Dissertations / Theses on the topic 'Trasplante alogénico de progenitores hematopoyéticos'

INTRODUCCIÓN El trasplante de progenitores hematopoyéticos (TPH) es una técnica curativa para un gran número de patologías, la mayoría de las cuales no disponen de otro tipo de tratamiento. Precisa de un tratamiento de acondicionamiento, tanto quimioterapia como radioterapia, que conlleva frecuentes efectos secundarios. Además, puede provocar algunas complicaciones, de las cuales las neurológicas son de especial importancia debido a la elevada morbimortalidad que asocian. El objetivo de este estudio es analizar las complicaciones neurológicas que se pueden presentar en el contexto del trasplante alogénico de progenitores hematopoyéticos, así como proponer un algoritmo diagnóstico-terapéutico inicial para estas complicaciones. MATERIAL Y MÉTODOS Hemos analizado la evolución de 178 trasplantes alogénicos de progenitores hematopoyéticos realizados en el Servicio de Pediatría del Hospital de la Santa Creu i Sant Pau de Barcelona, entre los años 2003 y 2018. Se ha estudiado la aparición de complicaciones neurológicas y se han buscado factores de riesgo asociados. Se ha realizado un análisis univariante y multivariante de los factores de riesgo en relación con la aparición de complicaciones neurológicas en general y también de los distintos tipos de complicaciones. RESULTADOS Se han encontrado 66 eventos compatibles con complicaciones neurológicas en 50 pacientes, de los cuales 30 fueron graves y 36 leves. Cuarenta y siete afectaron al sistema nervioso central y 19 al sistema nervioso periférico. Los factores de riesgo relacionados con la aparición de complicaciones neurológicas son: la edad, la irradiación craneal, la depleción linfocítica de células CD45RA+, el síndrome del implante, el uso de micofenolato mofetilo, la EICR crónica, el tratamiento inmunosupresor crónico, y las reactivaciones del CMV y del VEB. Además, la aparición de complicaciones neurológicas incidió en la mortalidad de los pacientes. La supervivencia acumulada de los pacientes que sufrieron complicaciones neurológicas fue de 0,323 + 0,075, mientras que la de los pacientes sin complicaciones neurológicas fue de 0,380 + 0,158 al final del seguimiento. CONCLUSIONES Las complicaciones neurológicas en nuestra serie suceden en el 32,2% de los pacientes sometidos a trasplante alogénico de progenitores hematopoyéticos. Los factores de riesgo para su aparición son: la edad, la irradiación craneal, la depleción linfocítica de células CD45RA+, el síndrome del implante, el uso de micofenolato mofetilo, la EICR crónica, el tratamiento inmunosupresor crónico, y las reactivaciones del CMV y del VEB. La aparición de complicaciones neurológicas afectó a la mortalidad de estos pacientes. Se propone un algoritmo diagnóstico-terapéutico.
INTRODUCTION Hematopoietic stem cell transplantation (HSCT) is a curative treatment for many diseases, most of which do not have other curative options. It requires a conditioning treatment, both chemotherapy and irradiation, that confers frequent adverse reactions. It also can cause some complications, being the neurological complications of most importance, because of the high morbimortality rates associated to them. The aim of this study is to analyse neurological complications and associated risk factors, and also to propose a diagnostic-therapeutic algorythm to manage these complications. MATERIAL AND METHODS We analysed the evolution of 178 allogeneic HSCT performed in the Paediatrics Service of the Santa Creu i Sant Pau Hospital, between 2003 and 2018. We studied risk factors and outcomes. Univariate and multivariate analysis have been performed to explore risk factors, associated not only to neurological complications in general, but also to all types of neurological complications. RESULTS Sixty-six events have been found among 50 patients, 30 of which were considered life-threatening. Forty-seven of these events affected the Central Nervous System and nineteen, the Peripheral Nervous System. Risk factors related to neurological complications in general were: age, cranial irradiation, CD45RA+ cell depletion, implant syndrome, the use of mophetil mycophenolate, chronic graft-versus-host disease, chronic immunosupressive treatment and both CMV and VEB reactivations. Mortality was higher among patients who suffered from neurological complications. Cumulative survival was 0,323 + 0,075 in patients who suffered neurological complications and 0,380 + 0,158 in patients who did not at the end of our follow-up. CONCLUSIONS Neurologic complications are found in the 32,2% of patients undergoing HSCT in our series. Risk factors related to them are age, cranial irradiation, CD45RA+ cell depletion, implant syndrome, the use of mophetil mycophenolate, chronic graft-versus-host disease, chronic immunosupressive treatment and both CMV and VEB reactivations. Neurological complications caused higher mortality in our patients. A diagnostic and therapeutic approach is proposed.

La función hepática es vital para el correcto desarrollo del trasplante alogénico de progenitores hematopoyéticos (alo-TPH). Su alteración previa al trasplante puede condicionar de manera decisiva el tipo de acondicionamiento e incluso la misma indicación del procedimiento. Por otro lado, existen múltiples complicaciones del alo-TPH que implican la función hepática. En el caso de los alo-TPH con acondicionamiento de toxicidad reducida, estas consideraciones tienen incluso mayor importancia, ya que los pacientes que reciben esta modalidad de trasplante suelen ser de mayor edad y con comorbilidades asociadas. En este proyecto de tesis doctoral, se presentan tres estudios publicados en revistas internacionales en los que se analiza el papel de las alteraciones hepáticas en una amplia población de pacientes que reciben un alo-TPH con acondicionamiento de toxicidad reducida. Los estudios demostraron que las alteraciones hepáticas son frecuentes en los receptores de un alo-TPH con acondicionamiento de toxicidad reducida y que los modelos predictivos de comorbilidades que incluyen la función hepática son capaces de predecir mortalidad relacionada con el procedimiento, en especial el índice de comorbilidad del trasplante (HCT-CI, en inglés). Así mismo, los marcadores hepáticos que mejor se relacionaron con los resultados del procedimiento fueron los niveles de bilirrubina y gamma-glutamiltranspeptidasa. Respecto a las complicaciones hepáticas post-trasplante, se demostró que las elevaciones severas de bilirrubina (> 68.4 µM) son frecuentes (20%) y tienen impacto independiente en los resultados del procedimiento. También se demostró que en el contexto de toxicidad reducida el síndrome de obstrucción sinusoidal representa una minoría (4%) de las causas de elevaciones severas de la bilirrubina. En conclusión, las alteraciones de la función hepática juegan un papel determinante en los pacientes candidatos a un alo-TPH de toxicidad reducida por lo que es necesario un estricto control y manejo de las complicaciones.
Hepatic impairment is a major concern in patients receiving allogeneic hematopoietic cell transplantation (allo-HCT). Hepatic impairment prior to the procedure might have an impact on the selection of the conditioning regimen and even in the transplant indication. Moreover, several complications involving liver function occur during follow-up after the procedure. Regarding reduced-toxicity conditioning allo-HCT, the role of hepatic function is of utmost importance since patients receiving this transplant modality are older and have more severe comorbidities. The doctoral thesis presented herein includes three published studies analyzing the role of hepatic impairment in a large population of patients receiving allo-HCT with reduced-toxicity conditioning. These studies showed that hepatic impairment is common in patients receiving this modality of allo-HCT. Moreover, pretransplant predictive models including hepatic liver dysfunction are useful to identify patients at high risk of non-relapse mortality, being the Hematopoietic Cell Transplantation Comorbidity Index, the model with the highest predictive value (c-statistics 0.672). High bilirubin and gammaglutamyl-transpeptidase levels were the two liver tests more highly associated with a worse outcome after the procedure. After HCT, the development of high bilirubin levels (> 68.4 µM) are common (20%) and have an independent impact on its results. Furthermore, the sinusoidal obstructive syndrome was only the cause of 4% of the cases of severe hyperbilirubinemia in this modality of HCT. In conclusion, the hepatic impairment before and after reduced-toxicity allo-HCT plays a key role on the outcome of patients undergoing this procedure.

El trasplante alogénico de progenitores hematopoyéticos (alo-TPH) representa la única estrategia curativa para un grupo no desdeñable de enfermedades hematológicas previamente letales. Sus resultados, mejoran de forma progresiva con el paso de los años, sin embargo, la mortalidad relacionada con el trasplante (MRT) oscila entre el 15 y el 50% en función de las características del paciente y el tipo de trasplante. La presente tesis doctoral ahonda en las dos principales causas de MRT, la enfermedad injerto contra el receptor aguda (EICRa) y las infecciones oportunistas, que condicionan gran parte de la morbi-mortalidad asociada al procedimiento y se encuentran íntimamente relacionadas. En este trabajo se identifican, en primer lugar, aspectos que suponen un problema habitual en la práctica clínica diaria que limitan la mejora de los resultados globales del procedimiento y se proponen, a continuación, estrategias prácticas para contrarrestar estas dificultades. En relación a la EICR, los ámbitos en que se centra el interés son, en primer lugar, el impacto de un manejo adecuado de la profilaxis farmacológica en la aparición de EICR aguda con la importancia de evitar niveles infraterapéuticos de Ciclosporina A en sangre las primeras semanas post-trasplante para mejorar los resultados a largo plazo y posteriormente, una vez identificada dicha complicación, y especialmente en el caso de refractariedad a esteroides, un segundo trabajo remarca la importancia del apropiado diseño y el seguimiento prolongado de los pacientes a la hora de evaluar la eficacia de las distintas estrategias de rescate. En el ámbito de las infecciones oportunistas, se muestran datos epidemiológicos sobre la incidencia, momento de aparición, patógenos responsables e impacto de las infecciones en la morbi-mortalidad en el ámbito de la EICR refractaria, un escenario de conocido alto riesgo en el que hasta la fecha, no se habían descrito datos que permitan optimizar las estrategias de profilaxis y tratamiento anticipado aplicadas en otros escenarios. Cada uno de los trabajos incluidos en esta Tesis Doctoral aporta información detallada y original sobre aspectos concretos de las complicaciones post-TPH y su conjunción permite una visión global de la situación actual y las posibles estrategias de mejora que supera, sin duda, la suma de las partes.
Allogeneic stem cell transplantation (allo-SCT) is the only curative therapy for many patients with hematologic malignancies. However, this treatment is limited by a high morbidity and mortality that ranges from 15% to 50% depending on patient and transplant characteristics. This doctoral thesis focuses on the two main causes of transplant related mortality (TRM), acute Graft-Versus-Host-Disease (aGVHD) and opportunistic infections, which are closely associated and cause significant morbidity and mortality in the early post-trasplant period. Firstly, this work identifies several issues that remain common obstacles in allo-SCT daily clinical practice. Secondly, evidence-based interventions are proposed to overcome these difficulties. In terms of GVHD, the interest areas are, firstly, the impact of an adequate pharmacological prophylaxis on the occurrence of acute GVHD, especially the importance of avoiding infraterapeutic levels of Ciclosporin A in the blood the first four weeks after SCT to improve long-term outcomes and secondly, once this complication has been developed, and especially in the case of steroid refractoriness, a second report stresses the importance of the appropriate design and long term follow-up of affected patients to evaluate the effectiveness of the different salvage strategies. In the field of opportunistic infections, epidemiological data on the incidence, time of onset, responsible pathogens and impact of infections on morbidity and mortality in patients with refractory acute GVHD (a well known high risk scenario in which data are lacking) are shown. This information seems helpful to optimize monitoring, prophylactic and pre-emptive strategies that have been implemented in other high-risk groups. All manuscripts included in this doctoral thesis provide detailed and original information on specific aspects of post-SCT complications and their conjunction allow a final view of the current situation and possible strategies for improvement of NRM in the SCT field that undoubtedly exceed the sum of the parts.

