Dissertations / Theses on the topic 'Toxicomanes – Soins'

Cette recherche étudie la possibilité d'une lecture didactique de certaines "situations thérapeutiques" observées dans un centre de réhabilitation et de réinsertion pour toxicomanes. Nous avons pu retrouver, au sein du fonctionnement de ce centre, certaines situations qui pouvaient, dans une certaine mesure, être rapprochées des situations didactiques, au sens large. En effet, des composantes du système didactique tel que défini par G. Brousseau dans sa Théorie des situations didactiques en mathématiques, peuvent être repérées au sein de certaines situations formelles d'enseignement. Il apparaît, tout d'abord, la présence d'une action didactique, sous-tendue par une intention didactique de la part des différends membres. Puis, nous avons relevé, au sein de ces activités formelles proposées, la présence d'un ensemble de phénomènes didactiques : tels que la formulation, l'institutionnalisation, et une série de jeux de cadres intervenant à travers un contrat coutumier et institutionnel. Ainsi, c'est la question de l'indexicalité dans la définition de situations qui est ici mise en avant. Le cadre environnemental, le statut et la fonction du lieu, ni même les interactants en présence ne suffisent, à eux seuls, à définir une situation. La définition de la situation se capture par une analyse dense et systémique des différents éléments. Notre proposition consiste à penser qu'avant de pouvoir être qualifiée de thérapeutique, didactique, ou autre, une situation est avant tout indexicale
This research consists in the study of the possibility to analyse some "therapeutical situations" as "didactical situations" within a rehabilitation center for drug addicts. From our datum, based on observations and interviews, we've been able to propose an analogy with some of the elements of the Situation theory in didactic of mathematics elaborated by G. Brousseau. It appears, on first hand, that a "didactical intention" and a "didactical action" are both present. On second hand, within the formal activities proposed by the center, we have come to point out the presence of some didactical phenomena, such as formulation, institutionalization, and a number of games based upon a tacit and institutional contract. In that perspective, the consideration of indexicality in the definition of situations seems unavoidable. The environment, the status, the function, the place of interaction, nor the actors interacting, can alone be sufficient elements to the definition of the situation. They all have to participate in that process of definition that can only be captured through a thick and systemic analysis. Our proposition is to think that for a particular situation to be qualified of therapeutical, didactical, or else, it is necessary to consider it first as indexical

Parmi les obstacles rencontrés par les acteurs du soin en matière de toxicomanie, la constitution des patients en "sujets thérapeutiques captifs" semble relever de la gageure. Une première orientation de recherche pourrait viser à mettre en évidence l'inadéquation de l'offre de soin par rapport à la demande. Elognée de cette préoccupation, cette recherche vise essentiellement à mettre au jour les grandes "séquences biographiques" qui organisent la vie des usagers de drogues illicites afin de situer celles qui sont les plus propices au(x) soin(s). L'analyse biographique permet de porter à la conscience les conditions sociales nécessaires à l'émergence de la "volonté thérapeutique" des toxicomanes et de souligner quels en sont les principaux obstacles. Cette approche, qui ne fait cependant pas l'impasse sur l'artificialité sociale que constitue la déviance, explore les variations de perception de l'identité et les interactions au centre de l'expérience sociale de la toxicomanie
Among the obstacles met by the actors of the care as regards drug-addiction, the constitution of the patients in "captive therapeutic subjects" seems to raise of the challenge. A first orientation of research could aim at highlighting the inadequacy of the supply of care compared to. This was not the object of this work. This research primarily aims at putting at the day the great "biographical sequences" which organize the life of the users of illicit drugs in order to locate those which are most favourable for cares. The biographical analysis makes it possible to carry to the conscience the social conditions necessary to the emergence of "the therapeutic will" of the drug addicts and to underline which are the principal obstacles. This approach, which does not make however the dead end on the social artificiality that the deviance constitutes, explores the variations of perception of the identity and the interactions in the center of the social experiment of drug-addiction

La loi du 31 décembre 1970, relative aux mesures sanitaires de lutte contre la toxicomanie et à la répression du trafic et de l'usage des substances vénéneuse, a instauré un régime d'exception à l'encontre des consommateurs de stupéfiants : interdit absolu fondé sur des mesures de droit pénal et de procédure pénale dérogatoires du droit commun; prophylaxie extensive basée sur des dispositifs sanitaires spécifiques. La préservation de l'ordre public et la protection de la personne ont été affirmées dans le cadre de la lutte contre un fléau social majeur, en dépit des critiques émanant des acteurs du champ médical et judiciaire. L'analyse du contexte psycho-social, contemporain de la parution de la loi, explicite les enjeux complexes à l'origine de la législation : processus transgressifs et revendicatifs; phénomènes en miroir, révélateurs de dysfonctionnements sociaux. Elle a vocation à contribuer à la compréhension de la problématique des usagers au terme de trente années d'application de la loi.

