoluent dans le champ commun entre droit et psychiatrie choisissent-ils d’interner ou de soigner un patient contre son gré? Appliquent-ils simplement les dispositions légales supposées régir les interventions du champ, ou bien se réfèrent-ils à d’autres formes de normativité? Plus globalement, comment ces acteurs s’approprient-ils les normes et en quoi le choix normatif est-il lié au rôle des individus dans le lien social? Voici, très brièvement exposées, les questions auxquelles nous nous intéresserons dans cette thèse.Cette thèse vise deux objectifs distincts, mais complémentaires. Le premier, d’ordre théorique, s’attache à la compréhension sociologique du phénomène de pluralisme normatif tel qu’il se déploie dans le lien social, et plus particulièrement celle du rôle des individus dans la dynamique normative. Le second vise à mettre en perspective pluralisme normatif et droits de la personne dans le contexte particulier de la psychiatrie. À ce titre, nous avons choisi d’étudier le traitement juridique, clinique et social de l’internement et des soins psychiatrique. En effet, cet objet permet de mettre en évidence diverses tensions normatives latentes et constitue un support privilégié à la théorisation des rapports normatifs
How do those working in the intersection between law and psychiatry make decisions to confine or treat patients against their will? Do they simply apply the legal provisions that are supposed to regulate such actions, or do they refer to other forms of normativity? More globally, how do such stakeholders adopt norms and how is the choice of norms related to individuals’ roles in the social fabric? These are, very briefly, the issues explored in this thesis.This thesis has two distinct, but complementary, objectives. The first is theoretical, and concerns the sociological understanding of the phenomenon of normative pluralism as it operates in the social fabric and more specifically of individuals’ roles in normative dynamics. The second objective is to place normative pluralism and human rights into perspective in the special context of psychiatry. For this, we have chosen to study legal, clinical and social approaches to confining patients and to psychiatric care. This brings to light various latent normative tensions, which proves useful when drawing up theories about normative relations

Ce travail essaie d’identifier les enjeux rencontrés dans la pratique de la psychiatrie et de proposer des repères susceptibles d’éclairer une réflexion dans une perspective éthique. Dans une première partie, nous questionnons la démarche de la psychothérapie institutionnelle, mouvement humaniste d’ouverture des hôpitaux et de prise en considération du sujet, à la lumière des concepts de l’éthique médicale ; en retour nous tentons d’interpréter les principes éthiques dans le domaine de la psychiatrie. Cette approche met l’accent sur l’expérience vécue de la maladie, l’intersubjectivité et le contexte institutionnel. Dans un second temps, une étude par entretiens semi-directifs réalisée auprès de 12 psychiatres hospitaliers révèle que les pratiques collectives sont peu orientées vers la responsabilisation des patients. La troisième partie se situe du côté des personnes hospitalisées à travers deux enquêtes. Une étude qualitative explore la perception de l’isolement de 30 patients : prédominent des affects négatifs et un vécu de privation d’information. Ensuite, une enquête par questionnaire saisit l’opinion de 169 patients sur le déroulement et les effets du séjour hospitalier ; leur appréciation s’avère majoritairement favorable. La confrontation des points de vue des psychiatres et des personnes hospitalisées, à l’aune des trois principes fondamentaux, révèle la primauté d’une dimension bienveillante, à l’exclusion parfois de l’autonomie et de la non-malfaisance. La dimension éthique du soin doit être sans cesse interrogée et réaffirmée. A cet effet, nous discutons de la pertinence d’un outil de questionnement des pratiques qui validerait le point de vue des patients
This work tries to identify the issues encountered in the practice of psychiatry, and to propose reference points likely to clarify thinking from an ethical perspective. We initially examined institutional psycho-therapy, an open and humanistic movement of hospitals, and deliberated the topic in light of ethical medical concepts ; in return, we hoped to interpret ethical principles in the field of psychiatry. This approach placed the accent on the experience inherent in the illness, inter-subjectivity and the institutional context. Secondly, a study conducted via semi-directed discussions among 12 hospital psychiatrists revealed that collective practices are not oriented towards the accountability of patients. The third part dealt with two surveys of