El trasplante alogénico de progenitores hematopoyéticos (alo-TPH) logra mejor supervivencia que la quimioterapia en los niños con leucemia linfoblástica aguda (LLA) de alto riesgo. El principal obstáculo para el éxito del trasplante es la recaída y la remisión completa morfológica pre-trasplante es el factor pronóstico principal para la supervivencia libre de recaída (SLR). La presencia de enfermedad mínima residual (EMR) en médula ósea previa al trasplante, medida mediante técnicas de reacción en cadena de la polimerasa (PCR) ha demostrado ser un factor independiente de menor SLR en niños con LLA. La citometría de flujo multiparamétrica (CFM) es una técnica ampliamente utilizada para detectar inmunofenotipos anómalos en el estudio de diagnóstico inicial de la LLA así como para su monitorización a lo largo del tratamiento. En varios estudios se comparan las técnicas de PCR y CFM concluyendo que ambas son complementarias. El objetivo de esta tesis es determinar si existe relación entre la presencia de EMR medida mediante CFM previa a un alo-TPH en niños con LLA y los resultados post-trasplante; se estudiaran también, otros factores pre y postrasplante asociados a recaída y mortalidad. La EMR fue cuantificada mediante CFM previamente a un alo-trasplante en 80 niños con LLA (rango: 6 meses-19 años). De acuerdo con el nivel de EMR detectado, los pacientes se dividieron en 2 grupos: el grupo EMR-positiva (n= 25) con presencia de blastos igual o mayor de 0,01% respecto a la población total de células y el grupo EMR-negativa (n=55) con menor de 0,01% de blastos. La SLR en el grupo completo a los 3 años postrasplante fue del 72% siendo la supervivencia global (SG) del 51%. La SLR en el grupo con EMR positiva fue del 50% comparada con el 80 % del grupo EMR negativa (Log Rank 9,5; p=0,002). La SG global en el grupo de EMR positiva fue del 30% comparada con el 59% del grupo EMR positiva (Log Rank 6,5; p=0,01). La presencia de EMR pretrasplante medida mediante CFM identificó a un grupo de pacientes con 5,5 veces mayor riesgo de recaer y 3,4 veces de fallecer, confirmándose la importancia de su presencia previa al trasplante así como la validez de la prueba para su identificación. El análisis bivariado realizado mostró que el uso de radioterapia y la presencia de EICH aguda postrasplante fueron factores protectores de recaída, y en el caso de la EICH aguda, también de mortalidad. La SLR a los 3 años postrasplante en los que no presentaron EICHa fue del 36%, en los de grado I-II del 79% y III-IV del 81%. La SG a los 3 años postrasplante en los que no presentaron EICHa fue del 23 %, en los de grado I-II del 56 % y III-IV del 57%. Al estratificar por EMR se observa, que la presencia de EICH agudo favorece más a los pacientes con EMR positiva pre-trasplante. En relación con los estudios de seguimiento postrasplante, se objetivó que los pacientes que presentaron EMR positiva medida mediante CFM recayeron más que en los que se mantuvo negativa, 88% vs 17%. En este trabajo los estudios de quimerismo postrasplante no ofrecieron datos con valor clínico en relación a la recaída. Se requieren más estudios para definir nuevos protocolos para el subgrupo de pacientes que presentan EMR positiva previa al trasplante. También, se deberá investigar en la valoración de la EMR y quimerismo postrasplante como factores pronóstico de recaída y qué actitud tomar ante sus resultados.
Outcomes with allogeneic haematopoietic stem cell transplantation (allo-HST) are better than with chemotherapy in children with high-risk acute lymphoblastic leukaemia (ALL). The main drawback to successful transplant is relapse. The major prognostic factor for long-term relapse-free survival (RFS) is complete morphological remission prior to transplant. Minimal residual disease (MRD) in bone marrow pre-transplant, measured by polymerase chain reaction (PCR) techniques, has proved to be an independent factor of relapse post-transplant and consequently shorter survival in children with ALL. Multiparametric flow cytometry (MFC) is widely used to detect anomalous immunophenotypes in the diagnostic work-up of ALL and its monitoring throughout treatment. Several studies concluded that PCR and MFC are complementary. This thesis aimed to ascertain whether a relationship exists between MRD prior to allo-HST in children with ALL measured by MFC and outcome, assessed as RFS and overall survival (OS). Furthermore, other pre- and post-transplant factors associated with survival were studied. MRD was quantified by MFC prior to allo-HST in 80 children with ALL (age range: 6 months-19 years). According to the MRD level detected, patients were divided into two groups: MRD- positive (n=25) with blast cells ≥ 0.01% compared with total cell population, and MRD-negative (n=55) with blast cell < 0.01%. RFS at 3 years post-transplant was 72%, with OS 51%. RFS in the MRD-positive group was 50% versus 80% in the MRD-negative group (Log Rank 9.5; p=0.002). OS in the MRD-positive group was 30% versus 59% in the MRD-negative group (Log Rank 6.5; p=0.01). The presence of MRD pre-transplant measured by MFC identified a group of patients with a 5.5- fold greater risk of relapse and 3.4-fold of death, which confirmed the importance of its presence prior to transplant and the validity of the test for its identification. Bivariate analysis showed the use of radiotherapy during conditioning and the presence of acute graft-versus-host disease (aGvHD) post-transplant to be protective factors against relapse and, in the case of aGvHD, also mortality. EFS at 3 years post-transplant was 36% in patients without aGvHD, 79% in those with grades I to II and 81% in those with III to IV. OS at 3 years post-transplant was 23% in patients without aGvHD, 56 % in those with grades I to II and 57 % in those with III to IV. When patients were stratified by MRD, aGvHD favored more those with positive MRD pre-transplant. Regarding post-transplant follow-up studies, patients with positive MRD measured by MFC relapsed less than those who remained negative: 87% versus 17%. This work did not show that chimerism studies post-transplant offered relapse-related data of clinical value. Further studies are required to define new protocols for the subgroup of patients with MRD positive prior allo-HST. Furthermore, MRD and chimerism post-transplant should be assessed as prognostic factors of relapse and their interpretation used as a basis for follow-up.

El Citomegalovirus (CMV) es un virus herpes con capacidad de permanecer latente tras la primoinfección y reactivarse durante estados de inmunosupresión. La respuesta inmune celular mediada por los linfocitos T CD8 citotóxicos es la encargada, de manera predominante, del control de la infección por este virus. Los pacientes que reciben un trasplante alogénico de progenitores hematopoyéticos (TPH) presentan un estado de inmunosupresión severa y prolongada. La reconstitución del sistema inmune ocurre de manera escalonada y la de los linfocitos T tiene lugar a partir del tercer mes post-TPH. Complicaciones como la enfermedad injerto contra receptor (EICR) y su tratamiento contribuyen a agravar la inmunosupresión. Por ello, las complicaciones infecciosas son frecuentes, en especial la infección por CMV que afecta al 60% de los pacientes con una mortalidad asociada del 2% (directamente relacionada con la afección de algún órgano) y una mortalidad indirecta, derivada del tratamiento y de la propia infección, cercana al 10%. La presencia de una serología positiva (IgG) en el receptor del TPH es el principal factor de riesgo para presentar infección por CMV, especialmente cuando el donante es seronegativo (alto riesgo). Otros factores de riesgo son la presencia de linfopenia, EICR y su tratamiento, así como fármacos utilizados en la profilaxis de EICR que provoquen linfopenia. En el primer trabajo se demuestra que el tratamiento con corticoides a altas dosis (debido a la presencia de EICR) aumenta la incidencia de infección e infección recurrente por CMV, lo que impacta sobre todo en los pacientes de riesgo intermedio serológico (donante y receptor IgG positivos) y la equipara a la incidencia de los de alto riesgo serológico (donante negativo/receptor positivo), situándola en torno al 80%. En los pacientes de alto riesgo, el tratamiento con corticoides alarga la duración del tratamiento. Además, se evidencia que el tratamiento con corticoides enlentece la reconstitución inmune de manera global y tiene un efecto negativo sobre la inmunidad CMV específica, disminuyendo su eficacia. La administración de ciclofosfamida post-TPH, estrategia eficaz en disminuir la incidencia de EICR, debido al efecto que ejerce sobre la reconstitución inmune post-TPH, provoca un cambio en la epidemiología de la infección, como se describe en el tercer trabajo. La linfopenia profunda que ocurre en el primer mes explicaría la mediana de reactivación más precoz. El retraso en la reconstitución de los linfocitos T CD4, que se iniciaría a los 6 meses post-TPH, explica la mayor incidencia de enfermedad orgánica y, sobre todo, de infección refractaria al tratamiento antiviral. El segundo trabajo se centra en la utilidad de la PCR-RT (cuantificación de DNA viral) como técnica diagnóstica para la manifestación más frecuente de enfermedad por CMV, la gastrointestinal (asociada a mortalidad). Los síntomas derivados del daño causado por el CMV en tejido gastrointestinal son indistinguibles de los provocados por la EICR intestinal. Para llegar al diagnóstico se debe realizar biopsia endoscópica con estudio anatomopatológico y tinción inmunohistoquímica (gold standard). Se demuestra que la PCR-RT en tejido intestinal presenta la misma sensibilidad, especificidad y valores predictivos positivos y negativos que la inmunohistoquímica, lo que la convierte en una técnica fiable. Además, la PCR-RT, gracias a la cuantificación del DNA viral, permite realizar un diagnóstico precoz en base a un punto de corte definido, e iniciar tratamiento antiviral precozmente, así como evaluar la respuesta al mismo, según la evolución de la carga viral. Identificar los factores de riesgo que presenta cada paciente para desarrollar infección por CMV así como el uso de nuevas herramientas disponibles, permite diseñar estrategias individualizadas de tratamiento que sean eficaces en el control de la infección y minimizar la toxicidad asociada para mejorar la supervivencia global de los pacientes.
Cytomegalovirus (CMV) is a herpes virus with the ability to reactivate from a latent phase during immunosuppression. The cellular immune response mediated by cytotoxic CD8 T-lymphocytes is predominantly responsible for the control of CMV infection. Patients who receive an allogeneic stem cell transplant (SCT) experience severe and prolonged immunosuppression. Immune reconstitution after transplant is a stepwise process and T cell recovery begins after the third month after SCT. Complications such as graft-versus-host disease (GVHD) and its treatment contribute to increased immunosuppression. Therefore, infectious complications are frequent, especially CMV infection that affects 60% of patients A positive serology (IgG) in the recipient is the main risk factor for CMV infection, especially when the donor is seronegative (high risk). Other risk factors are the presence of lymphopenia, GVHD and its treatment, and T cell depletion. Our studies show that treatment with high-dose steroids increases the incidence of CMV infection and recurrent infection, especially for intermediate-risk serological patients (IgG-positive donor and recipient). In high-risk patients, steroid treatment prolonged the duration of antiviral treatment. In addition, steroid treatment delays global immune reconstitution and impairs CMV-specific immunity. The administration of post-SCT cyclophosphamide, used for GVHD prophylaxis, changes the CMV infection’s epidemiology. Deep lymphopenia occurring in the first month would explain the earlier median time to CMV infection and the delay in the CD4 T lymphocyte’s recovery (after 6 months post-SCT), explains the higher incidence of CMV disease and refractory CMV infection. We focused on the usefulness of RT-PCR as a diagnostic technique for the CMV gastrointestinal disease. The symptoms derived from CMV gastrointestinal disease are indistinguishable from those caused by GVHD. An endoscopic biopsy with histological study and inmunohistochemistry staining (gold standard) is needed for diagnosis. It has been shown that RT-PCR has the same sensitivity, specificity and predictive values than immunohistochemistry, so PCR is useful and reliable for CMV gastrointestinal disease. Furthermore, PCR-RT (quantification of viral DNA), allows an early diagnosis based on a defined cut-off so would initiate antiviral treatment more promptly. PCR-RT could also be useful for monitoring the response and define the duration of the treatment.