Dans les années 90 le monde de la "prise en charge de la toxicomanie" connaît un tournant. La "toxicomanie" état jusque là confinée dans un "dispositif spécialisé" qui en faisait le symptôme d'une perturbation inhérente à l'individu, d'origine psychologique. Mais l'épidémie du SIDA, dont les toxicomanes sont l'une des premières victimes, vient reconsidérer cette prise en charge. Dorénavant il faut avant tout lutter contre la maladie et surtout enrayer sa propagation. Il faut sortir le "toxicomane" de sa condition de "malade" pour le considérer comme un partenaire responsable dans sa prise en charge. En d'autres termes s'en faire un allié contre le virus. Ainsi ce sont des initiatives et des dispositifs qui se regroupent pour converger vers ce qu'on appelle communément la "réduction des risques". L'usager de drogues devient un partenaire. Le dernier palier de cette politique se retrouve dans la mise sur le marché de la buprénorphine haut dosage en médecine de ville. Les usagers de drogues qui souhaitent arrêter peuvent s'adresser à un médecin pour obtenir un traitement de substitution. Cependant les médecins généralistes connaissent peu les usagers de drogues. Comment accueillent-t-ils cette nouvelle clientèle? C'est là l'un des objectifs que de comprendre comment les médecins composent avec cette nouvelle clientèle atypique et comment ils l'intègrent, ou pas, dans leur routine quotidienne. Au-delà il s'agit de comprendre également pourquoi la "médecine générale" était destinée à prendre en charge ce dernier palier de la "réduction des risques". Autrement dit, parce que les médecins généralistes sont ouverts, ils sont susceptibles de drainer un maximum d'usager de drogues à la recherche d'un produit de substitution
In the nineteen nineties, the drug addiction treatment world took a change of direction. Until then "drug addiction" was confined to specialised approach, which treated it as the symptom of a disturbance inherent in the individual, psychological in origin. But the AIDS epidemic, which counts drugs addicts among its first victims, led to a reconsideration of how addiction was handled. It was now above all question of fighting the disease and especially halting its spread. The drug addict had to be taken out of his condition as a "sick person " and considered as a responsible partner in his own care. In other words, he had to be made an ally in the fight against the virus. Thus initiatives and schemes started to converge towards what is commonly known as "risk reduction". The drug user became a partner. The last stage of this policy can be seen in the placing on the market of high-dose buprenorphine, prescribed by GPs. Drug users who wish to stop using can see a GP to get a replacement therapy. However, general practitioners are not very familiar with drug users. How do the deal with this new patient group ? This is one of the objectives, to understand how doctors cope with this new, atypical patient group and how they integrate them – or not – into their daily routine. Beyond that, there is also the matter of understanding why it has been up to general pratcise to take on this last stage in the "risk reduction" process. In other words, because general practitioners are open to all, they are liable to attract a large number of users looking for a replacement therapy

Jusqu'en 1994, le dispositif français de soins aux toxicomanes ne comptait que 77 places de méthadone alors que celui des autres pays occidentaux en comportait au moins cent fois plus. Comment expliquer que la méthadone ait été refusée pendant aussi longtemps comme possibilité thérapeutique ? La réponse la plus souvent invoquée a trait à la domination qu'a exercée très longtemps le paradigme psychanalytique sur le modèle de soins français : ce refus prolongé s'expliquerait par le fait que la majorité des soignants français a endossé la psychanalyse comme grille de lecture principale du phénomène toxicomanie : si la toxicomanie est le symptôme d'une souffrance psychique profonde, la méthadone se contente de substituer une dépendance par une autre. Il s'agit donc, dans cette thèse, de répondre à deux questions principales : comment expliquer l'avènement de la psychanalyse comme grille dominante ? Comment expliquer que cette perspective thérapeutique et le cadre d'intervention qu'elle impliquait sur le terrain aient pu se maintenir en l'état jusqu'en 1994 ? Notre postulat théorique est qu'il n'existe guère d'action sans croyance. Du coup, l'objectif de la thèse consiste à comprendre, à l'aide d'une vaste enquête historique, quelles ont été les bonnes raisons qu'ont eu les acteurs d'agir tel qu'ils l'ont fait. En l'espèce, nos questions peuvent se reformuler de la façon suivante : pourquoi ont-ils adhéré aux propositions, normes, valeurs contenues dans le paradigme psychanalytique ? Pourquoi ont-ils continué aussi longtemps à les endosser ? Pourquoi ont-ils persévéré à croire que les propositions telles "l'abstinence doit être l'objectif prioritaire de la politique française de soins", "la psychanalyse est la technique adéquate", "la méthadone ne doit pas pénétrer le dispositif de soins français", etc. , étaient justes, vraies ou légitimes alors que, dans d'autres pays, nombre de soignants avaient révisé leurs croyances bien avant ?
Until 1994 there were only 77 methadone places in France. Whereas, in other western countries, there were at least 100 times more. How can we understand this particular situation? According to a lot of analysts, the answer is that the psychoanalytic paradigm prevailed and largely influenced the way in which French public authorities and experts considered problems linked to drug addiction. As such, providing drug addicts with methadone was believed to be simply exchanging one drug for another. The aim of this thesis is thus to understand how the psychoanalytic paradigm dominated the French system of care of drug addicts, and why this domination continued for such a long period of time. The theoretical starting point of this thesis is that there is no action without a common set of shared beliefs. Thus, thanks to a comprehensive longitudinal investigation, we try to understand what were the pertinent reasons to explain the behavior of the major actors concerned with drugs until 1994