hospitalized people. A qualitative study explored the perception of seclusion by 30 patients : they predominantly show negative affects and an experience of being deprived of information. Then, a questionnaire survey showed the opinion of 169 patients on the procedure and effects of a hospital stay ; their rating was over-whelmingly favourable. The confrontation of opinions by psychiatrists and hospitalized patients, compared with the three fundamental principles, revealed the primacy of a benevolent dimension, to the exclusion at times of autonomy and non-maleficence. The ethical dimension of care must continue to be queried and re-asserted unceasingly. To this end, we will continue to discuss and interrogate the pertinence of a questioning tool of practices that would validate the patient’s viewpoints

A la fin du XVIII'me siècle, l'émergence d'une série de nosologies tentant de délimiter la maladie mente classiquement la naissance de la psychiatrie moderne qui se développe aux côtés de la neurologie. Ce qui a était qualifié de « médicalisation » de la folie s'accompagne dès te début du X1Xème siècle en Angleterre d'une redéfit l'institutionnalisation des aliénés. En 1845, la législation asilaire publique se précise en imposant la construction d'asiles dans chaque comté (county) et municipalité (borough) financés par les impôts locaux. Cette thèse s'intéresse au développement de trois asiles du Lancashire : celui de Lancaster d'abord, l'un des premiers asiles publics du pays établi en 1816 et réformé dans les années 1840, puis ceux de Prestwich et Rainhill, tous deux ouverts en 1851 mouvance de la loi de 1845. Le choix d'un échelon régional nous permet d'évaluer les fonctionnements parfois divers de ces institutions, mais aussi leurs interactions. Ces dernières se renforcent avec le passage d'une loi collectivités locales en 1888 qui transfère l'autorité des asiles du Lancashire à l'échelle du comté avec la création du Comité des asiles du Lancashire (Lancashire Asylums Board). Ce changement d'échelle modifie considérablement la définition d'un asile local et participe à un discours de désillusion qui entoure l'institution asilaire à la fin du siècle. De façon plus large, cette thèse démontre la difficile intégration de l'institution asilaire dans un discours de santé qui s'élargit et se modifie à la fin du XIXème siècle. Jusqu'à la Première Guerre mondiale et une loi de contourne la crise asilaire pour s'intéresser à la déficience mentale, le système asilaire est comme bloqué dans son évolution par sa dépendance à la loi sur l'indigence. A la même période, des discours de la santé publique faisant des emprunts marqués à l'eugénisme soulignent la nécessité de davantage systématiser l'internement et le contrôle des malades mentaux
At the end of the 18t1' century, the émergence of a series of nosological classifications which attempted to deleneate insanity is usually regarded as signifying the beginnings of modern psychiatry, which developed alongside neurology. This process, which has been designated as the "medicalisation" of insanity, coincided with the redefinition institutionalisation of the insane. In 1845, a series of Acts made it compulsory for the local authorities to county and borough asylums financed by the local taxes. This thesis focuses on the development of three count asylums in Lancashire: the Lancaster asylum, one of the first public asylums to be opened in Great Britain and in the 1840s, and the Prestwich and Rainhill asylums which both opened in 1851 in the wake of the 1845 legislation Working on a regional scale not only allows us to explore the differences between the three institutions but also on their interactions. Such interactions greatly expanded in the wake of the 1888 Local Government Act which transferred the government of lunatic asylums to the county through the Iiancashire Asylums Board. This change in scale dramatically altered the contemporary definitions of local asylums and arguably reinforced the disillusionment surrounding those institutions in fin-de-siècle Britain. More generally, this thesis demonstrates the struggles to integrate the asylum into the public health system, the definition of which was getting more a inclusive by the end of the 19" century. Until WW1 and a 1913 law on mental deficiency which failed to address the issue at stake, the asylum system was somehow trapped in its dependence to the 1834 New Poor Law and its definition of pauperism, while a collusion in the discourse of the reformers of public health and eugenicists stressed the necessity of turning asylums into a more systernatic institutions of control