This thesis presents the results of five studies that share a common bond; the analysis of organic complications (respiratory, renal and neurological) in a homogeneous cohort of recipients who received an Allo-HSCT-RIC at a single institution. The chosen scope is of particular interest to the extent that patients receiving this type of transplant are usually older, having more comorbidities, having received a greater number of previous treatments. This conditions might influence a higher risk of organic complications. Thus, the study of the organic complications could properly determine the Allo-HSCT-RIC’s tolerance in this specific group of patients. The first paper analyzed the development of pulmonary complications. The second analyzed respiratory viral infections and invasive pulmonary invasive aspergillosis (IA). The third paper evaluated the kidney complications after Allo-HSCT-RIC. The fourth paper was focused on neurological complications in the same cohort of patients. Results: The first study included 188 recipients of Allo-HSCT-RIC and analyzed the predictive value of pulmonary function test (PFT) in pulmopnary complications (PC). The cumulate incidence of PC was 45% [95% confidence interval (CI.), 38–53%]. Multivariate analysis showed that TLC was significantly associated with PC, nonrelapse mortality (NRM) and overall survival (OS), (Hazard Ratio (HR) 4.2, 95% CI. 2–8.5; HR 3.8, 95% CI. 1.7–8.5; HR 2.3, 95% CI. 1.3–4.1, respectively, P = 0.01), while abnormal FVC had a negative impact on PPC and OS (HR 1.8, 95% CI. 0.98–3.6, P = 0.06 and HR 1.7, 95% CI. 1.1–2.6, P = 0.008). The second included 219 consecutive recipients of Allo-HSCT-RIC. The 4-year incidence of IA was 13% (95% CI, 4–24%). In multivariate analysis, risk factors for developing IA were steroid therapy for moderate-to-severe graft vs host disease (HR 2.9, P<0.03), occurrence of a lower respiratory tract infection (LRTI) by a respiratory virus (RV) (HR 4.3, P<0.01) and CMV disease (HR 2.8, P=0.03). The occurrence of IA had no effect on survival (P=0.5). The third manuscript include 188 Allo-HSCT-RIC recipients. The cumulative incidence of acute renal failure (ARF) at 1 year was 52%. The risk factors associated with ARF in multivariate analysis were: administration of MTX (HR 1.9, P =0.02), more than 3 lines of therapy prior to Allo-RIC (HR 1.8, P <0.01), diabetes mellitus (HR 2.1, P<0.01), and GVHD grade III-IV (HR 2.1, P =0.015). Patients who experienced ARF had lower 1-year overall survival (OS; 53% versus 74%, P<0.05). In the fourth, the author analyzes the characteristics, incidence and risk factors of neurological complications (NC) (both CNS and PNS) in the same patient population Alo-TPH-AIR and how they affect overall survival. The 4-year cumulative incidence of NC was16% (95% CI, 11-23). CNS complications included nonfocal encephalopathies in 11 patients, meningoencephalitis in 5 patients, and stroke or hemorrhage in 4. PNS complications consisted of 5 cases of mononeuropathies and 3 cases of polyneuropathies. Drug-related toxicity was responsible for 10 of the 31 events (32%) (8 caused by CsA). Overall, patients presenting NC showed a trend for higher 1-year nonrelapse mortality (NRM) (37% versus 20%, P=0.08). In patients with CNS involvement, 1-year NRM was significantly worse (42% versus 20%, P5.02). CNS NC also had a negative impact on 4-year overall survival (OS; 33% versus 45%, P5.05). Conclusions: The organic complications in the Allo-HSCT-RIC setting were diverses, frequent but did not seem more common compared to those reported in the myeloablative Allo-HSCT. The identification of several risk factors for these complications opens a window to explore further protocol modifications by reducing the conditioning doses or the application of prophilactic actions for patients at higher risk of organic complications and NRM.

OBJETIVOS: 1. Evaluar el estado de salud bucodental de los pacientes sometidos alo-TPH. 2. Estudiar la frecuencia de aparición de EICH oral. 3. Estudiar la relación entre aparición de EICH oral y presencia de placa bacteriana, estado periodontal e índices de caries, ausencias y obturaciones. 4. Hacer una revisión bibliográfica sobre el protocolo de tratamiento de EICH oral. 5. Confirmar la necesidad de pautas de higiene bucodental y visitas regulares odontológicas, previas y posteriores al trasplante. MATERIAL: Se han revisado las historias clínicas y realizado exámenes bucodentales a 73 pacientes que habían recibido alo-TPH por diferentes patologías. Los enfermos fueron remitidos a la Unidad Docente de Pacientes Especiales de la Clínica Odontológica Universitaria, desde el Servicio de Oncohematología del Hospital “Morales Meseguer”, desde Octubre de 2000 hasta Junio de 2008, para evaluar el estado de salud bucodental y la presencia/ausencia de lesiones de EICH oral. Criterios de inclusión: - Haber recibido alo-TPH en la Región de Murcia. - Presencia de dientes para valorar el estado de salud bucodental. MÉTODO: Los datos se obtuvieron de exploraciones clínicas y radiológicas. También se recogieron datos de las historias médicas del Servicio de Hematología. La recogida y el registro de los datos fueron realizados por un solo operador. RESULTADOS: En nuestro estudio, el 82.5% de los pacientes presentaba caries, con una media de 4.47 caries. Un 74% de los pacientes presentaba al menos una pieza ausente. La media de ausencias fue de 4.52. Encontramos que 29 pacientes (39.7%) no presentaba ningún tipo de tratamiento conservador. La media de obturaciones fue de 2.89. El mayor número de obturaciones se obtuvo en el grupo de 35-44 años. Esto puede ser debido a la mejor educación sanitaria, mejor acceso a centros de tratamiento y mayor poder adquisitivo de este intervalo de población. La media del I.P fue de 76.28%. 23 pacientes (37.1%) presentaron un I.P del 100%, lo cual indica una higiene muy deficiente que aumentará los problemas bucodentales, número de caries, gingivitis, problemas periodontales, mayor riesgo de infecciones,… 43 pacientes (52.4%) no presentaban ningún tipo de lesión compatible con EICH sistémico, mientras que 30 (36.6%) fueron diagnosticados de esta lesión. 34 (41.5%) estaban libres de EICH oral y 39 pacientes (47.6%) sí que tenían lesión. La presencia de caries en los pacientes con EICH tiene relación estadísticamente significativa (p<0.05), lo cual reforzaría la hipótesis de que las caries evolucionan de manera más rápida y agresiva en estos que en la población normal. El grupo con EICH oral y/o sistémico tienen una media de obturaciones mayor, posiblemente debido al mayor cuidado y síntomas sistémicos de mayor gravedad que hacen que estos pacientes vigilen más las posibles complicaciones tras el TPH. CONCLUSIONES: 1. Tanto la salud dental como la periodontal de la muestra del estudio son peores que las de la población española en la Encuesta de Salud Bucodental de 2010. 2. Los pacientes sometidos a TPH presentan un elevado número de piezas cariadas, superior a la población general, y un bajo índice de restauración. 3. La salud periodontal es muy deficiente y el paciente está poco concienciado para el mantenimiento de su estado oral. 4. El TPH y el flujo salival tienen poca influencia o interdependencia entre sí. 5. Se debe protocolizar la primera visita, seguimiento y tratamiento dental de los pacientes que se van a someter a un TPH desde la unidad de Oncohematología para disminuir las complicaciones bucodentales posteriores. 6. Es precisa una formación específica y una unidad especializada en el tratamiento de estos pacientes, para la detección precoz de síntomas orales de EICH.
OBJECTIVES 1. Evaluate the oral health status of the patients under allogeneic-HPT. 2. Study the frequency of occurrence of oral GVHD. 3. Study the relationship between the appearance of oral GVHD and variables such as presence of bacterial plaque, periodontal status and rates of caries, absences and fillings. 4. Make a review of the literature on the treatment protocol of oral GVHD. 5. Confirm the need for guidelines of oral hygiene and regular visits to the dentist, pre and post transplant. MATERIAL There were reviewed the medical records and performed oral examinations to 73 patients who had received an allo-HPT for different pathologies. Patients were referred to the unit of special patients of the University Clinic of Dentistry, from the service of oncohematology at “Morales Meseguer" Hospital from October 2000 until June 2008, to assess the oral health status and the presence or absence of lesions from oral GVHD. Inclusion criteria: - Having received an allo-HPT in the Region of Murcia. -Presence of teeth to assess their oral health status. METHODS The data were obtained from clinical and radiological examinations. We also collected data from the medical files of the service of Hematology of "Morales Meseguer" Hospital (Murcia). Collection and registration of data were performed by a single operator. RESULTS In our study, 82.5% of the patients presented dental caries, with an average of 4.47 caries. 74% of the patients had at least one missing piece. The average of dental absences was 4.52. We found that 29 patients (39.7%) did not have any type of restaurative treatment. The mean of fillings was 2.89. The largest number of fillings was obtained in the 35-44 age group. This may be due to better health education, improved access to treatment centers and greater purchasing power of this population range. The mean of the P.I. was 76.28%. 23 patients (37.1%) had a P.I. of 100%, indicating a very poor hygiene, what would lead to increased caries, gingivitis, periodontal problems, dental problems, increased risk of infections,... 43 patients (52.4%) did not present any type of injury compatible with systemic GVHD, while 30 (36.6%) were diagnosed of this injury. 34 (41.5%) were free from oral GVHD and 39 patients (47.6%) showed those lesions. The presence of caries in patients with GVHD had statistically significant relationship (p < 0.05), which would strengthen the hypothesis that cavities progress faster and more aggressive in these patients than in the normal population. Group with oral and/or systemic GVHD have a higher average of tooth fillings, maybe due to the greater care, and more serious systemic symptoms that make these patients be more aware of possible complications after the TPH. CONCLUSIONS 1. Both the periodontal and dental health in our study sample are worse than the Spanish population in the oral health survey of 2010. 2. Patients undergoing TPH have a high number of carious teeth, higher than the general population, and a lower rate of restoration. 3. Periodontal health is very poor and the patient is little awareness for the maintenance of their oral status. 4. The HPT and salivary flow have little influence or interdependence among themselves. 5. It should make a protocol for the first visit, monitoring and dental treatment of patients that will undergo a HPT from Oncohematology Unit to reduce the subsequent oral complications. 6. Specific training and a specialized unit in the treatment of these patients is needed, for the early detection of oral symptoms of GVHD.