Partant du constat des réticences de nombre de médecins de ville à prescrire des traitements de substitution pour les dépendants aux opiacés, cette thèse propose de comprendre les (non) pratiques des médecins généralistes à l'égard des consommateurs de drogues illicites. A partir de récits de pratiques, d'observations et d'analyses en groupe, l'objectif est d'analyser l'émergence et l'évolution de leurs positionnements, leurs logiques d'action et leurs difficultés. Ces pratiques sont analysées comme la résultante de négociations entre facteurs professionnels, structurels et personnels, aboutissant à des oppositions au sein de la profession. L'intérêt est de concilier deux niveaux d'analyse intrinsèquement liés : celui de l'acteur et celui des contraintes structurelles qui pèsent sur ses actions. Différents facteurs configurent ces pratiques, notre analyse en révèle quatre: l'influence des patients, celle des confrères, l'intervention directe ou indirecte d'instances de contrôle, les orientations des politiques publiques. L'inscription territoriale dans la zone frontalière du Hainaut belge et du Nord de la France, permet de confronter nos hypothèses à des traditions et des univers différents mettant en exergue des ajustements, des résistances et des jeux d'acteurs naviguant entre deux « espaces du possible» ainsi que les effets pervers des politiques publiques sur les pratiques. C'est en nous situant à cette charnière que nous pouvons mieux comprendre les enjeux des pratiques au carrefour d'une sociologie des professions, de la santé et des politiques publiques.

Les objectifs étaient d'examiner si le recours au soin modifiait la comorbidité psychiatrique avec les troubles liés à une substance et d'étudier l'usage de substances en réponse à un trouble psychiatrique (prévalence et facteurs associés). Nos deux premières études ont montré que le recours au soin était associé à une diminution du risque de problèmes de substances chez les sujets ayant plusieurs troubles non liés à une substance. La troisième étude a montré que l'usage de substances suite à un trouble psychiatrique (combiné ou non à un recours au soin) était fréquent, en particulier chez les hommes, les sujets avec un bas niveau d'étude, ceux vivant seuls et les plus jeunes. Plus l'état des sujets était sévère, plus la combinaison des recours était fréquente. L'usage de substances sans recours au soin était le plus fréquent chez les moins de 30 ans. Ces études pourraient permettre de définir la nature et la cible des campagnes de prévention des troubles liés à une substance
We aimed at examining if the use of mental health services modified psychiatric comorbidity with substance use disorders and at studying substance use in response to psychiatric disorders (prevalences and associated factors). Our two first studies showed that the use of mental health services was associated with a decreased risk of problematic substance use among subjects with several non substance-related psychiatric disorders. The third study showed that substance use in response to psychiatric disorders was frequent. This use, with healthcare use or not, was more frequent among men, young people, low educational levels and those living alone. Subjects aged 30 or younger were more likely to use substances, without consulting a medical doctor. If mental health qtatus was severe, the combination of substance use and healthcare was more frequent. These studies might define and target interventions for drug problems prevention

En matière de lutte contre l'infection à V. I. H. , les thérapies antirétrovirales prescrites à partir de 1996 ont permis sa chronicisation. Majoritairement contaminés en raison de pratiques d'échange de seringues, ou dans une moindre mesure, de rapports sexuels non protégés, les détenus séropositifs ont pu bénéficier de ces traitements dans le cadre des prises en charge C. I. S. I. H. Présentés comme multivulnérables, confrontés à différentes stigmatisations, parfois considérés comme des marginaux, il a semblé utile d'étudier l'adhésion des détenus à ces médicaments ainsi que son impact sur leu évolution identitaire également modifiée par leur incarcération. Ce qui m'a amené à questionner la relation soignant-soigné et à interroger plus généralement les acteurs participant de l'univers carcéral sur leurs buts. La thèse démontre que les détenus, toxicomanes ou non par ailleurs, sont adhérents à leur traitement à 85 %, taux comparable à ceux obtenus dans la population générale, en raison des stratégies de vie qu'ils adoptent, de leur mètis, et du soutien que leur apporte le monde médical, le monde socio-éducatif comme les associations. Ce qui leur permet de résister à la réification partielle et donc provisoire de leur identité, provoquée par la conception philosophique et politique du milieu carcéral ainsi que par son fonctionnement, atténuée par ailleurs par le respect des droits dont ils y bénéficient et par leurs relations avec certains surveillants. Dans ce contexte, ils parviennent à préserver leur identité et à acquérir des savoirs et des savoir-faires durables. Cependant le caractère totalitaire de la prison contribue à interroger son utilisation en tant qu'outil pénal
For fighting HIV infection, therapies combinations' prescribed since 1996 has been successful so as to chronicize it. Because of a large number of contamination cases due to syringue sharing or non safe sexual intercourses, positive inmates had taken advantage of those regimens within the specific HIV health care. Presented as multivulnerables faced to different stigmatizations and often considered as in margins of society, analyzing both adherence to those treatments and its consequences on identity, yet moved by prison, could be profitable. So as to question patient-physician relationship and the goals of the different actors involved in the prison system. The thesis concludes that inmates, drug addicted or not, are adherents to those regimens at 85 %, just like the general population, thanks to their lifestyles, their mètis and to the support of the medical service, the social service and the associations. Which helps them to face the partly and temporary reification of their identity due to the philosophical and political conception of the prison system and his work. In the end, they manage both to protect their identity and to gain knowledge and abilities for long. But the totalitarian aspect of prison entails question about it as penal measure