Depuis 30 ans a été mise en place, dans la plupart des pays européens, une politique de réduction des durées d'hospitalisation. Beaucoup d'études ont été conduites sur les conséquences de ce raccourcissement des durées d'hospitalisation mais par contre peu se sont intéressées aux caractéristiques cliniques et sociodémographiques des patients à l'admission qui pourraient influer sur ces durées. Une meilleure connaissance de ces facteurs permettrait d'adapter ces durées aux besoins spécifiques des patients et ainsi réduire les conséquences négative s de sorties prématurées. De plus, cela pourrait permettre une meilleure planification de la disponibilité en lit. L'objectif de notre étude est de mettre en évidence les déterminants cliniques et sociaux des durées d'hospitalisation et les conséquences de celles ci sur l'organisation des soins grâce à une étude prospective portant sur 121 patients hospitalisés pour un premier épisode psychotiques. A l'admission il n'est retrouvé aucun facteur prédictif des durées d'hospitalisation. Par contre la réponse au traitement et la symptomatologie à la sortie de l'hospitalisation sont significativement associés aux durées d'hospitalisation. Mais le facteur le plus prédictif est la préférence du psychiatre traitant pour une durée courte ou longue d'hospitalisation. Lors du suivi les courtes hospitalisations n'ont pas été compensées par plus de suivi par les services extra-hospitaliers de psychiatrie ou par les médecins généralistes. Ces résultats suggèrent la nécessité de développer des soins plus rationnels et standardisés pour la prise en charge des premiers épisodes psychotiques pour améliorer notamment le suivi post hospitalisation
Since the middle of last century, there has been a transition in almost all western countries towards a policy of reduced periods of hospitalization. Although many studies have been carried out on the consequences of short versus long length of stay (LOS), less is known about the socio-demographic and clinical characteristics of patients on admission, which could influence LOS. A better knowledge of these factors could help adapt LOS to patients' specific needs and perhaps reduce the negative consequences of early discharge. Furthermore, predicting LOS could be helpful for planning bed availability. First-episode psychosis is a key moment to study with the importance of cares on prognosis. The aim of our study is to evaluate clinical and social determinants of LOS at admission and discharge in relation to 121 hospitalisations for first episode psychosis using standardized assessment measures and their consequences on care organisation. None of the clinical factors at admission were significant predictors of longer hospital stay. However, response to treatment and symptomatology at discharge were significantly associated with longer LOS as was the head psychiatrist's general preference for long or short hospitalisation. Furthermore our findings, during the one-year follow up, suggest that a shortening of hospital stay for first episode psychotic patients has not been compensated by an increased role of the general practitioner (GP) in providing post-discharge care or by psychiatric community care. This suggests a need for greater evidence-based rationalization of practice for the care of first psychosis episode with more interactions between hospital and community care

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Esta tese se debruça sobre as diferentes modalidades e funções do isolamento. O quarto de isolamento encontrado em hospitais psiquiátricos levanta questões sobre o acolhimento do sofrimento. Este sofrimento reside no fato de que o ego do sujeito não encontra eco em seu entorno. Isso produz terror e susto quando os elementos do ego se chocam com a realidade externa e / ou seu mundo interno e se difratam, fragmentando-se. Os cuidadores, frente à aflição dos pacientes, diante de sua própria capacidade interna de acolhimento e dos recursos de que dispõem, impõem, em alguns casos, o isolamento como resposta. No intuito de investigar a função de isolamento sem que ela seja reduzida a seu próprio campo de referência, o método complementarista revelou-se uma ferramenta indispensável. Para re-examinar o marco em que essa função é pensada, parece apropriado considerar uma prática de isolamento em um contexto diferente. O encontro inesperado com o candomblé no Brasil, e seu uso da camarinha, oferece um vasto campo de estudo. O confronto dos dois dispositivos, o do hospital psiquiátrico e aquele do candomblé, leva a demonstrar – e essa é a principal articulação deste trabalho – que a função do isolamento contribui para a remodelagem do processo alucinatório do sujeito. Essa comparação permite considerar novas ferramentas para acompanhar o sujeito em isolamento, quando isso é necessário. Serão desenvolvidos principalmente os seguintes conceitos: a "proposta de ser" o "atratores vibráteis" e o "objeto prótese".