Precedentes: La osteoporosis es una complicación frecuente en el trasplante de progenitores hematopoyéticos. Su patogenia es compleja, ya que participan múltiples factores, principalmente, los tratamientos inmunodepresores que se utilizan en el período de inducción y consolidación y, de forma particular, los cambios de las células estromales de la médula ósea como consecuencia del trasplante. Todo ello conlleva un desacoplamiento del remodelado óseo con un aumento de la resorción ósea y una disminución de la formación. Hipótesis: Los pacientes que reciben un trasplante de progenitores hematopoyéticos presentan una disminución de la masa ósea existiendo diferencias en los cambios de densidad mineral ósea entre los pacientes que reciben un trasplante alogénico y autogénico. Esta reducción comporta un aumento del número de fracturas. Objetivos: Establecer los cambios en la densidad mineral ósea de los pacientes que reciben un trasplante de progenitores hematopoyéticos. Estudiar las diferencias en la pérdida de masa ósea entre trasplante autogénico y alogénico. Determinar los cambios de remodelado óseo así, como la concentración de osteoprotegerina sérica y el factor de crecimiento de la insulina tipo I en estos pacientes y correlacionarlos con la densidad mineral ósea e investigar el porcentaje de fracturas vertebrales. Diseño: Estudio prospectivo. Se han realizado determinaciones seriadas de densidad mineral ósea, marcadores de remodelado óseo (propéptido aminoterminal del procolágeno tipo I y telopéptido aminoterminal del colágeno tipo I), hormonas (tirotropina, tiroxina no unida a proteínas, cortisol, paratiroidea, foliculoestimulante, luteinizante, estradiol, testosterona, proteína transportadora de testosterona), factor de crecimiento de la insulina tipo I, 25 y 1,25 hidroxivitamina D y osteoprotegerina, así como radiografías de perfil dorsolumbar. Ámbito y sujetos de estudio: Pacientes adultos de edad, igual o superior a 18 años que han recibido un trasplante de progenitores hematopoyéticos en el Hospital Universitari Germans Trias i Pujol. Instrumentalización: En cada paciente se investigó la densidad mineral ósa con un densitómetro LUNAR prodigy. En todos los pacientes se determinaron los marcadores de formación y resorción ósea, osteoprotegerina y mediciones hormonales mediante las técnicas de enzimo y radioinmunoanálisis. Resultados: 100 pacientes en total; 46 (46%) eran mujeres; 53 (53%) recibieron un trasplante autogénico y 47 (47%) alogénico. De forma previa al trasplante 37 pacientes (38%) tenían una masa ósea baja (26 osteopenia y 11 osteoporosis). Los valores medios (DE) de la densidad mineral ósea fueron 1,139 (0,179) g/cm2 en columna lumbar y 0,971 (0,131) g/cm2 en cuello de fémur. Se observó una disminución de la densidad mineral ósea a los 6 meses tanto en columna lumbar (1,132 frente a 1,086 g/cm2, p<0,001) como en cuello de fémur (0,964 frente a 0,914 g/cm2, p<0,001) y a los 12 meses en columna lumbar (1,124 frente a 1,096 g/cm2, p<0,001) y cuello de fémur (0,962 frente a 0,898 g/cm2, p<0,001). Al comparar la densidad mineral ósea según el tipo de trasplante, el porcentaje de cambio a los 12 meses en columna lumbar, en los autogénicos fue de -1,96% respecto a un -3,18% en los alogénicos y en cuello de fémur de un -5,20% y un -8,76% respectivamente. Los valores de osteoprotegerina aumentaron tras el trasplante tanto en el grupo autogénico (4,33 frente a 5,35 pmol/l, p=0,016) como en el alogénico (5,08 frente a 5,78 pmol/l, p=0,015). No obstante, dichos valores no se correlacionaron con la densidad mineral ósea. Se observó un aumento significativo de los valores de propéptido aminoterminal del procolágeno tipo I a los 3 meses (80,94 frente a 79,08 ng/mL, p=0,001) en el grupo de trasplante autogénico mientras que en el alogénico el propéptido aminoterminal del procolágeno tipo I disminuyó a los 3 meses (112,47 frente a 81,23 ng/mL, p=0,034), a los 6 meses (127,95 frente a 86,893 ng/mL, p=0,021) y a los 12 meses (123,07 frente a 90,98 ng/mL, p=0,048). Se observó un incremento no significativo de los valores de telopéptido aminoterminal del colágeno tipo I en los dos tipos de trasplante. Los pacientes que desarrollaron una enfermedad de injerto contra el huésped (EICH) crónica presentaban una disminución mayor de la densidad mineral ósea en el segmento L2-L4 respecto aquellos que no la habían manifestado. Hubo una correlación negativa que se acercó a la significación estadística entre la dosis acumulada de glucocorticoides y la pérdida de densidad mineral en columna lumbar. El porcentaje de fracturas fue del 5,2%. Conclusiones: Los pacientes candidatos a recibir un trasplante de progenitores hematopoyéticos presentan valores bajos de densidad mineral ósea en aproximadamente un tercio de los casos. Tanto el grupo autogénico como el alogénico muestran una pérdida de masa ósea, más marcada en cuello de fémur. Los pacientes del grupo alogénico presentan cambios de los marcadores de remodelado óseo (disminución en los marcadores de formación ósea y aumento en los de resorción) que reflejan el mecanismo fisiopatológico de la pérdida de masa ósea. La osteoprotegerina sérica se incrementa en este proceso pero no se correlaciona con la densidad mineral ósea. La enfermedad de injerto contra el huésped crónica se relaciona con la pérdida de masa ósea tras el trasplante de progenitores hematopoyéticos alogénico. La dosis acumulada de glucocorticoides se correlaciona negativamente con la pérdida de masa ósea en dicho grupo, acercándose a la significación estadística.
Previous: Osteoporosis is a common complication of hematopoietic stem cell transplantation. Its pathogenesis is complex, involving multiple factors, namely the immunosuppressive drugs that are used in the induction period and consolidation and particularly the changes in the stromal cells of the bone marrow as a consequence of the transplant. .This entails an uncoupling of bone remodeling with an increase of bone resorption and decreased bone formation. Hypothesis: Patients who receive stem cell transplantation have a decreased bone mass . There are differences in bone mineral density between patients receiving allogeneic and autologous transplantation. This reduction leads to an increase in the number of fractures. Objectives: To determine the changes in bone mineral density of patients who receive a transplant of hematopoietic progenitors. To study the differences in bone loss between autologous and allogeneic transplant. To establish the changes in bone remodeling as well as the concentration of osteoprotegerin serum and growth factor type I insulin in these patients and to correlate it with the bone mineral density and the rate of vertebral fractures. Design: Prospective study. We performed serial measurements of bone mineral density, bone turnover markers (aminoterminal propeptide of type I procollagen and telopeptide aminoterminal of type I collagen), hormones (thyrotropin, thyroxine unbound protein, cortisol, parathyroid, FSH, LH, estradiol, testosterone, testosterone binding protein), growth factor type I insulin, 25 and 1,25 hydroxyvitamin D and osteoprotegerin and thoracolumbar radiographs profile. Setting and subjects of study: Adult patients of age ≥ 18 years who have received hematopoietic stem cell transplantation at the University Hospital Germans Trias i Pujol. Instrumentation: Bone mineral density was investigated with densitometer LUNAR prodigy in all patients .Futhermore markers of bone formation and resorption, and osteoprotegerin by hormonal measurements enzimo techniques and radioimmunoassay were determined in all the patients. Results: 100 patients were recruited ; 46 (46%) were women; 53 (53%) received autologous and 47 (47%) allogeneic transplantation. Prior to the transplant 37 patients (38%) had a low (26 osteopenia and 11 osteoporosis) bone mass. The mean (SD) BMD were 1.139 (0.179) g/cm2 in lumbar spine and 0.971 (0.131) g / cm2 in femoral neck. A decrease in bone mineral density at 6 months in both lumbar spine (1.132 vs. 1.086 g / cm2, p <0.001) and femoral neck (0.964 vs. 0.914 g / cm2 p <0.001) was observed. At 12 months the bone mineral density was : at the lumbar spine (1,124 vs. 1,096 g / cm2, p <0.001) and femoral neck (0.962 vs. 0.898 g / cm2, p <0.001). When comparing bone mineral density by the type of the transplant, the change after 12 months at the lumbar spine, in the autologous was -1.96% compared to -3.18% in allogeneic and thew change at femoral neck was -8.76 -5.20% a respectively. Osteoprotegerin values increased after both autologous transplant group (4.33 vs. 5.35 pmol / l, p = 0.016) and allogeneic (5.08 vs. 5.78 pmol / l, p = 0.015 ). However, these values were not correlated with bone mineral density. A significant increase in the values of aminoterminal propeptide of type I procollagen at 3 months (80.94 versus 79.08 ng / mL, p = 0.001) in the group of autologous transplantation was observed whereas the aminoterminal propeptide allogeneic type I procollagen was decreased at 3 months (81.23 vs. 112.47 ng / mL, p = 0.034) , 6 months (127.95 86.893 versus ng / mL, p = 0.021) and 12 months (90.98 vs. 123.07 ng / mL, p = 0.048). A nonsignificant increase in values of aminoterminal telopeptide of type I collagen in both types of transplantation was observed. Patients who developed graft-versus-host disease (GVHD) Chronic showed a greater decrease in bone mineral density in L2-L4 segment than those who had not this complication. There was a negative correlation (close to be statistical significance) between the cumulative dose of glucocorticoids and the loss of mineral density in the lumbar spine. The fracture rate was 5.2%. Conclusions: Patients candidates for hematopoietic stem cell transplant have low levels of bone mineral density ( one third of cases) prior to the transplant. Both autologous and allogeneic trasnplant groups showed a loss of bone mass, which was more marked in the femoral neck. Patients in the allogeneic transplant group have changes in markers of bone turnover ( a decrease in bone formation markers and a increase in resorption markers), this reflects the pathophysiological mechanism of bone loss. Serum osteoprotegerin is increased but it is not correlated with bone mineral density. Graft versus host disease is related to chronic loss of bone mass after allogeneic hematopoietic progenitors. The cumulative dose of glucocorticoids is negatively correlated with bone loss in that group, approaching a statistical significance.

INTRODUCCIÓN: La esclerosis múltiple (EM) es una enfermedad autoinmune mediada por células CD4+ autorreactivas frente a antígenos mielínicos severamente discapacitante que afecta fundamentalmente a una población joven y para la que no se dispone de ningún tratamiento capaz de detener la progresión de la discapacidad. Gracias a los resultados experimentales con modelos animales que demuestran que el trasplante autólogo es capaz de conseguir la remisión de la enfermedad autoinmune al igual que el alogénico, pero con mucha menor toxicidad, el trasplante autólogo de progenitores hematopoyéticos (TAPH) se ha erigido en los últimos años como una opción viable para el tratamiento de enfermedades autoinmunes en humanos. Las bases racionales del TAPH en la EM se fundamentan en la ablación del sistema inmune y la erradicación de las células autorreactivas, y la posterior reconstitución de un nuevo sistema inmune tolerante con los autoantígenos.

HIPÓTESIS Y OBJETIVOS: La tolerancia inmune tras el TAPH debería conllevar un descenso en la actividad inflamatoria inmunomediada con una mejoría en el curso clínico y radiológico de los pacientes asociado a un descenso de marcadores biológicos de actividad inflamatoria implicados en la patogenia de la EM. Para ello, analizamos la evolución de los niveles de MMP-9, de BDNF, la reconstitución inmune, y el perfil de secreción de citocinas. Asimismo, estudiamos la influencia del polimorfismo funcional BDNF-Val66Met en la capacidad de secreción de BDNF por las células inmunes, así como en la susceptibilidad a padecer EM o en la severidad de la misma.

RESULTADOS: 14 pacientes con EM agresiva resistente a la terapia convencional fueron sometidos a un TAPH. La mortalidad del procedimiento fue del 0% y no se produjo ningún evento tóxico grave. Tras una mediana de seguimiento de 3 años se produjo un gran descenso en la tasa de brotes y la probabilidad de permanecer libre de progresión de la enfermedad fue del 85,7%. Se observó la desaparición de las lesiones captantes de contraste en RM y un notable descenso de la carga lesional asociado a una atrofia del cuerpo calloso secundaria a la resolución del edema de las lesiones cerebrales. El TAPH reduce los niveles séricos y de expresión de la MMP-9 con un descenso en el cociente MMP-9/TIMP-1 de actividad proteolítica. El TAPH produce una lenta recuperación de los linfocitos CD4+ con una inversión del cociente de CD4+/CD8+ asociado a un desplazamiento de respuesta inflamatoria hacia un perfil Th2. El TAPH desciende los niveles de BDNF sin evidencia de correlación con las medidas de atrofia cerebral. La distribución de frecuencias alélicas y genotípicas fue similar entre EM y controles, ni se asoció con ningún parámetro de severidad de la EM. La presencia del alelo met no se asocia a un descenso en los niveles de BDNF.

CONCLUSIONES: El TAPH en la EM tiene una toxicidad aceptable, reduce la actividad inflamatoria de la enfermedad y parece retrasar la progresión de la discapacidad. Reduce la carga proteolítica asociada a MMP-9/TIMP-1 pudiendo contribuir a la reducción de la actividad de la enfermedad. El TAPH tiene un efecto inmunodepresor e inmunomodulador prolongado como muestra la inversión del cociente CD4+/CD8+ y el desplazamiento de la respuesta inflamatoria hacia un perfil Th2. El descenso en los niveles de BDNF parece influir en la atrofia cerebral de la EM. El polimorfismo BDNF-Val66Met no incrementa la susceptibilidad ni la severidad de la enfermedad, ni disminuye la capacidad de las células inmunes de secretar BDNF.