Depuis les années 1980, les significations attribuées aux usages de drogues ont profondément changé, cette transformation contextuelle imprégnant le passage de la mesure d'un phénomène singulier à la description de pratiques diverses. Cette évolution correspond au glissement d'un paradigme opposant drogues licite et illicite à un modèle intégrant l'ensemble des substances mais distinguant les comportements d'usage. La quantification de ces pratiques a pu se faire grâce à la réalisation d'enquêtes en population générale. Les choix méthodologiques effectués en France sur ces enquêtes sont envisagés dans leur interaction avec les représentations des usages de drogues. Souvent critiquées pour leur coté réducteur par les partisans d'une perspective plus compréhensive, ces enquêtes peuvent toutefois s'avérer pertinentes et fiables grâce notamment à l'articulation des méthodes quantitatives et qualitatives. L'essor de telles études s'est concrétisé par une offre grandissante de chiffres qui ont pris une place importante dans le débat public, au risque de conférer à l'argumentation l'apparence trompeuse d'une objectivité mécanisée et incontestable
Since the early 80's, there have been significant changes in the representations and meanings of the drugs field. This contextual development plays a role in the way drugs uses are measured : they moved from a single phenomenon measure perspective to a description of different patterns. Such an advancement must be replaced in the evolution from a paradigm in which licit and illicit drugs are opposed, to a global addiction model where behaviours takes a greater place than substances. Those patterns were possible to measure thanks to general population surveys. The methodological issues on those surveys are considered through their interaction with the representations of drug uses. Because they reduce information, such surveys are often critcized by those who laud the comprehensive approaches. Those surveys remain nevertheless reliable and relevant, especially if they integrate a qualitative dimension. The development of such surveys has led to an ancrease of figures in the public debate, sometimes by endowing the different argumentations with an evidence base appearance

L’épidémie du VIH a bouleversé le rapport de la médecine à l’individu et inversement. D’une part, la forte stigmatisation associée à la contamination par le virus a rendu le vécu de la maladie plus complexe que pour toute autre pathologie. D’autre part, la chronicisation de l’infection impliquant une prise en charge complexe à base d’une multithérapie au long cours a contraint les soignants à s’interroger plus en profondeur sur la relation intime du patient à son traitement, et tout particulièrement sur l’observance thérapeutique. L’idée de ce travail de thèse est de poursuivre une argumentation en faveur d’une nouvelle approche moins paternaliste de l’observance aux antirétroviraux, incluant un partage des savoirs entre le médecin et le patient, et de l’appliquer à des populations de patients dont les comorbidités compliquent la prise en charge telles que la dépendance aux opiacés et l’infection par le virus de l’hépatite C. A travers une série d’articles, nous avons montré que la prise en compte de la perception du patient vis-à-vis des soins permettait de mieux comprendre la non-observance aux traitements. Chez les personnes traitées pour leur dépendance, la non-observance peut être définie comme l’injection du traitement de substitution ou la consommation d’opiacés illicites. La diminution ou l’arrêt de ces pratiques est un processus long, souvent ponctué de rechutes et elles peuvent être le reflet d’une prise en charge inadaptée. Les résultats de ce travail ont permis de mettre en évidence l’effet positif d’un accès à des soins adaptés, à travers une prise en charge de la pathologie mais aussi la réduction des risques liés à la non-observance. Il s’agit là de promouvoir une relation plus délibérative entre le médecin et le patient
The epidemic of Human Immunodeficiency Virus (HIV) has profoundly changed the relationship between medicine and humans and vice versa. On the one hand, the intense stigmatization associated with HIV infection has made the disease more complex than for any other pathology. On the other hand, the chronicization of infection has forced care providers to investigate in greater detail the intimate relationship between patient and treatment, and more particularly, the therapeutic adherence. My research work aimed to investigate this latter argument in greater detail, favoring a less paternalistic approach toward therapeutic adherence in HIV-infected patients and applying this approach to multi-treated populations with comorbidities such as drug dependence and hepatitis C. Through several articles, we tried to put in evidence that a model of care that includes patient’s perception about care may lead to better understand non-adherence to treatment (ongoing drug use, drug injection or treatment diversion). In fact, injection cessation or reduction of opioid consumption in dependent individuals is a non-linear process which could take a long time, and which is often punctuated with relapse. Our findings showed the positive impact of access to adequate care to treat not only the disease but also the harm related to non adherence to treatment. The idea is to promote a more deliberative relationship between physician and patient, including a harm reduction approach