Un phénomène de résistance au traitement pharmacologique chez les personnes souffrant de maladies psychiatriques graves et persistantes comme la schizophrénie, tel que révélé par la pratique des soins psychiatriques communautaires de première ligne, sert de point de départ pour poser une distinction fondamentale entre les notions de traitement et de soins. Conséquemment, la question du consentement selon qu’il est attribué au traitement ou aux soins suggère des formes de consentement distinctes susceptible d’affecter la façon de faire face à des problèmes particuliers sur le plan de l’éthique. L’analyse conceptuelle d’un certain modèle d’interventions psychiatriques de crise, qui regroupe des travailleurs de la santé et des policiers au sein d’une même équipe de travail, permet de circonscrire des catégories de problèmes éthiques qui conduiront éventuellement à la formalisation d’une approche de résolution de problème. Trois façons d’approcher un problème d’éthique clinique sont proposées sous la forme d’enjeux, de dilemmes, puis de défis éthiques. L’intervention de crise y est catégorisée selon quatre niveaux d’intensité de crise, donnant lieu à une appréciation subjective par le soignant de la capacité de la personne soignée d’établir et de maintenir une relation de soins en situation de crise. Des parallèles entre les soins psychiatriques et les soins palliatifs permettent d’approfondir la question de la souffrance en lien avec la douleur et de distinguer à nouveau les notions de soins et de traitement. La relation de soins est présentée comme une occasion de normaliser les rapports entre soignants et soignés, de valoriser un état de souffrance à l’origine de la rencontre de soins, tout en mettant à profit la dimension relationnelle d’une condition qui appelle à être non pas traitée mais soignée. Ces considérations permettent de dégager une responsabilité nouvelle pour le soignant : celle de se faire le gardien de la relation de soins. Une transition du primum non nocere au primum non excludere : d’abord ne pas exclure est suggérée comme une maxime pour guider la relation de soins vers un consentement aux soins plus authentique.
Resistance to or non-compliance with medical interventions on the part of people presenting with severe and persistent manifestations of a psychiatric disorder, such as schizophrenia, will be the context in which to develop a formal distinction between the concepts of treatment and care, and subsequently between the consent to treatment and consent to care as separate forms of consent. The practice of first line community psychiatry will serve as a starting point to raise interesting challenges from an ethical standpoint. This thesis will explore the ethical implications of consent within a therapeutic relationship. Discussion around a specific model of crisis intervention characterized by a multidisciplinary approach will lead to the categorization of ethical problems and the formalization of a problem-solving model. A three-fold approach to ethical problems will be presented in terms of issues, dilemmas and ethical challenges. Crisis intervention will be categorized into four increasing levels of intensity based on the subjective assessment of a person in crisis and their capacity to establish and maintain a therapeutic rapport with a caregiver, throughout and beyond the crisis. Parallels between psychiatric and palliative care will be established in order to question the concepts of suffering and pain and to stress the importance of setting distinctions, once again, between care and treatment. The rapport that can develop between a caregiver and a person cared for will be presented as an opportunity to normalize a specific therapeutic rapport and value a perceived state of suffering calling for change, a condition that requires not treatment, but rather caring. These considerations will lead to the identification of a new goal for the caregiver, that is, to preserve the therapeutic rapport. A transition from the primum non nocere to a primum non excludere, i.e., “first, do not exclude “will serve as a motto to provide guidance towards a more authentic consent to care.