INTRODUCCIÓN El trasplante de progenitores hematopoyético (TPH) es un procedimiento médico que permite la curación de numerosas enfermedades en edad pediátrica. Se ha descrito un riesgo aumentado de desarrollar una neoplasia secundaria en esta población de pacientes que representa una importante causa de mortalidad tardía. El objetivo de este estudio es analizar la incidencia de neoplasias secundarias y los posibles factores de riesgo asociados. PACIENTES Y MÉTODOS Hemos analizado la evolución a largo plazo de 371 pacientes sometidos en edad pediátrica a un trasplante hematopoyético (alogénico o autólogo) en el Hospital de la Santa Creu i Sant Pau entre 1984 y 2013. Se ha calculado la incidencia acumulada de neoplasias secundarias a 30 años de seguimiento. Se ha realizado análisis univariante y multivariante de los factores de riesgo mediante test de Chi-cuadrado y el modelo de regresión logística binaria (Odds Ratio). Se ha analizado el exceso de riesgo de segundas neoplasias mediante comparación del número de casos observados en nuestra cohorte con el número de casos esperados en la población general utilizando el test de Chi-cuadrado. RESULTADOS Hemos observado 19 casos de segundas neoplasias malignas, con una incidencia acumulada de 6% a 15 años, 12% a 20 años y 36% a 30 años de seguimiento. El riesgo ha sido superior a lo esperado en la población general por cada tipo de tumor y en los diferentes intervalos de edad. La enfermedad de injerto contra el huésped crónica, la irradiación corporal total durante el acondicionamiento y la radioterapia previa al trasplante han sido los factores que se han asociados con un aumento del riesgo. La mortalidad entre los pacientes que han desarrollado la neoplasia secundaria maligna ha sido del 42% siendo la causa de muerte en todos los casos. CONCLUSIONES Hemos observado una incidencia de segundas neoplasias post-TPH del 5,1%, siendo significativamente más alta de lo esperado (p=0,000). Los factores que se han relacionado con un aumento del riesgo han sido la EICH crónica, la TBI y la RDT previa al TPH.
INTRODUCTION Hematopoietic stem cell transplantation (HSCT) is a medical procedure that allows the cure of many paediatric diseases. It has been described an increased risk of new malignancies in this population and it represents an important cause of late mortality. The purpose of this study is to analyse the incidence of secondary malignancies and the associated risk factors. PATIENTS AND METHODS We analyzed the late evolution of 371 patients submitted at pediatric age to hematopoietic transplantation (HSCT) (allogeneic or autologous) in Santa Creu i Sant Pau Hospital between 1984 and 2013. It has been calculated the cumulative incidence of secondary malignancies at 30 years of follow-up. It has been done univariate and multivariate analysis of risk factors through Chi-squared test and binary logistic regression method (Odds Ratio). It has been studied the risk excess for new malignancies through comparison of observed cases in our cohort with the expected cases in the general population by using Chi-squared test. RESULTS We observed 19 cases of secondary malignancies with a cumulative incidence of 6% at 15 years, 12% at 20 years and 36% at 30 years of follow-up. The risk was higher of expected in general population for each tumor type and in the different range of age. Chronic graft versus host disease, total body irradiation of conditioning and previous radiotherapy were the factors related with an increased risk. Mortality was 42% between patients with a new malignancy and it was the cause of death for all the cases. CONCLUSION We observed an incidence of secondary malignancies after HSCT of 5.1% that is significantly higher compared to the expected in the general population (p=0,000). The factors that have been related to an increased risk were chronic GvHD (graft versus host disease), TBI and radiotherapy administered previously.

La criopreservación de progenitores hematopoyéticos es un componente esencial del protocolo clínico de la mayoría de los trasplantes de progenitores hematopoyéticos. Es conocido el efecto tóxico del dimetil sulfóxido (DMSO) sobre la célula, pero además genera otros efectos adversos durante la infusión que habitualmente son dosis dependiente. Complicaciones que pueden ser leves como los mareos, o muy graves como el fallo renal agudo y la parada cardíaca, aunque las más frecuentes son las náuseas, el vómito, el dolor abdominal y los escalofríos. Nuestro grupo ya demostró la eficacia y seguridad del lavado del DMSO y de los productos derivados de la lisis celular provocada por la congelación y descongelación de los progenitores hematopoyéticos, tanto con solución salina suplementada con Albúmina (SSA) como con Hidroxietil Almidón (Voluven®). En nuestro estudio nos planteamos comprobar si existían diferencias en seguridad y eficacia entre ambas soluciones de lavado, siendo nuestra hipótesis de trabajo que ambas ofrecen resultados equivalentes. Estudiamos un total de 158 pacientes sometidos a trasplante de progenitores hematopoyéticos entre septiembre de 2008 y julio de 2014, distribuidos en dos subgrupos según la solución de lavado empleada (96 pacientes con SSA y 62 pacientes con Voluven). El número total de lavados realizados fue 411 (229 con SSA y 182 con Voluven), que procedían de la congelación de 211 procesos de aféresis (130 con SSA y 81 con Voluven). En ambos grupos se utilizó para el lavado un sistema automatizado y cerrado para la eliminación de DMSO, mediante un procesador celular que consta de una cámara centrífuga para la separación de componentes sanguíneos según su densidad y tamaño (Sepax®). Para el análisis de las variables del producto celular (CNT, células CD34+, cultivos de colonias, viabilidad y cultivos microbiológicos) se tomaron muestras del producto fresco obtenido de la recolección de aféresis, del producto descongelado y del producto lavado. Estudiamos la seguridad del procedimiento, analizando la cinética del injerto y la tasa de aislamientos microbiológicos en las bolsas. Por otra parte, estudiamos la seguridad en el paciente analizando la incidencia de reacciones adversas, los días de fiebre, los días de hospitalización, el riesgo de deterioro renal y los aislamientos microbiológicos. No encontramos diferencias significativas entre ambas soluciones en cuanto al recuento de las células CD34+, a la viabilidad total o al número de colonias obtenidas en los cultivos clonogénicos ensayados. Objetivamos una pérdida significativa de CNT tras el lavado con ambas soluciones, que resultó mayor en el subgrupo lavado con SSA. En ningún caso se vio afectado el potencial de injerto. En el estudio comparativo de la tasa de contaminación bacteriana antes y después del lavado, no encontramos diferencias significativas cuando realizamos el análisis conjunto del total de la muestra; sin embargo, en el análisis por tipo de solución de lavado, la tasa de aislamientos microbiológicos decrece de forma significativa tras el lavado en el subgupo de Voluven®. Ambas soluciones evitan las reacciones adversas relacionadas con la infusión de progenitores hematopoyéticos de sangre periférica criopreservados con dimetilsulfóxido. Por lo tanto, ambas soluciones son igual de eficaces para el lavado de PHSP criopreservados, asegurando una buena recuperación de células CD34+, y preservando su viabilidad y potencial de injerto. Voluven representa una excelente alternativa como solución de lavado fácil de usar, con menor riesgo de contaminación y libre de productos de procedencia humana.
The cryopreservation of hematopoietic stem cells is an essential component of the clinical protocol of most hematopoietic stem cell transplants. The toxic effect of dimethyl sulfoxide (DMSO) on cells is well known, but it also generates other usually dose-dependent adverse effects during the infusion of the thawed cells to the patient. Complications can be mild like dizziness, or very severe like acute renal failure and cardiac arrest. But the most common are nausea, vomiting, abdominal pain and chills. Our group has already demonstrated in two separate works the efficacy and safety of washing the DMSO and the cell lysis derived products from the thawed hematopoietic progenitors, both with saline supplemented with albumin (SSA) and with hydroxyethyl starch (Voluven®). We now pretend to study whether there is any difference in safety or efficacy between both solutions, our working hypothesis being that both solutions offer similar results. We studied a total of 158 patients undergoing hematopoietic stem cell transplantation between September 2008 and July 2014, divided into two subgroups according to the washing solution used (96 patients with SSA and 62 patients with Voluven). A total of 411 washes were performed (229 SSA and 182 Voluven), corresponding to 211 apheresis processes (130 SSA and 81 Voluven). In both groups an automated and closed system was used for the washing, consisting in a cell processor with a centrifugal chamber used to separate the blood components according to density and size (Sepax®). To analyze the cell product variables (TNC, CD34 + cells, colonies cultures, viability and microbiological cultures) we obtained samples from the apheresis collection fresh product, from the defrosted product and from the washed product. We studied the safety of the procedure analyzing the engraftment kinetics and the rate of microbiological isolates from the bags. On the other hand, we studied the patient safety analyzing the incidence of adverse reactions, days of fever, days of hospitalization, the risk of renal impairment and microbiological isolates. We did not find any significant difference between both washing solutions in the number of CD34 + cells, viability, or clonogenic colonies. However, there was a significant loss of TNC after washing with both solutions, but it was higher in the subgroup washed with SSA. The engraftment potential was never affected. In the comparative study of the bacterial contamination rate before and after washing, no significant differences were found when analyzing the total sample. However, in the analysis by type of washing solution, the rate of microbiological isolates decreased significantly after washing with Voluven®. Both solutions prevented the adverse reactions related to the infusion of dimethyl sulfoxide cryopreserved peripheral blood hematopoietic progenitor cells. Therefore, both solutions are equally effective for washing PHSP cryopreserved, ensuring good recovery of CD34 + cells, and preserving the cells viability and engraftment potential. Voluven represents an excellent alternative washing solution easy to use, with less risk of contamination and free of human derived products.

El trasplante alogénico (Alo-TPH) es la única opción curativa en la mayoría de pacientes con leucemia mieloide aguda (LMA) y síndrome mielodisplásico (SMD) así como en otras enfermedades hematológicas neoplásicas y no neoplásicas. Sin embargo su aplicabilidad ha sido reducida por la toxicidad inherente al uso de dosis altas de quimioradioterapia utilizadas durante el acondicionamiento. El desarrollo de esquemas de acondicionamiento de menor intensidad, conocidos como acondicionamientos de intensidad reducida permiten la aplicación del Alo-TPH a pacientes que hasta ahora se han considerado no candidatos al mismo debido a un elevado riesgo de toxicidad utilizando los acondicionamientos convencionales con dosis altas. En la presente tesis doctoral se presentan los resultados de tres estudios sucesivos realizados para analizar la aplicabilidad y efectividad de un esquema de acondicionamiento de intensidad reducida en pacientes con LMA y SMD. El primero de los trabajos demuestra la reducción de la mortalidad asociada al trasplante con la utilización del esquema de acondicionamiento de intensidad reducida. El segundo paso consistió en analizar los resultados a largo plazo en cuanto a efectividad y analizar los factores asociados a mejores resultados, en donde se puso de evidencia que el desarrollo de enfermedad injerto contra huésped es un factor asociado a mejor supervivencia. Finalmente se realizó un estudio comparativo con otra estrategia encaminada a reducir la toxicidad del trasplante mediante la selección de células CD34 positivas con acondicionamiento convencional y se pudo documentar que el acondicionamiento de intensidad reducida presenta unos resultados similares, posiblemente superiores en pacientes de edad avanzada. Como conclusiones de estos trabajos se demuestra que: 1) el esquema de acondicionamiento de intensidad reducida es capaz de lograr un injerto estable en el tiempo, 2) logra reducir la mortalidad asociada al trasplante en comparación con los esquemas de acondicionamiento convencionales, 3) obtiene su máximo beneficio en pacientes que desarrollan enfermedad injerto contra receptor crónica y 4) obtiene unos resultados similares a los obtenidos en pacientes más jóvenes con un procedimiento de selección de células CD34 positivas y acondicionamiento estándar. En definitiva es confirma que el trasplante alogénico con acondicionamiento de intensidad reducida ofrece una opción curativa a pacientes con elevado riesgo de mortalidad relacionada con el trasplante y que el beneficio fundamente se ofrece mediante el desarrollo del efecto injerto contra tumor.
Allogeneic stem cell transplantation (Alo-SCT) is the only curative option for most patients diagnosed of acute myeloid leukemia (AML) or myelodysplastic syndrome (MDS) and in some other neoplastic and non-neoplastic hematological disorders. Nevertheless its applicability is reduced because of the high toxicity associated with the use of high dose chemo-radiotherapy used in the conditioning. The development of conditioning regimens with lower toxicity, known as reduced intensity conditionings allow to offer the transplant procedure to those patients previously considered non-candidates because of high risk of toxicity with conventional transplant based on the use of high dose conditioning. This doctoral thesis shows the result of three consecutive studies performed to analyze the feasibility and efficacy of a reduced intensity conditioning regimen in patients with AML and MDS. The first study demonstrates that the reduced intensity conditioning regimen is associated with lower than expected non-relapse mortality. The second study presents the long term results and analyzes the factors associated with better results, showing that the development of chronic graft versus host disease is associated with improved survival. The last study is a comparison between reduced intensity conditioning and other strategy aimed to reduce transplant related mortality as the transplant of CD34 positive cells selection graft that shows that reduced intensity conditioning show similar results, and possibly better in older patients. As conclusions, the present doctoral thesis demonstrates: 1) The reduced intensity conditioning scheme used was able to achieve stable long term engraftment, 2) it is associated with lower transplant related mortality compared with conventional conditioning 3)obtaining the highest benefit in term of survival in patients developing chronic graft versus host disease and 4) with a global results similar to those obtained in younger patients using conventional conditioning regimens and CD 34 positive selected grafts. It ultimately confirms that reduced intensity conditioning regimen offers a curative option to those patients with risk of mortality with conventional approach and identifies the graft versus tumor effect as the main mechanism of action of this approach.