Contexte : Les troubles liés à l’usage des substances psychoactives constituent une priorité de santé publique dans le champ des pathologies chroniques. Les indicateurs de type Patient-Reported Outcomes (PRO) offrent des perspectives complémentaires aux indicateurs classiques pour la mesure de l’état de santé des patients et l’appréciation de la qualité des soins. Objectifs : Étudier les propriétés psychométriques de questionnaires de qualité de vie (QV) et les déterminants de la satisfaction précoce vis-à-vis des soins ambulatoires de patients dépendants aux substances de type alcool ou opiacés. Méthode : Les caractéristiques des patients et des médecins ont été recueillies à l’inclusion dans la cohorte SUBUSQOL. La satisfaction précoce a été mesurée quinze jours après la première consultation et ses déterminants ont été testés dans des modèles de régression linéaires multivariés. Les propriétés psychométriques du questionnaire spécifique Q-LES-Q-SF ont été étudiées au préalable sur un échantillon de patients. Résultats : La version française du Q-LES-Q-SF constitue un outil unidimensionnel robuste et fiable, les items du SF-12 et Q-LES-Q-SF présentent peu ou pas de fonctionnement différentiel selon l’âge, le sexe, le niveau d’éducation et le type d’addiction. Peu de variables recueillies sont associées à la satisfaction. Les patients dépendants à l’alcool se révèlent être plus satisfaits des modalités de contact et du délai de rendez-vous et ceux sans aucun antécédent de prise en charge pour leur dépendance plus satisfaits de leur consultation avec le médecin. Conclusion : Les questionnaires SF-12 et Q-LES-Q-SF peuvent être utilisés dans des populations de patients suivis en ambulatoire pour une dépendance aux substances psychoactives
Context: Of chronic diseases, substance use disorders are a public health priority. Patient-reported outcome indicators (PRO) offer additional insights into the classical indicators used to measure the patient’s health status and appreciation of their quality of care. Objectives: to study the psychometric properties of quality of life instruments and to study the determinants of early outpatient satisfaction with ambulatory care in alcohol- or opiate-dependent patients. Method: Patient and physician characteristics were collected in the SUBUSQOL cohort. Early satisfaction with care was measured fifteen days after the first consultation. The determinants of satisfaction were tested using multivariate linear models of regression. Prior data on the self-reported health status of a sample of alcohol- or opiate-dependent outpatients were used to investigate the psychometric properties of a specific questionnaire, the Q-LES-Q-SF. Results: Our results establish that the French version of the Q-LES-Q-SF is a unidimensional, valid and reliable instrument of self-reported health status assessment for use in care or medical research and that few items of the SF-12 and the Q-LES-Q-SF displayed differential functioning according to age, sex, educational level and type of substance use disorder. Our results show that few variables are associated with the level of patient satisfaction. Alcohol dependence was strongly associated with higher satisfaction with appointment making, and patients with no history of previous care for substance use disorders had a higher level of satisfaction with the doctor consultation. Conclusion: The use of the SF-12 and the Q-LES-Q-SF is recommended for outpatients suffering from substance use disorders