Introducción: El trasplante de progenitores hematopoyéticos (TPH) consiste en implantar elementos celulares capaces de generar un sistema hematopoyético nuevo y sano. El término régimen de acondicionamiento se refiere al tratamiento que se administra al paciente antes de la infusión de los progenitores hematopoyéticos. El régimen de intensidad reducida (RIR) consiste en un tratamiento predominantemente inmunosupresor para facilitar un implante progresivo con menor morbilidad. Este tipo de acondicionamiento puede también provocar mielosupresión, aunque potencialmente reversible en el tiempo. Justificación: Analizar la evolución de pacientes pediátricos con enfermedades genéticas que entre los años 2005-2013 se han sometido a un TPH con régimen de intensidad reducida en las Unidades de TPH de distintos hospitales del Estado Español, distinguiendo entre aquellos pacientes que presentan Inmunodeficiencias primarias (IDP), Hemopatías congénitas o Metabolopatías. Objetivos: Estudiar la evolución del TPH con RIR en pacientes pediátricos con enfermedades genéticas. Comparar los resultados del TPH con RIR entre los tres grupos principales de pacientes: IDP, Hemopatías congénitas y Metabolopatías. Detallar los resultados del TPH con RIR en los grupos de enfermedades genéticas más representativos, distinguiendo aquellos que han presentado resultados favorables. Pacientes y Métodos: El presente estudio es multicéntrico, observacional, retrospectivo-prospectivo, descriptivo y analítico. Se trata de 57 pacientes, de los cuales 32 presentan IDP, 21 presentan Hemopatía congénita y 4 están afectos de Metabolopatía. Las curvas de Supervivencia Global (SG) y Supervivencia Libre de Evento (SLE) fueron realizadas siguiendo el método de Kaplan-Meier y comparadas por el test log-rank. El nivel de significación estadístico se consideró cuando la p ≤ 0,05. El análisis estadístico se ha realizado con el programa SPSS versión 22.0 para Windows. Resultados: Cuarenta y tres de los 57 pacientes se encuentran vivos (75,4%). La SG a siete años es del 0,74. Diecinueve pacientes (33,3%) han presentado en el transcurso del TPH algún evento o acontecimiento (SLE: 0,64). La SG en los pacientes con Hemopatía congénita es del 0,80; en las Inmunodeficiencias primarias es del 0,70 y en las Metabolopatías es del 0,75. No se observa diferencia significativa entre los 3 grupos de enfermedades. La SG en los pacientes trasplantados de donante no emparentado (DnE) con HLA idéntico es del 0,88 y en los pacientes trasplantados de DnE con HLA no idéntico es del 0,70. En cuanto a los donantes emparentados, la SG con HLA idéntico es del 0,83 y con HLA no idéntico es del 0,42. No se observa diferencia significativa en cuanto al tipo de donante. Respecto a la fuente de progenitores hematopoyéticos, la SG en los pacientes trasplantados con sangre de cordón umbilical (SCU) + médula ósea (MO) es de 1; en los pacientes trasplantados con sangre periférica es del 0,74; con MO es del 0,70 y con la SCU es del 0,70. No se observa tampoco diferencia estadística significativa. Se analizan los resultados en los subgrupos de patología. Conclusiones: Evidenciamos unos buenos resultados en TPH con RIR en las enfermedades genéticas, incluso cuando los progenitores hematopoyéticos proceden de donante no emparentado y sobre todo con la combinación de sangre de cordón umbilical + médula ósea de hermano HLA idéntico. Hemos comprobado además, unos buenos resultados en los tres grupos principales de enfermedades genéticas.
Introduction: Hematopoietic stem cell transplantation (HSCT) involves implanting cellular elements capable of generating a new and healthy hematopoietic system. The term conditioning regimen refers to treatment that the patient is administered prior to infusion of hematopoietic progenitors. Reduced intensity conditioning (RIC) consists predominantly immunosuppressive treatment to facilitate a progressive implant with lower morbidity. This type of conditioning can also cause myeloablation, but potentially reversible over time. Justification: To analyze the evolution of pediatric patients with genetic diseases that between 2005-2013 were subjected to a HSCT with reduced intensity conditioning in different Hospitals of the Spanish State, distinguishing between those patients with primary immunodeficiency diseases (PID), Congenital Hemopathies or Metabolopathies. Objectives: To study the evolution of HSCT with RIC in pediatric patients with genetic diseases. Compare the results of HSCT with RIC between the three main groups of patients: PID, Congenital Blood diseases and Metabolic Disorders. Detailing the results of HSCT with RIC in the groups most representative of genetic diseases, distinguishing between those who submitted favorable results. Patients and Methods: This study is a multicenter, observational, retrospective-prospective, descriptive and analytical. It is 57 patients, of whom 32 have PID, 21 have Congenital Blood disorder and 4 are affected of Inherited Metabolic disorders. The curves of Overall Survival (OS) and Event-Free Survival (EFS) were performed following the method of Kaplan-Meier and compared by the log-rank test. The level of statistical significance was considered when p ≤ 0.05. Statistical analysis was performed with SPSS version 22.0 for Windows. Results: Forty-three of the 57 patients are alive (75.4%). Overall survival at seven years is 0,74. Nineteen patients (33,3%) presented in the course of HSCT an event (EFS: 0,64). OS in patients with Congenital Hemopathies is 0,80; in Primary immunodeficiencies is 0,70 and in Metabolopathies is 0,75. No significant difference was observed between the 3 groups of diseases. The OS in transplanted patients with matched unrelated donor (MUD) is 0,88 and in patients with mismatched unrelated donor (MMUD) is 0,70. As for family donors with HLA identical (matched sibling donor) OS is 0,83 and with HLA not identical (mismatched family donor) 0,42. No significant difference was observed in the type of donor. Regarding the source of hematopoietic progenitors, the OS in patients transplanted with cord blood (CB) + bone marrow (BM) is 1; in patients transplanted with peripheral blood is 0,74; with BM is 0,70 and with CB is 0,70. Neither is observed statistically significant difference. The results are analyzed in subgroups of pathology. Conclusions: We evidence good results in HSCT with RIC in genetic diseases, even when hematopoietic progenitors derived from unrelated donor and especially with the combination of cord blood + bone marrow from matched sibling donor. We also noted good results in the three major groups of genetic diseases.

Las LAM que acontecen tras un TPH efectuado a pacientes con LAM siempre han sido consideradas recaídas de la LAM inicial. Sin embargo, estos pacientes han recibido tratamientos con regímenes que incluyen antraciclinas y citarabina y, posteriormente, se han consolidado con un TPH, previo acondicionamiento con agentes alquilantes, antimetabolitos e ICT. Dado que la quimioterapia previa recibida, principalmente la dosis total acumulada de agentes alquilantes, se considera el factor de riesgo más importante para desarrollar una t-NM, alguna de estas LAM post-TPH podrían tratarse en realidad de una t-LAM. En la presente tesis doctoral, con el objetivo de analizar las características genéticas de las LAM post-TPH, se han analizado los datos citogenéticos y moleculares, en el momento del diagnóstico, de 151 pacientes trasplantados por una LAM y se han comparado con las características citogenéticas y moleculares que posteriormente presentaron los 58 pacientes de la serie que desarrollaron una LAM post-TPH. Al mismo tiempo, se han analizado en estos pacientes las variables descritas en la bibliografía que pueden tener una posible influencia en el desarrollo de una LAM post-TPH, así como la incidencia de las deleciones de TP53 (mediante hibridación in situ fluorescente) y su relación con el cariotipo complejo, el cariotipo monosómico y la deleción del cromosoma 5q. En este trabajo, los pacientes que desarrollaron una LAM post-TPH recibieron con más frecuencia un auto-TPH y presentaron, en el momento del diagnóstico, más s-LAM, más cariotipos complejos, un mayor número de alteraciones citogenéticas y más alteraciones desequilibradas. Por otro lado, las LAM post-TPH presentaron alteraciones cromosómicas relacionadas con la exposición previa a inhibidores de la topoisomerasa II y a agentes alquilantes con poca frecuencia. En una tercera parte de los casos se observaron las mismas alteraciones cromosómicas, asociadas o no a otras alteraciones, presentes en la LAM inical. Además, las LAM post alo-TPH presentaron más alteraciones citogenéticas y de mayor complejidad que las LAM post auto-TPH. La edad y el estado mutacional del gen de la NMP1, FLT3-ITD y FLT3-D835 al diagnóstico, la fase de la enfermedad y el número de ciclos de quimioterapia administrados previamente al TPH, el tipo de acondicionamiento recibido (agentes alquilantes vs ciclofosfamida e ICT), la profilaxis de la EICH (tratamiento inmunodepresor vs tratamiento inmunodepresor y metotrexato) y la presencia de EICH no se relacionaron, en el presente estudio, con el desarrollo de una LAM post-TPH. Todo ello parece indicar que el daño acumulado en el ADN de las CPH infundidas y el tratamiento previo al trasplante (inducción, consolidación y acondicionamiento) tiene menos influencia que la complejidad citogenética en el momento del diagnóstico, en el desarrollo de las LAM post-TPH.
Acute myeloid leukemias (AML) appearing after hematopoietic stem cell transplantation (HSCT) performed in patients with AML have always been considered as relapse of the original AML. However, these patients have been treated before HSCT with regimens that include anthracyclines and cytarabine and subsequently have been consolidated with HSCT, with conditioning regimens including alkylating agents, antimetabolites and, for some patients, total body irradiation (TBI). As the cumulated dose of alkylating agents is considered the most important risk factor for developing a therapy-related myelodysplasia or AML, some of these AML developing after-HSCT could be in fact therapy-related AML In order to characterize the genetic features of AML after-HSCT we have analyzed the cytogenetic and molecular characteristics at diagnosis in 151 AML patients submitted to HSCT and we have performed a comparison with the cytogenetic and molecular characteristics of 58 patients who developed an AML after-HSCT. In addition, we have analyzed the variables described in the literature that may have a potential impact on the development of AML after-HSCT, as well as the incidence of TP53 deletions (assessed by fluorescent in situ hybridization) and their relationship with the presence of complex karyotype, monosomal karyotype and deletion of chromosome 5q. In this study, patients who developed AML after-HSCT were submitted more often to an autologous HSCT and showed more frequently secondary AML, complex karyotypes, unbalanced karyotypic abnormalities and a higher number of cytogenetic abnormalities at diagnosis. On the other hand, AML after-HSCT showed a low frequency of chromosomal alterations related with previous exposure to topoisomerase II inhibitors and alkylating agents. One third of patients with AML developed after HSCT showed the same chromosomal alterations (either associated or not with additional alterations) as those detected at AML diagnosis. In addition, AML developed after allo-HSCT showed a higher number of cytogenetic abnormalities and more complex karyotypes than the AML arising after auto-HSCT. Age, mutational status of NMP1, FLT3-ITD and FLT3-D835 at diagnosis, disease state, the number of cycles of chemotherapy given prior to HSCT, the type of conditioning regimens (alkylating agents or cyclophosphamide and TBI), GVHD prophylaxis (immunosuppressive therapy and methotrexate or immunosuppressive therapy only) and the presence of GVHD have not been significantly associated with the development of AML after-HSCT. The results of our study suggest that the pre-transplant treatment (induction, consolidation and conditioning regimen) and the cumulative damage in the DNA of the HSC infused (in cases of auto-HSCT) have less influence in the development of AML after-HSCT than the cytogenetic complexity of AML at the time of diagnosis.