L'infection par le virus de l'hépatite C (VHC) est largement répandue chez utilisateurs de drogues injectables (UDI) en France avec une séroprévalence d'environs 70%, malgré les mesures de réductions des risques. Depuis 2011, de nouveaux traitements antiviraux plus courts, plus efficaces et mieux tolérés que la précédente bithérapie peg-interférons et ribavirine deviennent disponibles pour traiter l'hépatite C chronique. Ces nouveaux traitements pourraient être utilisés pour empêcher la transmission du VHC en traitant les individus infectieux rapidement après l'infection (« Treatment as Prevention »). L'objectif de cette thèse est d'évaluer l'efficacité et le coût-efficacité d'améliorations des dispositifs de réduction des risques et de la cascade de soins de l'hépatite C chronique (dépistage, lien aux soins, initiation du traitement antiviral et efficacité du traitement) dans une population d'UDI en région parisienne. Pour cela, nous avons utilisé un modèle de transmission dynamique du VHC, individu-centré et prenant en compte la cascade de soins et l'histoire naturelle de l'hépatite C, ainsi que le réseau social de la population. Nos résultats montrent qu'une amélioration des dispositifs de réduction des risques actuels aurait un impact limité sur la santé des UDI. Une stratégie de « Treatment as Prevention » nécessiterait des améliorations importantes de l'ensemble de la cascade de soins pour être efficace, et un traitement indépendant de la sévérité de la maladie. Ceci permettrait une diminution de la transmission du VHC et la morbi-mortalité associée. Cette stratégie serait de plus coût-efficace. Toutefois, une élimination du VHC à moyen terme resterait improbable
Hepatitis C virus (HCV) infection is widespread among people who infect drugs (PWID) in France, with a seroprevalence around 70% despite the risk reduction measures. Since 2011, new antiviral regimens prescribed for a shorter duration, more effective and with a higher tolerability than the previous dual-therapy peg-interferons + ribavirin are becoming available to treat chronic hepatitis C. These new treatments could be used to prevent HCV transmission by treating infectious individuals rapidly after infection (« Treatment as Prevention »). The objective of this thesis was to estimate the effectiveness and cost-effectiveness of improvements in risk reduction interventions and in the cascade of care of chronique hepatitis C (testing, linkage to care, antiviral treatment initiation and effectiveness of the latter) in a PWID population in Paris Area. We used a dynamic model for HCV transmission including the cascade of care and natural history of chronic hepatitis C, and the social network of the population. Our results show that an improvement in current risk reduction intervention would have a limited impact on the health of PWID. Initiating antiviral treatment independently of the severity of the liver disease would have an important impact on the HCV disease incidence and prevalence. However, for a "Treatment as Prevention" strategy to be highly effective and cost¬effective high improvements in the entire cascade of care of chronic hepatitis C are needed. This strategy would allow to control the epidemic by decreasing HCV transmission and the related morbidity-mortality and it would be cost-effective. However, a middle-term elimination of HCV would remain unlikely