La presente tesis doctoral consta de 3 manuscritos ya publicados, uno de ellos presentado como anexo a la misma, y se centra en las complicaciones infecciosas post-trasplante alogénico (AloTPH) en general, focalizándose en una de las más frecuentes. En el primer manuscrito se recoge un estudio multicéntrico nacional, planteado con el objetivo de estudiar el impacto de la fuente de progenitores en la mortalidad relacionada con el trasplante (MRT) y con la infección (MRI), dado el uso creciente de cordón umbilical (CU) en el adulto en las últimas décadas, y la literatura limitada sobre estudios comparativos de CU versus las fuentes de progenitores más utilizadas como sangre periférica y médula ósea (SP/MO). La principal conclusión del estudio es que el tipo de fuente de progenitores no resultó estadísticamente significativa en los siguientes resultados: MRT (a 100 días y 1 año), riesgo de infección y/ó enfermedad por Citomegalovirus y Supervivencia Global. Además la MRI fue la primera causa de muerte, en porcentaje similar en ambos grupos (alrededor del 60% de las causas). Los hallazgos descritos sugieren que el riesgo de MRI en el aloTSCU es similar al resto de fuentes si se realiza una selección adecuada de la unidad de CU. A continuación, el trabajo de investigación de la doctorando se ha centrado en la infección por Aspergillus (AI), muy común en los pacientes hematológicos. En primer lugar se diseñó un estudio multicéntrico a nivel europeo para recoger el mayor número de casos de pacientes hematológicos con antecedentes de Aspergilosis, sometidos a trasplante alogénico, y analizar en dicha serie los factores de riesgo de progresión post-trasplante de la AI. Las variables que incrementaron la Incidencia Acumulada (Inc.Ac) de AI a 2 años fueron (1) neutropenia prolongada, (2) estadio avanzado de la enfermedad basal, (3) terapia antifúngica durante menos de 6 semanas previo al aloTPH, (4) enfermedad por Citomegalovirus, (5) MO ó CU como fuente de progenitores y (6) el desarrollo de Enfermedad del injerto contra huésped (EICH) aguda grados II-IV. Además, el acondicionamiento mieloablativo aumentó el riesgo de progresión en los primeros 30 días tras el aloTPH. Con estos resultados presentamos un modelo de riesgo de progresión con 3 grados (P < 0.001): bajo (0-1 factores de riesgo; Inc.Ac. de AI del 6%), intermedio (2-3 factores de riesgo; Inc.Ac. de AI del 27%) y alto (> 3 factores de riesgo, Inc.Ac de 72%). Analizados los factores de riesgo, el siguiente área a explorar fue el posible cambio en el pronóstico de la Aspergilosis en los pacientes hematológicos, para lo cual analizamos en nuestro centro una muestra de 130 casos de Aspergilosis probable, probada ó posible, con objeto de establecer una estratificación pronóstica que permita orientar una estrategia individualizada. Cinco variables disminuyeron la Supervivencia libre de Aspergilosis a 4 meses en pacientes con aloTPH y no-aloTPH, analizados por separado: (1) disfunción de un órgano en el momento del diagnóstico, (2) disfunción de más de un órgano (2 puntos), (3) AI diseminada, (4) neutropenia prolongada más de 10 días (grupo no aloTPH) ó monocitopenia (<0.1 x 109/l) (grupo aloTPH), y (5) tratamiento esteroide prolongado (grupo no aloTPH) ó donante alternativo (grupo aloTPH). Según el número de factores pronósticos adversos presentes en el momento del diagnóstico de la AI, identificamos 3 subgrupos pronósticos: bueno (SLA de 97% y 78%), intermedio (SLA de 73% y 32%) y pobre (SLA de 20% y 11%) en no-Alo y aloTPH respectivamente.
The present doctoral thesis is compound of 3 manuscripts already published, in the setting of infectious complications after allogeneic transplantation (alloSCT). The first one is focused in a Spanish multicenter study designed with the aim of studying the impact of the type of source of hematopoietic stem cells on transplant and infection-related mortality (TRM and IRM respectively), since the umbilical cord blood is increasingly used in the last decades and the literature about comparison of different sources (UCB versus bone marrow or peripheral blood) is scarce. The main conclusion of the study is that the source had not a significant impact in overall outcomes as: TRM at 100 days and 1 year, cumulative incidence of CMV infection and disease and Overall Survival. Moreover IRM is the first cause of TRM in both groups (around 60% of total causes of TRM). These findings suggest that the risk of IRM in the setting of alloSCT from UCB is similar to others sources if selection of UCB unit follows strict criteria. Next to this study, doctorand research has focused mainly in one of the most common infections in hematological patients: fungal infections by Aspergillus (IA). A multicenter study was designed in the setting of European Bone Marrow Transplantation group to report a representative sample of patients with a prior diagnosis of IA who underwent an alloSCT, to analyze risk factors for progression of IA after transplant. Variables that resulted statistically significant in multivariate analysis for a higher risk (Cumulative Incidence, Cum.Inc) of progression of IA at 2 years were (1) prolonged neutropenia, (2) advanced status of basal disease, (3) antifungal therapy for less than 6 weeks prior alloSCT, (4) CMV disease, (5) Bone marrow or UCB as source and (6) acute II-IV GHVD. In addition, myeloablative conditioning increased progression risk the first 30 days after alloSCT. With these results we present a risk model with 3 subgroups based on the presence or 0-6 risk factors (P < 0.001): low (0-1 risk factors; Cum. Inc of IA 6%), intermedial (2-3 risk factors; Cum.Inc 27%) and high risk(> 3 risk factors, Cum.Inc 72%). This model might orientate the choice of conditioning intensity as well as secondary antifungal prophylaxis. The third study, attached as anexum, is focused on another scarcely explored field, the prognosis of IA: we analyzed in a monocenter study from Sant Pau’s Hospital 130 cases of possible, probable or proven IA, to establish a prognosis model useful as a tool for deciding an individualized strategy in the clinical practice. Five variables diminished Aspergillosis-free survival (AFS) at 4 months from diagnosis, in both groups analyzed, alloSCT and hematological patients non-transplanted (non-alloSCT): (1) one organ dysfunction at diagnosis of IA, (2) more than one organ dysfunction (2 points), (3) disseminated IA, (4) time of neutropenia longer than 10 days (non- alloSCT) or monocytopenia (<0.1 x 109/l) (alloSCT), and (5) steroids treatment (non- alloSCT) or alternative donor (alloSCT). According with the number of adverse prognosis factors at diagnosis of IA, we identified 3 prognosis subgroups: favorable (AFS 97% and 78%), intermedial (AFS 73% y 32%) and poor (AFS 20% and 11%) in non-alloSCT and alloSCT respectively.

Publicación a texto completo no autorizada por el autor
Compara la supervivencia global y libre de enfermedad en pacientes mayores de 18 años con leucemia linfática aguda con y sin trasplante alogénico de progenitores hematopoyéticos en el Hospital Nacional Edgardo Rebagliati Marttins en Lima, Perú. Realiza un estudio transversal donde se revisaron 100 historias clínicas. Se obtuvieron 50 historias clínicas de pacientes sometidos a trasplante de progenitores hematopoyéticos entre los años 2008 - 2012 y 50 historias clínicas de pacientes sometidos solo a quimioterapia según protocolo vigente de leucemia linfática aguda en el mismo período, todos mayores de 18 años con datos completos en las historias clínicas y que hayan continuado seguimiento. Se compararon los grupos con prueba chi cuadrado, y se estableció la sobrevida global y libre de enfermedad según método de Kaplan-Meier. Encuentra que un total de 100 pacientes cumplieron los criterios de selección, la sobrevida libre de enfermedad a 5 años fue de 42% post quimioterapia más trasplante de progenitores hematopoyéticos. La sobrevida libre de enfermedad a 5 años fue de 11% post quimioterapia. Se observa una sobrevida global a 5 años post quimioterapia más trasplante de progenitores hematopoyéticos fue 79%, en comparación al 48% de los que solo recibieron Quimioterapia. Además, el costo total de realizar el trasplante de progenitores hematopoyéticos asciende a $285,857 versus $264,140 con quimioterapia. Concluye que la eficacia clínica del trasplante alogénico de progenitores hematopoyéticos como tratamiento de pacientes adultos portadores de leucemia linfática aguda, ha demostrado ser mejor en cuanto costo-efectividad comparado con las obtenidas solo con tratamiento quimioterápicos.
Tesis