Dans cette thèse, j'étudie les crédits d'impôt anticipés ou subventions sur les primes d'assurance mis en place par l’Affordable Care Act (ACA) et leurs effets sur l'offre de travail pour les ménages qui ne bénéficient pas d'une assurance maladie parrainée par l'employeur. Pour ce faire, j’utilise des données longitudinales de l'enquête sur les dépenses médicales (MEPS, Medical Expenditure Panel Survey) et des données sur le coût des primes d'assurance recueillies par la Fondation Robert Wood Johnson (RWJF) de 2010 à 2017. Étant donné que la subvention est de zéro dollar pour les ménages à revenu modeste dès 400% du seuil de pauvreté (federal poverty line ou FPL), il existe une discontinuité dans la structure de la subvention à ce seuil, que j'appelle « subvention potentiellement perdue » (potential lost subsidy ou PLS). La PLS est la subvention à laquelle une famille serait éligible si son revenu annuel était d’exactement 400% FPL mais qu’elle perdrait en gagnant juste au-dessus de ce seuil. En moyenne, la PLS est égale à USD100 par mois pour les jeunes travailleurs, mais est quatre à six fois plus élevée pour les travailleurs âgés et varie considérablement en fonction de la situation géographique et de la taille de la famille. En utilisant la méthode des moindres carrés et un modèle probit, j'évalue les conséquences de la discontinuité des subventions sur l'offre de travail. Je trouve que les ménages affectés par une grande PLS ne réduisent pas de manière statistiquement significative leur revenu ou leurs heures de travail. De plus, la probabilité que l'un des adultes cesse de travailler augmente de 1 point de pourcentage à mesure que la PLS augmente de USD100 par mois ; cependant, le coefficient n'est pas statistiquement différent de zéro. Ainsi, je ne trouve aucune preuve que les ménages réduisent leur offre de travail à la marge intensive ou extensive en réponse à la perte potentielle de subventions, bien que celle-ci puisse atteindre 8 à 15% des revenus, pour certains ménages. Dans un deuxième temps, j'étudie l’absence de couverture médicale par Medicaid dans les États qui n'ont pas adopté l'extension du programme et ses effets sur l'offre de travail chez les adultes à très faible revenu (sous le seuil de pauvreté). À la suite de la non-extension du Medicaid et la création de crédits d'impôt dès le seuil de pauvreté, les ménages à très faibles revenus sont indirectement incités à augmenter leur offre de travail du fait d’une discontinuité avantageuse dans leur revenu s’ils atteignent le seuil de pauvreté. Via la méthode des différences et les données de l'enquête sur la population actuelle (Current Population Survey ou CPS) et son supplément socio-économique annuel (ASEC) de 2010 à 2018, j’étudie les changements d'offre de travail pour les ménages à très faible revenu résidant dans les États sans expansion du Medicaid. Je trouve une augmentation significative de l'offre de travail à la marge intensive. En particulier, les adultes sans enfant dans ces États augmentent leurs heures hebdomadaires habituelles de 2 heures par semaine (estimations égales à 1,7 et 2,3 selon la spécification). Cependant, l'écart de couverture n'affecte pas la marge extensive de l'offre de travail et rien n'indique que les ménages très pauvres ajustent leurs revenus en réponse à la non-extension du Medicaid. Il est essentiel que des programmes politiques fournissent une assurance maladie à ces ménages car certains tentent en vain de répondre à l'incitation involontaire des crédits d’impôts au seuil de pauvreté et davantage d'individus risque de tomber dans ce trou de couverture médicale en raison de chocs de revenu défavorables. Enfin, des études antérieures constatent que les dispensaires de marijuana médicale réduisent la dépendance et mortalité liées aux opioïdes, car les patients qui ont recours à la marijuana médicale ont tendance à substituer la marijuana aux opioïdes
In this dissertation, I study the effects of the Affordable Care Act advance premium tax credits, or ACA “subsidy”, on labor supply for households that are not offered employer-sponsored health insurance using premium data from the Robert Wood Johnson Foundation linked to the Medical Expenditure Panel Survey from 2010 to 2017. Due to a sharp decrease to zero in the subsidy for households above 400 percent of the poverty line, households near this cutoff have a financial incentive to reduce their income by decreasing their labor supply at the intensive and/or extensive margins. Thus, I calculate the “potential lost subsidy” (PLS) for households near the cutoff as the subsidy they would receive at exactly 400 percent of the poverty line but may lose if earning just above it. On average, the PLS equals USD100 a month for younger workers but is four to six times larger for older workers and greatly varies by geographic location and family size. Using OLS and probit regressions, I estimate the impacts of the discontinuity in subsidy on labor supply. I find that income and hours of work do not statistically change from one year to another as the PLS increases. Moreover, the probability that one of the adults in the household stops working increases by less than 1 percentage point as the PLS increases by USD100 a month; however, this coefficient estimate is not statistically different from zero. Thus, I find no evidence that households reduce their labor supply at the intensive nor extensive margin in response to the potential lost subsidy, despite reaching 8 to 15 percent of income, for some households. I also study the impacts of the Medicaid coverage gap in non-expansion states on labor supply for households earning just below the poverty line. As a result of the ACA Medicaid non-expansion and premium tax credits starting at 100% FPL, households just below this threshold face a new labor supply incentive and upward discontinuity in their budget at the poverty line. Using a difference-in-differences approach and the Annual Social and Economic Supplement (ASEC) of the CPS from 2010 to 2018, I estimate labor supply changes within very poor households in Medicaid non-expansion states. I find a significant increase in labor supply at the intensive margin. In particular, childless adults in non-expansion states increase their usual weekly hours by 2 hours a week (estimates equal to 1.7 and 2.3 depending on the specification). However, the coverage gap does not affect the extensive margin of labor supply, and there are no evidence that overall, very poor households adjust their income in response to the Medicaid non-expansion. It is crucial for policy programs to provide an affordable health coverage to very poor households, especially as some of them try to respond to the unintended incentive of low-priced health insurance at the poverty line and more individuals may fall into the coverage gap due to adverse income shocks. Finally, previous studies find that medical marijuana dispensaries reduce opioid addiction and related mortality as medical marijuana patients tend to substitute marijuana for opioids. I revisit Powell et al. (2018) on the effects of medical marijuana laws on opioid-related mortality from 1999 to 2013 by (1) controlling for early Medicaid expansion, a potentially confounding variable in their study, and (2) extending the analysis to 2018 to try to provide long-term effects of medical marijuana dispensaries on opioid overdose mortality rates. I find that controlling for early Medicaid expansion does not change the magnitude of Powell’s results. However, the effects of active dispensaries in reducing opioid-related death rates disappear over time and are not statistically different from zero using the 1999-2018 multiple cause-of-death mortality data from the National Vital Statistics System

Ce travail de thèse se focalise sur des trajectoires des personnes en prise avec des produitspsycho-actifs inscrites dans une démarche d'arrêt ou de diminution des consommations d'alcool ou desdrogues illicites. À partir d'une posture ethnographique, à la fois compréhensive et critique, nousavons exploré la construction de la « sortie » des addictions au regard des contraintes morales, socialeset institutionnelles. En suivant ces trajectoires de déprise, nous avons pu questionner le passage desaddicts dans les Centres de Soin, d’Accompagnement et de Prévention en Addictologie (CSAPA), etles groupes d’entraide (Vie Libre et Narcotiques Anonymes). Ces deux entités se posent commeexperts de la question addictologique. Les premiers par leur spécialisation professionnelle et lesseconds par leur expérience intime de l'addiction. Simultanément, l'addict est, dans les deuxdispositifs, considérée comme l'experte d'elle-même, en ce sens qu'elle doit se connaître, et que c'estpar ce savoir biographique qu'elle peut en sortir. Le travail biographique que les « addicts » déploientpermet une mise à distance de l'expérience de l'emprise. Il s'agit de constituer un jugement moral surses comportements passés sous l'effet des produits. Le processus de déprise peut être considéré commeun processus de subjectivation permettant aux individus de « recoller les morceaux » de leur vie etredevenir soi. C'est seulement au moment de la mise en récit devant les pairs ou les professionnels quel'on peut parler d'une rupture biographique. En ce sens les entités médiatisent les récits des addicts,parce qu'elles participent à déterminer les manières de se dire. La narration est ainsi une conditiond'entrée dans la Cité. Il ne faut donc pas occulter l'aspect contraignant de ce processus, en ce sens quel'obligation de se raconter participe aussi à construire un sujet moral capable de s'auto-contrôler
This research focuses on the trajectories of persons in touch with psycho-active productsand falling within a process to either stop or reduce their consumption of alcohol or drugs. Byadopting an ethnographic approach, which is both comprehensive and critical, we've been exploringthe construction of an “exit” of addictions regarding the moral, social and institutional constraints.When following these trajectories, we've questioned the passage through the Centres de Soin,d'Accompagnement et de Prévention en Addictologie (CSAPA) and self-help groups (Vie Libre andNarcotics Anonymous). These two treatment plans position themselves as experts regardingaddictions. Simultaneously the addict is considered, in both treatment models, as an expert of him orherself, in this way that he or she should know him/herself and it is by the means of this biographicalknowledge that he or she can get free of addiction. The biographical work carried out by the addictsallow them to put a distance to their experience of addiction. It's a question of a moral judgment ofone's own actions in the past when he or she was under the influence of drugs or alcohol. The exitprocesscan then be considered as a subjectification process allowing the subjects to “put the pieces oftheir lives back together” and “become oneself” again. It's only by narrativizing one's experience infront of peers or the staff in the centers that we can observe a biographical disruption. The treatmentplans outline the life-stories of the addicts, because they participate in the definition of how people can“tell themselves. Narrativizing oneself is then a condition to enter the “Cité”. Though it's important notto mask the constraining dimension of this process, in this way that the obligation to narrativizeoneself participate in the construction of a moral subject capable of controlling him/herself

Ce travail s'inscrit dans le cadre de la psychopathologie clinique et propose une articulation entre les données des neurosciences et la clinique rencontrée dans un CSAPA.Une première partie s'intéresse à la phénoménologie du processus addictif avec ses phases successives aboutissant à une demande de soins suite à l'aliénation finale produite par la consommation de drogue. Cette demande de soins est, généralement, d'abord le recours à un traitement de substitution qui s'accompagne parfois d'un suivi psychologique.Dans une seconde partie, l'hypothèse sur la genèse de l'addiction concernant la vulnérabilité narcissique repérée chez les patients et ses soubassements neurobiologiques sont abordés. La prise de drogue serait une façon de faire émerger le vrai-self en surmontant le système défensif mis en place pour se protéger des traumatismes induit par l'environnement primaire. Un premier cas clinique est exposé en détail afin d'apporter la preuve d'existence de traumatisme, y compris transgénérationnel, et du déroulement implacable de l'addiction. D'autres cas cliniques suivent, centrés sur une dimension ou un moment particulier du suivi, pour illustrer d'autres aspects du processus addictif. L'impact neurobiologique des traumas est également développé, ce qui permet de l'articuler avec plusieurs concepts, en particuliers winnicottien.Une troisième partie propose plusieurs fonctions à l'addiction (rôles défensif, antidépressif et de régulation affective) avec des exemples cliniques et les bases neuroscientifiques actuellement connues. Bien que l'expérience de la clinique psychanalytique soit à un niveau de complexité bien supérieur à ce qui est aujourd'hui accessible aux neurosciences, la plupart des recherches dans ce domaine vont dans le sens de la compréhension psychologique des processus addictifs.Pour terminer, sont tracés les grands traits d'un modèle hypothétique de l'addiction aux drogues et les points les plus sensibles concernant l'accompagnement thérapeutique
This thesis, fit into the framework of clinical psychopathology, proposes an articulation between data of the neurosciences and the practice met in a CSAPA.The first part is devoted to the phenomenology of the addicting process with its successive phases that end in a request of care as a response to the final alienation produced by drug use. This request of care is, generally, at first, a request for a substitution treatment, which sometimes comes along with a psychological follow-up.In the second part, the hypothesis on the addiction’s genesis regarding the narcissistic vulnerability spotted in patients and their neurobiological bases is examined. Drug use would be a way to make arise the true self, thus overcoming the defensive system set up to protect oneself from traumas induced by the first environment. A first detailed clinical example represents an attempt to establish the existence of trauma, including of transgenerational origin, and the associated unrelenting course of addiction. Other clinical cases are examined, centered on a different aspect or on a specific moment of the support encounters, in order to illustrate other aspects of the addicting process. The neurobiological impact of traumas is also developed, that allows to articulate it with several concepts, particularly those of Winnicott.The third part proposes several functions to the addiction (defensive and anti-depressive roles, emotional regulation) with clinical examples and the neuroscientific bases currently known. Although experience in the psychoanalytical clinic is at a level of complexity much higher than what is currently accessible to the neurosciences, most of the research in this domain stay in line with psychological understanding of the addicting process.Finally, a hypothetical model of addiction in drugs and the most sensitive points concerning the therapeutic support are outlined