El trasplante autólogo de progenitores hematopoyéticos (TAPH) ha supuesto uno de los avances más importante en el manejo de los paciente jóvenes con mieloma múltiple (MM) pero, a pesar de los logros alcanzados con el TAPH en primera línea, no se trata de un procedimiento curativo. Con la intención de mejorar los resultados del TAPH, y tras los datos disponibles con la combinación de busulfán (BU) oral y melfalán (MEL), nos planteamos la utilización de un esquema alternativo al estándar de melfalán (dosis 200 mg/m2) como agente único (MEL200). Este esquema combinaba melfalán y busulfán administrado por vía intravenosa (BU(iv)MEL) lo que permitiría reducir la toxicidad asociada al BU oral. En esta Tesis se analizan los resultados de un estudio fase II en el que se utilizó BU(iv) (dosis única de 3,2 mg/kg/día desde el día −5 al −3) y MEL (140 mg/m2 el día −2) como esquema de acondicionamiento previo al TAPH en pacientes con MM. En el primer artículo se incluyeron 55 pacientes en primera línea o en recaída que recibieron como primera línea de inducción quimioterapia convencional. Tras demostrar con este trabajo la factibilidad del régimen, en el segundo estudio comparamos 51 pacientes con MM de nuevo diagnóstico tratados con BU(iv)MEL frente a 102 controles que recibieron MEL200. La selección del grupo control se hizo teniendo en cuenta la edad, estadio clínico al diagnóstico y respuesta al tratamiento de inducción. También en este estudio todos los pacientes recibieron inducción con quimioterapia convencional. Tras comprobar que el perfil de toxicidad del régimen BU(iv)MEL era similar al observado con MEL200 y su eficacia anti mieloma no era inferior, se extendió el estudio y se realizó un tercer trabajo en el que se evaluó el impacto de BU(iv)MEL en 47 pacientes con MM de nuevo diagnóstico tratados con esquemas de inducción basados en bortezomib. La recuperación hematopoyética tuvo lugar en todos los pacientes. La mucositis y la neutropenia febril fueron las toxicidades más frecuentemente observadas con BU(iv)MEL. En el estudio de comparación de BU(iv)MEL y MEL200, la incidencia de mucositis fue mayor con BU(iv)MEL. La incidencia de toxicidad hepática también fue mayor con BU(iv)MEL que con MEL200 pero de grado I-II y reversible sin necesidad de tratamiento específico en todos los casos. No se observó ningún caso de enfermedad venooclusiva hepática. La mortalidad relacionada con el tratamiento (MRT) fue del 3,6% y 4% en el primer y segundo estudio, respectivamente y sin diferencias significativas con respecto a MEL200. Sólo hubo dos pacientes que fallecieron por MRT siendo la infección la causa de muerte en ambos casos. BU(iv)MEL incrementó las tasas de muy buena respuesta parcial o mejor entre un 29% y 38,5% en los diferentes estudios. La tasa de tiempo hasta la progresión al año en el primer estudio fue del 87%. En el estudio de casos y controles con una mediana de seguimiento de 50 y 63 meses, la mediana de supervivencia libre de progresión (SLP) fue de 33 y 24 meses, respectivamente. Finalmente, en el tercer estudio con una mediana de seguimiento de 24,5 meses la mediana de SLP no se había alcanzado. Como esquema de acondicionamiento anti mieloma, BU(iv)MEL es un régimen bien tolerado y con una elevada actividad anti tumoral lo que apoya el desarrollo de estudios aleatorizados que confirmen si los beneficios observados en esta Tesis se reproducen en el contexto actual del tratamiento de los pacientes jóvenes con MM.
Autologous stem cell transplant (ASCT) has been one of the most important advances in the treatment of young patients with multiple myeloma (MM) but, in spite of the achievements reached with ASCT as first-line of treatment, it is not a curative procedure. With the aim of improving the results of ASCT, and after the available data with the combination of oral busulfan (BU) and melphalan (MEL), we proposed the use of an alternative preparative regimen to standard single agent melphalan (dose 200 mg/m2) (MEL200). This regimen combined melphalan and busulfan administered intravenously (BU(iv)MEL), which may reduce toxicity associated with oral BU. In this thesis the results of a phase II study are analyzed, in which BU(iv) (a single dose 3.2 mg/kg/day from day −5 to −3) and MEL (140 mg/m2 on day −2) was used as conditioning regimen before ASCT in patients with MM. In the first article, 55 patients in first-line or relapsed were included, who received conventional chemotherapy as first-line induction. After demonstrating with this study the feasibility of the regimen, in the second study we compared 51 patients with newly diagnosed MM treated with BU(iv)MEL with 102 controls who received MEL200. The matching of control group was performed according to age, clinical stage at diagnosis and response to induction treatment. In this study all patients also received conventional chemotherapy as induction. After checking that the toxicity profile of BU(iv)MEL was similar to that observed with MEL200 and that its anti-myeloma efficacy was not inferior, the study was extended to a third study in which the impact of BU(iv)MEL in 47 patients with newly diagnosed MM treated with bortezomib-based combinations as induction therapy were evaluated. Hematopoietic reconstitution was observed in every patient. Mucositis and febrile neutropenia were the most frequently toxicities observed with BU(iv)MEL. In the comparison study BU(iv)MEL and MEL200, the incidence of mucositis was higher with BU(iv)MEL. The incidence of hepatic toxicity was also higher with BU(iv)MEL than with MEL200 but it was grade I-II and reversible without the need for specific treatment in all cases. No cases of hepatic sinusoidal occlusive syndrome were observed. Transplant-related mortality was 3.6% and 4% in the first and second study, respectively and with no significant differences regarding MEL200. There were only two treatment-related deaths, the infection was the cause of death in both cases. BU(iv)MEL increased the very good partial response rate or better by between 29% and 38.5% in the different studies. The time to progression rate per year in the first study was 87%. In the case-control study with a median follow-up of 50 and 63 months, median progression-free survival (PFS) was of 33 and 24 months, respectively. Finally, in the third study with a median follow-up of 24.5 months the median SLP was not been reached. As anti-myeloma conditioning regimen, BU(iv)MEL is a well-tolerated and with high antitumor activity, this supports the development of randomized trials to confirm that the benefits observed in this thesis are reproduced in the current context of treatment of young patients with MM.

El objetivo principal de esta Tesis Doctoral es analizar cual es la frecuencia y la relevancia clínica de la persistencia de células linfoides T y de células mieloides originarias del receptor (quimerismo mixto) tras un trasplante alogénico de progenitores hemopoyéticos. La hipótesis de trabajo es comprobar si el estudio secuencial y cuantitativo del patrón de quimerismo mixto en linfocitos T y en neutrófilos permite predecir el rechazo del injerto alogénico o la recidiva leucémica, respectivamente.

Para ello se ha estudiado el quimerismo hemopoyético en dos grupos de pacientes:

1. Pacientes tratados con un trasplante alogénico en el que se eliminan de forma parcial los linfocitos T del inóculo (alo-TSP/ELT) mediante selección positiva de las células CD34+.

2. Pacientes que recibieron un trasplante alogénico con acondicionamiento de intensidad reducida de tipo "no mieloablativo" (alo-TIR "no mieloablativo").

En nuestros estudios hemos aplicado una técnica molecular basada en la reacción en cadena de la polimerasa (PCR) para el análisis automatizado de fragmentos de ADN repetitivos en tandem o microsatélites (PCR/STR multiplex), la cual permite analizar cuál es el componente del donante y del receptor en diferentes líneas celulares, así como un estudio cuantitativo de cada una de ellas. Las muestras analizadas fueron obtenidas de forma secuencial a partir de la sangre periférica. Para el análisis del quimerismo mediante PCR/STR utilizamos un preparado comercial (AmpFlSTR Profiler Plus PCR; Perkin-Elmer, Norwalk, CT, USA) que analiza nueve STR: D3S1358, vWA, FGA, D8S1179, D21S11, D18S51, D5S818, D13S317, D7S820, y un segmento del gen de la amelogenina para distinguir el cromosoma X o Y. La separación y detección de los productos amplificados por PCR se llevó a cabo mediante un secuenciador automático de ADN (ABI Prism 310 automated DNA sequencer; Applied Biosystems). El tamaño de los fragmentos se detecta automáticamente mediante dos métodos informáticos (ABI Prism GeneScan 2.0 y GenoTyper; Applied Biosystems). La tinción con diferentes colores permite identificar alelos de tamaño muy similar. Por último, la cuantificación del quimerismo mixto se efectúa calculando el porcentaje de componente del donante y del receptor utilizando unas fórmulas matemáticas específicas. Se considera quimerismo mixto cuando el porcentaje de linfocitos T o de neutrófilos del receptor es superior al 5%. La sensibilidad de la PCR/STR se sitúa entre el 1-5%.

Las conclusiones de los dos estudios incluidos en esta Tesis Doctoral fueron:

1. La técnica de la PCR/STR permite realizar un análisis secuencial y cuantitativo del quimerismo hemopoyético tras el trasplante alogénico de progenitores hemopoyéticos con un nivel de sensibilidad suficiente.

2. La eliminación de linfocitos T del producto de leucaféresis mediante selección positiva de las células CD34+ se asocia a un aumento significativo de la frecuencia de quimerismo mixto en linfocitos T, el cual puede ser predictivo de fallo de implante. En este mismo contexto, el quimerismo mixto mieloide se asocia a recidiva leucémica en pacientes con hemopatías malignas que afectan a esta línea celular (ej. leucemia mieloide crónica).

3. El régimen de acondicionamiento "no mieloablativo" con fludarabina e irradiación corporal total 2 Gy permite alcanzar un implante hemopoyético completo y mantenido, pero con un retraso significativo del injerto en el compartimiento linfoide T, por lo que puede ser útil en pacientes con enfermedades malignas con índice proliferativo bajo o en remisión, pero ineficaz para el control de enfermedades hematológicas malignas en progresión.

En el marco del trasplante autólogo de progenitores de sangre periférica (TASPE), cincuenta pacientes diagnosticadas de cáncer de mama fueron incluidas en un estudio prospectivo en el que se evaluaba el contenido basal de progenitores CD34+/ CD71- en médula ósea (M.O.), como parámetro predictivo de la movilización de células CD34 tras G-CSF. Además, se estudió el papel del G-CSF, tanto a corto plazo como en la regeneración de progenitores medulares al año del procedimiento. El G-CSF post-TASPE demostró acelerar la recuperación de neutrófilos, pero no hubo diferencias significativas en la recuperación plaquetaria, soporte transfusional, días de fiebre, administración de antibióticos o de estancia hospitalaria. Respecto a los precursores hematopoyéticos en M.O. un año después del TASPE, se encontraron concentraciones más bajas del total de células CD34+, tanto comprometidas (CD34+/CD33+), como inmaduras (CD34+/CD71-) en pacientes tratadas con G-CSF al compararlas con aquellas que no recibieron la citoquina. La administración de G-CSF post-TASPE no parece afectar significativamente el resultado del procedimiento, pero podría comprometer la hematopoyesis medular a largo plazo.
In the setting of autologous peripheral blood stem cell transplantation (APBSCT), fifty patients diagnosed with breast cancer were included in a prospective study evaluating the bone marrow (BM) CD34+/CD71- cell content, as a predictive parameter of the CD34 cell mobilization after rhG-CSF. We also analyzed data to compare post APBSCT rhG-CSF administration in terms of the short-term benefit and myeloid marrow regeneration after 1 year. Post-APBSCT rhG-CSF was shown to accelerate neutrophil recovery, but there were no significant differences in platelet recovery, transfusion requirements, days of fever, antibiotic administration or inhospital stay. With regard to BM hematopoietic precursors 1 year after APBSCT, significantly lower concentrations of total CD34+ cells, committed CD34+/CD33+ subsets, and more immature CD34+/CD71- cells, were found in patients treated with rhG-CSF compared with patients not having received the cytokine. Post-APBSCT rhG-CSF administration does not appear to beneficially affect procedure outcome, but might even impair long-term marrow hematopoiesis.

Manifiesta que el trasplante de progenitores hematopoyéticos (TPH) es un tratamiento empleado tanto en pacientes con tumores sólidos como en enfermedades onco-hematológicas, especialmente leucemias. Para asegurar la estabilidad del pacientes emplea marcadores predictivos de los primeros signos de arraigo y recuperación de TPH siendo principalmente el conteo absoluto de neutrófilos (CAN) y el conteo de plaquetas (PQ). En la última década, los analizadores hematológicos han introducido nuevos parámetros clínicos, como la Fracción de plaquetas inmaduras (% FPI), que determina las plaquetas reticuladas en sangre periférica. Nuestro estudio prospectivo pretende demostrar la utilidad y eficacia del % FPI como predictor de arraigo de injerto en comparación con CAN y PQ. Se realizó un estudio prospectivo analítico-observacional, obteniendo datos de los parámetros CAN, PQ, % FPI y % FRI de un analizador hematológico del laboratorio de Hematología del Instituto Nacional de Enfermedades Neoplásicas en el periodo de setiembre del 2018 a mayo 2019. Muestra: 56 pacientes con enfermedades onco-hematológicas sometidos a TPH autólogo atendidos en el Servicio de protección al paciente neutropénico- SEPIN/TAMO. La mediana en días de arraigo para CAN fue de 11 y de PQ fue 7. Para FPI ≥ 2 % fue 10 y para FPI ≥ 3.3 %, 14. FPI ≥ 2 % obtuvo arraigo antes que CAN. La mediana del día de arraigo para FRI ≥ 2.5 % fue 11 días y para FRI ≥ 5.5 % fue 12, resultando mayores en relación a los días de arraigo según CAN. Sin embargo, FRI ≥ 2.5 % obtuvo arraigo al mismo tiempo en días que CAN y éste solo fue mayor a FRI ≥ 5.5 % por un día. Se concluye que el parámetro % FPI y % FRI no fueron útiles para predecir la recuperación de respuesta medular, pues no aumentaron su valor antes que los parámetros CAN y PQ. Por lo tanto el uso de estos parámetros para predecir individualmente la recuperación hematopoyética no tiene significancia clínica.
Tesis